ANAMNESE IDOSOS

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: ____________________________________ Data : _____________Nome do depoente: ______________________________________________________Relação com o paciente: __________________________________________________Telefones de contato: _____________________________________________________Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________Local de nascimento: _____________________________________________________Escolaridade: ___________________________________________________________Médico de família: _______________________________________________________Outro especialista : ______________________________________________________Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________Queixa: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE SINTOMASPreocupações físicas

o Dores de cabeça

o Tonturas

o Enjôos ou vômitos

o Fadiga excessiva

o Incontinência urinária/fecal

o Problemas intestinais

o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)

o Problemas com a coordenação

o Tremores

o Tiques ou movimentos estranhos

o Problemas de equilíbrio

o Desmaios

Sensórias

o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________

o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________

o Dificuldade de diferenciar quente e frio

o Comprometimento visual

o Vê coisas que não estão lá

o Breves períodos de cegueira

o Perda auditiva

o Zumbidos nos ouvidos

o Escuta sons estranhos

o Dores (descreva) _____________________________________________________

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Preocupações Intelectuais

o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue

o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário

o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável

o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente

Linguagem______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Habilidades não verbais

o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares

o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas

o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo

o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)

o Outros problemas não verbais __________________________________________

Memória

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão _____________________________________________________Ansiedade ou nervosismo _________________________________________________Stresse ________________________________________________________________Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ____________________________Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________________________________Fica irritado facilmente ___________________________________________________Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) _________________________________Se sente muito emotivo (chorando facilmente) _________________________________Se sente como se nada mais importasse ______________________________________Fica facilmente frustrado __________________________________________________Faz coisas automaticamente (sem consciência) _________________________________Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ______________________Tem dificuldade em ser espontâneo _________________________________________Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] _______________________________Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] _____________________Houve falta de interesse em atividades prazerosas ______________________________Houve aumento de irritabilidade ____________________________________________Houve aumento na agressividade ___________________________________________Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?____________________________________________________________________________________________________________________________________________

O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguirlistados?Matrimonial/Familiar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Financeiro/Jurídico:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Condução de veículos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Início dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamenteSeus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentementeO que parece que faz o problema piorar?____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Histórico MédicoProblemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose______________________________________________________________________Demência______________________________________________________________________Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação deoxigênio etc)______________________________________________________________________Diabetes______________________________________________________________________Doenças cardíacas______________________________________________________________________

Câncer______________________________________________________________________Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,pneumonia, etc)______________________________________________________________________Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)______________________________________________________________________Grandes cirurgias______________________________________________________________________Problemas psiquiátricos______________________________________________________________________

Outros______________________________________________________________________

O paciente normalmente toma medicamentos?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

História da família

Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado comalgum dos seus irmãos?___________________________________________________

Relação com a família::____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estado civil:____________________________________________________________Quantos anos de casado(a) tem: de ________________ até_______________Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa RuimHá crianças em casa: _____________________________________________________Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiaissignificantes? ___________________________________________________________

Histórico ProfissionalO paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) NãoO paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) NãoCargo ou função no trabalho: ______________________________________________

LazerResuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _______________________________________________________________________________________________________Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim NãoSe sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:

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