Febre Tifóide – uma doença re-emergente? III SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS...
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Febre Tifóide – uma
doença re-emergente?
III SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E
ALIMENTAR
A Salmonella Typhi e a Vigilância da Febre Tifóide
Maria Lúcia Rocha de MelloMédica Sanitarista
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar
Novembro de 2005
Febre Tifóide
Aspectos epidemiológicos
doença bacteriana aguda;
gravidade variável
reservatório: doente
portadorhomem
Aspectos epidemiológicos
distribuição universal baixo nível sócio-econômico, precárias condições de saneamento
apresenta-se na forma endêmica, no Brasil
superposição de epidemias, no N e NE
Fonte: D.D.T.H.Alimentar/CVE/SESSP
Febre Tifóide: casos e coef de incidência, Estado de São Paulo, 1960 a 2004*
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Fonte: D.D.T.H.Alimentar/CVE/SESSP
Febre tifóide: coef. de incidência na Grande São Paulo e Interior do estado, 1990 a 2004*
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Int
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Fonte: SEADE*2005 – dados preliminares
Febre tifóide: óbitos ocorridos noEstado de São Paulo, 1980 a 2005*.
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Em São Paulo: Coef. Incid. < 0.1 casos por
100.00hab casos importados
Atividade profissional
Motorista de caminhão
Agente etiológico
Salmonella Typhi bacilo gram-negativo Família: Enterobacteriaceae alta infectividade e baixa
patogenicidade resistente ao congelamento bastante sensível ao hipoclorito dose infectante experimental: 106 a
109
Salmonella Typhy
Estrutura antigênica: antígeno O: somático, presente em todas
as Salmonelas. Glicolipídico, termoestável essencial à virulência O9
antígeno H: flagelar, protéico, termolábil Antígeno Vi: capsular, glicoprotéico,
termolábil. Pode ou não estar presente na S.Typhi e também pode ser encontrado na S. Paratyphi
Aspectos clínicos:
Quadro clássico: febre alta, dor de cabeça, mal-estar geral, anorexia, roséola tífica, hepatoesplenomegalia, dissociação pulso-temperatura, obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Atualmente raro.
Em crianças quadro mais benigno e diarréia é mais freqüente;
Evolução gradual uso de antibióticos; Salmonelose septicêmica S. mansoni
Modo de Transmissão:
Principalmente de forma indireta contaminação de alimentos e água;
alimentos: geralmente contaminados na
manipulação De menor importância epidemiológica:
Acidente em laboratório Transmissão pessoa a pessoa Transmissão sexual
Tempo de sobrevida do agente:
Água: depende da temperatura, do O2 disponível e de matéria orgânica. < 3 a 4 sem.
Esgoto: experimental até 40 dias. Água do mar: não é bom meio. Ostras, mariscos e moluscos: até 4 semanas. Leite, creme e derivados: excelente meio;
até 2 meses. Carnes e enlatados: preparo suficiente para
eliminar. Contaminação posterior.
Período de transmissibilidade:
Dura enquanto houver eliminação de bacilo pelas fezes ou urina;
Desde a primeira semana de doença até o final da convalescença.
10% dos pacientes não tratados até 3 meses;
eliminação pode ser intermitente.
Período de Incubação:
Depende da dose infectante.
Comumente de 1 a 3 semanas
em média: duas
variação: 3 a 56 dias
Portador:
Indivíduo que após a doença clínica ou sub-clínica continua eliminando bacilos por vários meses; a maioria assintomática;
de grande importância epidemiológica: manutenção da endemia surtos
2 a 5 % dos casos clínicos; 25% não tem história clínica de doença; mais freqüente em mulheres adultas; patologia biliar
Suscetibilidade e Imunidade:
Suscetibilidade é geral
maior em pacientes com acloridria
gástrica
Imunidade adquirida não é definitiva
pós doença
vacinação
Morbidade: Sem alterações cíclicas ou sazonalidade; não tem distribuição geográfica especial; diretamente relacionada às condições de
saneamento básico e hábitos individuais; em áreas endêmicas, mais freqüente entre
15 e 45 anos; Brasil: tendência de declínio nas últimas
décadas. Importantes variações em regiões e
estados; Sub-registro: dificuldade no diagnóstico e
falhas no sistema de informação.
Mortalidade e Letalidade:
Pode ser fatal se não tratada
Letalidade pode alcançar 10% dos infectados
nos países desenvolvidos < 1%
Maior em crianças e idosos
Demora no início da antibioticoterapia
Febre tifóide e infecção pelo HIV
Em áreas endêmicas o risco pode ser de 25 a 60 vezes maior
doentes de AIDS podem ter quadros mais graves e com tendência a recaídas.
Diagnóstico diferencial: Salmonella parathyphi A, B e C Yersinia enterocolitica pneumonias, tuberculose, septicemia, febre
reumática, peritonite, colecistite aguda, forma toxêmica da esquistossomose, mononucleose infecciosa, meningoencefalite, doença de Hodgkin, abscesso hepático sub-frênico, apendicite, ITU, leptospirose, malária, toxoplasmose, tripanossomíase, endocardite bacteriana febre a esclarecer
Diagnóstico:
Diagnóstico clínico difícil; Baseia-se primordialmente no
isolamento e identificação do agente etiológico. cultura: copro, hemo e mielocultura Reação de Widal: dificuldade de
padronização. Não se indica na VE. Testes sorológicos:
Tratamento dos casos: Ambulatorial de preferência; Suporte e das complicações; Droga de primeira escolha:
Cloranfenicol - por 15 dias após o último dia de febre (+/- 21 dias).
Alternativas: Ampicilina: 14 dias Sulfametoxazol + Trimetoprim: 14 dias Amoxacilina: 14 dias Ciprofloxacina Ofloxacina Ceftriaxona
10 a 14 dias
Historia da resistência antimicrobiana em Salmonella Typhi
1948 - cloranfenicol reduz a mortalidade por febre tifóide;
1950 - resistência ao cloranfenicol; 1972 - surtos México, Índia, Tailândia e Peru,
com cepas resistentes ao cloranfenicol; Final dos anos 90 – multi-droga resistência:
sulfametoxazol-trimethoprim, amoxacilina - Índia, Paquistão. Bangladesh, Vietnã e África;
1992 - resistência a ciprofloxacina 1999 - resistência a ceftriaxone - rara Raramente resistência surge no curso do
tratamento
Complicações:
Recaídas : 3 a 20 % Enterorragia: principal; perfuração intestinal: pouco
freqüente complicações em qualquer órgão
devido a bacteremia; colecistite.
Vigilância Epidemiológica:
Objetivos: informação adequada conhecimento das características epidemiológicas
definir estratégias de prevenção e controle
Notificação notificação compulsória em âmbito nacional notificação à suspeita de casos ou óbitos Fluxo:
Unidade de atendimento
VE municipal
VE estadual
VE nacional
Definição de Caso Suspeito:
Paciente com febre persistente que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, mal estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociação pulso-temperatura, obstipação ou diarréia, tosse seca, roséolas tíficas, e esplenomegalia.
Confirmado:
Laboratório: quadro clínico compatível e
isolamento da Salmonella Typhi ou sua
detecção pelo PCR;
Clínico-epidemiológico:clínica compatível
e epidemiologicamente vinculado a um
caso confirmado por laboratório
Medidas de Controle:
Dependem dos resultados da investigação epidemiológica e do modo de transmissão: em relação ao doente:
não se indica isolamento destino adequado dos dejetos desinfecção de objetos em contato com
excretas tratamento adequado afastar da manipulação de alimentos orientação quanto à higiene
Pesquisa de portadores:
Pós tratamento, 7 dias após antibioticoterapia não manipulador de alimentos: 3 amostras,
intervalo de 24hs, manipulador de alimentos: 7 amostras, intervalo
de 24hs,
portador crônico - comunicantes manipuladores de alimentos e grupos de risco: 7 amostras, intervalo de 24hs
Tratamento dos portadores:
Ampicilina ou Amoxacilina por 4 a 6 semanas.
7 dias após o término, 3 coproculturas com intervalo de 30 dias
Se positivo: tratar novamente, de preferência com uma Quinolona(4 semanas). Duração não bem estabelecida.
Colecistectomia: em portadores com colecistopatia.
Tratamento anti-esquistossomótico.
Medidas de Controle: sistema público de abastecimento de água
dosagem mínima de cloro residual livre limpeza e desinfecção de reservatórios de
distribuição manter pressão positiva na rede pontos de contaminação (rachaduras,
canalizações abertas, etc..) análise bacteriológica periódica da água
sistemas individuais de abastecimento (poços, cisternas, minas...) proteção sanitária
eliminação de dejetos limpeza e reparo de fossas uso correto de fossas sépticas e poços
absorventes
Medidas de Controle:
Alimentos: contaminados na origem ostras,
mariscos.... contaminados na manipulação quanto ao risco:
alto : leite cru, moluscos, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas
médio: grande manipulação após o cozimento ou requentados
baixo: alimentos cozidos consumidos imediatamente, ou alimentos secos
Medidas de Controle:
Vacinação: baixo poder imunogênico e imunidade de curta duração: não é a principal arma de controle não tem impacto no controle de surtos não é recomendada em calamidades
Indicações: pessoas sujeitas a exposição excepcional viajantes para zonas de alta endemicidade
Vacinas contra febre tifóide
Vacina Tipo Via adm.
Idade mínima
Nº doses
Reforço
Evento adverso
Ty21a Bactérias atenuadas
Oral 6 anos 4 – intervalo de 48 horas
5 anos < 5%
Vi Polis-sacáride
IM 2 anos 1 2 anos < 7%
Fenolada
Bactérias inativadas
SC 6 meses 2 3 anos < 35%