Febre reumática: Tratamento e profilaxia Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde...

Febre reumática:Tratamento e profilaxia

Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009

OBJETIVOS

– Supressão do processo inflamatório– Erradicação do EBGA– Promover alívio de sintomas


MEDIDAS GERAIS

Hospitalização

– Cardite moderada ou grave– Artrite incapacitante– Coréia grave

– Abreviar tempo do diagnóstico ou do início do tratamento


GRAUS DE ENVOLVIMENTO CARDÍACOClassificação Exame físico RXTX Ecocardiograma

Cardite leve Taquicardia, sopro sistólico mitral

Área cardíaca normal

Regurgitações leves ou leves/ moderadas, VE de dimensões normais

Cardite moderada

Taquicardia, sopro de regurgitação mitral mais intenso sem frêmito

ICC incipiente: aumento leve da área cardíaca e congestão pulmonar discreta

Regurgitação mitral leve/ moderada, Aumento das câmaras esquerdas leve/ moderado

Cardite graveICC, arritmias, pericardicadite e sopros

Cardiomegalia, congestão pulmonar, ECG com sobregcarga ventricular esquerda

Regurgitação mitral e/ ou aótica moderada/ importante, câmaras esquerdas com aumento moderado


MEDIDAS GERAIS

Repouso

– Não há mais recomendação de repouso absoluto para a maior parte dos casos

– Indicado repouso relativo no leito por quatro semanas

– Retorno gradual às atividades– Parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS e PCR)


MEDIDAS GERAIS

Febre

– Tratar se ≥ 37,8º C– Paracetamol ou dipirona– Evitar AAS e outros AINES, até que se

confirme o diagnóstico de FR


ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO

– Tratar a faringoamigdalite e erradicar o estreptococo, independentemente do resultado da cultura.• Reduz a exposição antigênica do paciente ao

estreptococo • Impede a propagação de cepas reumatogênicas

na comunidade. – Nos casos de primeiro surto, o tratamento

instituído corresponde ao início da profilaxia secundária.


ARTRITE

– AINE – desaparecimento dos sintomas entre 24 – 48 horas.

– AAS (*)• Crianças: 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4

tomadas diárias. Após 15 dias, reduzir para 60 mg/kg/dia, até completar quatro semanas

• Adultos 6 a 8 g/ dia.

(*)Na presença de algum processo viral agudo, sugere-se que o AAS seja suspenso pelo risco de síndrome de Reye.


ARTRITE

Opções: NAPROXENO– Dose 10 – 20 mg/kg/dia em duas tomadas

diárias, com tempo similar ao AAS.INDOMETACINA (em caso de insucesso

com os anteriores)


ARTRITE

Analgésicos– Acetaminofeno– Codeína– Corticóide – não há indicação. Quando

utilizado por cardite associada, não há necessidade de AINE concomitante.


CARDITE

INFLAMAÇÃO INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ARRITMIAS


CARDITE

INFLAMAÇÃOCORTICÓIDES– Indicados em cardites moderadas a graves –

prednisona, 1-2 mg/kg/dia, via oral, ou equivalente endovenosa, com dose máxima de 80 mg/dia

– Cardite leve (?)• Não usar anti-inflamatório• Utilizar AAS• Utilizar corticóides em doses e duração de tratamento

menores


CARDITE

– Tempo de uso de corticóide:– Dose plena 2-3 semanas, dependendo do

controle clínico e laboratorial (VHS/ PCR)– Redução semanal da dose

• 12 semanas na cardite moderada/ grave• 4 - 8 semanas na cardite leve (?)


CARDITE

– Pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa – 30 mg/kg/dia, em ciclos semanais intercalados• Cardite reumática grave, refratária ao

tratamento inicial• Cirurgia cardíaca em caráter emergencial• Quadro clínico grave e IC de difícil controle• Pacientes sem condições de receber

corticóide oral


CARDITE

Controle da IC– Leve ou moderada – diuréticos (furosemida – 1-6

mg/kg/dia e espironolactona 1-3 mg/kg/dia) e restrição hídrica

– IECA – nos casos de insuficiência aórtica importante (captopril, 1-2 mg/kg/dia, ou enalapril 0,5-1 mg/kg/dia)

– DIGOXINA em caso de disfunção ventricular ou fibrilação atrial (7,5 – 10 mcg/kg/dia, em crianças, e 0,125-0,25 mg/kg/dia para adultos.

– Anticoagulação – considerar nos casos de fibrilação atrial.


CORÉIA

– Manifestação tardia da FR, benigna e autolimitada na maioria das vezes

– Coréia leve/ moderada – manter o paciente em ambiente calmo

– Benzodiazepínicos e fenobarbital podem ser utilizados

– Casos graves – avaliar internação


CORÉIA

– Haloperidol 1 mg/ dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias, até a dose máxima de 5 mg/dia

– Ácido valpróico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana, até a dose máxima de 30 mg/kg/dia

– Carbamazepina 7-20 mg/kg/dia– Corticosteróides, plasmaferese e

gamaglobulina endovenosa (?)


MONITORIZAÇÃO DE RESPOSTA

– Desaparecimento da febre– Desaparecimento das principais

manifestações clínicas – Normalização de PCR e VHS – monitorar

a cada 15 dias– Em caso de comprometimento cardíaco,

ecocardiograma, Rx de tórax e ECG após 4 semanas do início do quadro.


PROFILAXIA

– Melhoria de condições de higiene e esquemas terapêuticos profiláticos

PRIMÁRIA– Baseada no reconhecimento e tratamento das

infecções estreptocócicas antes do primeiro surto de FR

– Introdução de penicilina até o nono dia da instalação da faringoamigdalite, com manutenção do nível sérico por 10 dias


PROFILAXIA PRIMÁRIA

Penicilina Benzatina– Ação bactericida, eficácia clínica e

bacteriológica, baixa incidência de efeitos colaterais boa aderência, baixo custo.

Fenoximetilpenicilina (penicilina V) OralAmoxacilina e ampicilinaMedicamentos via oral – manter os 10 dias de tratamento


OBSERVAÇÕES

– A FR pode ocorrer mesmo empregando-se a quimioprofilaxia primária como rotina e as explicações mais frequentes são:• Formas assintomáticas ou oligossintomáticas de

amigdalites• Tratamento inadequado – uso de medicamentos

bacteriostáticos ou uso de medicação por menos de dez dias

– A amigdalectomia não é medida recomendada para profilaxia de FR


PROFILAXIA SECUNDÁRIA

– Administração contínua de ATB em portador de FR ou de CR comprovada



– Nos casos de dificuldade na aderência ao tratamento por queixa de dor, observar:

– Usar agulha de 25 x 8 mm– Injetar lenta e progressivamente– Não friccionar o local– Pode-se associar a lidocaína 2% (0,5 ml),

sem vasoconstritor



– Pecientes em uso de sulfadiazina devem fazer hemograma a cada 15 dias, nos primeiros dois meses, e após, a cada seis meses.

– Leucopenia discreta é habitual, porém o ATB deve ser substituído se o número de leucócitos for menor que 4000/mm3 e menos de 35% dos neutrófilos


DURAÇÃO DA PROFILAXIA

– Depende da idade do paciente– Do intervalo do último surto– Da presença de cardite no surto inicial– Do número de recidivas– Da condição social– Da gravidade da cardiopatia reumática

residual


Reações de anafilaxia com uso de penicilina

– Raras antes dos 12 anos, ocorrendo mais frequentemente entre 20 e 49 anos

– Ocorre até 20 minutos após a administração pela via parenteral e uma hora pela via oral

– Normatização do uso de penicilina em toda a rede de saúde – portaria 156 de 19 de janeiro de 2006 - MS


Vacinas

– Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em fase pré-clínica. Os antígenos candidatos à confecção dessas vacinas têm como base a proteína M do estreptococo (regiões N e C-terminal) e outros antígenos conservados da bactéria.

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