Apresentação: Raquel Bandeira Orientador: Mauro José Costa Salles

Fatores predisponentes para infecções em artroplastias por bactérias gram-negativas multirresistentes: o papel do uso prévio de antimicrobianos e da artroplastia não eletiva de quadril

Introdução

• A infecção de sítio cirúrgico é uma das piores complicações após a artroplastia e é frequentemente associada a morbidade significativa e aumento dos custos hospitalares.

• Embora as bactérias Gram-positivas são os agentes mais prevalentes em artroplastias infectadas há um aumento nas infecções articulares protéticas (PJI) por às bactérias Gram-negativas (BGN)

• A presença de bactérias multirresistentes (MDR) em BGN diminui as opções terapêuticas e contribui para falha de tratamento e aumento de efeitos adversos devido à prescrição de esquemas antimicrobianos tóxicos

Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Pristhetic – Joint infections. N Engl J Med 2004;351:1645-1654Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1710-5M. J. C. Salles, J. Zurita, C. Mejía. M. V. Vilegas. Resistant Gram-negative infections in the outpatient setting in Latin America. Epidemiol. Infect. (2013), 141, 2459–2472

Objetivo

• Descrever os fatores predisponentes associados às infecções por bactérias gram-negativas multirresistentes em um hospital de referência em ortopedia de 2014 a 2018.

Metodologia

• Estudo retrospectivo caso-controle de pacientes tratados por MDR-BGN PJI durante um período de quatro anos (2014-2018).

• Os dados foram coletados em prontuários médicos e folha descrição cirúrgica. As PJI foram definidas de acordo com os critérios do MSIS.

• MDR foi definido como a não susceptibilidade a pelo menos um agente em três ou mais categorias antimicrobianas.

• Critério de inclusão : infecção protética com pelo menos duas culturas de tecido positivas para MDR-BGN. Controle: pacientes com PJI com pelo menos duas culturas de tecidos positivas para não MDR-BGN

Resultados

• 104 pacientes foram selecionados, 59 pacientes no grupo MDR-BGN PJI e 44 no controle

• Os pacientes do grupo MDR eram idosos com média de idade 68,36 anos, aproximadamente dois anos acima da média de idade do grupo controle (66,02 anos).

• Entre os casos a distribuição entre os sexos foi semelhante, composta por 30 pacientes do sexo masculino (50.8%) e 29 do sexo feminino (49.2%)

Resultados

ComorbidadesCaso Controle

n % n %

Hipertensão arterial

sistêmica 36 49,3 27 43,5

Diabetes Mellitus 13 17,8 8 12,9

Desnutrição 7 9,6 1 1,6

Obesidade 5 6,8 10 16,1

Dislipidemia 2 2,7 2 3,2

Insuficiência Cardíaca 2 2,7 1 1,6

Epilepsia 2 2,7 0 0,0

Anemia falciforme 1 1,4 0 0,0

Anemia ferropriva 1 1,4 0 0,0

Esquizofrenia 1 1,4 0 0,0

Hipotireoidismo 1 1,4 6 9,7

Aneurisma da aorta 1 1,4 0 0,0

Arritmia 1 1,4 0 0,0

DPOC 0 0,0 4 6,5

Fibrose Pulmonar 0 0,0 1 1,6

Neoplasia 0 0,0 1 1,6

Artrite reumatoide 0 0,0 1 1,6

Total 73 100,0 62 100,0

• Em ambos os grupos, a presença de comorbidades é característica importante da amostra.

• A presença de comorbidades no grupo caso foi de 72.9% dos pacientes (43 pacientes) e 71.4% no grupo controle (30 pacientes) e foram identificadas até 4 comorbidades por paciente

Resultados

• Tendência de ASA mais elevado no grupo de pacientes com BGN MDR quando comparada ao grupo controle

BGN MDR MS TOTAL

ASA

1n 9 13 22

% ASA 40,9% 59,1% 100,0%

2n 30 19 49

% ASA 61,2% 38,8% 100,0%

3n 19 10 29

% ASA 65,5% 34,5% 100,0%

4n 1 0 1

% ASA 100,0% ,0% 100,0%

Resultados microbiológicos

MicrorganismosCaso

n %

Acinetobacter baumannii33

51,56

Enterobacter aerogenes 8 12,50

Klebsiella pneumoniae 7 10,94

Escherichia coli 6 9,38

Morganella morgannii 1 1,56

Proteus mirabilis 4 6,25

Pseudomonas aeruginosa 3

4,69

Enterobacter cloacae 1 1,56

Proteus vulgaris 1 1,56

Morganella morganii 1 1,56

TOTAL 64 100

Análise bivariada • As variáveis pesquisadas como fator de risco

1)Relacionados ao paciente: gênero, idade, presença e número de comorbidades, etilismo, tabagismo, classificação de ASA, uso prévio de antimicrobianos, infecção ortopédica anterior

2)Relacionada ao procedimento cirúrgico: tipo de artroplastia quadril X joelho, artroplastia total X parcial, cirurgia de revisão ou não, artroplastia pós- trauma x artroplastia eletiva, cirurgia curativa retirada de prótese x desbridamento e retenção, diagnóstico de infecção concomitante ao procedimento cirúrgico, complicação prévia de ferida operatória

3) Relacionada ao pós-operatório• Crescimento Polimicrobiano, tempo até manifestações dos primeiros

sintomas, infecção aguda X subaguda/tardia, presença de sepse no momento do diagnóstico da infecção.

Análise bivariada Variáveis

Caso (n = 59) Controle (n = 42) Totalp-valor OR IC 95%

n % n % n %

Gênero Feminino29 49,2 30 71,4 59 58,4 0,02 0,39 0,17 - 0,90

Gênero Masculino 30 71,4 12 28,6 42 41,6

Sepse secundária 2 100,0 0 0 2 2,0 0,51(1) - - - -

Classificação ASA 1 e 2 39 66,1 32 76,2 71 70,3 0,27 0,61 0,25 - 1,49

Classificação ASA 3 e 4 20 33,9 10 23,8 30 29,7

Artroplastia de Quadril56 94,9 26 61,9 82 81,2 < 0,01 11,49 3,07 - 42,91

Artroplastia de Joelho 3 5,1 16 38,1 19 18,8

Artroplastia Parcial de quadril 16 27,1 8 19,0 24 23,8 0,35 1,58 0,61 - 4,13

Retirada de prótese 38 64,4 34 81,0 72 71,3 0,07 0,43 0,17 - 1,09

Revisão39 66,1 5 11,9 44 43,6 < 0,01 14,43 4,91 - 42,42

Presença de comorbidades43 72,9 30 71,4 73 72,3 0,87 1,08 0,45 - 2,60

Etilismo12 20,3 2 4,8 14 13,9 0,03 5,11 1,08 - 24,18

Tabagismo 11 18,6 4 9,5 15 14,9 0,20 2,18 0,64 - 7,81

Nota: (1) Testa Exato de Fisher; Teste de Pearson para as demais variáveis

Análise bivariada Variáveis

Caso (n = 59) Controle (n = 42) Totalp-valor OR IC 95%

n % n % n %

Artroplastia pós-trauma

31 52,5 8 19,0 39 38,6 < 0,01 4,71 1,87 - 11,86

Artroplastia eletiva28 47,5 34 81,0 62 61,4

Uso prévio ATB nos últimos 3 meses33 55,9 6 14,3 39 38,6 < 0,01 7,62 2,79 - 20,82

Infecção concomitante ao

procedimento12 20,3 2 4,8 14 13,9 0,03 5,11 1,08 - 24,18

Duração do procedimento > 2,5 h9 15,3 7 16,7 16 15,8 0,85 0,90 0,31 - 2,65

Hemotransfusão16 27,1 3 7,1 19 18,8 0,01 4,84 1,31 - 17,88

Infecção ortopédica anterior 21 35,6 0 0 21 20,8 < 0,01 - - - -

Complicação prévia de ferida30 50,8 1 2,4 31 30,7 < 0,01 42,41 5,47 - > 30

Diagnóstico < 3 meses após

artroplastia32 55,2 37 88,1 69 69,0 < 0,01 0,17 0,06 - 0,48

Nota: (1) Testa Exato de Fisher; Teste de Pearson para as demais variáveis

Análise multivariada e regressão logística

• Foram avaliados os possíveis fatores de risco que poderiam contribuir para a ocorrência de infecção por MDR considerando um valor de p = 20%.

• Os possíveis fatores identificados foram: gênero masculino (p=0,02); artroplastia de quadril (p<0,01); cirurgia de revisão (p<0,01); etilismo (p=0,03); tabagismo (p=0,20); artroplastia pós- trauma (p<0,01); uso prévio ATB nos últimos 3 meses (p<0,01); infecção concomitante (p=0,03); hemotransfusão (p=0,01); infecção ortopédica anterior (p<0,01); complicação de ferida prévia ao procedimento (p<0,13); tempo entre prótese e diagnóstico (p<0,01)

Análise multivariada e regressão logística

Variáveis p-valor OR IC 95%

Gênero masculino 0,0244,200

1,204 -

14,652

Revisão 0,000 20,298

5,010 -

82,245

Artroplastia não eletiva 0,019 4,725

1,297 -

17,212

Uso prévio ATB nos últimos 3 meses 0,001 10,790

2,680 -

43,435Tempo entre prótese e diagnóstico (média 295

dias) 0,026 5,732

1,233 -

26,647

Conclusão

• O uso prévio de antimicrobianos, artroplastia de revisão e a artroplastia de urgência são um importante fator de risco para PJI por MDR-BGN.