H. Vilar 1

PRÉ-NATAL – INSCRIÇÃO. Data:_____/_____/_____

Idade: Nome:

Naturalidade: Etnia:

Compareceu neste Centro de Saúde para inscrição no programa de pré-natal. 1. Residência (Rua, Travessa, Avenida, Beco, etc.):

1.1. Número:

1.2. Bairro:

1.3. Município:

1.4. U.F:

1.5. Tipo de casa (Tipo de moradia, nº de cômodos, Tipo de piso, Tipo de cobertura, tipo de fossa, nº de pessoas residentes): _________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

1.6. Água encanada: 1.7. Energia Elétrica:

Sim

Não

1.8. Coleta de Lixo:

Diário.

2 vezes p/semana.

3 vezes p/ semana.

Não há coleta.

Outro:

1.9. Renda familiar per capita:

Menos de um salário mínimo.

Um salário mínimo.

Dois salários mínimos.

Três salários mínimos.

Quatro salários mínimos.

Cinco salários mínimos.

Acima de cinco salários mínimos.

Sim

Não

1.6.1. Fornecimento:

Abastecimento público.

Abastecimento privado.

Poço.

Outro:

1.6.1.2. Tratamento para consumo:

Hipoclorito de Sódio.

Água fervida.

Água filtrada.

Sem tratamento.

1.10. Tipo de encaminhamento: 1.11. Queixas:

Encaminhado por ACS

Encaminhado por Médico

Encaminhado por outro Centro de Saúde.

Procura espontânea

Outros:

Náusea.

Êmese.

Pirose.

Sialorreia.

Vertigem

Hiperestesia mamária.

Cefaleia.

Cãibras nas pernas (espasmos musculares).

Dilatações varicosas.

Edema dos pés e tornozelos.

Falta de ar.

Constipação intestinal.

Hemorroidas.

Astenia.

Corrimento vaginal.

Queixas urinárias.

Dor lombar.

Sangramento nas gengivas.

Cloasma gravídico.

Estrias gravídicas.

Outros:

H. Vilar 2

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: 3. ANTECEDENTES PESSOAIS:

Diabetes: Tipo 1 Tipo 2

Hipertensão Arterial.

Doenças Congênitas.

Gemelaridade.

Câncer de Mama.

Hanseníase.

Tuberculose.

Outros:

Diabetes: Tipo 1 Tipo 2.

Hipertensão Arterial.

Cardiopatias.

Doenças renais crônicas.

Anemia.

Transfusões de sangue.

Doenças Neuropsíquicas.

Viroses: Rubéola Herpes.

Alergias:

Hanseníase.

Tuberculose.

Outros:

4. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

4.1. Menarca (idade):

4.2. Ciclos menstruais:

4.2.1 D.U.M: _____/_____/_____

4.2.2. Duração:

4.2.3. Intervalo: 4.2.4. Regularidade:

Regular

Irregular

4.2.5. Fluxo:

Abundante Exíguo Moderado Anos

4.3. Infertilidade e esterilidade:

Sim Não

4.3.1. Tratamento: 4.4. Uso de métodos anticoncepcionais:

4.4.1. Quais:

4.4.2. Quanto tempo:

4.5. DSTs:

Sim

Não

4.5.1.Tratamentos realizados:

4.6. Mamas: 4.7. Última colpocitologia oncótica:

4.6.1.Alteração:

4.6.2.Tratamento: 4.7.1. Data:

______/_____/_____

4.7.2. Resultado:

Individual. Com parceiro.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS:

5.1. Início da atividade sexual (idade):

5.2. Desejo sexual (libido):

Presente

Ausente

5.3. Orgasmo:

Presente

Ausente

5.4. Dispareunia:

Sim

Não

5.5.Número de parceiros:

Observação:

Anos

5.6 Hábitos:

5.6.1. Fumo:

Sim Não

5.6.1.1 Quanto tempo:

5.6.2. Álcool:

Sim Não

5.6.3. Drogas ilícitas:

Sim Não

5.6.3.1 Quais:

H. Vilar 3

6. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

6.1. Gestações:

6.2. Partos: 6.3. Abortos: 6.4. Primeira gestação (idade): 6.5. Tipo de Parto: Natural Cesário Fórceps Anos

6.6. Nº de filhos vivos: 6.7. Intervalo entre as gestações:

6.8. Nº de recém-nascidos de baixo peso (> 2.500g):

6.9. Nº de recém-nascidos com peso igual ou maior que 4.000g:

6.10. Natimortos: 00 01 02

03 04 ..............

Nº Idade Gestacional:

6.11. Mortes neonatais precoces (até 7 dias de vida): nº

6.12. Mortes neonatais tardias (entre 7 e 28 dias de vida): nº

6.13. Intercorrências ou complicações em gestações anteriores:

6.14. Complicações nos puerpérios:

6.11.1. Motivo: 6.12.1. Motivo:

6.15. Histórias de aleitamento anteriores (duração e motivo do desmame):

7. GESTAÇÃO ATUAL:

7.1. D.U.M. _____/_____/_____

7.1.1.

Certeza.

Dúvida.

7.2. D.P.P. _____/_____/_____

7.3. Sinais e sintomas na gestação em curso:

7.4. Gestação:

Desejada.

Indesejada. 7.5. Medicamentos usados na gestação:

8. EXAME FÍSICO:

8.1. Peso: Gramas 8.2. Estado nutricional: 8.3.Estatura: cm

8.4. Sinais Vitais: 8.5. Pele e mucosas: 8.6. Pescoço: 8.7. Ausculta cardiovascular:

Temperatura axilar:...............º C

Circulação:................bpm

Respiração:...............rpm

Pressão Arterial:.............................mmHg

Normocoradas.

Hipercoradas.

Hipocoradas.

Ictéricas.

Íntegro.

Com presença de linfonodos.

Torcicolo.

Rigidez de nuca.

Normocárdico.

Rítmico.

Arrítmico.

Dicrótico.

Taquisfigmia.

Bradisfigmia.

Taquicardia.

Bradicardia.

Filiforme, fraco, débil.

H. Vilar 4

8.8. Abdome - Forma:

Plano.

Globoso.

Pendular.

Avental

Escavado.

8.9. Linha Negra:

Presente.

Ausente

8.10. Estrias Gravídicas:

Presente.

Ausente.

9. AO EXAME GINECO-OBSTÉTRICO:

9.1. Mamas:

Amastia: uni bi

Planas

Periformes

Pendulares

Globosas.

9.2. Rede de Halley:

Visível.

Não visível.

9.3. Aréolas:

Normocoradas.

Hipopigmentadas

Hiperpigmentadas

9.4. Tubérculos de Montgomery:

Proeminentes.

Não proeminentes.

9.5. Mamilos:

Protuso.

Semi-protuso.

Invertido.

Pseudo-invertido.

Hipertrófico. 9.6. À palpação: 9.7. À expressão: 9.6. Altura Uterina: 9.7. Situação: 9.8. Posição:

Indolores

Doloridas

Derramepapilar.

Secreção leitosa.

Secreção serosa.

Secreção purulenta.

Secreção sanguinolenta.

Centímetros

Longitudinal.

Transversa.

Direita materna

Esquerda materna.

9.9. Apresentação: 9.10. B.C.F: 9.11. Quadrante: 10. Orientações:

Cefálica.

Pélvica

bpm

Superior Direito.

Superior Esquerdo.

Inferior Direito.

Inferior Esquerdo.

11. Retorno: ______/______/______.

12. Assinatura/Carimbo:

Observações:

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________