8/10/2019 Ficha de Avaliao para massagem

1/2

N:

FICHA DE AVALIAO

DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de Nascimento: _____/_____/_____ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Estado Civel: Filhos: Quantos:

Escolaridade:Profisso/Ocupao:

Endereo:

Cidade:CEP:Bairro:

E-mailCelular:Telefone:

EM CASO DE EMERGENCIA

Vinculo:Telefone:Nome:

PERFIL

Peso: Altura: Esta Gravida ( ) Sim ( ) No

Quantidade por dia:Fumante: ( ) No ( ) Sim ( ) Ex-fumante

Especifique:Esforos Repetitivos: ( ) No ( ) Sim

Frequencia:Qual:Pratica Atividades Fisicas: ( ) No ( ) Sim

Frequencia:Faz uso de bebidas alcolicas: ( ) No ( ) Sim

Como considera a sua alimentao: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

Problemas Gastrointestinais: ( ) Reteno de Gases ( ) Constipao ( ) M Digesto

Como considera seus niveis de laser: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Qualidade do Sono: ( ) Suficiente ( ) Insuficiente ( ) Insnia ( ) Sonolncia ( ) Agitado ( ) Usa Medicamentos

Estresse: ( ) Alto ( ) Normal ( ) BaixoDisposio: ( ) Alta ( ) Normal ( )Baixa

Quantidade de agua ingerida por dia:

Ansiedade: ( ) No ( ) Sim ( ) Tendncia Depresso: ( ) No ( ) Sim ( ) Tendncia

Sintomas da TPM:

Sintomas da Menopausa/Antropausa:

Faz uso de: ( ) Oculos ( )Lente de Contato ( ) No usa

HISTORICO DE SAUDE E ANTECEDENTES FAMILIARES

Tem Historico de Doenas na Familia: ( ) No ( ) Sim

Especifique:J fez alguma cirugia: ( ) No ( ) Sim

Motivo:Qual:Faz uso de algum medicamento: ( ) No ( ) Sim

Especifique:Possui Algum tipo de Alergia: ( ) No ( ) Sim

Seus nives de presso arterial so: ( ) Altos ( ) Regulares ( ) Baixos ( ) No sei

Especifique:Local:J sofreu alguma fratura: ( ) No ( ) Sim

TERMO DE CINCIA

Possui Tumor/Cncer: ( ) No ( ) Sim

Data da Ultima Consulta Mdica: _____/_____/_____

Que Tipo: ( ) Tipo 1 ( ) Tipo 2Possui Diabetes: ( ) No ( ) Sim

Que horas toma/tomou insulina:

Especifique:

declaro que as informaes anteriormente concedidas so expressamente verdadeiras.

Assinatura do Cliente: _____________________________________________________________________

Responsvel Legal: ____________________________________________RG n_______________________

Data: _______/_______/_________

Eu __________________________________________________, portador do RG n_____________________________,

8/10/2019 Ficha de Avaliao para massagem

2/2

Queixa Principal:

Objetivo:

Alimentou-se h:

Conduta:

Profissional: ________________________________Data: ______/______/_______

Data: ______/______/_______ Profissional: ________________________________

Queixa Principal:

Objetivo:

Alimentou-se h:

Como se sentiu desde o ultimo atendimento:

Como se sentiu desde o ultimo atendimento:

Queixa Principal:

Objetivo:

Conduta:

Data: ______/______/_______ Profissional: ________________________________

Alimentou-se h:

Conduta: