FICHA DE AVALIAÇÃO FÍSICA E ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO

Nome:__________________________ Sexo(    ) M  (   ) FEnd.:_______________________ Nasc.:__/___/___Bairro:_________________________Cidade:________________ Estado:____CEP:_____________________ Profissão:______________Estado civil:___________________________Tel:________________Cel:__________Tel. comercial:________________

ANAMNESEObjetivos com o personal:(     ) Estética        (     ) Terapêutico       (     ) Preparação física  (     ) Lazer            (     ) Profilático          (    ) Alto rendimento(     )Saúde      (     ) Condicionamento físico geral   (    ) Hipertrofia HISTÓRIA PATOLÓGICAPessoalCirurgias.______________________________________________.Sintomas/Doenças._______________________________________.Medicamentos.____________________________________________.Lesões.__________________________________________________.Alergias_________________________________________________.TPM/Período_____________________________________________.Ocorrência/outras manifestações.____________________________. FamiliarCardiopatia.____________________________________________.Hipertensão.___________________________________________.  HÁBITOS SOCIAIS Tabagismo

(    ) Fumante ? Há quanto tempo ? ___________quantos cigarros ?_________________ (    ) Já fumou ? Durante quanto tempo ?__________Há quanto tempo parou ?________  (    ) Cigarro         (     )  Cachimbo           (     ) Charuto            (     ) Outros (    ) Não fumante  Etilismo Bebe ? ___________ Há quanto tempo ? _____________________(     ) Diariamente (    ) Duas ou três vezes por semana(     ) Não bebe  Dieta(    ) Faz dieta

(     ) Para ganhar peso ?(     ) Para perder peso ? Há quanto tempo ?(     ) Não faz dieta ? Descreva como é a sua alimentação durante o dia:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Pratica atividade física ? (    ) Sim                 Quais ? _________________________________________________(    ) Já praticou ?    Durante quanto tempo ? ___________________Há quanto tempo está inativo ? _____________________________(    ) Não pratica nenhuma atividade. Exame médicoRealiza periodicamente ?  (     )  Sim     (     ) NãoDe quanto em quanto tempo ? _______________________________Data do último exame. _____________________________________