バイタルサインを活かす〜呼吸・体温〜...2021/08/21 ·...

バイタルサインを活かす〜呼吸・体温〜

山内豊明 1


山内豊明

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酸素化の総合的指標

• チアノーゼ• 脱酸素ヘモグロビン量が5g/dl以上で出現

• SpO２• 酸素化されているヘモグロビンの割合

• バチ状指

• 末梢への酸素供給不足の遷延化を反映

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山内豊明 2

バチ状指

• 慢性的な末梢への酸素供給不足が続くと、爪の付け根に浮腫を生じる• なぜそうなるかのメカニズムについては、

学説が定まっていない。

• アスパラガスの穂先のような形になる

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バチ状指の見分け方

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山内豊明 3

チアノーゼ

• 最終的な末梢での酸素不足の所見の一つ

• 呼吸器での取り込みが悪い：中心（中枢）性チアノーゼ• 末梢の循環不全のために消費される酸素の量に供給が追いつかない：末梢性チアノーゼ

• 脱酸素化ヘモグロビン（酸素化ヘモグロビンでない）の絶対量がある程度必要

• ヘモグロビンの全体量が少ない、すなわち貧血では、チアノーゼは滅多に認められない

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チアノーゼが見られるには

• 脱酸素化ヘモグロビン＞ 5g/dl

• 正常：Hb=（13〜）15g/dl

15−>5 = < 10g/dl < 10/15 = 67%

• 貧血：Hb=10g/dl10−>5 = < 5g/dl < 5/10 = 50%

• 脱水：Hb=20g/dl20−>5 = < 15g/dl < 15/20 = 75%

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山内豊明 4

チアノーゼ

• あったら「大騒ぎ！」

• では、なければ大丈夫？

• 貧血では滅多にチアノーゼにならない

–なくても安心はできない！

–油断禁物！

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酸素飽和度：あくまで「割合」

• 酸素飽和度 90% Hb = 15g/dl• 酸素化ヘモグロビン 15g/dlの90% = 13.5g/dl

• 酸素飽和度 94% Hb = 10g/dl

• 酸素化ヘモグロビン 10g/dlの94% = 9.4g/dl

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山内豊明 5

パルスオキシメータとの付き合い方

• 血中の酸素の様子が分かる• しかし絶対量ではない：数字は単位とセットで

• 酸素飽和度：％• 酸素分圧： Torr, mmHg

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パルスオキシメータとの付き合い方

• 二酸化炭素の様子は分からない• 換気に影響を与える因子は酸素だけではない

• CO2ナルコーシス• 油断はできないが、低酸素の放置もできない

• 覚悟して臨む：後観察

• 誤って低く表示されることはよくあること

• 間違っても高く誤表示されることはない！

• 低い表示に鈍感になりやすい

• オオカミ少年に騙されないように、総合的に判断

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山内豊明 6

酸素化の構成要素：バイタルサイン

• 呼吸数

• 脈拍数

• 血圧

• 体温

• （意識レベル）

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バイタル把握に道具は不要

• 呼吸（数）：大雑把分かればよい

• 脈拍（数）：触知でカウントできる

• 血圧：ショックか否かの判断は触診で

• 体温：見て、触れば大方分かる

• 意識レベル：見れば分かる

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山内豊明 7

呼吸（数）

• 回数は？• 12回〜20回/分： 6〜10回/30秒

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呼吸数が増加すると、、、

• 当然ながら１回の換気にかける時間は短縮

• １回換気量は減少せざるを得ない

• （解剖学的）死腔容積は変わらない

• ということは肺胞換気量が減少せざるを得ない

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山内豊明 8

換気量

• 呼吸数：20回/分• 標準的な1回換気量：500ml• 分時換気量：500ml/回×20回/分＝10000ml/分

• （解剖学的）死腔：150ml（2ml/kg)• 肺胞換気量＝１回換気量ー死腔• 上記の場合 500ml−150ml＝350ml

• 分時肺胞換気量：（500ml−150ml）/回×20回/分＝7000ml/分分時換気量に対する割合：70%

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換気量




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山内豊明 9

呼吸が増加すると、、、

• 当然ながら１回の換気にかける時間は短縮

• １回換気量は減少せざるを得ない

• （解剖学的）死腔容積は変わらない

• ということは肺胞換気量が減少せざるを得ない

• たとえ分時換気量が同じでも、呼吸数が増えれば増えるほど、分時肺胞換気量が減少する

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呼吸数の増加が体に与える影響

• 呼吸数の増加は良くない影響を与える• １回換気量の減少

• 肺胞換気効率の低下

• エネルギー効率の低下

• 上記の悪循環・負のスパイラル

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山内豊明 10

換気量




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呼吸（数）

• 回数は？• 12回〜20回/分： 6〜10回/30秒

• リズムは？

• おおよそ同じ時間間隔で繰り返しているか

• パターンは？• 吸気：呼気：休息期＝ 1 : 1.5 : 1

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呼吸パターン

「フィジカルアセスメントガイドブック」（医学書院）より

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体温

• 複数箇所を触れてみる• 寒冷曝露やうつ熱の可能性に注意

• 「普通」かどうかよりも、「普段」と比べてどうか

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バイタルサイン・ツインズ

• 呼吸のパターン・意識レベル• 脳幹機能の評価

• 脈拍数・血圧（脈圧）• Cushing現象

• 体温・呼吸数

• 敗血症

• 意識レベル・脈の触知（血圧）

• ショックの判断

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呼吸数と体温との関係

• 体温上昇に伴う心拍数増加はよくある出来事

• カテコールアミンの作用華氏1度上昇につき、心拍数10回/分の増加

1℉ ＝ 0.55℃

摂氏1度上昇につき、心拍数18回/分の増加

やや多すぎるか？

摂氏1度上昇につき、心拍数10〜15回/分の増加

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呼吸数と体温との関係

• 体温上昇に伴う心拍数増加はよくある出来事

• カテコールアミンの作用

• カテコールアミンは呼吸数には影響を与えない

• 呼吸数増加も伴ったら、エンドトキシンの作用

• 敗血症を疑うべし！

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一度にまとめては聴けない

• 同時に鳴ると、ややこしい

• でも、音は溶け合わない

Ø一つずつ集中して聞き取る

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聴診器

• 聴診器＝巨大バネ付き耳栓

• 聴診器の使い方

イヤピースは耳栓

栓は穴に沿って奥まで差し込む

イヤピース → 後ろから前へ向かって差し込む

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聴いたことがなければ、分からない

• 聴いた音を頭に残せない（録音できない）

• 聴いてからの音当ては困難至極

Ø聴く前に必要な準備をしておく

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山内豊明 15

頭の中身を表明するには

• 「分かっている」ことを「分かってもらう」には

v媒体は言葉

Ø正しい共通用語を用いる

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「聴診」が成立するためには

• 一つずつ集中して聴く。

• 聴こえ得る音のカタログを、事前に準備して臨む。

• 音のカタログ名を正しく知っていて、正しく用いる。

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山内豊明 16

呼吸の聴診における標準語

• 正常な呼吸音

– 気管（支）音– 気管支肺胞音– 肺胞音

• 異常呼吸音＝副雑音

– 断続性• 細かい

• 粗い

– 連続性• 低調性

• 高調性

– 胸膜摩擦音

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呼吸音聴診ガイドブック（医学書院）URL: https://www.igaku-shoin.co.jp/bookDetail.do?book=91516

呼吸音聴診ガイドブック |禰鶏付｜

ｂ戸

見る。聰くWeb付録

-

卜唾■鯆と連動した特股サイトで，動画や音声を視聴できます！③山内豊明放送大学大学院教授生活健康科学プログラム

切なサインを見逃さないために,もっと確かな聴診力を。確聴を逃も大見さサイ…気道が狭くなっている？誤嚥を起こしているかも？

呼吸音の聴診によって,患者さんの身体の中で起きていることを予測できます。呼吸音の聴診で必要なのは,異常な呼吸音5つ,正常呼吸音3つをしっかり頭に入れておくこと。それぞれの音の特徴がわかれば､呼吸音の聴診は確実に身につけられる技能です。ステップに沿って学び，自信を持って聴診に臨みましょう。呼吸音が生じるメカニズムを繰り返し見て,聴けるWeb付録付き。

ＳＴＥＰ１聴診の目的を確認する１呼吸音の聴診をする目的２.聴診をケアにつなげるために３.呼吸音のアセスメントが大切な理由

STEP２呼吸器系の働きを理解し，呼吸音の｢カタログ｣を整理する１.呼吸器系の働きと,呼吸音の聴診によってわかること２.呼吸音をどこで聴取するか３.聴診の基本４.聴診器の使い方５.正常呼吸音と副雑音の分類６.実際の呼吸音を聴いてみよう

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ＳＴＥＰ３呼吸音聴診副雑音を聴き分け ,患者さんの状態を推測する１.連続性副雑音が示すのは｢気道の狭まり」２.低調性と高調性の違いは『気道の狭まり具合」３.連続性副雑音は｢変化｣に注意４.細かい断続性副雑音が示すのは｢肺胞の伸びの悪さ」５.細かい断続性副雑音が聴取された場合の考え方６.粗い断続性副雑音が示すのは｢気通に過剰な水分があること」７.粗い断続性副雑音が聴取された場合の考え方８.胸膜摩擦音は肺を包む膜から生じる音９.副雑音の判断の仕方10.副雑音の重複

ガイドブック鰯口■ 腰＝「山内昼明､｡.,0…為4号壁函E9D号令巳■Ｍｏｂ●●６里、Ｉノ､Q"ヨ

④STEP4ｒ呼吸音は正常｣と言い切るための道筋を理解する１.正常呼吸音気管(支)音２.正常呼吸音肺胞音３.正常呼吸音気管支肺胞音４.「呼吸音は正常である｣とはどういうことか５.『呼吸音は正常｣と言い切るために①副雑音と左右差６.「呼吸音は正常｣と言い切るために②気管支呼吸音化

聴いてなければ，気づけなかった。

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気遍が咲くなっている？娯壕を起こしているかも？大切なサインを見透きないためにもっと確かむじ雅力そ．酔空頃

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鯵医学書院

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山内豊明 17

異常呼吸音の分類と名称

• 異常呼吸音

– 連続性副雑音

• 空気の通り道が狭くなっていることを示唆

• 速いスピードで気体や液体が通ろうとすると引き伸す音がする

• 肺胞の中や末端の細気管支領域ではこのような音は発生しない

• 気管や気管支など、ある程度太く、口に近いところのトラブルを示唆

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• 異常呼吸音

– 連続性副雑音• 低調性連続性副雑音• 高調性連続性副雑音

• 連続性副雑音の高低は狭まり方の程度の差を反映

• 連続性副雑音の音調がより高くなる→ 空気の通り道がより狭まっている→ 連続性副雑音は音調変化に要注意

• それまでしていた連続性副雑音が聴取されなくなった

→ 気道の閉塞 or 気道狭窄の解消

• 連続性副雑音が聴こえなくなったら、気道の完全閉塞の危険性を念頭に置く

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• 異常呼吸音

– 断続性副雑音• 細かい断続性副雑音

• 末梢の肺胞レベルでの構造的異常

• 肺胞が線維化し弾力性を失っている

• 吸気半ばから終わり頃に聴取される

• 肺胞伸展性の低下• 肺胞コンプライアンス低下• 拘束性肺障害

• 肺線維症や繰り返す肺炎の後遺症

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• 異常呼吸音

– 断続性副雑音

• 粗い断続性副雑音

• 気道内の水分増加により、気泡が破裂した音

• 気道内に過剰な水分や分泌物の貯留があることを示唆

• 吸気、呼気、又はその両方でも聴取され得る

• 肺水腫や肺炎などが原因

• ドレナージが有用

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山内豊明 19

呼吸音聴取の完成に向けて• 正常とは？–想定され得る異常が、いずれも確認されない場合

• 想定され得る異常

Ø異常呼吸音の存在

Ø本来すべき場所で、すべき音がしない

• 全く聴取されない– 無気肺

• 明らかに弱く聴取される– 片側の低換気、気胸・胸水

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報告・記録

『右前胸部下肺野に粗い断続性副雑音を聴取』

『右中葉に肺炎を疑わせる所見があった』

•上はO情報

•下はA

•どちらが確実な情報共有でしょうか。

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