Ficha de Análise de Acidentes e IncidentesNome da Empresa Nome do acidentado: Idade Estado civilFunção Setor Turno:Data do acidente: Hora : Local do acidente:CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO

Acidente com Lesão( ) Sem perda de tempo( ) Com perda de tempo

Acidente com perda material( ) Perdas elevadas

( ) Perdas pequenas com alto potencial de gravidade

Incidentes( ) Alto potencial( ) Baixo potencial

Descrição:

Informação da chefia imediata

Analise de investigação Quais foram as causas, fatos ou condições abaixo do padrão de evento que resultaram na materialização do acidente?

Qual ou quais as partes do corpo atingida?

Quem foram os responsáveis por este acidente?

DEPOIMENTO DO ACIDENTADO (colhido , imediatamente após a alta medica- não pode solicitar a presença do acidentado antes da alta medica). No dia do acidente eu usava, não usava os EPIs recomendados porque

Já havia relatado tonto para o meu encarregado quanto para o Técnico de Segurança dos seguintes riscos :Quando retornei ao trabalho dia __/__/__, encontrei as seguintes alterações:

AÇÕES PARA EVITAR A REPETIÇÃO DO EVENTO, COM INDICAÇÕES DO RESPONSAVEL PELAS AÇÕES E DEFINIÇÕES DE PRAZO:

A SER PREENCHIDO PELO TÉCNICO DE SEGURANÇA Data do acidente: Data da alta: Dias perdidos:Taxa de freqüência: Taxa de gravidade:Custo direto: Custo Indireto; Total:PARECER DO TËCNICO DE SEGURANÇA

Custo para implantação das medidas: Discutido em reunião com a diretoria dia __/__/__ e foram acertados os seguintes procedimentos:

Participaram deste trabalho: