Acupuntura - Ficha para AnamneseNome: Responsvel: Endereo(s): Atividade/Profisso: Sexo: Feminino Masculino Lado dominante: Direito Esquerdo Idade: Parentesco: DATA: Telefone(s): Presso arterial:

Principais Queixas: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Histrico de problemas/doenas:__________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Realizou alguma cirurgia? Sim No Qual o motivo? ___________________________________________ Est fazendo algum tratamento? Sim No Para qual patologia ? Qual a terapia ? _________________________________ _______________________________________________________________________ ATENO FARMACUTICA Medicamentos prescritos: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Demais drogas utilizadas: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Nome do paciente Idade - Sexo - Estado Civil - Profisso Telefone para contato Data da entrevista H outro mdico ( terapeuta ) que est atendendo o paciente ? Se houver tome o nome e telefone de contato do mesmo. Queixa Principal e Durao Histria da Q. P. Como surgiram os sintomas da queixa principal - como se manifestam fsica ou mentalmente - qual sua regularidade - vem acompanhados de sintomas secundrios - refere que melhoram ou pioram com alguma coisa Dores no corpo - Localizao Como so: Facada, Pontada, Queimao, Aperto, Clicas, outra Tem irradiao - Melhora / Piora com - Durao - Acompanhada de outros dados Perturbaes auditivas, olfativas ou visuais Sente vertigens ou tonturas Fraqueza ou tremores nos membros Sensaes no peito ( palpitao, agitao, vazio, peso, queimao, angustia, outros ) Sente Frio ou Calor no corpo- Em que parte do corpo - Sente medo de Calor ou Frio - Sente calafrios Apresentou febre atualmente - Se teve, chegou a quanto - Em que perodo do dia Acompanhada de - outros dados Apetite: Falta ou Excesso - Come muito ou pouco - Sente preferencia / repugnncia por determinado sabor Como se sente aps refeio - Prefere alimentos quentes ou frios - Sente sabores ou odores na boca Tem muita sede - Bebe em muita quantidade - Que tipo de bebidas prefere - Prefere quente ou fria outros dados Transpirao: Em que parte do corpo - Em que perodo do dia - Quantidade - Caractersticas ( Densidade, cheiro, colorao ) - Acompanhada de - outros dados Intestinos funcionam - Com que freqncia - Consistncia, cor, cheiro e quantidade - Apresenta sangramento ao evacuar - Restos de alimentos - Sensao de peso ou prolapso anal - Queimao defecao - outros dados Urina: Quantas vezes ao dia - Quantidade - Urina por completo - Dor ao urinar - Cor e odor - Presena de sangue na urina - outros dados Dorme bem - Difcil pegar no sono ou despertar - Acorda noite - Sono agitado - Tem sono excessivo Consegue se lembrar dos sonhos / Descreva - outros dados Menstruao: Ciclo regular ( de quantos em quantos dias ) Irregular : Costuma adiantar / atrasar ( at quantos dias ) Durao - Quantidade - Caractersticas - Sintomas que acompanham Ausncia da menstruao - Menopausa ( a quantos dias ) Possibilidade de estar grvida - Anticoncepcionais - Corrimentos ........ G ( gestaes ) - ............ P ( partos ) - ............ A ( abortos ) Verificar tambm se : gestaes foram at os 9 meses ( a termo ) - se houve partos prematuros e porqu - problemas durante a gestao - se partos normais, cesreas ou com uso de frceps - houve natimortos - estado de sade atual dos filhos - no caso de haver abortos, observar se foram naturais

ou provocados. outros dados Histria social e familiar do paciente Histrico sexual Tem problemas de: Desmaios - Convulses - Epilepsia - Hemorragias - Hemofilia - outros Realizou exames complementares (de sangue, radiografias, eletrocardiogramas, outros)