AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA IDENTIFICAÇÃONome:                                                D. N. : ___/___/___Idade:              Raça:                          Estado Civil:Peso:                           Altura:                        Filiação:Nacionalidade:                       Naturalidade  Profissão:                     Ocupação:End:                                                    Cep:Fone ( Res. )               (Cel.)                           ( Fax)E.mail:Médico  Responsável:                                   Diagnóstico médico:Diagnóstico Fisioterapêutico:Data avaliação atual: ____/____/____                             ANAMNESEQUEIXA PRINCIPALHISTÓRIA DA DOENÇA ATUALHISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSAETILISTA  (  ) SIM   (  ) NÃO    TABAGISTA  (  ) SIM   (  ) NÃO ATIVIDADE FÍSICA   (  ) NÃO  (  ) SIM     QUAL :                FREQUÊNCIA:  USA MEDICAMENTOS    (   ) SIM     (    ) NÃO                      ESPECIFICAR:DIABETES                         (   ) SIM   (  ) NÃO       ALTERAÇÕES CARDÍACAS      (   ) SIM   (  ) NÃO PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS          (   ) SIM   (  ) NÃOHEMOFILIA      (    ) SIM   (    ) NÃO                   INFECÇÃO       (   ) SIM     (    ) NÃOTRANSTORNOS CIRCULATÓRIOS       (   ) SIM     (    ) NÃOPATOLOGIAS DÉRMICAS                      (   ) SIM     (    ) NÃOQUEIXA INTESTINAL                 (   ) SIM   (  ) NÃO     ESPECIFICARALERGIA                                                  (   ) SIM     (    ) NÃOUSA IMPLANTE METÁLICO                (   ) SIM     (    ) NÃOFEZ ALGUMA CIRURGIA                     (   ) SIM     (    ) NÃOEXAMES COMPLEMENTARES Nº DE GESTAÇÕES    TIPO  DE  PARTO        INTERCORRÊNCIASMÉTODO CONTRACEPTIVOMENARCA                  MENOPAUSA    (   ) SIM     (    ) NÃOREPOSIÇÃO HORMONAL     (   ) SIM     (    ) NÃO                QUAL?DISFUNÇÃO HORMONAL    (   ) SIM     (    ) NÃODATA DA ÚLTIMA  MENSTRUAÇÃO          PERIODICIDADE DA MENSTRUAÇÃO FLUXO    (   ) INTENSO          (    ) ESCASSO  (    ) REGULARDISMENORRÉIA              (   ) SIM     (    ) NÃODISTÚRBIO MENSTRUAL                   (   ) SIM   (  ) NÃOEDEMA EM MsIs       (   ) SIM     (    ) NÃODST                  (   ) SIM   (  ) NÃO     ESPECIFICAR         TPM                 (   ) SIM   (  ) NÃOCISTOS                               (   ) SIM     (    ) NÃOMIOMAS                   (   ) SIM     (    ) NÃOHEMORRAGIA        (   ) SIM     (    ) NÃO

DISPAREUNIA   (   ) SIM   (  ) NÃOCONGESTÃO PÉLVICA            (   ) SIM   (  ) NÃOCa                     (   ) SIM   (  ) NÃO     ESPECIFICARPREVENTIVO   (   ) SIM   (  ) NÃOATIVIDADE SEXUAL    (   ) SIM   (  ) NÃOQUEIXA SEXUAL                     (   ) SIM   (  ) NÃO                 ESPECIFICARINCONTINÊNCIAS       (  ) NÃO             (   ) FECAL       (   ) URINÁRIA       (  ) MISTA         DEPRESSÃO                (   ) SIM   (  ) NÃO EXAME FÍSICODEFORMIDADES                    (   ) SIM   (  ) NÃOLIMITAÇÃO DE AM    (   ) SIM   (  ) NÃO                 ESPECIFICARPOSICIONAMENTOS INCÔMODOS    (  ) SIM              (   ) NÃOESPECIFICARDIFICULDADES EM AVD´s      (   ) SIM   (  ) NÃOESPECIFICARAVALIAÇÃO RESPIRATÓRIAAP                                           FR                   PADRÃO RESPIRATÓRIODOENÇA RESPIRATÓRIA PRÉVIA                    (   ) SIM   (  ) NÃOESPECIFICARMUSCULATURA RESPIRATÓRIAPESQUISA DE SECREÇÃOAVALIAÇÃO POSTURAL GLOBALEXAME ABDOMINALEXAME DO PERÍNEO AVALIAÇÃO    PRÉ    E    PÓS    OPERATÓRIAAnálise de trofismo cutâneo:Coloração                                Textura                                  Temperatura Análise Cicatricial:Região da cicatriz Presença de aderência         (   )  Sim   (   )  Não                 LocalPropensão a quelóides              (   )  Sim   (   )  NãoDor à palpação                      (   )  Sim   (   )  NãoSensibilidade              (   )  Normal  (   )  DiminuídaHiperemia local                     (   )  Sim   (   )  NãoHematoma periférico            (   )  Sim   (   )  NãoRetração cicatricial               (   )  Sim   (   )  NãoProcesso inflamatório            (   )  Sim   (   )  NãoRejeição dos pontos               (   )  Sim   (   )  NãoTrofismo muscular Análise de edema                 (   )  Sim   (   )  Não                 LocalAnálise de dor      (   ) localizada              (   ) generalizada             (   ) IrradiadaObservaçõesTratamento proposto  EXAME FÍSICO

            Paciente bem posicionado, tranquilo e sem esvaziamento total da bexiga.            Observar se há anteversão da bacia na posição ortostática.            Avaliar tônus muscular abdominal e glúteo.            Avaliar qualidade da parede abdominal, adiposidade, cicatrizes, ptose, hérnia, zona dolorosa.            Avaliar condições da pele dos órgãos genitais – presença de eritema, escoriações, eczema, irritação.            Avaliar trofismo vulvar – coloração e umidificação – défict de estrógeno            Avaliar o diâmetro vaginal – tubos de ensaio de diferentes calibres – abertura vulvar = diâmetro superior a V02                        VF calibre normal      22 mm                        V01                             22 a 25 mm                        V02                             25 a 30 mm                        V03                             superior a  35 mmAtresia vaginal = caso a vulva não se feche ao repouso.            Avaliar a distância ano-vulvar           - normal = 30/35 mm. Utilizada para reavaliações, pois na contração perineal deve haver aproximação do clitóris com o ânus.            Uso de questionário para avaliar a história e a qualidade de vida dos pacientes.            PERINEOPLASTIA  - causa perda de sensibilidade e elasticidade perineal.            Cirurgias de hérnia discal, hemorróidas e fístulas podem levar a INCONTINÊNCIA URINÁRIA AFA – AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICOA paciente é submetida a exame de toque vaginal. Solicita-se a contração do assoalho pélvico de modo a segurar os dedos do examinador.A capacidade de contrair ou não é registrada, conjuntamente ao cálculo da resistência e do tempo máximo em que a contração perdurou, atribuindo-se o grau conforme a classificação de AFA – ORTIZ, 1994.GRAU O = Sem função perineal subjetiva (visual) e objetiva (detectada pela palpação)GRAU 1 = Sem função perineal subjetiva e objetiva débilGRAU 2 = Função perineal subjetiva e objetiva medianas (sem resistência opositora à palpação)GRAU 3 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas, com resistência opositora mantida à palpação por menos de 5 segundosGRAU 4 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas, com resistência opositora mantida à palpação por mais de 5 segundos. STOP TESTNão deve ser usado como programa de exercícios.Pode levar a retenção ou urina residual.Teste = pedir para a paciente interromper a micção por 1 a 2 vezes após 5 segundos do início da mesma (sem contrair o abdome)GRAU O = Não consegue interromper o jato de urina

GRAU 1 = Consegue interromper parcialmente o jato, mas não consegue manter a interrupçãoGRAU 2 = Consegue interromper parcialmente o jato, e mantém por curto intervalo de tempo a interrupçãoGRAU 3 = Consegue interromper totalmente o jato, mantendo a interrupção mas com tônus muscular fracoGRAU 4 = Consegue interromper totalmente o jato, mantendo a interrupção com bom tônus muscular.GRAU 5 = Consegue interromper totalmente o jato, mantendo a interrupção  com tônus muscular forte. TESTE DO COTONETEDescrito por Cristle.  Avalia o desvio rotacional do colo vesical para trás e para baixo mediante o esforço (mede o grau de descida do colo vesical).  A descida do colo vesical e da uretra proximal é importante fator no desenvolvimento da incontinência de esforço.Paciente em posição ginecológica, introduzir na uretra um cotonete estéril lubrificado com gel anestésico e solicitar que faça a manobra de Valsalva e afere-se a incursão do cotonete com o auxílio do goniômetro.Alteração acima de 30° no ângulo formado pelo cotonete e o eixo horizontal indica hipermobilidade da junção uretro vesical. TESTE DO REFLEXO BULBO-CAVERNOSOConsiste em pincelar o clitóris com um cotonete levando a uma contração da musculatura do elevador do ânus.Reflete a integridade do arco reflexo do segmento de S1 - S4.Caso a resposta não seja positiva é indicativo de lesão nervosa, que pode ser decorrente até de parto cesáreo.

Leia mais: http://sandrabarbosa.webnode.com.br/news/avalia%C3%A7%C3%A3o%20fisioterap%C3%AAutica%20e%20testes%20especificos/