FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI´s

NOME DO EMPREGADO: RE.:FUNÇÃO:OBRA:

TIPO DE EPI´s QUANT.ENTREGUE

DATA DA ENTREGA

ASSINATURA DO EMPREGADO DATA DADEVOLUÇÃO

OBSERVAÇÕES: Declaro, para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e comprometo-me a: - Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam; - Responsabilizar-me por sua guarda e conservação, utilizando-os nos recintos da empresa e no desempenho de minhas atividades, conforme N.R – 06 item 6.7 da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho; - Comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para uso; - Responsabilizar-me pela danificação dos EPI´s devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como seu extravio. - Declaro também, estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme lei nº 6.514, de 22.12.77 artigo 158. - Declaro ainda, que recebi treinamento admissional referente ao uso dos EPI´s e as Normas de Segurança do Trabalho. ______________________________________, _______________de__________________________________de______________

_____________________________________________________________________________________ Assinatura do Empregado