ficha de avaliação fisioterapia

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FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO- Anamnese Nome:______________________________________________Se xo:_________ Profissão:_________________________ Hor.de trab:____________________ DN:____/____/____ Idade:______________ Raça:____________________ Naturalidade:________________ Tel:__________________________________ Endereço: ______________________________________________________ ___________ ______________________________________________________ ___________ Encaminhamento:_______________________________________ ___________ Diagnóstico Clínico:________ _______________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: _______________________________________

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ficha avaliação

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Page 1: ficha de avaliação fisioterapia

FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO- Anamnese

Nome:______________________________________________Sexo:_________

Profissão:_________________________ Hor.de trab:____________________

DN:____/____/____ Idade:______________ Raça:____________________

Naturalidade:________________ Tel:__________________________________

Endereço: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Encaminhamento:__________________________________________________

Diagnóstico Clínico:________ _______________________________________

Diagnóstico Fisioterapêutico: _______________________________________

Q.P:__ ___________________________________________________________________________________________________________________________

HPA:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

Patologias associadas: ______________________________________________

HPP: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

HSF: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________

Medicação atual: _________________________________________________

Page 2: ficha de avaliação fisioterapia

_________________________________________________________________

Terapia anterior: ___________________________________________________________________________________________________________________

Exames Complementares:__________________________________________

OBS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________