fatores epidemiológicos e triagem neonatal associados à ...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA Marcos Gontijo da Silva FATORES EPIDEMIOLÓGICOS E TRIAGEM NEONATAL ASSOCIADOS À TOXOPLASMOSE GESTACIONAL E CONGÊNITA EM GURUPI, TOCANTINS Goiânia 2014
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
E SAÚDE PÚBLICA
Marcos Gontijo da Silva
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS E TRIAGEM NEONATAL ASSOCIADOS À TOXOPLASMOSE
GESTACIONAL E CONGÊNITA EM GURUPI, TOCANTINS
Goiânia 2014
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TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E
DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS (TEDE) NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
1. Identificação do material bibliográfico: [ ] Dissertação [ X ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autor (a): Marcos Gontijo da Silva E-mail: [email protected] Seu e-mail pode ser disponibilizado na página? [ x ]Sim [ ] Não
Vínculo empregatício do autor Centro Universitário UNIRG Agência de fomento: Fundação de Amparo a Pesquisa de Goiás Sigla: FAPE
G País: Brasil UF: TO CNPJ: Título: Fatores epidemiológicos e triagem neonatal associados à toxoplasmose gestacional e congênita em
Gurupi, Tocantins Palavras-chave: Toxoplasmose gestacional, Toxoplasmose congênita, Fatores de risco, Prevalência Título em outra língua: Epidemiological factors and newborn screening associated with
pregnancy and congenital toxoplasmosis in Gurupi, Tocantins Palavras-chave em outra língua: Gestational toxoplasmosis Congenital toxoplasmosis, Risk Factors,
Prevalence Área de concentração: Parasitologia Data defesa: 10 de dezembro de 2014 Programa de Pós-Graduação: Medicina Tropical Orientador (a): Ana Maria de Castro E-mail: [email protected] Co-orientador (a):* E-mail: *Necessita do CPF quando não constar no SisPG 3. Informações de acesso ao documento: Concorda com a liberação total do documento [ x ] SIM [ ] NÃO1
Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação.
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____________________________________________ Data: 11/12/2014 Assinatura do (a) autor (a)
1 Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de embargo.
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Marcos Gontijo da Silva
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS E TRIAGEM NEONATAL ASSOCIADOS À TOXOPLASMOSE
GESTACIONAL E CONGÊNITA EM GURUPI, TOCANTINS
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Doutor em Medicina Tropical e Saúde Pública. Orientador: Profa. Dra. Ana Maria de Castro
Goiânia 2014
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Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública
da Universidade Federal de Goiás
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO
Aluno (a): Marcos Gontijo da Silva
Orientador (a): Profa. Dra. Ana Maria de Castro
Membros:
1. Prof. Dr. Clever Gomes Cardoso
2. Prof. Dr. Alverne Passos Barbosa
3. Profa. Dra. Marina Clare Vinaud
4. Profa. Dra. Joanna D'arc A. Herzog Soares
5. Profa. Dra. Adelair Helena dos Santos
6. Profa. Dra. Tatiana Luiza da Costa
7. Profa. Dra. Marilia Dalva Turchi
8. Profa. Dra. Daniella de Sousa Mendes Moreira Alves
Data: 10/12/2014
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O entusiasmo é a maior força da alma. Conserva-o e nunca te faltará poder para
conseguires o que desejas.
Napoleão Bonaparte
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Aos meus queridos pais, Galileu Lourenço da Silva e Marli Regina Gontijo da
Silva, que sempre priorizaram a educação dos seus filhos, suprimindo suas
necessidades mais básicas e seus desejos pessoais para que pudéssemos
estudar, pois sabiam que este era o caminho para transformação de nossas
vidas, Dedico.
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, criador de todas as coisas e por meio de
sua graça, me deu condições físicas, psicológicas e intelectuais para a
realização deste trabalho. Colocou pessoas para me ajudar em todas as etapas
e me protegeu e supriu todas as minhas necessidades de forma perfeita durante
essa caminhada.
Agradeço a todas as gestantes que aceitaram participar dessa pesquisa e
a seus respectivos filhos, sem os quais não seria possível a realização deste.
Agradeço a minha querida esposa Érica Eugênio Lourenço Gontijo, que
esteve ao meu lado em todos os momentos dessa caminhada, sendo a minha
base de apoio emocional, propiciando um ambiente acolhedor, onde pude
descansar e revigorar minhas forças, por sua cumplicidade incondicional.
Agradeço também por ter me dado, durante esse período, o nosso querido Filho
João Pedro Eugênio Gontijo, que veio transformar nossas vidas em pura
felicidade.
Agradeço de forma especial a querida e admirada Professora Doutora
Ana Maria de Castro. Não tenho palavras para expressar a sua importância na
minha vida, pois no dia que me disse sim, quando ainda era aluno de graduação
e me aceitou como estagiário, se tornou a minha referência no mundo científico.
Sou e serei eternamente grato por tudo que fez e faz por mim. Nunca terei como
compensar por todo o bem que me fez e faz.
Agradeço a minha mãe e meu pai por me criarem no caminho da
honestidade e por cravarem no meu coração princípios que me fizeram uma
pessoa vencedora. São a minha base, de onde vim e estão comigo em todos os
momentos no meu coração.
ix
Agradeço imensamente a minha querida e sábia sogra Teresinha
Eugênio, que me acolheu como filho e que não mede esforços para me ajudar
em todos os aspectos da minha vida.
Agradeço aos meus queridos irmãos, Marcileu, Marcelo, Marcilene e
Junior, que fazem parte da minha estória e que são sangue do meu sangue,
pelos quais eu daria a minha vida sem pensar duas vezes se necessário fosse.
Agradeço ao meu querido primo Rodrigo Borges juntamente com sua
espora Maria, os quais dividiram comigo, etapas importantes da vida e que se
tornaram pessoas por quais tenho grande simpatia.
Agradeço ao meu querido amigo Vinícius José Rodrigues, que mesmo
distante, me visita sempre que possível, e que me sinto a vontade para
conversar e debater os mais diferentes assuntos.
Agradeço aos meus amigos Valdir Godoy Costa e Kelly Luiza os quais
tenho enorme afeição e estão sempre dispostos a nós receber e nos tratar com
grande carinho.
Agradeço ao querido e estimado professor Jose Clecildo Barreto que
sempre me tratou que carinho e que me ensinou muito com seu jeito simples e
devido a esbanjar carinho com todos que o cercam.
Agradeço a minhas amigas Juliana Boaventura Avelar e Tatiane Luiza da
Costa que estão nessa caminhada comigo desde o mestrado.
Agradeço a todos os estudantes colegas do LAERPH, Carolina Fraga,
Hanster, Camila e Lourival, que estiveram comigo durante esse período e que
dividiram os momentos, brincadeiras, alegrias e angustias dessa fase.
x
Agradeço a todas as enfermeiras, técnicos e médicos das unidades de
saúde de Gurupi, Tocantins, que participam de forma direta ou indireta deste
trabalho. Em especial agradeço e Enfermeira Nara Leão da Policlínica Municipal.
Agradeço de forma especial aos acadêmicos da UNIRG dos cursos de
medicina, enfermagem e farmácia que me ajudaram na execução desse
trabalho. Agradeço em especial a Dayane, Fernanda e Jessica.
Agradeço a querida e amada Amiga Sueli Meira, coordenadora do
Laboratório Margarida Dobler Komma pelo suporte técnico e por permitir a
execução de parte do trabalho nas dependências do laboratório.
Agradeço a biomédica Eliana, do Laboratório Margarida Dobler Komma
pelo suporte técnico na execução dos testes sorológicos.
Agradeço ao Centro Universitário UNIRG que me liberou integralmente
para a realização deste estudo.
Agradeço ao Laboratório de Análises Clínicas da Pontifícia Universidade
Católica de Goiás, onde fiz as leituras dos exames sorológicos (ELISA).
Agradeço a Fundação de Amparo a Pesquisa de Goiás (FAPEG) pelo
subsidio financeiro que possibilitou a execução deste trabalho.
xi
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ......................................................................................... viii TABELAS E FIGURAS ...................................................................................... xiv
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS ........................................................ xvi ABSTRACT ........................................................................................................ xx
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1
1.1. ASPECTOS HISTÓRICOS DA TOXOPLASMOSE ........................................ 1
1.2. CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA DE T. gondii. ............................................ 3
1.3. CICLO BIOLÓGICO DO T. gondii ..................................................................... 5
1.4. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA .................................................................... 16
1.4.1. Prevalência da toxoplasmose em grávidas ............................................ 17
1.4.2. Transmissão da toxoplasmose congênita ............................................... 19
1.4.3. Manifestações clínicas da toxoplasmose na gestante e no recém-
nascido ..................................................................................................................... 21
1.4.4. Técnicas laboratoriais sorológicas para diagnóstico da toxoplasmose
congênita ................................................................................................................. 22
1.4.5. Diagnóstico na toxoplasmose congênita ................................................. 23
1.4.6. Tratamento da grávida e do recém nascido com toxoplasmose aguda
.................................................................................................................................. 27
1.5. PROGRAMAS DE CONTROLE DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA ..... 28
1.5.1. Programas de controle da toxoplasmose congênita no mundo .......... 30
1.5.1.1. Programas de triagem materna ......................................................... 30 1.5.1.2. Programas de triagem neonatal ........................................................ 31
1.5.2. Programas de controle da toxoplasmose congênita no Brasil ............ 32
2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 34
3. OBJETIVOS .................................................................................................... 36
3.1. GERAL ................................................................................................................. 36
3.2. ESPECIFICOS .................................................................................................... 36
4. MÉTODOS ...................................................................................................... 37
4.1. LOCAL DO ESTUDO........................................................................................ 37
xii
4.2. PERIODO DO ESTUDO ................................................................................... 37
4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO ............................................................................. 37
4.4. AMOSTRAGEM .................................................................................................. 38
4.5. DESENHO DO ESTUDO .................................................................................. 38
4.6. TAMANHO DA AMOSTRA ............................................................................... 38
4.7. CRITERIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS SUJEITOS .. 39
4.7.1. Critérios de inclusão ................................................................................... 39
4.7.2. Critérios de exclusão .................................................................................. 39
4.7.3. Procedimentos para a seleção dos sujeitos ........................................... 40
4.8. VARIAVEIS DE ANALISE ................................................................................. 40
4.8.1. Variável dependente retrospectiva ........................................................... 40
4.8.2. Variáveis independentes retrospectivas.................................................. 40
4.8.3. Variável dependente prospectiva ............................................................. 41
4.8.4. Variáveis independentes prospectivas .................................................... 41
4.8.3. Definição de Termos e Variáveis.............................................................. 42
4.9. PROCEDIMENTOS, TESTES, TECNICAS E EXAMES.............................. 44
4.9.1. Avidez de IgG ELISA .................................................................................. 45
4.9.2. Reação em Cadeira de Polimerase (PCR) ............................................. 46
4.10. PROCEDIMENTOS PARA ACOMPANHAMENTO DAS PACIENTES ... 46
4.11. PROCESSAMENTO E ANALISE DOS DADOS ......................................... 47
4.13. CONTROLE DE QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES ............................... 47
4.14. FLUXOGRAMA DAS ATIVIDADES PROSPECTIVAS DE GESTANTES
COM TOXOPLASMOSE EM GURUPI, TOCANTINS. ........................................ 48
5. RESULTADOS (ARTIGOS) ................................................................................... 49
5.1. ARTIGO 1 - EPIDEMIOLOGICAL FACTORS ASSOCIATED WITH
SEROPOSITIVITY FOR TOXOPLASMOSIS IN PREGNANT WOMEN FROM
GURUPI, STATE OF TOCANTINS ....................................................................... 51
xiii
5.2. ARTIGO 2 - PREVALENCE OF GESTATIONAL AND CONGENITAL
TOXOPLASMOSIS IN PATIENTS FROM BASIC UNITS OF HEALTH FROM
GURUPI, TOCANTINS, BRAZIL, FROM 2012 TO 2014 ..................................... 66
5.3. ARTIGO 3 - PERFIL DE GESTANTES IgM POSITIVAS PARA
TOXOPLASMOSE EM GURUPI, TOCANTINS BRASIL ........................................ 92
6. CONCLUSÕES GERAIS .............................................................................. 104
7. RECOMENDAÇÕES .................................................................................... 107
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 108
ANEXOS ........................................................................................................... 123
Anexo 1 – Comprovantes de submissão dos artigos/ aceite para publicação
para artigos ainda não publicados/ dói dos artigos publicados ........................ 124
Anexo 2 – Parecer do Comitê de Ética, TCLE .................................................... 125
APÊNDICES ..................................................................................................... 127
APENDICE A: FICHA DE COLETA DE DADOS ................................................ 128
APENDICE – B: TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO E ESCLARECIDO
PARA GESTANTES MAIORES DE IDADE ......................................................... 133
APÊNDICE – C: TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO E ESCLARECIDO
PARA GESTANTES MENORES DE IDADEPESQUISA - EPIDEMIOLOGIA
DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL EM TRÊS MUNICÍPIOS DO ESTADO
DO ESTADO DO TOCANTINSTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO PARA MENORES ...................................................................... 134
APÊNDICE D - TERMO DE AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL
DE SAÚDE DE GURUPI ......................................................................................... 135
xiv
TABELAS E FIGURAS
Figura 1: Morfologia geral da forma taquizoíto de Toxoplasma gondii.................4
Figura 2: Estágios biológicos de Toxoplasma gondii............................................5
Figura 3: Ciclo de vida de Toxoplasma gondii......................................................6
Figura 4: Estágios biológicos de Toxoplasma gondii............................................7
Figura 5: Microscopia eletrônica de varredura de alta resolução onde se observa no interior de um vacúolo parasitóforo (VP) a conformação em roseta dos taquizoítos após sucessivos ciclos de divisão endodiogênica.............................11
Figura 6: Etapas da endodiogenia observadas ao microscópio eletrônico de transmissão..........................................................................................................12
Tabela 1: Prevalência de toxoplasmose em gestantes em diversos países. ...... 16
Tabela 2: Prevalência da toxoplasmose em gestantes nas diferentes regiões do Brasil ................................................................................................................... 17
Tabela 3: Incidência global e prevalência de toxoplasmose congênita, por região da Organização Mundial da Saúde em 2013.......................................................18
Tabela 4: Incidência de transmissão vertical da toxoplasmose congênita em diversas cidades brasileiras por 1000 nascidos vivos.........................................19
Tabelas do artigo 1
Table 1: Uni- and multivariate analysis of sociodemographic and behavioral characteristics related to Toxoplasma gondii seropositivity in 487 pregnant women treated in basic health units in Gurupi, State of Tocantins, Brazil...........55 Table 2: Uni- and multivariate analysis of dietary habits related to Toxoplasma gondii seropositivity in 487 pregnant women treated in Basic Health Units in Gurupi, State of Tocantins, Brazil……………………………………………………56
Table 3: Uni- and multivariate analysis of behavioral characteristics related to Toxoplasma gondii seropositivity in 487 pregnant women assisted in Basic Health Units in Gurupi, State of Tocantins, Brazil………………………………….57
Tabelas do artigo 2
Table 1. Specific anti-Toxoplasma gondii IgG, IgM and IgA antibodies incidence in 487 pregnant women attended at Basic Units of Health in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil, from February 2012 to February 2014....................76
xv
Table 2: Vertical transmission risk evaluation through the IgG avidity antibodies test in the 26 pregnant women detected with Specific anti-Toxoplasma gondii IgM during pregnancy in Basic Units of Health in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil………………………………….................................................76
Table 3: Diagnostic evaluation in the 26 pregnant women detected with Specific anti-Toxoplasma gondii IgM during pregnancy attended in Basic Units of Health in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil, from February 2012 to February 2014…………………………………………………………………………………….79
Tabelas do artigo 3
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e de procedimento em gestantes IgM positivas para o Toxoplasma gondii em 11 Unidades Básicas de Saúde de Gurupi, Tocantins, Brasil, no período de 2008 a 2013 .......................................96
Tabela 2: Caracterização clinica em gestantes IgM+ para o T. gondii em gestantes IgM positivas para o Toxoplasma gondii em 11 Unidades Básicas de Saúde de Gurupi, Tocantins, Brasil, no período de 2008 a 2013........................97
xvi
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
µL: Microlitro
µm: Micrometro
AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome
Av: Avenida
Células NK: Células Natural Killer
CEP: Comitê de Ética e Pesquisa
CF: Células filhas
CMV: Citomegalovírus
D: Erro máximo aceitável
dATP: Desoxinucleotídeo A
dCTP: Desoxinucleotídeo C
dGTP: Desoxinucleotídeo G
DMG: Diabetes mellitus gestacional
DNA: Ácido Desoxirribonucleico
DS-ELISA IgM: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
DST: Doença Sexualmente Transmissível
dTTP: Desoxinucleotídeo T
EDTA: Ethylenediamine tetraacetic acid
ELFA: Enzyme Linked Fluorescent Assay
ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
EUA: Estados Unidos da América
FAPEG: Fundação de Amparo a Pesquisa do estado de Goiás
g: Grama
GRAs: Human chorionic gonadotrophin
hCG: Gonadotrofina coriônica humana
xvii
HCl: Ácido Clorídrico
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA-G: Antígeno leucocitário humano
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC: Intervalo de confiança
Ig: Imunoglobulina
IgA: Imunoglobulina da Classe A
IgE: Imunoglobulina da Classe E
IgG: Imunoglobulina da Classe G
IgM: Imunoglobulina da Classe M
IPTSP: Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública
ISAGA IgM: Reação de Aglutinação por Imunoabsorção de IgM
LA: Líquido Amniótico
LAERPH: Laboratório de Estudo da Relação Parasito Hospedeiro
LT: Lote
MHC: Major histocompatibility complex
MIC: Proteínas do micronema
min: Minuto
mM: Milimolar
MS: Ministério da Saúde
n: Número
ºC: Graus célsius
OMS: Organização Mundial de Saúde
OR: odds ratio
p: Menor nível de significância
PABA: Ácido para-aminobenzóico
PAISM: Programa de assistência Integral a Saúde da Mulher
xviii
PAP: Peroxidase-antiperoxidase
pb: Pares de base
PCR: Polymerase Chain Reaction
Qd: Quadra
RNA: Ribonucleic acid
SM: Salário mínimo
STORCH: Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes
SUS: Sistema Único de Saúde
UBS: Unidade Básica de Saúde
UFG: Universidade Federal de Goiás
UNIRG: Universidade Regional de Gurupi
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory
VP: Vacúolo parasitóforo
Z: Valor da distribuição normal padrão
xix
RESUMO
INTRODUÇÃO: A toxoplasmose é uma enfermidade com risco de transmissão
congênita, podendo promover sequelas imediatas ou tardias no concepto.
OBJETIVOS: Avaliar a prevalência da toxoplasmose gestacional e congênita e
os fatores de risco associados a transmissão da toxoplasmose em mulheres
grávidas de Gurupi, Tocantins. METODOLOGIA: A população do estudo foi
formada por 487 gestantes nas quais foi aplicado formulário padronizado para a
obtenção de dados sociodemográficos, hábitos alimentares e culturais. Também
foi feita coleta de sangue periférico, realizada sorologia por meio de ELISA anti-
IgG e Anti-IgM. Foi realizada a técnica de PCR e Avidez de IgG nas mulheres e
seus respectivos recém nascidos onde a mãe era IgM reagente. Os dados foram
analisados confrontando a soropositividade com os fatores de risco por meio do
odds ratio. RESULTADOS: A prevalência de anticorpos IgG na população
estudada foi de 68,37% e de anticorpos IgM de 5,75%. As características
sociodemográficas associadas a risco para toxoplasmose foram; menor ou igual
a oito anos de escolaridade, renda familiar igual ou inferior a um salário mínimo.
Quanto aos hábitos alimentares, houve associação significativa da
soropositividade com as variáveis: comer carne, cortar a carne crua e não lavar
a faca e tábua antes de cortar as verduras e ingestão frequente de verduras.
Houve sete casos de transmissão vertical, comprovados por sorologia e PCR e
um caso de aborto. CONCLUSÕES: Os dados corroboram aos estudos
realizados no Brasil e no exterior quanto à prevalência da toxoplasmose e
quanto aos fatores envolvidos na transmissão, onde as variáveis pesquisadas,
ingestão de carne, ingestão de verduras cruas e uso de tábua e faca não lavada
após cortar carne crua, são importantes fatores de risco para que a gestante
adquira a toxoplasmose durante a gestação. Gurupi mostrou ser um município
com elevada endemicidade deste parasito.
Palavras Chaves: Toxoplasmose gestacional, Toxoplasmose congênita,
Fatores de risco, Prevalência
xx
ABSTRACT
INTRODUCTION: Toxoplasmosis is a parasitic disease caused by the protozoan
Toxoplasma gondii. This disease becomes important when present in pregnant
women because of the imminent risk of congenital transmission and can promote
immediate and late sequelae of concepts, among which stand out the
neurological and ocular manifestations. Knowledge of the prevalence and risk
factors for its spread are of great relevance. OBJECTIVES: To evaluate the
prevalence of gestational and congenital toxoplasmosis and risk factors for
transmission of toxoplasmosis in pregnant women Gurupi, Tocantins.
METHODS: The study population consisted of 487 pregnant women of which
were extracted using a standardized form, sociodemographic, dietary and
cultural habits. It was also made of peripheral blood collection performed by
serological anti-anti IgM and IgG ELISA. PCR and IgG avidity levels in women
and their newborn babies where the mother was IgM was performed. Data were
analyzed by comparing the seropositivity with risk factors by means of the odds
ratio. RESULTS: The prevalence of IgG antibodies was 68.37% and 5.75% for
IgM antibodies. The sociodemographic characteristics associated with risk for
toxoplasmosis were; education greater than or equal to eight years, family
income at or below minimum wage. Regarding eating habits, there was a
significant association between seropositivity and the variables: eating meat, cut
raw meat and do not wash the knife and board before cutting the vegetables and
frequent intake of vegetables. There were seven cases of vertical transmission
and a case of abortion. DISCUSSION: The results confirm the studies carried out
in Brazil and abroad as the prevalence of toxoplasmosis and as to the factors
involved in the transmission, where the variables studied, meat intake, intake of
raw vegetables and use the unwashed cutting board and knife after cutting raw
meat, are important risk factors for the pregnant woman acquires toxoplasmosis
during pregnancy. CONCLUSION: Gurupi proved to be a municipality with high
endemicity of this parasite.
Key Words: Gestational toxoplasmosis Congenital toxoplasmosis, Risk Factors,
Prevalence
1
1. INTRODUÇÃO
A toxoplasmose congênita esta entre as principais causas de morbidade e
mortalidade no período neonatal (YADAV et al., 2014). O conhecimento da
incidência e etiologia são relevantes, pois, podem ocorrer prejuízos para o feto
e/ou recém-nascido. Apesar da incidência das infecções congênitas e perinatais
serem variáveis em diferentes populações, elas podem ocorrer em ate 10% de
todos os nascidos vivos (KLEIN; REMINGTON, 1995; MUSSI-PINHATA;
YAMAMOTO, 1999; PADMAVATHY et al., 2013).
Devido ao risco variável para o bebê, uma adequada avaliação pré-natal é
necessária para evitar danos futuros ao seu desenvolvimento (AVELINO;
AMARAL, 2008; LOURENÇO, 2009; AVELINO et al., 2014).
A toxoplasmose congênita pode determinar a morte do concepto ou
causar alterações que agravam o prognóstico neonatal dos sobreviventes como:
prematuridade; retardo de crescimento intra-uterino; anomalias do
desenvolvimento; malformações congênitas e doença generalizada; ou criança
normal ao nascer que pode apresentar sequelas futuras de infecção crônica
persistente (THIÉBAUT et al., 2007; PADMAVATHY et al., 2013; MANICKLAL et
al., 2013; YADAV et al., 2014; DE-PASCHALE et al., 2014). O agente etiológico
alcança a placenta predominantemente por via hematogênica e pode causar
doença materna clínica, subclínica ou assintomática (YADAV et al., 2014). As
infecções fetais ocorrem por via ascendente, através do canal endocervical, ou
por via hematogênica, através do sangue materno (LANA, 2000; SILVA, 2006).
A prevalência da toxoplasmose entre as infecções congênitas é
significativamente maior quando comparado às outras infecções (BARRETO et
al., 1987). A ameaça que esta infecção oferece aos embriões, fetos e
consequentemente recém-nascidos, dão suporte a existência deste trabalho.
1.1. ASPECTOS HISTÓRICOS DA TOXOPLASMOSE
Em 26 de outubro de 1908, Nicolle e Manceaux do Instituto Pasteur de
Tunis, Tunisia, encontraram o Toxoplasma gondii, em células hepáticas e
esplênicas de um roedor encontrado no norte da África, o Ctenodactylus gondii
2
(NICOLE; MANCEAUX, 1908). Dois meses antes (em julho do mesmo ano) esse
mesmo protozoário havia sido descoberto no Brasil, em São Paulo, por Alfonso
Splendore. Este cientista bacharel em medicina, ao trabalhar com coelhos,
encontrou uma moléstia cujo quadro anatomopatológico era semelhante à
leishmaniose visceral humana. Realizou uma descrição vasta das lesões
teciduais e dos corpúsculos parasitários encontrados na forma livre e
intracelular, isolados e agrupados, em diversos tecidos de animais infectados
(SPLENDORE, 1908).
Doze anos após o oftalmologista Jankü no ano de 1923, em Praga fez a
primeira descrição da toxoplasmose congênita no homem, em uma criança que
foi a óbito aos 11 meses de idade com hidrocefalia e cegueira, cuja necropsia,
em cortes do globo ocular direito, evidenciou a presença de parasitos na retina
(JANKÜ, 1923).
No Brasil, o primeiro caso de toxoplasmose congênita foi descrito no Rio de
Janeiro por Torres et al., em 1927, em cortes histológicos de cérebro, miocárdio
e músculo esquelético de um recém-nascido falecido no 29º dia de vida
(TORRES, 1927).
Nos Estados Unidos da América Wolf et al., (1939) descreveram um caso
fatal de um lactente com encefalite granulomatosa (WOLF et al., 1939).
A descoberta do T. gondii, como causador de doença adquirida em
pessoas adultas é creditada a Pinkerton; Weinman (1940), que expuseram um
caso de toxoplasmose fatal generalizada em um jovem (PINKERTON;
WEINMAN, 1940).
Após oito anos, Sabin; Feldman (1948) criaram o teste do corante de
Sabin-Feldman, permitindo que inúmeros investigadores estudassem os
aspectos clínicos e epidemiológicos da toxoplasmose, demonstrando ser uma
doença de alta prevalência em todo o mundo e assintomática na maioria dos
pacientes (SABIN; FELDMAN, 1948).
O primeiro pesquisador a mostrar a importância do gato no ciclo biológico
do T. gondii foi Hutshison (1965), que demonstrou que esses animais poderiam
eliminar oocistos pelas fezes (HUTCHISON, 1965). Frenkel et al., (1970)
descreveu a sua fase sexuada no intestino delgado do gato doméstico,
produzindo oocistos típicos dos coccídeos, nas fezes (FRENKEL et al., 1970).
3
A partir de 1981, com o aparecimento da Síndrome de Imunodeficiência
adquirida (SIDA), a toxoplasmose teve a sua importância aumentada em virtude
da possibilidade da reagudização, que pode acontecer nos indivíduos
cronicamente infectados pelo protozoário, e da gravidade da forma reagudizada
nesses pacientes, tornando-se uma importante causa de morbidade e morte
(ISRAELKI; REMINGTON, 1988).
Na última década foi descoberto que o T. gondii possui três linhagens
clonais designadas tipo I, II e III, que difere em virulência e padrão
epidemiológico de ocorrência. Os tipos I e II têm sido relatados em pacientes
com doença congênita, enquanto que aqueles isolados em animais são
predominantemente do genótipo III. O tipo II é mais frequentemente isolado de
pacientes com AIDS. Existe um predomínio do T. gondii tipo II em relação ao
tipo III nos casos de toxoplasmose congênita (MONTOYA; LIESENFELD, 2004)
Atualmente ocorreram extraordinários avanços no estudo da toxoplasmose,
como a descrição de diversos métodos sorológicos. Além disso, conquistas
recentes na imunologia e na biologia molecular e celular têm permitido um
melhor diagnóstico da parasitose, bem como novos progressos na assistência
de grávidas, crianças e indivíduos imunocomprometidos (MACHADO et al.,
2010; RAHBARI et al., 2012; TREVISANI, 2013).
1.2. CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA DE T. gondii.
O protozoário T. gondii, pertencente à família Sarcocystidae e filo
Apicomplexa é um parasito obrigatório que necessita do meio intracelular para
sobreviver e multiplicar por reprodução assexuada chamada endodiogenia, além
de executar no seu ciclo de vida também a reprodução sexuada, por
esporogonia, no epitélio intestinal de felinos jovens (REY, 2002; SACKS; SHER,
2002).
A Sociedade de Protozoologistas propôs a seguinte classificação: reino:
Protista, filo: Apicomplexa, classe: Conoidasida, subclasse: Coccidia, ordem:
Eucoccidiorida, família Sarcocystidae, gênero: Toxoplasma e espécie: T. gondii
(LEVINE et al., 1980).
Todavia com a evolução da biologia molecular tem sido observado uma
grande variabilidade genética supra e infra-grupos. No ano de 2005 vários
4
pesquisadores de diferentes regiões do mundo, propuseram uma nova
classificação para os seres eucariontes, sugerindo a organização destes em seis
clusters filogenéticos: (1) Opisthokonta (animais, fungos, coanoflagelados e
Mesomycetozoa); (2) Amoebozoa (amoebae, amoebae-flagelados); (3) Excavata
(Euglenozoa, flagelados heterotróficos, Diplomonados); (4) Rhizaria
(foraminífera); (5) Archaeplastida (plantas e algas) e (6) Chromalveolata
(Ciliados, Dinoflagelados e Apicomplexa). Desta forma o T. gondii ficou inserido
no grupo Chromalveolata, subgrupos Alveolata: Apicomplexa: Coccidiasina (ADL
et al., 2005).
O filo Apicomplexa é caracterizado pela presença do complexo apical,
composto de organelas secretórias especializadas, como róptrias e micronemas,
e de elementos do citoesqueleto, como os anéis polares e o conóide, este último
apenas nos coccídeos, subclasse que inclui T. gondii (Figura 1).
Figura 1. Morfologia geral da forma taquizoíto de Toxoplasma gondii. (A) Representação
esquemática. O esquema foi construído a partir de corte aleatórios do parasito observados em
microscopia eletrônica de transmissão. (B) Corte longitudinal onde várias das estruturas
representadas em (A) estão assinaladas: N - núcleo, c - conóide, R - róptrias, A - apicoplasto,
CG - Complexo de Golgi, g - grânulo denso, seta - micronema, VP - vacúolo parasitóforo. Barra:
1μm. Disponível em: http://repositorios.inmetro.gov.br/bitstream/10926/1702/1/Souza_2010.pdf
5
O parasito T. gondii evoluiu de forma a causar danos mínimos ao seu
hospedeiro, dessa forma perpetuando a espécie. Acredita-se que seu sucesso
como patógeno intracelular deva-se a adaptações estruturais e fisiológicas
especializadas que o torna capaz de invadir, residir e replicar-se em
praticamente todos os tipos de células dos animais de sangue quente ou frio
(SACKS; SHER, 2002; WONG; REMINGTON, 2004).
1.3. CICLO BIOLÓGICO DO T. gondii
O ciclo de vida de T. gondii apresenta uma fase assexuada, que se passa
na maioria dos animais, e uma fase sexuada, que se passa nos felídeos. Ao
longo de todo o ciclo possui três formas infectantes: a taquizoíto (forma de
multiplicação rápida da fase aguda), a bradizoíta (forma de multiplicação lenta,
encontrada dentro de cistos tissulares) e a esporozoíta (forma encontrada nos
oocistos).
O ciclo assexuado tem lugar nos inúmeros hospedeiros intermediários e
consiste em dois estágios de vida distintos dependendo da fase da infecção:
aguda ou crônica. A forma taquizoíto, está presente nas manifestações clínicas
da fase aguda da toxoplasmose. É decorrente da alta taxa de proliferação dos
taquizoítos com consequente ativação de uma forte resposta inflamatória pelo
hospedeiro. A forma taquizoíto também é a responsável pela transmissão
vertical para o feto via placenta (TENTER et al., 2000).
Sob pressão do sistema imunológico do hospedeiro, os taquizoítos
diferenciam-se em bradizoítos, de multiplicação lenta e metabolismo baixo, que
formam os cistos teciduais ou tissulares (DENKERS; GAZZINELLI, 1998). Os
bradizoítas (Figura 2) constituem-se na forma de resistência do parasito nos
tecidos, podendo persistir viável pelo resto da vida do hospedeiro (DUBEY;
FRENKEL, 1976).
O desenvolvimento de cistos tissulares em vários locais do corpo define a
fase crônica do ciclo assexuado. São encontrados predominantemente no
sistema nervoso central e nos tecidos musculares esquelético e cardíaco, onde
podem permanecer pelo resto da vida do hospedeiro sem causar resposta
inflamatória (DUNN et al., 1999).
6
Figura 2: Estágios biológicos de Toxoplasma gondii. Mostram-se os exames microscópicos de
um csto no cérebro de um rato infectado com bradioitos (B) (ampliação, 500 vezes). Disponível
em: http://cmr.asm.org/content/25/2/264
Os cistos tissulares são a fase terminal do ciclo assexuado nos
hospedeiros intermediários e uma fonte importante de contaminação do homem
quando ingeridos na carne crua ou mal cozida de animais contaminados, uma
vez que as formas bradizoítas são resistentes às enzimas presentes no suco
gástrico (DUNN et al., 1999).
A fase sexuada ocorre apenas em felídeos, sendo o gato doméstico o
hospedeiro mais importante, do ponto de vista epidemiológico, para a
toxoplasmose humana (ROBERT-GANGNEUX; DARDÉ, 2012).
Na maioria das vezes esse ciclo tem início com a ingestão de cistos
teciduais através do carnivorismo (Figura 3) (ROBERT-GANGNEUX; DARDÉ,
2012).
O aparelho gastrointestinal dos felinos (família Felidae, gatos domésticos
e felinos selvagens) é o local onde ocorre a reprodução sexuada caracterizando
esse hospedeiro como hospedeiro definitivo. Através dos excrementos desses
animais, o T. gondii contamina o solo com os oocistos (Figura 4), que contêm
oito esporozoítos no seu interior. O processo de esporulação, necessário para
que os oocistos fiquem infectantes, ocorre entre o 1º e 21º dia no solo, onde
permanecem viáveis por até 18 meses, principalmente em solos úmidos das
regiões de clima temperado (DUBEY et al., 1998; REY, 2002).
7
Figura 3: Ciclo de vida de Toxoplasma gondii. Mostra-se a biologia, a infecção e replicação das
três fases infecciosos dos parasitas em seus respectivos hospedeiros. Adaptado de: (ROBERT-
GANGNEUX; DARDÉ, 2012). Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491772
Após a ingestão, pelos felinos, vários ciclos, bastante complexos,
sucedem-se até a geração de micro e macro gamontes, de cuja fusão resultam
oocistos que serão eliminados com as fezes do hospedeiro e disseminados no
ambiente, infectando mamíferos (inclusive o homem) e aves quando ingeridos
através da água ou alimentos (DUBEY, 2010). Estes liberam esporozoítas no
aparelho digestivo que, então, infectam células epiteliais do intestino, dando
origem aos taquizoítos da fase aguda da infecção (DUBEY, 2010).
Durante a primo-infecção ou reinfecção no gato, milhões de oocistos são
excretados pelas fezes durante 7 a 21 dias. O homem e os animais infectam-se
ao ingerir oocistos em alimentos crus, que tiveram contato com o solo; em
atividades que incluam manuseio direto da terra; bebendo ou entrando em
contato com água contaminada; ou por contato direto com pelo ou saliva de
gatos infectados (DUBEY et al., 1998; REY, 2002; WONG; REMINGTON, 2004)
8
Figura 4: Estágios biológicos de Toxoplasma gondii. Mostram-se microscopia optica de oocisto
não esporulado (A) e esporulado (B) (ampliação, 1000X). Disponível em:
http://cmr.asm.org/content/25/2/264
Ingeridos pelos hospedeiros intermediários (inclusive o ser humano), os
oocistos resistem à digestão que ocorre no estômago pelo suco gástrico e,
quando chegam ao intestino delgado, liberam os esporozoítos, que penetram
ativamente nas células da mucosa intestinal, transformados em taquizoítos
(Figura 2), disseminam se rapidamente no sangue, sob a forma livre ou através
de células circulantes, como monócitos, macrófagos e neutrófilos, para vários
tecidos (JONES et al., 2001; BARRAGAN; SIBLEY, 2003).
O taquizoíto de T. gondii (Figura 1) é uma célula polarizada, de forma
alongada, apresentando a região anterior afilada e a região posterior
arredondada. Mede aproximadamente 8 µm de comprimento por 2 µm de
largura. Na região anterior ou apical estão localizados os anéis polares, o
conóide, as róptrias e os micronemas, estruturas que formam o complexo apical.
O núcleo situa-se na região mediana e acima deste dispõem-se o complexo de
Golgi e o apicoplasto (BARRAGAN; SIBLEY, 2003).
Compondo o envoltório nuclear e ramificando-se pelo citossol, estão
presentes elementos do retículo endoplasmático. A mitocôndria é única e
ramificada. Os grânulos densos, acidocalcissomas e grânulos de amilo pectina
estão presentes em número e localização variáveis. O conjunto é envolvido pela
película e, abaixo desta, partindo do anel polar posterior, irradiam-se os
microtúbulos subpeliculares que percorrem o corpo celular no eixo longitudinal
até cerca de dois terços de sua extensão (LOVETT et al., 2002).
9
A associação da película com os elementos do citoesqueleto permite que
T. gondii mantenha sua integridade mecânica e se locomova e infecte células
ativamente, mesmo sem apresentar apêndices locomotores como cílios, flagelos
ou a emissão de pseudópodos. A película, estrutura trimembranar que envolve o
taquizoíto, é formada pela membrana plasmática e pelo complexo membranar
interno. Este é formado pela associação íntima de longas cisternas achatadas,
interrompidas em vários pontos de sua superfície. Cortes transversais a esta
película, observados ao microscópio eletrônico de transmissão, mostram a
presença de duas unidades de membrana justapostas formando este complexo
(SOUZA et al., 2010).
A membrana plasmática é contínua, porém o complexo interno é
interrompido logo abaixo dos anéis polares do conóide (na extremidade
posterior) e na região do microporo, formado pela invaginação da membrana
plasmática e que parece estar envolvido na ingestão de macromoléculas através
de um processo endocítico (LOVETT et al., 2002).
Réplicas de criofratura mostraram a distribuição de partículas
intramembranosas (proteínas transmembrana) em arranjos lineares coincidentes
com a distribuição dos microtúbulos subpeliculares, evidenciando uma íntima
associação entre a película e o citoesqueleto (CINTRA; DE-SOUZA, 1985;
MORRISSETTE et al., 1997; SOUZA et al., 2010).
Embora não possua uma estrutura envolvida na locomoção, como flagelo
ou cílios, o T. gondii possui uma maquinaria motora embebida entre a
membrana plasmática e o complexo interno de membrana, que permite a
geração de força entre componentes do citoesqueleto e substratos
extracelulares, ocasionando o mecanismo de deslizamento (SOUZA et al.,
2010).
O que é mais característico em T.gondii é o seu complexo apical formado
pelo conóide e por organelas secretórias especializadas, as róptrias e os
micronemas. Os micronemas são pequenas estruturas em forma de bastão de
aproximadamente 50nm × 250nm, que só são encontradas na extremidade
anterior do protozoário. São limitados por uma unidade de membrana e
apresentam um conteúdo homogêneo e eletrondenso. Os micronemas contém
um grande número de proteínas sintetizadas no retículo endoplasmático e que
10
apresentam na porção N-terminal uma sequência de aminoácidos que as
direcionam para esta organela. Essas proteínas passam pelo complexo de Golgi
e são glicosiladas. Elas são designadas como MIC 1 e 2 e assim
sucessivamente, sendo que até o momento 11 proteínas já foram identificadas
(CARRUTHERS; TOMLEY, 2008).
Proteínas do micronema medeiam interações com componentes da
superfície da célula hospedeira. Algumas dessas proteínas estão envolvidas no
processo de adesão do protozoário à superfície da célula hospedeira,
funcionando como adesinas. O conteúdo dos micronemas é liberado nos
momentos iniciais da interação com a célula hospedeira, em um processo
regulado por Ca2+ (LOVETT et al., 2002).
As róptrias são organelas maiores que os micronemas e em formato de
clava, apresentando a região basal mais larga, com uma matriz com aspecto
esponjoso, e uma porção mais afilada, voltada para a extremidade apical,
conhecida como pescoço da organela. Taquizoítos de T. gondii apresentam
cerca de oito róptrias. A secreção do conteúdo dessas organelas parece ser
sequencial à secreção das moléculas dos micronemas, mas ainda assim bem
inicial no processo de invasão do parasito (LOVETT et al., 2002). Todas estas
moléculas são encontradas em pequenas vesículas ou em esferas tipo
vesículas, alinhadas em fileiras dentro do citoplasma e do núcleo da célula antes
da invasão parasitária e também após a invasão no vacúolo parasitóforo.
Algumas delas têm seu conteúdo secretado durante o processo inicial de
invasão celular, logo após a secreção dos micronemas (BOOTHROYD;
DUBREMETZ, 2008).
Enquanto os micronemas e as róptrias secretam seus conteúdos durante
os processos de adesão e invasão, outro tipo de organela secretória, os
grânulos densos secretam seu conteúdo majoritariamente na fase intracelular do
ciclo. Os grânulos densos são organelas esféricas, distribuídas por todo o corpo
do parasito, e têm diâmetro médio de 0,2µm. A matriz da organela é
uniformemente eletrondensa devido à grande concentração de proteínas.
Estudos da cinética de infecção por T. gondii em células hospedeiras
demonstraram que o conteúdo dos grânulos densos é secretado após o término
do processo de entrada e se localiza nos limites do vacúolo parasitóforo. Ao
11
contrário de róptrias e micronemas, que secretam seu conteúdo na região apical
do parasito, a secreção dos grânulos densos ocorre majoritariamente nas
regiões lateral e posterior do corpo do parasito. Uma vez secretadas, as GRAs
(proteínas localizadas em grânulos densos) são encontradas na membrana do
vacúolo parasitóforo e na rede intravacuolar, composta de nanotúbulos de 60-90
nm de diâmetro (MERCIER et al., 2005).
O genoma de 35kb reside em uma organela localizada na região apical ao
núcleo, o apicoplasto (KÖHLER et al., 1997).
O processo de invasão tem início quando o taquizoíto entra em contato
com a superfície da célula hospedeira. Normalmente ocorre uma reorientação do
parasito, posicionando-se perpendicularmente à superfície celular através do
seu polo apical (DUBREMETZ et al., 1998). Como ele é capaz de infectar
diferentes tipos celulares, sem ter subdomínios para se ligar a uma célula, ele
pode utilizar receptores e ligantes comuns a todas as células para se ligar à
membrana plasmática. No momento da adesão do taquizoíto à superfície da
célula hospedeira, há secreção das proteínas dos micronemas e róptrias
(DUBREMETZ et al., 1998).
Enquanto ocorre a internalização do parasito, forma-se uma estrutura
transitória, a junção móvel formada por proteínas secretadas pela micronemas e
róptrias (MORDUE; DESAI; et al., 1999).
Ao formar essa junção transitória, o parasito sofre uma constrição,
deformando seu corpo. Ele suportaria esta constrição graças à associação dos
microtúbulos subpeliculares, rede subpelicular e complexo intramembranar,
como mencionado anteriormente. Enquanto o parasito invade a célula, ocorre a
formação do vacúolo parasitóforo (Figura 5). Esse vacúolo tem características
não fusogênicas, evitando a fusão com os elementos das vias endo e exocíticas
da célula hospedeira e escapando, assim, de uma fusão com os lisossomos
(MORDUE; HÅKANSSON; et al., 1999). As róptrias, no momento da adesão e
após a invasão, secretam seus conteúdos na célula hospedeira através de
vesículas que irão se fundir com a membrana do vacúolo (HÅKANSSON et al.,
2001).
12
Figura 5. Microscopia eletrônica de varredura de alta resolução onde se observa no interior de
um vacúolo parasitóforo (VP) a conformação em roseta dos taquizoítos após sucessivos ciclos
de divisão endodiogênica. Uma rede de nanotúbulos (seta) contribui na estabilidade do conjunto.
Cabeça de seta: microporo de um taquizoíto. Barra: 1 μm. Extraído de:(SOUZA et al., 2010).
Disponível em: http://repositorios.inmetro.gov.br/bitstream/10926/1702/1/Souza_2010.pdf
A membrana do vacúolo é formada majoritariamente por lipídios da
membrana plasmática da célula hospedeira: somente 20% dos lipídios são
secretados pelo próprio parasito (SUSS-TOBY et al., 1996). Durante o
estabelecimento da infecção ocorre um remodelamento das estruturas da célula
hospedeira ao redor do vacúolo. A associação com a mitocôndria, além da
ligação com o retículo endoplasmático facilitaria a aquisição de lipídeos pelo
parasito (MARTIN et al., 2007).
O Vacúolo parasitóforo propicia um ambiente favorável à sobrevivência e
multiplicação de T. gondii, incluindo a rede intravacuolar, uma intrincada rede de
túbulos limitados por unidade de membrana, resultado de secreção dos grânulos
densos. Com relação à função dessa rede, aventou-se que poderia servir como
rede de captação de nutrientes e sustentação e organização da roseta de
parasitos à medida que se sucedem os ciclos endodiogênicos (MARTIN et al.,
2007).
13
Uma vez estabelecida a infecção na célula hospedeira, T. gondii inicia um
processo de divisão chamado de endodiogenia. A endodiogenia é uma forma
especializada de reprodução na qual duas ou mais células filhas são formadas
no interior de uma célula mãe, que se rompe e é destruída ao fim do processo
(SHEFFIELD; MELTON, 1968). Esta forma de divisão exclusiva ocorre durante a
formação de taquizoítos e bradizoítos, e difere do processo que ocorre nos
enterócitos do hospedeiro definitivo ou no interior do oocisto. O início da
endodiogenia é marcado pelo alongamento do complexo de Golgi e do
apicoplasto, seguida da divisão do centrossomo na porção posterior ao núcleo e
do complexo de Golgi (SOUZA et al., 2010).
Em seguida, ocorre o aparecimento de dois novos complexos apicais
rudimentares, consistindo de conóide, anéis apicais e anel polar posterior, que
irão nuclear os microtúbulos subpeliculares e o complexo interno de membrana
(NISHI et al., 2008).
Essas estruturas membranares começam a definir as células filhas dentro
do citoplasma da célula mãe. Conforme as células filhas se estendem, os
núcleos finalizam a replicação do seu DNA e assumem um formato lobular,
semelhante a uma ferradura, onde a cromatina se distribui de maneira
equivalente em direção aos pólos opostos para formar o fuso intranuclear
(Figura 6) (SOUZA et al., 2010)..
Em T. gondii a divisão nuclear ocorre por uma endomitose fechada, ou
seja, o envelope nuclear permanece intacto. À medida que o complexo interno
de membranas associado aos microtúbulos estende-se, engloba primeiramente
os centrossomos e o Golgi, seguidos pelo apicoplasto, núcleo e retículo
endoplasmático já divididos. A partir deste ponto a célula mãe torna-se mais
esférica e um novo conjunto de organelas apicais (róptrias e micronemas) é
formado nos dois polos anteriores das células filhas nascentes (Figura 6). A
participação de proteínas relacionadas à dinâmica é essencial para a divisão do
apicoplasto e a síntese de novo de organelas secretórias (róptrias e
micronemas) durante o processo de divisão (BREINICH et al., 2009).
A mitocôndria é a última organela a ser incorporada durante esse
processo. A replicação tanto do apicoplasto quanto da mitocôndria é dependente
da divisão celular, ao contrário de outros eucariotos onde a replicação de
14
organelas de origem endossimbiótica é autônoma. Cada célula filha continua
sua maturação até que o citoplasma e todo o seu conteúdo estejam divididos
entre as duas proles (BREINICH et al., 2009).
Figura 6. Etapas da endodiogenia observadas ao microscópio eletrônico de transmissão. (A)
Dois taquizoítos em processo de endodiogenia. Apenas no mais inferior observam-se os perfis
das duas células filhas (CF). No que se encontra acima deste, apenas uma das células filhas é
observada. (B) Final do processo de endodiogenia onde se observam apenas as células filhas.
Remanescentes da película mais externa da célula mãe estão assinalados pela seta e o corpo
residual com uma estrela. (C) Diagrama simplificado do processo de divisão do Toxoplasma
gondii por endodiogenia. No início da divisão, dois complexos apicais começam a se
15
desenvolver no meio da célula lembrando um conóide rudimentar e um centro organizador de
microtúbulos. O núcleo assume formato de ferradura. À medida em que o complexo interno se
estende a partir destas estruturas, o núcleo, apicoplasto e a mitocôndria dividem-se entre as
duas células filhas em formação. Ao término, as células filhas brotam e são envoltas pela
membrana plasmática da célula mãe até a cisão completa. As células podem permanecer unidas
por um corpo residual. Barras: 1μm. Extraído de: (SOUZA et al., 2010). Disponível em:
http://repositorios.inmetro.gov.br/bitstream/10926/1702/1/Souza_2010.pdf
Ao fim desse processo, restarão duas células filhas e um corpo residual
na extremidade posterior. Os parasitos resultantes das divisões celulares
organizam-se na forma de rosetas dentro do vacúolo parasitóforo e, após
sucessivas multiplicações, atravessam ativamente a membrana do vacúolo e da
célula hospedeira, que acaba por romper-se, liberando novos taquizoítos
capazes de infectar outras células (SOUZA et al., 2010).
A forma de taquizoíto é encontrada no estágio agudo da infecção,
invadindo todos os tipos de células. Após a penetração nas células do
hospedeiro, os protozoários se multiplicam rapidamente nos seus vacúolos,
formando rosetas. No citoplasma são perceptíveis várias formas taquizoítos que
promovem o rompimento e a liberação dessas, que invadem novas células
contíguas ou são fagocitados (FRENKEL et al., 1970). Colônias de pseudocistos, contendo taquizoítos produzidos por
endodiogenia podem permanecer nas células do hospedeiro por período
prolongado, sem haver a formação de um cisto verdadeiro (FRENKEL, 1973).
A infecção da toxoplasmose pode ser adquirida ou congênita. As formas
de contaminação da toxoplasmose adquirida consistem mais frequentemente na
ingestão de carne contaminada crua ou mal cozida (BOLLANI; STRONATI,
2014). Outras formas de transmissão menos frequentes são via transfusão
sanguínea, acidente laboratorial ou transplante de órgãos (ORELLANA-OCHOA,
2014). A transmissão congênita ocorre por meio da passagem transplacentária
do parasito, quando a grávida adquire a infecção pouco antes ou durante a
gravidez ou, eventualmente, quando ocorre imunossupressão crônica nas
gestantes, permitindo que a doença volte a se manifestar de forma aguda,
reativação (AVELINO et al., 2014).
16
1.4. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
A infecção congênita ocorre por via transplacentária, durante a primo-
infecção materna. Pode acontecer também em mulheres que já tiveram a
infecção antes da concepção e reagudizaram-na durante a gestação. Leva a
consequências variadas que dependem do grau de exposição do feto as formas
taquizoítos do parasito, da virulência da cepa e do período de gestação em que
ocorreu a infecção aguda materna, bem como a capacidade de defesa do
sistema imunológico da grávida, integridade da placenta, do feto e da
intensidade da resposta inflamatória fetal (KAWASAKI et al., 2006).
O feto é imunologicamente deficiente e inicia sua produção de anticorpos
por volta de 10-12 semanas de idade gestacional. Por outro lado, a transmissão
de IgG da mãe para o filho atingem níveis protetores após 20-22ª semanas de
gestação, aumentando no final da gravidez quando atinge níveis iguais aos da
mãe. Desta maneira forma-se um hiato sorológico onde o feto se mostra
totalmente indefeso contra o parasito (AVELINO, 2000).
A infecção congênita pelo T. gondii, geralmente se apresenta
assintomática, ou na forma leve sem gravidade ao nascer (se ocorre no final da
gestação). As formas mais graves ocorrem quando a infecção ocorre na primeira
metade da gestação, onde a forma clínica do processo infeccioso varia de
infecção generalizada ao nascer (com elevada mortalidade perinatal) à forma
neuro-óptica com alterações do volume craniano (microcefalia ou hidrocefalia)
crescimento intra-uterino retardado, calcificações intracranianas e coriorretinite.
Por outro lado, pode também levar a uma infecção subclínica ou assintomática,
com possibilidade de desenvolvimento de coriorretinite e/ou complicações
mentais ou auditivas tardias. Geralmente o risco de infecção fetal é de 6%
quando a infecção materna ocorre no primeiro trimestre, de 40% no segundo e
de 72% no terceiro. E a evidência de sinais clínicos envolvendo o feto
inversamente proporcional ao período da contaminação sendo de 60% nas
infecções do primeiro trimestre, 25% do segundo e 9% do terceiro (AVELINO et
al., 2000).
Cerca de 2/3 das gestantes não apresentam sinais clínicos, sendo a
infecção detectada através de exames sorológicos. Quando sintomática, a
17
toxoplasmose gestacional aguda se manifesta por febre, artralgia, mialgia,
adenomegalias, cefaléia, hepatomegalia, exantema maculopapular e
coriorretinite (CARELLOS et al., 2014), tornando mais fácil para o clínico
suspeitar de um processo infeccioso agudo na gestante. Pois o diagnóstico
precoce assim como o tratamento antiparasitário correto da mãe têm se
mostrado capaz de diminuir a frequência de transmissão fetal e também as
sequelas nos casos em que a contaminação intra-uterina já ocorreu (AVELINO
et al., 2014).
1.4.1. Prevalência da toxoplasmose em grávidas
A prevalência da infecção toxoplásmica em adultos varia
consideravelmente de acordo com a idade e a população estudada
(FEBRASGO, 2011; SILVA, 2011; VAZ et al., 2011; BICHARA, 2012). Este fato
se deve a diferença de exposição às duas principais fontes de infecção: os
cistos com bradizoítas teciduais encontrados na carne de animais, e os oocistos,
disponíveis em solo contaminado por fezes de gatos (Tabela 1).
Tabela 1: Prevalência de toxoplasmose em gestantes em diversos países.
Local Prevalência % Ano Pesquisador
Nigeria 30,0 2014 De Paschale et al
Venezuela 68,9 2013 Devera et al
Argentina 85,0 2013 Sosa
Albânia 48,6 2009 Maggi
Equador 68,8 2014 Orellana-Ochoa
China 10,6 2010 Liu
Coréia 3,7 2008 Han
EUA 12.4 2014 Jones et al Fonte: (HAN, 2008; LIU, 2009; MAGGI, 2009; DEVERA et al., 2013; SOSA, 2013; ORELLANA-
OCHOA, 2014; DE-PASCHALE et al., 2014; JONES et al., 2014).
A prevalência de toxoplasmose, em gestantes, no Brasil é muito variável.
Este fato pode estar correlacionado as diferenças climáticas, culturais, e,
sobretudo socioeconômicas da população (VAZ et al., 2011).
18
Portanto, no Brasil, os diversos inquéritos epidemiológicos realizados em
gestantes com diferentes testes sorológicos têm mostrado uma alta prevalência
da toxoplasmose, que varia ao redor de 50% a 91%. Daí infere-se que de 9% a
50% das mulheres em idade fértil não apresentam anticorpos específicos para a
doença com risco de contraí-la na gestação e transmiti-la ao concepto
(AVELINO et al., 2004) (Tabela 2).
Quanto à soroprevalência de anticorpos IgM nas gestantes, em Palotina e
Jesuítas no oeste do Paraná, em pesquisa feita por Bittencourt (2012),
encontrou uma soroprevalência de IgM foi de 1,1%. Em trabalho feito em Recife
por Pôrto (2005) foi encontrada infecção ativa em 2,8% em Recife.
Tabela 2: Prevalência da toxoplasmose em gestantes nas diferentes regiões do Brasil
Local Prevalência % Ano Pesquisador
Vitoria, ES 73,5 2008 Areal e Miranda
Goiânia, GO 65 2005 Avelino, Castro et al
Parana 60,6 2012 Bittencourt
Pelotas, RS 54,8 2006 Cademartori, Farias e Brod
Mato Grosso do Sul 91,6 2005 Figueiro-Filho et al
Belo Horizonte 49,5 2012 Fonseca et al
São Jose do Rio
Preto, SP 57,3 2007 Galisteu et al
Porto Alegre RS 82,1 2014 Lago et al
Londrina, PR 49,2 2009 Lopes et al
Recife, PE 74,7 2008 Porto et al Fonte: (AVELINO et al., 2004; FIGUEIRO-FILHO et al., 2005; CADEMARTORI, 2007;
GALISTEU, 2007; AREAL; MIRANDA, 2008; PORTO et al., 2008; LOPES et al., 2009;
BITTENCOURT et al., 2012; FONSECA et al., 2012; LAGO et al., 2014).
Em Rolândia-PR, Dias (2009) encontrou a prevalência de anticorpos IgM
foi de 2,2%. Outros estudos mostraram soroprevalência semelhantes como uma
pesquisa feita em Niterói (RJ), por Moura em 2013 onde foi encontrada um
prevalência de 4,2%. Porem os dados se mostraram inferiores aos relatados na
cidade de Goiânia por Avelino (2004) que registrou uma das maiores incidências
19
de toxoplasmose aguda em grávidas já descrita na literatura (8,6%) (AVELINO
et al., 2004; PÔRTO, 2005; DIAS, 2009; BITTENCOURT et al., 2012; MOURA et
al., 2013).
1.4.2. Transmissão da toxoplasmose congênita
A contaminação fetal intra-uterina se dá quando os taquizoítos,
encontrados na circulação materna, atingem a placenta e são transmitidos ao
concepto. Desta forma, assume-se que a transmissão congênita ocorre
usualmente durante a primo-infecção materna, porem há relatos afirmando a
possibilidade de transmissão durante a fase crônica da infecção (LAGO et al.,
2014).
Tabela 3: Incidência global e prevalência de toxoplasmose congênita, por região da Organização Mundial da Saúde em 2013.
Região
Incidência em
número de
casos
Prevalência em
número de
casos
Incidência por
1000 nascidos
vivos
África D 26 500 171 500 2.0
África E 37 000 235 900 2.4
America A 2 940 19 700 0.6
America B 15 300 105 300 1.8
America C 5 077 35 000 3.4
Leste do Mediterrâneo B 8 450 53 900 2.5
Leste do Mediterrâneo D 26 300 164 900 2.2
Europa A 2 170 13 600 0.5
Europa B 5 200 32 200 1.5
Europa C 4 200 26 400 1.6
Sul da Asia B 6 430 40 300 1.3
Sul da Asia D 25 400 158 300 0.8
Oeste do Pacífico A 960 5 950 0.6
Oeste do Pacífico B 24 200 154 700 1.1
Total 190 100 1 200 000 1.5 Tabela adaptada de (TORGERSON; MASTROIACOVO, 2013).
Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/91/7/BLT-12-111732-table-T2.html
20
Alguns autores afirmam que a chance de transmissão materno-fetal
depende de três fatores presentes conjuntamente: taxa de taquizoítas no sangue
materno inicial ou recorrente, taxa de amadurecimento da placenta e
competência da resposta imunológica materna ao T. gondii classificada em
completa, deficiente ou ausente (TORGERSON; MASTROIACOVO, 2013).
A transmissão do T. gondii da gestante ao feto é variável, sendo que a
média varia entre 30% a 40% dos casos e varia dependendo do período
gestacional onde ocorre a infecção aguda na mãe (AVELINO et al., 2014).
A gravidade das lesões está relacionada à fase gestacional e
consequências podem ser maiores quanto mais jovens forem os fetos, podendo
ocorrer abortamento, natimortos ou hidrocefalia. Se a infecção for mais tardia
poderá haver distúrbios visuais, auditivos ou retardamento mental (VAZ et al.,
2011).
Tabela 4: Incidência de transmissão vertical da toxoplasmose congênita em diversas cidades brasileiras por 1000 nascidos vivos
Cidade/Estado Incidência por 1000 nascidos
vivos Ano Pesquisador
Goiânia, GO 34 2000 Avelino et al
Natal, RN 0,3 2009 Barbosa et al
Belém, PA 1 2012 Bichara et al
São Paulo, SP 16 1976 Castilho et al
Rio de Janeiro, RJ 1,4 1983 Coutinho et al
Porto Alegre, RS 6 2007 Lago et al
Goiânia, GO 6 2006 Rodrigues et al
Minas Gerais 1,3 2011 Silva et al
Porto alegre, RS 0,6 2009 Varella et al Fonte:(CASTILHO, 1976; COUTINHO et al., 1983; AVELINO, 2000; RODRIGUES, 2006; LAGO et al., 2007; BARBOSA et al., 2009; VARELLA et al., 2009; SILVA, 2011; BICHARA, 2012).
A incidência global estimada de toxoplasmose congênita é de 190100
casos anuais (IC 95%: 179 300 a 206 300) (Tabela 3). Este valor corresponde a
21
uma taxa de incidência de aproximadamente 1,5 casos de toxoplasmose
congênita por 1000 nascidos vivos (TORGERSON; MASTROIACOVO, 2013).
A tabela 3 demostra a distribuição global de casos de toxoplasmose
congênita por regiões epidemiológicos da OMS, que são subdivididas em sub-
regiões com base em estratos de mortalidade (A a E).
Os dados das cidades brasileiras, são bastantes distintos uns dos outros e
refletem a complexidade desta doença em recém nascidos (Tabela 4).
Fundamentado nessas considerações, acredita-se que entre de 3.000 a
6.000 neonatos sejam acometidos com a doença, anualmente no país
(AVELINO, 2000). Assim, é necessário o conhecimento do diagnóstico clínico-
laboratorial da toxoplasmose durante a gestação nas diferentes regiões do país
devido a heterogeneidade de sua prevalência.
1.4.3. Manifestações clínicas da toxoplasmose na gestante e no recém-nascido
Os sintomas da toxoplasmose aguda em mulheres gestantes podem ser
transitórios e inespecíficos. Quando estão presentes, no máximo em 10% dos
casos, geralmente limitam-se a linfadenopatia e à fadiga. A adenopatia pode
persistir durante meses e comprometer apenas um único linfonodo. Menos
frequentemente, tem sido descrita uma síndrome do tipo mononucleose
caracterizada por febre, mal-estar, faringite, cefaléia, mialgia e linfocitose atípica
(WONG; REMINGTON, 2004).
A toxoplasmose tem sido responsabilizada por óbito intra-uterino. É
possível que a infecção, quando aguda, cause óbito fetal no primeiro trimestre
da gravidez (YADAV et al., 2014; WHITE et al., 2014; JONES et al., 2014).
Entretanto, esta ocorrência em pacientes com infecção crônica é rara e não
significativa (REMINGTON; MCLEOD, 2001).
Os recém-nascidos com toxoplasmose congênita podem apresentar um
dos quatro padrões: Doença manifesta no período neonatal; Doença sintomática
nos primeiros meses da vida; Sequela ou reativação de uma infecção prévia não
diagnosticada; Infecção subclínica (RODRIGUES, 2013).
A infecção que se manifesta no período neonatal é caracterizada pela
tríade clássica composta por dilatação dos ventrículos cerebrais, calcificações
22
intracranianas e retinocoroidite bilateral. No entanto, estes achados estão
presentes em apenas 10% dos recém-nascidos. Com finalidade didática pode-se
dividir as formas graves em neurológica e generalizada podendo apresentar os
seguintes sintomas (retinocoroidite, alterações liquóricas, convulsões e
calcificações cerebrais, hidrocefalia, icterícia com esplenomegalia, retardo
mental, convulsões, hipertonia e paralisia, deficiência visual grave e surdez),
com taxa de letalidade de 12% (EICHENWALD, 1959; AVELINO et al., 2014;
BOLLANI; STRONATI, 2014; COSTA et al., 2014).
Os neonatos sem tratamento, com infecção aguda e sintomática,
desenvolvem um risco elevado de apresentar sequelas para toda a vida, como
exemplos: cefaléias (52 a 80%), paralisias (5 a 69%), problemas de visão (50 a
76%), microcefalia ou hidrocefalia (26 a 32%), calcificações encefálicas (32%),
perda de audição (15%) e retardo mental (58 a 86%) (BOLLANI; STRONATI,
2014). Os danos no globo ocular e anexos e no encéfalo podem evoluir e
agravar-se na infância e adolescência (PIPER; WEN, 1999; BOLLANI;
STRONATI, 2014).
A maioria dos neonatos com toxoplasmose congênita tem doença
subclínica ao nascer. Contudo, esses recém-nascidos podem apresentar
anormalidades da retina e do sistema nervoso central quando são submetidos a
exames especializados. Ademais, apresentam risco de sequelas oftalmológicas
e neurológicas graves a longo prazo (AVELINO et al., 2014; BOLLANI;
STRONATI, 2014; COSTA et al., 2014).
1.4.4. Técnicas laboratoriais sorológicas para diagnóstico da toxoplasmose congênita
Na rotina, o diagnóstico da toxoplasmose é baseado na pesquisa de
diferentes classes de anticorpos contra o parasito através de testes sorológicos.
A sorologia específica no curso da infecção possibilita a identificação do período
da infecção, seja de infecção recente, em fase aguda, ou de infecção antiga em
fase de latência ou crônica (SILVA, 2006).
Em pessoas imunologicamente competentes os exames de sorologia IgG e
IgM bastam para o diagnóstico, devido a sua sensibilidade, especificidade e fácil
23
execução (LAGO et al., 2014). Já em imunocomprometidos é importante a
adição de exames parasitológicos (SILVA, 2006).
O teste de imunofluorescência indireta é considerado de boa especificidade
e sensibilidade e tem a vantagem de utilizar parasitos preservados, fixados em
lâminas de microscopia, tornando-o muito mais prático e seguro para a rotina
laboratorial. Essa metodologia permite identificar os anticorpos segundo as
classes de imunoglobulinas (SILVA, 2006).
No início da década de noventa, foi desenvolvido o teste ELISA – IgG para
avidez, que parece ser excelente método de diagnóstico de infecção aguda
adquirida. Esse método avalia a avidez ou afinidade funcional de ligação ao
antígeno dos anticorpos IgG contra o T. gondii, separando os de baixa afinidade,
produzidos numa fase inicial da infecção, dos anticorpos de alta afinidade
indicativos de infecção crônica (JOYNSON et al., 1990; LAPPALAINEN et al.,
1992; RODRIGUES, 2013).
Através da técnica (Enzyme linked fluorecent assay) ELFA foi possível
detectar a presença de lgM específica para T. gondii em 92% dos indivíduos
com toxoplasmose recentemente adquirida, e que eram negativos na reação de
imunofluorescência (RODRIGUES, 2013).
Para a pesquisa de anticorpos IgA e IgE específicos para a toxoplasmose,
utilizam-se as técnicas imunoenzimáticas, tanto a indireta como a de captura,
que são importantes marcadores de infecções recentes, inclusive congênitas
(RODRIGUES, 2013).
A reação em cadeia de polimerase (PCR) qualitativa para o gene B1 é um
método molecular utilizado para avaliar a eficácia do tratamento, é feito em:
líquido amniótico, sangue de cordão umbilical, placenta, humor aquoso e em
tecidos diversos infectados pelo T. gondii (GROVER et al., 1990; HOHLFELD et
al., 1994; JONES et al., 2001; REMINGTON et al., 2005; SPALDING et al.,
2005).
1.4.5. Diagnóstico na toxoplasmose congênita
O diagnóstico de toxoplasmose na gestante é confirmado através da
soroconversão de grávidas soronegativas e daquelas com perfil sorológico de
24
toxoplasmose recém-adquirida. Há uma parcela das gestantes que não
apresentam anticorpos contra o T. gondii, fato esse que impõe a necessidade de
repetição dos testes periódicos. A triagem da grávida em risco devido a estar na
fase aguda da toxoplasmose é feita geralmente pelo teste de ELISA, sendo o
mais disponível nos laboratórios da rede publica, este se mostra muito prático e
adequado (RODRIGUES, 2013). Dependendo dos resultados, a gestante pode
ser considerada como:
- De baixo risco quando possuir IgG positiva e IgM negativa;
- Suscetível quando os anticorpos IgG e IgM são negativos;
- Portadora de infecção aguda se IgM, IgA e IgG estão positivas.
Os anticorpos da classe IgM se mostram positivos com frequência na
primeira ou segunda semanas de infecção, podendo permanecer assim por
meses. O resultado negativo para IgM reduz a possibilidade de infecção atual ou
recente (SILVA, 2006). Caso os resultados confirmem infecção aguda da mãe, o
estabelecimento do envolvimento fetal torna-se crítico (AVELINO et al., 2014).
O teste de avidez da IgG é muito importante para determinar o tempo de
infecção. Nas reações imunológicas, a interação de um anticorpo com um
antígeno ocorre por meio de ligações químicas, e o termo que define a força
destas ligações é denominado avidez (ALVARENGA, 2009). Na resposta
imunológica primária, os anticorpos da classe IgG desencadeados por um
estímulo antigênico apresentam, inicialmente, baixa avidez. À medida que a
resposta imunológica amadurece, os anticorpos da classe IgG também
aumentam sua avidez ou afinidade. O teste de avidez da IgG mede a força desta
ligação ou o grau de avidez, que é maior quanto maior for o tempo decorrido da
infecção primária. Na prática, dependendo da análise dos resultados dos
anticorpos IgG e IgM específicos para toxoplasma, em uma única amostra de
soro, o teste de avidez poderá ser acrescentado ao resultado como um
diferencial, ou teste confirmatório de infecção aguda ou crônica. O exame utiliza
a técnica de ELISA modificada, com duas placas em paralelo, uma sem ser
tratada com ureia e outra, tratada por ureia, e o resultado é expresso como
porcentagem de avidez; os pontos de corte sugeridos são: menor ou igual a 30%
(baixa avidez), 31 a 60% (avidez intermediária), e maior que 60% (alta avidez).
Se o percentual da avidez de IgG for maior que 60%, é provável que a infecção
25
tenha ocorrido há mais de 4 meses e que o anticorpo IgM presente é apenas
residual. Na gestação, o teste de avidez da IgG tem sido utilizado, no primeiro
trimestre, para determinar se a infecção foi adquirida durante a gravidez, ou
antes, sendo útil para confirmar infecção pregressa quando a amostra é colhida
dentro das primeiras 16 semanas de gestação (CAMARGO, 1989; JOYNSON et
al., 1990; CAMARGO et al., 1991; HOLLIMAN et al., 1994; REIS et al., 2006;
SILVA, 2006, 2011; ALVARENGA, 2009).
O diagnóstico da infecção fetal pelo T. gondii é fundamentado na análise
do sangue fetal e do líquido amniótico, coletados a partir da 20ª semana de
gestação aliada à avaliação ultra-sonográfica da morfologia fetal (AVELINO;
AMARAL, 2008). Os achados ultra-sonográficos que podem surgir devido à
infecção incluem: hidrocefalia, calcificações intracranianas, aumento da
circunferência abdominal por hepatoesplenomegalia, ascite fetal e aumento da
espessura placentária (AVELINO; AMARAL, 2008).
A análise do sangue fetal obtido por cordocentese após a 20ª semana de
gravidez pode demonstrar a presença de IgM específica contra o T. gondii,
assim como no líquido amniótico. Utilizando essa metodologia pode-se
diagnosticar 90% dos fetos acometidos intra-útero (AVELINO; AMARAL, 2008).
Porém, a ausência da correlação desses dados com a gravidade da infecção
fetal e, principalmente, pela morbidade e letalidade causadas pela cordocentese,
de 1% a 2% em mãos muito hábeis, faz com que sua execução seja indicada
apenas para casos com risco fetal comprovado (CRISTINA; LIMA, 2011).
O diagnóstico da infecção fetal é realizado por testes diretos para a
detecção do T. gondii. Esta detecção pode ser feita por cultura em células ou
inoculação em camundongos, por determinação dos antígenos parasitários
através de técnica imuno-histoquímica ou, principalmente por identificação de
sequências de ácidos nucléicos do T. gondii, através da técnica da reação em
cadeia da polimerase (PCR) em qualquer tipo de tecido ou fluido corporal
(HOHLFELD et al., 1994; ALVARENGA, 2009).
A pesquisa do T. gondii no líquido amniótico, depois da 20ª semana,
através da PCR, confere sensibilidade de até 100% (AVELINO; AMARAL, 2008).
A demonstração de material genômico do T. gondii, isto é, de sequências de seu
26
DNA, pode fornecer resultados no prazo de um dia, permitindo a identificação de
praticamente 100% dos casos (FEBRASGO, 2011).
O diagnóstico da toxoplasmose no recém-nascido baseia-se principalmente
no acompanhamento sorológico, interpretado de forma criteriosa e sempre
associado aos dados clínicos e epidemiológicos (AVELINO; AMARAL, 2008;
ALVARENGA, 2009).
A pesquisa de anticorpos IgM tem sido amplamente executada como
marcador de toxoplasmose congênita pós-natal. Devido ao seu elevado peso
molecular, a IgM não ultrapassa a barreira placentária íntegra e mesmo em caso
de lesão de placenta, sua meia-vida é de somente cinco dias. Por esse motivo, a
sua detecção ou o aumento nos títulos de anticorpos da classe IgM se mostra
como ideal para o diagnóstico de infecção neonatal aguda, porque permite a
separação dos anticorpos IgM produzidos pela criança daqueles anticorpos IgG
transferidos passivamente pela mãe (LAGO et al., 2014). As melhores técnicas
para sua detecção compreendem o DS-ELISA (ELISA duplo sanduíche) e o
ISAGA (reação de Aglutinação por Imunoabsorção), que detectam anticorpos
específicos IgM em cerca de 80% dos casos (RODRIGUES, 2013).
Quando não existem anticorpos IgM, a presença de IgG anti-Toxoplasma
no soro do recém-nascido assintomático não apresenta maior significado
diagnóstico, pois pode representar simples transferência passiva de anticorpos
maternos. Nesse caso, geralmente ocorre queda dos títulos da IgG após o
quarto mês de vida, com tendência a negativação do exame até o final do
primeiro ano (ALFORD et al., 1974; SILVA, 2006). Entretanto, se o recém-
nascido apresenta indícios clínicos sugestivos de toxoplasmose, com
persistência ou elevação dos títulos de IgG mesmo depois do primeiro ano,
possuem alto valor indicativo para a toxoplasmose congênita (AVELINO et al.,
2014).
Somado a essas técnicas está sendo pesquisada a reação em cadeia de
polimerase (PCR), a procura de marcadores moleculares do parasito em
diferentes fluidos biológicos como sangue, urina e líquor, em cortes histológicos
em esfregaços de tecidos de placenta, para o diagnóstico da doença no recém-
nascido além da inoculação em camundongos (SILVA, 2006; AVELINO;
AMARAL, 2008).
27
A determinação da presença do parasito na placenta, LA, e sangue do
cordão umbilical caracterizam parasitemia fetal e perfil agudo da infecção, sendo
que o diagnóstico precoce permite a instituição rápida da terapêutica adequada
(SILVA, 2006; AVELINO; AMARAL, 2008)
1.4.6. Tratamento da grávida e do recém nascido com toxoplasmose aguda
A partir de 1990 o tratamento padrão permanece o mesmo, focando em
alterar o metabolismo de nucleotídeos do parasito. A terapia é fundamentada em
uma combinação sinérgica de pirimetamina e sulfadiazina, medicamentos que
promovem o bloqueio da síntese e diminuição do nível de ácido fólico nos
taquizoítos (VAZ et al., 2011).
A espiramicina é indicada para o tratamento da infecção aguda, devido ao
fato de controlar a infecção placentária e reduzir as taxas de transmissão fetal
em até 60%. Contudo a proporção de casos graves não se modifica em crianças
infectadas (FEBRASGO, 2011). A espiramicina durante a gestação possui um
efeito que impede a transmissão materno-fetal, porém quando essa transmissão
já ocorreu, ela não altera o padrão clínico da toxoplasmose congênita instalada
na criança.
A pirimetamina inibe a enzima diidrofolato redutase, bloqueando a
conversão do ácido diidrofólico em ácido tetraidrofólico, resultando na redução
da produção de ácidos nucléicos e proteínas protozoárias. Na toxoplasmose
congênita é usada em doses altas, podendo causar toxicidade ao feto.
Recomenda-se o uso associado ao ácido folínico. A sulfadiazina inibe a enzima
dihidropterato sintetase responsável pela conversão do PABA em ácido
dihidropteróico, precursor imediato do ácido fólico. A espiramicina atravessa a
membranas e une-se de forma irreversível a subunidade ribossômica 50S,
inibindo a translocação. Suspeita-se que atua estimulando a dissociação do
peptidil-tRNA dos ribossomos durante a translocação (GILBERT; GRAS, 2003;
GOODMAN, 2005).
Os medicamentos empregados atuam somente nas formas taquizoítas, não
afetando os bradizoítas presentes em cistos teciduais o que possibilita a
reagudização da doença após o tratamento (MARTINS-DUARTE et al., 2011). A
28
prolongada exposição ao tratamento medicamentoso comumente desencadeia
inúmeras reações adversas, como supressão de medula óssea e citopenia
geradas pela pirimetamina (MARTINS-DUARTE et al., 2011) pode ocorrer
reações de hipersensibilidade contra a sulfadiazina como manifestações
alérgicas cutâneas (MAUBON et al., 2010) leucopenia, trombocitopenia e febre
(JIANG et al., 2008) além de cálculos renais, hepato e nefro-toxicidades (VAZ et
al., 2011).
A associação de sulfadiazina e pirimetamina, deve ser utilizada após a
propedêutica fetal invasiva, se o feto estiver infectado (KAYE, 2011). O uso
desta combinação de drogas é eficaz contra a fetopatia progressiva. Entretanto,
esta associação deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, devido ao
efeito potencialmente teratogênico da Pirimetamina (BRASIL, 2010).
Geralmente o ácido fólico é adicionado a estes tratamentos para reduzir o
risco de supressão da medula óssea (BRASIL, 2010; VAZ et al., 2011).
O tratamento da criança infectada sintomática ou assintomática deve ser
iniciado precocemente e prolongar-se até no mínimo um ano de idade, pois pode
minimizar as repercussões auditivas e visuais e melhorar o prognóstico. Vários
esquemas terapêuticos têm sido utilizados. O uso alternado de espiramicina com
sulfadiazina e pirimetamina durante um ano é o mais difundido (BRASIL, 2010).
Acredita-se que o uso sulfadiazina e pirimetamina por um ano permite um
melhor controle das lesões teciduais causadas pelo parasito (MCAULEY et al.,
1994).
Nos últimos anos, vem sendo utilizada uma nova proposta terapêutica
usando o cotrimoxazol que tem apresentado resultados bons no tratamento e
profilaxia da encefalite, linfadenite e infecções oculares causadas pelo T. gondii
(VAZ et al., 2011).
A morbidade e a mortalidade perinatal associadas à toxoplasmose
adquirida na gestação, assim como as repercussões dela decorrentes, justificam
que programas de prevenção sejam instituídos em nosso meio.
1.5. PROGRAMAS DE CONTROLE DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA A prevenção da toxoplasmose congênita pode ser dividida em três
categorias: primária, secundária e terciária. A prevenção primária caracteriza-se
29
basicamente por programas de educação e saúde pública, recomendando às
gestantes que evitem contato com materiais potencialmente contaminados
como, oocistos liberados com fezes de gatos, ingestão de carne crua ou mal
cozida contendo cistos com bradizoítos de T. gondii. Além disso, enfatiza-se o
uso de luvas ao manusear a terra. Quando se aplicar essas orientações no pré-
natal, pode ocorrer uma redução de 63% na primoinfecção na gravidez
(FOULON, 1992). A secundária se baseia em tentar impedir a transmissão
transplacentária do parasito, por meio do diagnóstico precoce da infecção na
grávida e de seu tratamento antiparasitário com espiramicina ou sulfadiazina
associados à pirimetamina (BREUGELMANS et al., 2004).
A prevenção terciária consiste em realizar um diagnóstico precoce através
da dosagem de anticorpos específicos IgG e IgM em sangue coletado de recém-
nascido que permita a introdução de esquema terapêutico para prevenir ou
minimizar as sequelas (AVELINO; AMARAL, 2008).
A triagem sorológica da mãe para toxoplasmose se mostra como ferramenta
que possibilita a tomada de medidas preventivas e terapêuticas precocemente e,
com isso, propicia a redução da taxa de transmissão vertical e
consequentemente também reduz os danos ao desenvolvimento fetal
(CASTILHO-PELLOSO et al., 2005). Assim, é importantíssimo que no início do
pré-natal no primeiro trimestre da gestação, seja realizada a triagem por meio da
sorologia, favorecendo a identificação inicial dos casos agudos de toxoplasmose
gestacional (AVELINO et al., 2014). Quando a sorologia for negativa, deve-se
repetir o exame no segundo e terceiro trimestres da gravidez (AVELINO;
AMARAL, 2008).
Assim, a prevenção da toxoplasmose congênita, ou de suas sequelas, é
possível através de quatro etapas, que podem ser utilizadas isoladamente ou
combinada:
1) Identificar as mulheres suscetíveis e limitar o risco de contaminação
durante a gestação (prevenção primária);
2) Identificar o mais precocemente possível a toxoplasmose gestacional,
evitando ou limitando a transmissão placentária do T. gondii, pelo tratamento da
gestante (prevenção secundária);
30
3) Sendo detectada a soroconversão materna, realizar o diagnóstico da
infecção fetal e tratar o feto;
4) Identificar, diagnosticar e tratar os recém-nascidos com toxoplasmose
congênita, mesmo os assintomáticos, para prevenir as sequelas tardias (as duas
últimas etapas consideradas por alguns como "prevenção terciária"). Portanto, a
prevenção da toxoplasmose pode ser feita antes, durante e depois da gestação
(NETO et al., 2004).
Existem estratégias para prevenção da toxoplasmose, escolhidas em vários
sistemas públicos de saúde, porém há uma discrepância de procedimentos entre
os diferentes países e também dentro um país. Países onde há uma grande
prevalência da infecção, como a Áustria (ASPOCK; POLLAK, 1992) a França
(THULLIEZ, 1992) e a Eslovênia (LOGAR et al., 2002), implantaram programas
de triagem pré-natal, no entanto países onde há baixa prevalência foram
adotados a triagem neonatal, como a Polônia (PAUL et al., 2000) a Dinamarca
(LEBECH et al., 1999) e No Reino Unido (GILBERT; PECKHAM, 2002) e
Estados Unidos (JONES et al., 2014) locais onde a toxoplasmose congênita
possui baixa prevalência, não existem programas de triagem sorológica para os
grupos de risco.
1.5.1. Programas de controle da toxoplasmose congênita no mundo
1.5.1.1. Programas de triagem materna
A França e a Áustria estiveram na vanguarda a respeito de programas de
triagem pré-natal da toxoplasmose, em 1975, com triagem sorológica trimestral
e, a partir de 1976, com o monitoramento sorológico mensal (GILBERT; GRAS,
2003), ambos com o propósito de criar medidas preventivas para mulheres
soronegativas e garantir tanto o diagnóstico como o tratamento precoce da
infecção adquirida durante a gestação. Nesses programas, se o exame
sorológico indicar infecção aguda, inicia-se o tratamento materno com espira-
micina, na tentativa de prevenir a transmissão ao feto, e, caso a infecção fetal
seja confirmada pela técnica PCR no líquido amniótico, procede-se com a troca
da espiramicina pelo esquema tríplice formado por pirimetamina, sulfadiazina ou
sulfadoxina e ácido folínico (GILBERT; GRAS, 2003).
31
Tal programa na França foi associado à diminuição tanto da incidência da
infecção congênita como das sequelas causadas pela doença (ESKILD;
MAGNUS, 2001), assim a prevalência da toxoplasmose em gestantes caiu de
84% na década de 1960 para 54% em 1995 e para 44% em 2003 (VILLENA et
al., 2010). Já na Áustria a soropositividade entre mulheres grávidas diminuiu de
50% no final da década de 1970 para 35% na década de 1990 (EDELHOFER;
PROSSINGER, 2010).
Países, como a Bélgica, Eslovênia, Suíça, Alemanha e a Itália executam
uma vasta triagem durante a gravidez, porem esta, não alcança a totalidade de
seus territórios (LEBECH et al., 1999). Outros países como o Reino Unido,
optaram por medidas educativas em grávidas de risco a partir de uma
anamnese, com objetivo de diminuir o risco de infecção (GILBERT; PECKHAM,
2002), e a prevenção primária baseada na educação pré-natal mostrou-se
eficaz, se tornando assim uma boa estratégia para reduzir a toxoplasmose con-
gênita, uma vez que não interfere nas outras estratégias de prevenção
(secundária e terciária) (DI-MARIO et al., 2013).
1.5.1.2. Programas de triagem neonatal
Na França a partir de 2007, esta sendo executada uma vigilância da
toxoplasmose gestacional e congênita que tem como propósito agregar
informações a respeito dos casos de toxoplasmose congênita detectados na
gravidez ou em neonatos e bebês menores de um ano nos quais as mães
soroconverteram durante a gestação. Assim se tornou possível estimar a
prevalência global da infecção na França, acompanhar as tendências de
prevalência e estimar a proporção de casos de formas graves de infecção
(hidrocefalia, microcefalia e retinocoroidite (VILLENA et al., 2010).
A triagem neonatal adotada na Polônia (PAUL et al., 2000), Dinamarca
(LEBECH et al., 1999), e pontualmente nos EUA, países onde a incidência
parasitária se mostra menor, é fundamentalmente feita na fase neonatal pela
detecção de IgM para o toxoplasma no “teste do pezinho”. Sabe-se que cerca de
90% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento e apresentam
sintomas clínicos tardiamente (GILBERT et al., 2001).
32
Em Massachusetts e New Hampshire, EUA, todos os neonatos são
triados para toxoplasmose desde 1986, pelo “New England Regional Newborn
Screening Program”. Durante o período de 1986 a 1992, dos 635.000 recém-
nascidos que foram submetidos a testes sorológicos, 52 estavam infectados pelo
T. gondii, o que representou que um para cada 10.000 nascidos vivos estavam
infectados (GUERINA, 1994).
A triagem neonatal isolada é responsável apenas pelo tratamento do
bebê, deixando de tratar a mãe, mas esta estratégia, quando complementar a
triagem materna, torna-se uma ferramenta vantajosa para ambos. 1.5.2. Programas de controle da toxoplasmose congênita no Brasil
No Brasil, a triagem pré-natal é sugerida como política pública não é
obrigatória, sendo disponibilizada de graça apenas em algumas regiões de
forma isolada e com protocolos próprios desconexos.
Em 2010 foi implantada a Rede Cegonha que é uma estratégia do
Ministério da Saúde que visa implementar uma rede de cuidados para assegurar
às mulheres o planejamento reprodutivo e a atenção à gravidez, ao parto e ao
puerpério e às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao
desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011).
Em 2010 foi publicada a Portaria/GM nº 4279 de 30 de dezembro de
2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à
Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Quanto a atenção da
toxoplasmose no pré-natal a rede cegonha orienta que seja feito um exame
durante toda a gestação (BRASIL, 2011).
Em Mato Grosso do Sul, Goiás, Tocantins o programa de triagem pré-
natal se baseia em um único teste, realizado na primeira consulta do pré-natal, e
o monitoramento sorológico das mulheres inicialmente negativas não é realizado
(FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2007; GIFFONI, 2007). O programa de Belo Horizonte,
Minas Gerais, inclui sorologia no terceiro trimestre de gestação, já em Porto
Alegre e Curitiba a sorologia é feita trimestralmente (CURITIBA, 2004; LAGO et
al., 2007).
Na cidade de Curitiba, Paraná, existe um programa conhecido intitulado
“Mãe Curitibana”, que oferta uma atenção diferenciada à grávida, confirmando
33
seu vínculo com a maternidade onde realizará o seu parto a partir da primeira
consulta no pré-natal na Unidade Básica de Saúde (UBS). Os testes sorológicos
para IgG e IgM são feitos na primeira consulta e repetidos no segundo e terceiro
trimestre na situação onde o resultado do exame anterior for negativo e quando
a paciente se enquadrar com de alto risco para a aquisição da infecção
toxoplásmica. Quando a grávida for incluída com de baixo risco, a sorologia é
repetida no intervalo da 26ª e 28ª semana de gestação. Quando são
encontrados casos de sorologia reagente para IgG e IgM, estes são confirmados
pelo teste de avidez de IgG (CURITIBA, 2004).
Em Londrina no ano de 2006 foi criado o “Programa de Vigilância da
Toxoplasmose Adquirida na Gestação e Congênita” programa esse que se
baseia na triagem sorológica da primeira consulta do pré-natal, com orientação
sobre as medidas profiláticas, monitoramento sorológico trimestral nas gestantes
inicialmente soronegativas e acompanhamento das grávidas e bebês com
toxoplasmose aguda, além da notificação dos casos. Por meio deste foi
observado uma redução de 63,9% no número de grávidas e 42,6% na
quantidade de bebês enviados aos serviços de referência para o tratamento da
doença. Com relação aos medicamentos, ocorreu uma redução de 62,3% no
consumo de ácido folínico e de 67,4% de sulfadiazina (MITSUKA-BREGANÓ,
2009).
34
2. JUSTIFICATIVA
Existe um crescente interesse mundial na implantação de programas de
triagem das grávidas para toxoplasmose congênita, devido a seus conceptos
estarem expostos a graves sequelas, mesmo quando a criança nasce sem
clinica e pode passar despercebida, futuramente em muitos casos resultam em
cegueira e retardo mental.
No Brasil, há muita dificuldade de se definir uma estratégia profilática
única em um programa governamental em função das dificuldades de
implantação dos programas em nível local. Isso acontece por diversos motivos
como: falta de profissionais de saúde comprometidos com a mudança da
realidade, remanejamento das verbas liberadas pelo Ministério da Saúde para
outros programas de atenção básica, falha na educação em saúde das escolas
públicas, baixo nível socioeconômico da população atendida na rede pública de
saúde e maior contato com fontes de contaminação com o T. gondii.
A gestante tem uma baixa imunidade que é fisiológica em função da
possibilidade de rejeição do feto, mas que favorece a aquisição da infecção pelo
parasito (AVELINO et al., 2004). Por outro lado, o convívio íntimo com animais
domésticos (gatos e cães), o ambiente infestado com moscas, baratas e ratos e
a falta de acondicionamento adequado de alimentos, o baixo nível educacional
formal e as condições insalubres das habitações, favorecem a toxoplasmose
aguda quando a mulher esta engravida (AVELINO, 2000).
O ministério da saúde já determinou que todas as grávidas atendidas na
rede pública de saúde realizem sorologia para identificação da toxoplasmose
durante o pré-natal. Em alguns estados (são Paulo, Mato Grosso do Sul, Goiás,
Minas Gerais e Rio Grande do Sul), já foram implantados programas de triagem
pré-natal ou neonatal (AVELINO et al., 2004; FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2007;
LAGO et al., 2007; FEBRASGO, 2011; SILVA, 2011; VAZ et al., 2011;
BICHARA, 2012). Mas em outros estados como o Tocantins, não se dispõe de
muitos estudos que determinem a prevalência da toxoplasmose e nem a
incidência da toxoplasmose congênita. Além de não existir nenhum programa
profilático contra a toxoplasmose no pré-natal. Por outro lado, a melhor
estratégia de controle pré-natal e pós-natal, ainda não está bem definida a nível
35
mundial, sendo que os países com elevada prevalência da toxoplasmose,
adotam a estratégia de profilaxia pré-natal. Como não se conhece essa
realidade no estado do Tocantins e a prevalência da toxoplasmose no Brasil é
muito variável, este estudo pode determinar a sua importância a nível local e
também analisar a gravidade da infecção congênita.
O conhecimento da importância da toxoplasmose entre gestantes no
Tocantins, pode vir a acelerar a implantação do programa estatal de controle da
toxoplasmose, e a descrição dos fatores de risco para a aquisição da infecção
na gestação pode contribuir para a identificação de estratégias necessárias para
diminuir a ocorrência da toxoplasmose aguda durante a gestação.
36
3. OBJETIVOS
3.1. GERAL
• Analisar a prevalência e o perfil epidemiológico de gestantes com
toxoplasmose e de seus respectivos recém-nascidos atendidos em
Unidades básicas de saúde de Gurupi, Tocantins no período no período
de fevereiro de 2012 a fevereiro de 2014
3.2. ESPECIFICOS
• Estimar a prevalência de toxoplasmose em mulheres grávidas no
município de Gurupi, Tocantins.
• Monitorar a soroconversão para toxoplasmose em mulheres atendidas
nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) no município no período de no
período de fevereiro de 2012 a fevereiro de 2014.
• Confirmar a transmissão congênita nos recém-nascidos das mulheres
soropositivas e das mulheres que soro converterem durante o projeto
• Verificar possíveis associações entre soropositividade nas grávidas de
Gurupi e a exposição aos fatores de risco da infecção, por meio de
rastreamento epidemiológico.
• Avaliar de o perfil das gestantes IgM positivas de forma retrospectiva por
meio de análise em prontuários entre 2008 e 2013.
37
4. MÉTODOS
4.1. LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo é do tipo longitudinal conduzido na cidade de Gurupi,
localizadas no estado do Tocantins, Brasil. Gurupi é a terceira maior cidade do
estado, possuindo 81.792 habitantes, localizada no sul do estado (IBGE, 2013).
O município possui uma taxa de fecundidade de 2,0 filhos por mulher, e
uma taxa de mortalidade até um ano de vida de 12,7 a cada 1000 nascidos vivos
(IPEA, 2013).
O municipio possui 11 unidades básicas de saúde (UBS) distribuidas
nos bairros que atendem as gestantes durante o pré-natal de baixo risco. Em
caso de gravidez de alto risco, estas são encaminhadas à Policlínica municipal
localizada no setor central onde são acompanhadas por uma equipe
especializada. A coleta de dados foi feita em todas (n=11) UBSs da zona urbana
da cidade de Gurupi.
4.2. PERIODO DO ESTUDO
O estudo foi dividido em duas partes, uma retrospecitiva, com emprego
da técnica de observação indireta através da análise das fichas de atendimento
do Serviço de Obstetrícia de gestantes atendidas desde o ano de 2008 e outra
prospectiva com acompanhamento de gestantes durante toda a gestação e dos
respectivos recém-nascidos. A coleta de dados foi realizada de fevereiro de
2012 a fevereiro de 2014 (24 meses).
4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO
Gestantes e seus respectivos concéptos assistidas pelo SUS e
atendidas nas UBS da zona urbana do município de Gurupi, Tocantins.
38
4.4. AMOSTRAGEM
A amostra da parte retrospectiva da pesquisa foi formada por
prontuários de gestantes atendidas nas UBSs no periodo proposto, porem só
foram incluidas as gestantes que tinham todos os dados completos e que
fossem moradoras do municipio além de apresentarem sorologia IgM anti T.
gondii. Foram excluidas todos os prontuários de gestantes de outros municipios
e com dados incompletos.
A amostra da parte prospectiva da pesquisa foi formada por grávidas
das UBS a obtenção da amostra foi por conveniência, as gestantes que se
apresentarem para a consulta de pré-natal foram selecionadas, desde que
preenchessem os critérios de inclusão e concordem em participar, assinando o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
4.5. DESENHO DO ESTUDO
Este foi de prevalência do tipo analítico. Este tipo de estudo possibilita
estimar a frequência da doença em uma população e período de tempo
definidos (ANDRADE, 1998; BONITA et al., 2010).
4.6. TAMANHO DA AMOSTRA
Na parte retrospectiva da pesquisa foram avaliados 6583 prontuários de
gestantes e selecionadas para a pesquisa 52 prontuários de mulheres com
constituiram o grupo amostral do inquérito.
Na parte Prospectiva da pesquisa os parâmetros para a estimativa do
tamanho da amostra foram: prevalência de IgG de 50%, nível de confiabilidade
(erro tipo I) de 5% e nível de precisão de 5%. Foi ainda estimada uma perda de
5% (ANDRADE, 1998).
O cálculo do tamanho da amostra para amostragem aleatória simples
foi:
n = Z * Z [P (1-P)] / (D*D) Onde:
39
Z= valor da distribuição normal padrão correspondente ao nível de
confiança desejado (Z= 1,96 para Intervalo de 95% de Confiança - IC 95%)
P= prevalência esperada
D= erro máximo aceitável na estimativa (semi-amplitude do IC - medida
de precisão).
Para estimar a soropositividade da população de aproximadamente
81.792 habitantes tendo uma prevalência esperada de 50% (P=0,50), com
amplitude do IC de 95% de 10% (D=0,05), o número de pessoas a serem
investigadas devera ser:
n =1,962 (0,50 (1-0,50)) / (0,052)
n = 384 Gestantes
4.7. CRITERIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS SUJEITOS
4.7.1. Critérios de inclusão
Na parte retrospectiva da pesquisa foram incluidas na pesquisa
prontuários de gestantes que tinham feito sorologia para toxoplasmose.
Na parte prospectiva da pesquisa foram inseridas no trabalho, mulheres
que contemplavam os seguintes critérios:
• Com gravidez confirmada através de exames (Planotest, hCG ou
ultra-sonografia).
• Com idade gestacional determinada pela data da última menstruação
e concordante com a ultra-sonografia.
• Que realizaram a assistência pré-natal realizada nas UBS onde a
pesquisa foi realizada.
• Que assinaram do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.7.2. Critérios de exclusão
Na parte retrospectiva da pesquisa foram excluídas gestantes de outros
municípios e/ou com dados incompletos.
40
Na parte prospectiva da pesquisa foram excluídos do trabalho, mulheres
com idade gestacional incerta que assinarem o termo de livre consentimento e
esclarecido.
4.7.3. Procedimentos para a seleção dos sujeitos
Na parte retrospectiva da pesquisa as informações foram obtidas
acessando banco de dados das UBSs do município nos últimos cinco anos.
Foram selecionados dados de mulheres que realizaram o pré-natal a partir do
ano de 2008 e que obedecessem os critérios de inclusão e exclusão.
Na parte prospectiva da pesquisa as grávidas foram informadas a respeito
do presente estudo na ocasião da consulta pré-natal, e após este
esclarecimento, as que concordaram em participar da pesquisa, foram
encaminhadas para uma sala específica para realizar a entrevista em formulário
especifico (APÊNDICE A), onde assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE B e C).
4.8. VARIAVEIS DE ANALISE
Na parte retrospectiva da pesquisa foram avaliados 6583 prontuários de
gestantes e selecionadas para a pesquisa 52 prontuários de mulheres
constituiram o grupo amostral do inquérito. As variáveis foram agrupadas em
dependente e independentes
4.8.1. Variável dependente retrospectiva
• Presença de anticorpos da classe IgM: sim ou não
4.8.2. Variáveis independentes retrospectivas
• Idade
41
• Procedência
• Escolaridade
• Condições mórbidas associadas
• Faixa etária
• Etnia
• Estado civil
• Ocupação
• Moradia
• Número de gestações
• Renda familiar
• Tipo de parto (cesáreo ou normal)
• Número de consultas pré-natal (<6 ou ≥6)
• Principais intercorrências na gestação.
Na parte prospectiva da pesquisa as variáveis também foram agrupadas
em dependentes e independentes.
4.8.3. Variável dependente prospectiva
• Susceptibilidade para toxoplasmose (sorologia): sim ou não
4.8.4. Variáveis independentes prospectivas
• Idade
• Procedência
• Escolaridade
• Condições mórbidas associadas
• Hábitos de vida (ingestão de carne crua ou mal cozida, leite caipira, queijo
artesanal, verduras e frutas, trabalho ou lazer com terra ou esterco, nadar
em rios ou represas)
• Criação de animais domésticos
42
• Rede de esgotos
• Idade gestacional
• Número de gestações
• Paridade
• Renda familiar
• Profissão
4.8.3. Definição de Termos e Variáveis
• Estado sorológico para toxoplasmose: variável categórica policotômica
expressa em três categorias: infecção crônica, susceptibilidade e infecção
ativa, de acordo com os resultados das imunoglobulinas (IgG e IgM);
a) Baixo risco: resultado da sorologia IgG reagente e IgM não reagente
(indicativo de infecção crônica prévia);
b) Susceptibilidade: resultado sorológico com IgG e IgM não reagentes.
c) Analisada como variável categórica dicotômica (sim ou não) na etapa
do estudo em que se consideraram os diversos fatores associados à
sua presença;
d) Possível infecção ativa: sorologia para toxoplasmose com IgG
reagente ou não reagente e IgM reagente.
• Idade: idade em faixas etárias categorizada para análise em menor que
30 anos e maior ou igual que 30 anos.
• Procedência: (variável categórica policotômica) cidade e setor de
residência da paciente, determinada por sua informação. Para finalidade
de análise, os lugares de moradia de origem serão codificadas como:
a) Zona urbana de Gurupi;
b) Zona rural de Gurupi;
c) Outras cidades do Tocantins;
• Escolaridade: número de anos estudados e aprovados, conforme
informação da paciente (variável numérica discreta), recodificada para
análise como de zero a sete anos e a partir de oito anos estudados e
aprovados.
43
• Hábitos de vida: definidos a partir da referência da paciente à presença de
certos hábitos, como trabalho ou lazer com terra ou esterco, ingestão de
carnes cruas ou mal cozidas. Cada um destes será considerado uma
variável categórica dicotômica (tipo sim /não).
• Rede de esgotos: variável categórica dicotômica (tipo sim/não),
correspondendo à presença ou não de esgoto sanitário nas residências
das gestantes.
• Criação de animais domésticos: informação referida pela paciente em
relação à presença de animais domésticos em sua residência (gatos e
cães). Cada tipo de animal será considerado como variável categórica
dicotômica (tipo sim/não).
• Idade gestacional: variável numérica expressa em semanas completas,
correspondendo à datação da gravidez pela amenorreia (se a data da
última menstruação for conhecida e confiável) e/ou confirmada pela ultra-
sonografia, idealmente realizada antes de 20 semanas de gravidez.
• Quando não se dispôs de informação confiável da data da última
menstruação, admitir-se-á a idade gestacional corrigida pela ultra-
sonografia precoce.
• Nos casos de ultra-sonografia tardia (após 20 semanas), as pacientes só
serão admitidas no estudo se a idade gestacional pela ultra-sonografia se
for compatível com a amenorreia (mais ou menos duas semanas).
• Para finalidade de análise esta variável será codificada em trimestres (1º
trimestre: até 14 semanas, 2º trimestre: 15-28 semanas, 3º trimestre: 29-
42 semanas) (CUNNINGHAM et al., 1997).
• Número de gestações: variável numérica discreta, correspondendo ao
número de gestações referidas pela paciente no momento da admissão
no estudo.
• Paridade: variável numérica discreta correspondendo ao número de
partos (nascimentos após 20 semanas de gestação ou peso do recém-
nascido maior ou igual que 500g), conforme informação da paciente,
sendo categorizada para a análise estatística em nulípara (quando a
paciente nunca pariu), primípara (na ocorrência do primeiro parto) e
multípara (quando já houve dois ou mais partos).
44
4.9. PROCEDIMENTOS, TESTES, TECNICAS E EXAMES
A coleta de dados se deu após a aprovação do comitê de ética e pesquisa
com n°394846 (Anexo 1).
Na parte prospectiva da pesquisa, durante a admissão das grávidas nas
UBS, estas foram convidadas a participar da pesquisa e as que aceitaram e
assinaram o termo de autorização livre e esclarecido, foram encaminhadas a
uma sala onde responderam a um formulário padronizado sobre características
comportamentais e sociais (Apêndice A).
Após a entrevista, foi coletado uma alíquota de 5 ml de sangue de cada
gestante para realização de ELISA IgG e IgM. Para preservar a validade interna,
foi usado o mesmo teste sorológo com o kit da mesma marca (Imunotoxo
Bioclin-Quibasa S/A®) para todas as gestantes e as análises foram realizadas
em laboratório único, evitando, dessa forma, vícios de aferição. Os exames
foram processados de maneira centralizada no Laboratório de Estudos da
Relação Parasito Hospedeiro localizado no Instituto de Patologia Tropical e
Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (LAERPH-IPTSP/UFG),
laboratório selecionado como referência e localizado em Goiânia, Goiás. Após a
coleta, as amostras foram congeladas e enviadas em caixas de isopor com gelo
lacradas, o tempo gasto entre o envio do material e a chegada ao laboratório
ocorreu em torno de 10 horas.
A sorologia para toxoplasmose foi realizada por meio da técnica Ensaio
Imunoenzimático (ELISA) que é possível detectar a presença de IgM específica
para T. gondii em 92% , para os indivíduos com toxoplasmose recentemente
adquirida (ALVARENGA, 2009).
A técnica de ELISA padronizada, apresenta os seguintes parâmetros de
acurácia para pesquisa de IgG: sensibilidade de 96,7%, especificidade de 75%,
com valor preditivo positivo de 83,3% e valor preditivo negativo de 94,7% e com
uma concordância ajustada de 73,5% (UCHÔA et al., 1999).
A ELISA para toxoplasmose avalia as imunoglobulinas IgG e IgM,
podendo ser encontrada qualquer das seguintes situações:
• IgG reagente / IgM não reagente: gestante com infecção crônica.
• IgG não reagente / IgM não reagente: gestante susceptível.
45
• IgG reagente ou não / IgM reagente: gestante com possível infecção ativa
ou recente.
Os resultados foram expressos como reagentes (nesses casos constando
a titulação encontrada) ou não reagentes, tanto para IgG quanto para IgM.
A sorologia por ELISA nas gestantes soronegativas foi realizada no 1°, 2°
e 3° Trimestres de gestação para monitorar a sua soroconversão, totalizando
três amostras analisadas. As gestantes com infecção crônica foram examinadas
uma vez, na admissão no pré-natal.
As gestantes que apresentarem sorologia positiva para IgM, foram
acompanhadas sorologicamente por até 18 meses. Foram examinadas por
ELISA em cinco momentos, no 1°, 2° e 3° Trimestres de gestação, na hora do
parto e após o seu filho completar 12 meses de idade. A sorologia foi repetida
para confirmação da infecção aguda/ativa. Foi feito o teste de avidez de IgG
para determinar a data da infecção nas gestantes IgM positivas na primeira
amostra materna e em seus respectivos recém nascidos na hora do parto. Uma
alíquota do sangue foi colocado volume a volume em Guanidina EDTA 6M, para
realização do PCR em todas as 5 amostra das gestantes IgM positivas e em
seus respectivos recém nascidos na hora do parto e após um ano de idade.
O material biológico (sangue periférico) para PCR foi armazenado à -
20oC, e processado posteriormente no LAERPH. Todas as mães infectadas
agudamente e seus recém-nascidos foram examinados por sorologia ELISA IgG,
IgM, IgA, Avidez de IgG e por PCR na hora do parto e após 12 meses.
4.9.1. Avidez de IgG ELISA
Foi usado o Kit da marca Imunotoxo Bioclin-Quibasa S/A® do Brasil para a
quantificação da avidez de IgG. Foram usadas duas placas de forma simultânea,
A e B. As amostras de soro foram diluídas a 1/200 e adicionada
(100µl/cavidade) nas duas placas (Placa A e a Placa B), após incubação durante
30min a 37 ˚C; a Placa A foi lavada cinco vezes com tampão de amostra do Kit e
a placa B foi lavada três vezes com o tampão de amostra contendo ureia 6
molar. Em seguida às duas placas foram acrescentados o conjugado IgG
conforme a recomendação do kit e incubado por mais 30min a 37 ˚C. Após
incubação e lavagem, o substrato cromógeno, foi adicionado e incubado por
46
10min em seguida foi adicionada a substância de parada. A absorbância foi lida
por um leitor de ELISA automático (BIOTEC, LX800, Winooski, Vermont, EUA) a
520nm.
O índice de avidez em porcentagem foi calculado como o resultado de
Absorbância de poços foram lavados com PBS-ureia (U+), divididas pelas
Absorbância de poços lavada com PBST (U-), e multiplicada com 100, com base
na fórmula; AI = Abs (U+)/ABS (U-) × 100 (RAHBARI et al., 2012).
4.9.2. Reação em Cadeira de Polimerase (PCR)
A Extração do DNA de T. gondii do sangue total das gestantes IgM+ foi
realizada utilizando KITs comerciais para extração do DNA, como BIOPUR da
Biometrix, e/ou Purelink Genomic DNA Purification da invitrogem.
As reações em cadeia da polimerase (PCR) foram realizadas em um
volume final de 25μL contendo 10mM TRIS HCl (pH 9,0), 3,5mM MgCl2, 0,2U de
Taq DNA Polimerase (Invitrogen), 0,5mM de cada desoxinucleotídeos (dATP/
dTTP/ dGTP/ dCTP, Sigma Chemical Co., USA), 50 pmoles de cada iniciador da
reação (Invitrogen) e 2μL de DNA molde, à mistura da reação foram
acrescentados 40μL de óleo mineral (Sigma Chemical Co. USA). As reações
foram realizadas no termociclador MasterCycler Personal. O programa de
amplificação será constituído de uma desnaturação inicial a 94ºC (5 min), 35
ciclos de desnaturação a 94ºC (1 min), anelamento a 62ºC (1 min) e extensão a
72ºC (1 min) seguida de extensão final a 72ºC por 10 minutos. Os pares de
primers utilizados foram: Toxo-B5 (5’-TGA AGA GAG GAA ACA GGT GGT CG-
3’), Toxo-B6 (5’-CCG CCT CCT TCG TCC GTC GTA-3’).
Foram utilizados como controle, amostras positivas e negativas,
anteriormente testadas. Os produtos amplificados pela PCR com o tamanho de
100pb foram visualizados por eletroforese em géis de poliacrilamida a 6%
revelados pela prata (SANTOS et al., 1993).
4.10. PROCEDIMENTOS PARA ACOMPANHAMENTO DAS PACIENTES
As gestantes que apresentaram anticorpos IgM positivos, foram
encaminhadas ao ambulatório da UNIRG onde foram acompanhadas pelo
47
serviço de obstetrícia, refazendo a sorologia no segundo e último trimestre de
gestação e seus recém nascidos foram avaliados pelo serviço de pediatria em
paralelo com as análises feitas por este estudo. As gestantes com infecção
aguda foram classificadas como portadoras de gestação de Alto-Risco,
iniciando-se o tratamento com espiramicina, e realização de exames
complementares no sentido de confirmar a infecção ativa. Caso confirmada a
infecção em fase aguda, se procedeu conforme protocolo de tratamento e
conduta adotada para toxoplasmose pelo SUS (BRASIL, 2011).
4.11. PROCESSAMENTO E ANALISE DOS DADOS
Após ser realizada a revisão dos formulários, os dados foram inseridos no
programa Epi-Info 3.3.2. Após foram aplicados os testes de consistência e
validação, calculando-se ainda medidas de tendência central e de dispersão.
Em seguida, foram preparadas tabelas e gráficos de contingência, para
determinação da associação entre variáveis independentes e dependentes
(Sorologia IgG e IgM).
A determinação do efeito independente entre as variáveis selecionadas e
a positividade para o ELISA foi realizada por meio de modelo multivariado
logístico, estimando a razão de chances (odds ratio, OR) com IC95% entre os
subgrupos formados a partir de cada variável. Como vantagem, as medidas de
associação obtidas por um estudo de prevalência e odds ratio, permitem estimar
a magnitude de uma associação entre a exposição e a doença e indicar a
probabilidade de desenvolvimento da doença no grupo de indivíduos expostos
em relação aos não expostos (ANDRADE, 1998).
4.13. CONTROLE DE QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES Para que houvesse qualidade e controle das informações coletadas foi
necessário o treinamento dos envolvidos com a pesquisa (estagiários, técnicos e
enfermeiras), que teve as seguintes fases:
• 1ª fase foi explicada a necessidade, relevância e objetivos do projeto.
• 2ª fase compreendeu a apresentação e a discussão da metodologia de
forma pormenorizada.
48
• 3ª fase informou-se sobre sigilo do estudo, questões éticas e relações
interprofissionais e interpessoais.
Estes foram periodicamente checados pelo pesquisador, por ocasião do
preenchimento com os resultados dos exames. Nos casos em que encontrou
informações incompletas ou duvidosas, os prontuários foram consultados
completando-se assim o seu preenchimento.
4.14. FLUXOGRAMA DAS ATIVIDADES PROSPECTIVAS DE GESTANTES COM TOXOPLASMOSE EM GURUPI, TOCANTINS.
7
49
5. RESULTADOS (ARTIGOS)
Artigo 1 – FATORES EPIDEMIOLÓGICOS ASSOCIADOS À SOROPOSITIVIDADE DE GESTANTES COM TOXOPLASMOSE EM GURUPI, TOCANTINS. Revista que foi Publicado: The Journal of the Brazilian Society of Tropical
Medicine.
Publicado em 11/08/2014
50
Artigo 2 - PREVALÊNCIA DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL E CONGÊNITA EM PACIENTES ATENDIDOS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE (UBS) DO MUNICÍPIO DE GURUPI, TOCANTINS, BRASIL. Revista que foi submetido: Plos neglected tropical diseases
Artigo 3 - PERFIL DE GRÁVIDAS IGM POSITIVAS PARA TOXOPLASMOSE EM GURUPI, TOCANTINS BRASIL. Revista a ser submetido: International Journal for Parasitology
51
5.1. ARTIGO 1 - EPIDEMIOLOGICAL FACTORS ASSOCIATED WITH SEROPOSITIVITY FOR TOXOPLASMOSIS IN PREGNANT WOMEN FROM GURUPI, STATE OF TOCANTINS
Running title: Silva MG et al. - Toxoplasmosis in pregnancy
Marcos Gontijo da Silva[1], Joseneide Teixeira Câmara[2], Marina Clare Vinaud[3] and Ana Maria de Castro[3]
[1]. Departamento de Parasitologia, Universidade Regional de Gurupi, Gurupi, TO. [2]. Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual do Maranhão, Caxias, MA. [3]. Departamento de Parasitologia, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO. ABSTRACT Introduction: Knowledge of the prevalence and risk factors for Toxoplasma gondii dissemination among pregnant women is relevant because the parasite can be spread from mother to infant. The objective of this study was to assess the epidemiology and risk factors of toxoplasmosis in pregnant women from Gurupi, State of Tocantins, Brazil, from February 2012 to June 2013. Methods: The study population included 487 pregnant women. Sociodemographic, dietary and cultural data were collected using a standardized and validated form. Peripheral blood was collected for serologic testing using the ELISA test (IgM/IgG antibodies). The data were analyzed by comparing seropositivity with risk factors using crude and adjusted odds ratios. Results: The prevalence rate for IgG and IgM antibodies was 68.7% and 5.7%, respectively. Sociodemographic characteristics associated with toxoplasmosis risk included the following: education level ≤ 8 years (OR: 6.612; CI: 1.450-30.144), age ≥30 years (OR: 5.273; CI: 1.166-23.844), working outside the home (OR: 1.604; CI: 1.015-2.536), and family income of two minimum wages or lower (OR: 2.700; CI: 1.891-8.182). Regarding dietary habits, there was a significant association of seropositivity with meat intake (OR: 1.78; CI: 1.149-4.080), cutting vegetables without washing the cutting board beforehand (OR: 2.051; CI: 1.165-3.614), frequent intake of vegetables (OR: 2.051; CI: 1.368-3.006) and in natura milk intake (OR: 2.422; CI: 1.014-5.785). Conclusions: The high prevalence rates of toxoplasmosis in Gurupi are related to age, raw meat and in natura milk intake, as well as education level, working outside the home, and poor hygienic habits during meal preparation. Keywords: Toxoplasmosis in pregnancy. Pregnant women. Risk factors. Gurupi/Tocantins. _____________________ Address to: Dr. Marcos Gontijo da Silva. Av. Rio de Janeiro, s/n, Centro, 77435-100 Gurupi, TO, Brasil. Phone: 55 63 8438-1391 E-mail: [email protected] Received: 3 june 2014 Accepted: 11 august 2014
52
INTRODUCTION Toxoplasmosis during pregnancy is among the leading causes of neonatal
morbidity and mortality1. The knowledge of risk factors present in a given
population is important for the establishment of preventive actions and programs
that may reduce the risk of adverse events during the fetal and neonatal
periods2,3.
Toxoplasma gondii is the etiologic agent of toxoplasmosis; after infecting
pregnant women, it can reach the placenta through the blood and may infect the
fetus, causing congenital toxoplasmosis4. New maternal infection during
pregnancy can cause death of the embryo/fetus, symptomatic neonatal disease
or late sequelae in the survivors5,6.
Human toxoplasmosis may be considered a food-borne disease. Even if the
infection is not directly related to food, one of the main routes of infection is the
oral intake of oocysts or bradyzoite cysts. Other important routes of infection are
the congenital route, blood transfusions, organ transplantations, and laboratory
accidents, listed in order of decreasing frequency7.
Determining which exposure factors to analyze should be based on knowledge of
the biological cycle of the causative agent, i.e., the possible ways to ingest the
oocysts in the environment or the bradyzoite cysts present in meat8,9.
Therefore, proper knowledge of the risk factors associated with the prevalence of
Toxoplasma infection is imperative to determine prophylactic measures. This
study aims to identify risk factors for toxoplasmosis in pregnant women treated at
public hospitals in Gurupi, State of Tocantins.
METHODS This is a cross-sectional analysis of the risk factors for toxoplasmosis in pregnant
women from the city of Gurupi, Tocantins, from February 2012 to June 2013.
Eligibility and participation criteria stipulated that the patients must be pregnant
women who agreed to take part in the research and provided informed consent.
The parameters used to estimate the sample size were a prevalence of 50%, a
significance level (type I error) of 5% and a precision of 5%. A loss of 5% was
also estimated.
53
A random sample of pregnant women treated in the Basic Health Unit (BHU) in
the urban area of Gurupi was selected. The majority of pregnant women who
sought prenatal care at the BHU were from the urban area of the city. After
prenatal consultation, the women were taken to a private room to maintain
privacy while they received information regarding the research and signed the
informed consent form. They also answered a standardized and validated
questionnaire.
After the interview, we collected 5 ml of peripheral blood from each woman to
perform immunoglobulin G (IgG) and immunoglobulin (IgM) enzyme-linked
immunosorbent assays (ELISA). If the patient did not agree to take part in the
study, they were excluded from the research.
To preserve internal validity, the same serological test (with the same kit and
manufacturer) was used for all patients. Additionally, the analyses were
performed at the same laboratory and by the same technician to avoid bias. The
tests were processed at the Laboratory for the Study of Host-Parasite
Relationship at the Tropical Pathology and Public Health Institute, Federal
University of Goiás (LAERPH-IPTSP/UFG), which is a reference laboratory
located in Goiânia, State of Goiás. Samples were frozen and transported in
sealed Styrofoam coolers to maintain the characteristics of the sera.
The IgG or IgM ELISA test (Imunotoxo Bioclin-Quibasa S/A®) (dependent
variable) was considered positive when the optical density was higher than the
cutoff point calculated for each reading according to the manufacturer’s
instructions. This kit included four calibrator concentrations that determined the
calibration curve to calculate sample values. The cutoff was 9.0 IU/ml with
absorbance at 450 nm. The independent variables obtained from the
questionnaire were grouped as follows: 1) sociodemographic variables (ethnicity,
education, marital status, age, family income, place of residence, work, number
of pregnancies, number of people per household, and water source); 2) dietary
habits (meat intake, raw or undercooked meat intake, using an unwashed knife
or cutting board before preparing vegetables or other food, and intake of fruits
and vegetables, raw milk, artisanal cheese or sausage); 3) behavioral habits (if
the participant prepares food, has pets such as cats or dogs, practices
gardening, swims, or owns a vegetable garden).
54
The database was set up in Epi-Info 3.3.2. We calculated the frequency
distribution of variables to build the profile of the participants in the study. We
estimated the prevalence of toxoplasmosis by dividing the number of cases by
the total positive ELISA serological tests, using a confidence interval of 95%
(95% CI)10.
All the variables were dichotomized (yes or no) except the following variables:
family income, which was stratified into five brackets; education level, which was
stratified into two levels; and number of household inhabitants, which was
stratified into three brackets. The chi-square test was calculated with a 95% CI
among the subgroups formed from each variable.
The determination of the independent effect between the selected variables and
positive ELISA results was performed using a logistic multivariate model. We
estimated the adjusted odds ratio (OR) with a 95% CI between subgroups
formed from each variable.
For the dichotomized variables, the adjusted OR was calculated using the
stratified analysis of Mantel-Haenszel (OR-MH) for age and education level. In
the OR-MH analysis, the homogeneity test yielded a p value>0.05; in other
words, there was no significant difference between the frequencies within the
subgroups of the confounding variables. Therefore, the adjusted OR could be
validated. For the predictive variables, an adjusted OR calculation was performed
using binary logistic regression (with IBM® SPSS® Statistics, v. 20.0) during
analyses that included more than one category.
The measures of association obtained by a study of prevalence and odds ratio
allow us to estimate the magnitude of an association between exposure and
disease. These statistics also indicate the probability of developing the disease in
the group of exposed individuals compared to unexposed individuals10,11. The
IgM-positive pregnant women were treated with spiramicin throughout
pregnancy.
Ethical considerations The study was approved by the Ethics Committee in Research of the University
Center (UNIRG - Universidade Regional de Gurupi) in Gurupi, Tocantins
(protocol number 394846).
55
RESULTS A total of 501 samples were collected; however, 14 (2.9%) pregnant women
decided to withdraw from the study or had errors in their questionnaire responses
and therefore were excluded from the research. TABLE 1 – Uni- and multivariate analysis of sociodemographic and behavioral characteristics related to Toxoplasma gondii seropositivity in 487 pregnant women treated in basic health units in Gurupi, State of Tocantins, Brazil.
Epidemiological factors
Number
positive/total)
Univariate model
Adjusted model
Crude OR CI95% Adjusted
OR CI 95%
Age < 30 241/364 1 1
> 30 76/102 0.879 0.543-1.032 5.273 1.166-23.844
Education level ≤ 8 years 94/121 1.893 1.171-3.062 6.612 1.450-30.144 > 8 years 228/352 1 1
Residence Rural area 16/20 1 1
Urban area 297/439 1.912 0.628-5.825 2.063 0.571-7.456
Marital status
Single 63/90 0.984 0.954-1.015 -
Married 126/177 0.992 0.977-1.008 -
Stable union 127/198 0.992 0.977-1.008 -
Divorced 2/4 0.667 0.300-1.484 -
Widow 1/1 1 -
Work outside home (profession)
Yes 113/179 1.596 1.059-2.408 1.604 1.015-2.536
No 202/285 1 1
Number of pregnancies
1 122/186 0.663 0.348-1.263 0.663 0.348-1.263
2 93/143 0.647 0.333-1.258 0.656 0.367-1.173
3 61/82 1.010 0.475-2.149 1.025 0.648-1.620
≥4 46/62 1 1
Family income
< 1 MW. 108/148 2.700 1.891-8.182 2.898 1.158-7.249
Between 1 and 2 MW 112/161 2.286 0.761-6.867 2.700 1.891-8.182
Between 3 and 4 MW 70/111 1.707 0.559-5.213 1.409 0.642-3.093
Between 5 and 6 MW 23/35 1.917 0.544-6.749 1.581 0.931-2.685
≥ 7 MW 7/14 1 1
Number of people living in the residence
1-5 267/395 1 1
6-10 23/35 0.919 0.443-1.905 0.522 0.030-9.095
>10 ½ 0.479 0.030-7.726 0.479 0.030-7.726
Source of water Treated water 259/386 1 1
Untreated water 63/87 1.300 0.770-2.197 1.033 0.335-3.188
OR: odds ratio; CI95%: confidence interval 95%; MW: minimum wage.
56
Only patients who correctly answered the questionnaire and had uncomplicated
serological testing results were considered in this research, which resulted in a
total of 487 women. TABLE 2 – Uni- and multivariate analysis of dietary habits related to Toxoplasma gondii seropositivity in 487 pregnant women treated in Basic Health Units in Gurupi, State of Tocantins, Brazil.
Epidemiological factors
Number
positive/total
Univariate model
Adjusted model
Crude OR CI 95% Adjusted
OR CI 95%
Meat intake Yes 317/464 1.725 1.057-6.518 1.780 1.149-4.080
No 5/9 1 1
Uncooked meat intake Yes 74/103 1.223 0.754-1.983 1.289 0.747-2.224
No 240/355 1 1
Type of raw meat
Beef 250/358 2.315 0.894-5.992 2.092 0.827-5.293
Chicken 52/77 1.200 0.735-5.884 1.184 0.707-1.982
Pork 9/18 1 1
Raw kibbeh intake Yes 6/10 0.722 0.200-2.602 0.254 0.046-1.409
No 264/391 1 1
Undercooked barbecue intake
Yes 122/174 1.161 0.775-1.741 0.597 0.323-1.105
No 198/296 1 1
Wash the knife and the cutting board after cutting meat and before preparing vegetables
Wash with water 30/58 1 1
Do not wash 61/82 2.711 1.326-5.542 2.051 1.165-3.614 Wash with water and soap 222/323 1.051 0.165-3.614 1
Fruit intake
No 4/7 1 1
Occasionally 53/84 1.282 0.269-6.109 1.326 0.809-2.174
Frequently 263/379 1.700 0.375-7.719 1.700 0.375-7.719
Vegetable intake
No 10/17 1 1
Occasionally 53/92 0.951 0.333-2.720 0.581 0.216-1.568
Frequently 258/363 1.720 1.038-4.639 2.051 1.368-3.006
Raw milk intake Yes 185/259 1.405 0.953-2.071 2.422 1.014-5.785
No 137/214 1 1
Fresh cheese Yes 201/289 1.189 0.802-1.764 1.14 0.736-1.768
No 121/184 1 1
Raw sausage intake Yes 132/184 1.323 0.884-1.978 1.324 0.840-2.087
No 190/289 1 1
57
Garbage handling
Regular public collection 75/105 1.215 0.754-1.956 1.358 0.783-2.354
No public collection 247/367 1 1
OR: odds ratio; CI95%: 95% confidence interval.
In this study, there were no behavioral characteristics associated with
toxoplasmosis seropositivity (Table 3). TABLE 3 – Uni- and multivariate analysis of behavioral characteristics related to Toxoplasma gondii seropositivity in 487 pregnant women assisted in Basic Health Units in Gurupi, State of Tocantins, Brazil.
Epidemiological factors
Number
positive/total
Univariate model
Adjusted model
Crude OR CI 95% Adjusted
OR CI 95%
Prepare the food themselves
Yes 267/388 1.471 0.754-2.869 1.471 0.754-2.869
Sometimes 30/42 1.667 0.664-4.187 0.883 0.437-1.783
No 24/40 1
Cats as pets Yes 48/70 1.039 0.601-1.794 0.884 0.486-1.607
No 271/400 1 1
Dogs as pets Yes 194/290 0.866 0.580-1.294 0.841 0.538-1.316
No 126/180 1 1
Gardening practice Yes 65/102 0.775 0.489-1.229 0.638 0.373-1.092
No 256/369 1 1
Swimming practice Yes 158/240 0.811 0.550-1.195 0.529 0.215-1.300
No 164/233 1 1
The usual place to swim
Lake 2/2 1 -
Dam 11/20 0.615 0.244-1.551 -
River 145/218 0.315 0.121-1.223 -
OR: odds ratio; CI95%: 95% confidence interval.
From the selected sample (n=487), 333 pregnant women (68.4%) were positive
for IgG antibodies against T. gondii (CI 95%: 63.37 to 73.37), and 26 pregnant
women (5.3%) (CI 95%: 5.07 to 5.61) were positive for IgM antibodies against
this parasite. All IgM positive women were also IgG positive.
The sociodemographic characteristics associated with the risk of toxoplasmosis
infection (p<0.05) included the following: an education level lower than 8 years,
working outside the home, or a family income equal to or lower than two
minimum wages (Table 1).
58
The dietary habits that were associated with toxoplasmosis seropositivity
(p<0.05) included the following: meat intake, cutting raw meat without washing
the cutting board before processing vegetables, in natura milk intake and
frequent vegetable intake (Table 2).
When the variables were analyzed through the logistic regression model for
simultaneous analysis, very similar crude and adjusted odds ratios were
observed. This shows that the observed effects of different variables were
independent, without significant interference from confounding factors.
DISCUSSION The prevalence of toxoplasmosis in the present survey is similar to that found in
different regions of Brazil, where several epidemiological surveys conducted in
pregnant women have shown a rate of approximately 50% to 91%12,13.
Determining the prevalence of toxoplasmosis associated with prenatal care in
pregnant women is important in order to ensure the adoption of prophylactic
measures in seronegative patients, to establish an early diagnosis of acute
toxoplasmosis in pregnant women, and to employ proper therapy with the goal of
reducing the risk of adverse events in patients where fetal seroconversion may
take place14.
The sociodemographic characteristics associated with toxoplasmosis risk
included the following: an education level lower than 8 years, working outside the
home, and a family income equal to or less than two minimum wages. A maternal
education level of greater than 8 years was associated with a lower risk of
toxoplasmosis seropositivity (OR: 0.657, CI: 0.243-0.983). This inverse
association supports the hypothesis that education decreases the exposure risk
due to the adoption of more appropriate hygiene habits, especially in terms of
food preparation. An education level of less than 8 years was a risk factor for
toxoplasmosis seropositivity (OR=6.612, CI: 1.450-30.144). These results show
that pregnant women with less education had a 6.6-fold higher chance of
toxoplasmosis infection. Though some literature studies, such as the description
by Cook15, showed a high prevalence of toxoplasmosis in women with higher
education levels and a better socioeconomic status, it is known that low
education and socioeconomic status are related to living conditions with an
59
increased risk of contamination. Among these factors, it is important to highlight
lack of sanitation, less hygienic habits and a lack of knowledge regarding primary
prophylactic measures. The mechanisms of contamination may, however, be
different amongst women of different education levels. It is possible that women
with less education are exposed at an earlier age, even in childhood, and are
more likely to be seropositive by the time they reach reproductive age than more
highly educated women. Therefore, more highly educated women may have a
greater risk of congenital toxoplasmosis.
The association between toxoplasmosis seropositivity and age is in agreement
with previous studies that presented a similar analysis of pregnant women,
women of reproductive age and the general population16. In most of the
published studies, the increase in seropositivity rates occurs after 31 years of
age. This may be explained by the longer period of exposure to risk factors17-19.
In this study, there was a significant difference between age and the incidence of
toxoplasmosis in pregnant women, and there was a higher frequency of infection
in patients greater than 30 years of age20,21.
In this study, the risk of T. gondii infection was twice as high when pregnant
women used unwashed knives and cutting boards after cutting uncooked meat.
These results are similar to those of Kapperud22 in Norway, Guedes23 in Rio de
Janeiro and Ertug18 in Turkey, who all described a significant association
between toxoplasmosis in pregnant women and poor hygiene habits during meal
preparation. This epidemiological variable is very difficult to avoid because it is
related to the preparation of food for family consumption. Poor hand washing
habits and inadequate household utensil hygiene after contact with raw meat can
result in the ingestion of bradyzoite cysts present in contaminated food. An
effective way to avoid infection is to wash knives and cutting boards after cutting
meat or to use different knives to cut meat and other types of food18.
Regarding the consumption of meat, most published studies have found a direct
correlation between meat consumption and Toxoplasma infection; this
relationship was also found in the present study (OR: 1.780; IC: 1.149-4.080).
Among animals, T. gondii has been found encysted in the tissues of pigs, sheep
and goats more frequently than in the tissues of other domestic animals. Viable
T. gondii cysts are rarely found in beef. To date, the role played by beef in the
60
epidemiology of T. gondii infection is uncertain24.
In a multicenter European study, Cook15 determined that the main risk factor for
infection in pregnant women was the consumption of raw or undercooked meat15.
The consumption of this type of food at least once a month increased the risk of
acute toxoplasmosis by three times25.
Regarding the intake of raw vegetables and in natura milk by pregnant women,
the findings of this study are similar to other studies performed in Brazil and
abroad in which it was shown that these two variables are important for
toxoplasmosis transmission in women susceptible to infection during pregnancy,
as they are directly related to the food preferences of the population ((OR: 2.051;
CI: 1.368-3.006) and (OR: 2.422; IC: 1.014-5.785), respectively). In Brazil, the
results of studies that are in agreement with this work were performed by
Brisighelli-Neto26 in Bragança Paulista (SP), Avelino27 in Goiânia, Spalding19 in
Alto Uruguai and Oliveira-Bahia21 in Campos dos Goytacazes (RJ), who found
an association between the seropositivity of pregnant women and the intake of
raw vegetables. The results obtained by Kapperud22 in Norway, Cook15 in Europe
and Jones28 in the United States are also in agreement with the present work.
The high consumption of vegetables in natura represents a risk of infection. If
proper hygiene is lacking, ingestion of oocysts may occur.
Consuming unpasteurized raw milk does not seem to be a common dietary habit,
as most of the urban population consumes pasteurized milk. However, the
consumption of raw milk in rural areas is common. In this research, most of the
women studied were from urban areas, and a significant association was still
found between the consumption of raw milk and infection29,30.
The presence of pets was not associated with the seropositivity of pregnant
women in this study, in spite of the literature determining that cats may disperse
oocysts in the environment and that dogs may carry the infective form of the
parasite adhered to their fur and thus be involved in mechanical transmission of
the parasite3,31.
According to Cook15, the results of the study of risk factors for T. gondii infection
in pregnant women cannot be generalized to countries with different climates and
dietary habits. The authors recommend further investigation in order to identify
the main risk factors in different populations and to prioritize counseling for
61
pregnant women to prevent acute infection15. Several studies demonstrate
variability in the prevalence of seropositivity in pregnant women according to
different geographic regions, climates, cultural factors and dietary habits3,12,16.
The present research showed that the study population had been exposed to T.
gondii infection, as 68.4% of pregnant patients were seropositive for the infective
agent. There is also a risk of maternal transmission, as 32.2% of mothers were
susceptible to T. gondii infection (seronegative). Therefore, prevention of
toxoplasmosis is of vital importance because acute infection during pregnancy
results in a higher risk of adverse consequences for fetuses and newborns8.
Knowledge of the risk factors and lifestyle habits that often facilitate infection by
T. gondii is important for planning educational programs to reduce the incidence
of toxoplasmosis during pregnancy, with an emphasis on prevention of infection
transmission.
The primary preventive measures against Toxoplasma infection are highlighted
below. These measures are characterized by education and public health
programs that are directed toward pregnant women through campaigns, lectures,
pamphlets and educational programs regarding the avoidance of contact with
potentially contaminated materials such as cat feces and raw or undercooked
meat. It also emphasizes the use of gloves when handling dirt. When this
education occurs during the prenatal period, a reduction of 63% in gestational
infection may result8.
It is necessary to organize health services to improve the health and welfare of
socially excluded populations; in other words, we need to focus on early
identification of pregnant women at risk for T. gondii infection and offer them
quality prenatal services, according to the Ministry of Health, in order to ensure
proper treatment of the pregnant woman.
In conclusion, this study offers important contributions to the understanding of
risk factors for congenital toxoplasmosis in Tocantins. The most commonly
affected women had lower educational levels, indicating the importance of
primary prevention measures in this population. The association between raw
meat and in natura milk intake with toxoplasmosis seropositivity may be
interpreted as a warning for the sanitary authorities to increase and improve meat
and milk inspection. Another factor to highlight is the risk of oocyst ingestion with
62
raw vegetables, which is related to poor hygiene habits during food preparation.
Measures should be taken to improve sanitary conditions and educate the
population regarding Toxoplasma infection.
CONFLICT OF INTEREST The authors declare that there is no conflict of interest.
FINANCIAL SUPPORT This study was supported by the Research Foundation of the State of Goiás
(FAPEG), process number 201200141120254.
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66
5.2. ARTIGO 2 - PREVALENCE OF GESTATIONAL AND CONGENITAL TOXOPLASMOSIS IN PATIENTS FROM BASIC UNITS OF HEALTH FROM GURUPI, TOCANTINS, BRAZIL, FROM 2012 TO 2014
Marcos Gontijo da Silva1, Marina Clare Vinaud2, Ana Maria de Castro2.
1 Professor at University Center UNIRG. Parasitology Laboratory. Av. Rio de
Janeiro entre ruas 9 e 10, Centro, Gurupi - TO, CEP: 77435-100. Phone: (+55
63) 8126-9197. E-mail: [email protected]
2 Professor at Federal University of Goias (UFG), Tropical Medicine and Public
Health Institute (IPTSP), Tropical Medicine and Public Health Post-Graduation
Programme. Studies of the Host-Parasite Relationship Laboratory (LAERPH),
Rua 235 esq. 1a. Av. s/n Setor Leste Universitário, CEP 74605-050, Goiânia,
Goiás, Brasil E-mail: [email protected]; [email protected]
Corresponding author: Marcos Gontijo da Silva
ABSTRACT
Introduction: Toxoplasmosis is a parasitary disease that presents high rates of
gestational and congenital infection worldwide being therefore considered a
public health problem and a neglected disease. Objective: To determine the
prevalence of toxoplasmosis amongst pregnant women and their newborns
attended in the Basic Units of Health (BUH) from the urban zone of the city of
Gurupi, estate of Tocantins, Brazil. Methods: A prevalence study was
performed, including 487 pregnant women and their newborns attended in the
67
BUH of the urban zone of the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil, during
the period from February 2012 to February 2014. The selection of the pregnant
women occurred by convenience. In the antenatal admission they were invited to
participate in this study. Three samples of peripheral blood were collected for the
detection of specific anti-T. gondii IgG, IgM and IgA through ELISA, for the
polimerase chain reaction (PCR) and IgG avidity during pregnancy. When IgM
antibodies were detected the fetal and newborn infection investigation took place.
The newborn was investigated right after birth and after one year of age through
serology and PCR to confirm/exclude the congenital transmission. The analyses
were performed in the .Studies of the Host-Parasite Relationship Laboratory
(LAERPH, IPTSP-UFG), Goiania, estate of Goias, Brazil. The results were
inserted in a data bank in Epi-Info 3.3.2 statistic programme in which the analysis
was performed with p≤5%. Results: The toxoplasmosis chronic infection
prevalence was of 68.74% (307/487). The prevalence of maternal acute infection
was of 5.33% (26/487) confirmed by IgM antibodies detection in the peripheral
blood. The vertical transmission rate was of 1.44% (8/487). Conclusions: These
results show an elevated prevalence of gestational and congenital toxoplasmosis
in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil.
Key words: gestational toxoplasmosis, congenital toxoplasmosis, serology, PCR
INTRODUCTION
Toxoplasmosis is a worldwide zoonosis caused by the protozoan
Toxoplasma gondii (T. gondii) [1,2]. Toxoplasmosis is an important cause of
miscarriage or adverse fetal effects such as neurological and ocular diseases
and may also lead to late sequelae in the life of the infected newborn [3–7].
68
Toxoplasmosis prevalence varies among adult individuals depending on
the studied population and on the age of the individuals [8]. These variations
occur due to the difference of exposure to the main sources of infection which
are: soil, water or food contaminated with feces from infected cats that contain T.
gondii oocysts; or raw or uncooked meat that contain bradyzoit cysts [9]. Due to
the ubiquity of the infection source the prevalence of toxoplasmosis is extremely
variable between countries and even within different regions of the same country
[10–14]. One of the major causes of foodborne death in the United States is
toxoplasmosis. It also represents an annual cost of illness around $3 billion in the
same country [15]. The large variability of the toxoplasmosis prevalence
described by the literature from studies performed in different regions
characterizes the great regional variability of the incidence of this disease and
also the specific characteristics of each studied population [10,16–18].
T. gondii infection is particularly severe when the primo infection occurs
during pregnancy in which the pregnant women present temporary parasitemia
and around 40 to 50% of chance of development of focal placental injuries that
may lead to transplacental transmission of the parasite to the fetus [19]. However
only in 10% of the infected pregnant women the disease is symptomatic with
unspecific signs. Therefore the diagnosis of the gestational infection is based in
serological tests that search for specific antibodies such as anti-T. gondii IgG,
IgM and IgA. Usually this tests are enough to confirm the infection due to its high
sensitivity and specificity [20,21].
In fetuses and newborns the diagnosis of toxoplasmic infection is complex
and performed through the union of serological and parasitological analysis. Anti-
T. gondii IgM and IgA in any titer, anti-T. gondii IgG ascending titers or the
69
detection of the parasitary DNA in the blood of the patient confirm the infection
[22]. This confirmation is essential for the possible congenital transmission
prevention or the adequate treatment that may minimize the fetal sequelae [15].
Brazil is geographically divided into 5 regions: North, Northeast, Mid-West,
Southeast and South. Most studies performed in Brazil aiming the determination
of the toxoplasmosis prevalence were performed in Sotheast, South and Mid-
West regions [4,7,9–11,14,18,19,21] which present cultural and environmental
differences when compared to North and Northeast ones [16,23]. Therefore the
aim of this study was to determine the prevalence of gestational and congenital
toxoplasmosis in pregnant women and their newborns attended in the Basic
Units of Health from the urban zone of the city of Gurupi, estate of Tocantins,
Brazil.
METHODS
A cohort study was performed including 487 pregnant women attended at
the Basic Units of Health (BUH) from the urban zone of the city of Gurupi, estate
of Tocantins, Brazil, during the period of February 2012 to February 2014. This
study was approved by the Ethics in Research Committee from the University
Center UNIRG, protocol number 394846.
The selection of the pregnant women occurred during their admission in
the BUH by convenience. The pregnant women that presented themselves for
the antenatal care consultation were informed about the objective of this study
and invited to participate. Aiming the non-disturbance of the routine of the
medical service the obtaining of the signed consent and the interview were
performed after the antenatal care consultation in an appropriate room.
70
The inclusion criteria were pregnancy confirmed by the clinician or by
laboratory analysis with gestational age determined by the last period date and in
accordance with the ultra-sonogram analysis or determined by the ultra-
sonogram analysis performed before 20 weeks of gestational age. Also the
antenatal care assistance should be performed in one of the BUH of the city of
Gurupi. The exclusion criteria were the non-consent to participate in the study or
the uncertain gestational age.
The parameters to estimate the sample size were: 50% of prevalence,
reliability level (type I error) of 5% and precision level of 5%. A 5% of sample loss
was estimated [24].
A probabilistic sample of 487 pregnant women was selected. The
selection of the pregnant women occurred during their admission in the BUH by
convenience and the pregnant women who presented themselves for the first
antenatal care consultation were invited to participate.
As to preserve the internal validity of this study the same serological kit
(same manufacturer) was used for the analysis of the blood sample from all
pregnant women and their newborn. Also these analyses were always performed
in the same laboratory by the same technician avoiding bias. The analyses were
processed in the Studies of the Host-Parasite Relationship Laboratory (LAERPH)
located at the Tropical Pathology and Public Health Institute of the Federal
University of Goias, city of Goiania, estate of Goias, Brazil. After the blood
collection the samples were frozen and sent in sealed Styrofoam boxes to
LAERPH. The maximal time interval for samples transportation was 10 hours
from the city of Gurupi to LAERPH in the city of Goiania.
501 blood samples were collected but 14 (2.87%) were not processed
71
due to the abandonment of this study from the pregnant women or due to the
samples being considered unsuited for analysis. This occurred due to loss of the
seal during transportation. However these losses did not compromise the
intended sample size estimate. Blood samples from 487 pregnant women were
considered fit for analysis which attended to the probabilistic statistical
calculation of sample size.
5 mL of peripheral blood was collected from each pregnant women in
first, second and third gestational trimester for the performance of ELISA test
using the Imunotoxo Kit, Bioclin-Quibasa S/A® from Brazil, aiming the triage of
specific anti-T. gondii IgG and/or IgM antibodies. When the IgM antibodies were
detected another blood sample was collected to confirm the result and to perform
complementary tests (specific anti-T. gondii IgA, IgG avidity and PCR to T. gondii
detection).
Furthermore the blood samples from the newborns collected at birth
were submitted to serological analysis to the identification of specific anti-T.
gondii IgM, IgA, IgG antibodies, IgG avidity and PCR for T. gondii detection. One
year after birth the children were submitted to another battery of the same tests
to confirm the congenital transmission of the parasite or to identify the congenital
transmission in the cases that it has not been identified previously.
The pregnant women that presented negative results to the serological
analysis were followed aiming the vigilance of seroconversion during the three
gestational trimesters. The pregnant women that presented an identification of
acute infection were submitted to complementary tests (ELISA to confirm IgG,
IgM, IgA, IgG avidity and PCR for T. gondii detection).
At any moment when the detection of IgM antibodies occurred the
72
pregnant women received treatment with spiramycin (500 mg/3 times a day) per
60 days.
The IgA antibodies analysis was performed using the Imunotoxo Kit,
Bioclin-Quibasa S/A® from Brazil.
The IgG avidity antibodies quantification analysis was performed using
the Imunotoxo Kit, Bioclin-Quibasa S/A® from Brazil. Two simultaneous plates
were performed, A and B. The serum samples were diluted 1/200 and distributed
into the two plates (100µL/cavity). After incubation during 30 minutes at 37ºC,
plate A was washed 5 times with the kit buffer and plate B was washed 3 times
with a buffer supplemented with urea 6 M. Afterwards the two plates received the
IgG conjugate as recommended by the manufacturer and incubated for 30
minutes at 37ºC. After incubation and washing the chromogenic substrate was
added and incubated for 10 minutes when the stop solution was added. The
absorbance reading was performed by an automatic ELISA reader at 520nm
(BIOTEC, LX800, Winooski, Vermont, EUA). The avidity index (AI) in percentage
was calculated as the result of the absorbance reading from the plate washed
with urea-buffer (U+) [Abs (U+)], divided by the absorbance reading from the
plate washed with buffer (U-) [ABS (U-)], and multiplied by 100, as indicated by
the formula: AI = Abs (U+)/ABS (U-) × 100 [25]. The results were expressed in
avidity percentage and the parameters were as follows: low avidity – lower or
equal to 30%; intermediary avidity – between 31 to 60%; high avidity – greater
than 60% [26].
The PCR was performed as follows: the T. gondii DNA extraction from
the total blood from the pregnant women and their newborn was performed using
commercial kits for DNA extraction , BIOPUR from BIOMETRIX®. The reaction
73
was performed in a total volume of 25μL containing 10mM TRIS HCl (pH 9.0),
3.5mM MgCl2, 0.2U Taq DNA Polymerase (Invitrogen), 0.5mM of each
deoxynucleotide (dATP/ dTTP/ dGTP/ dCTP, Sigma Chemical Co., USA), 50
pmols of each reaction trigger (Invitrogen) and 2μL of DNA mold, to the reaction
mix was added 40μL of mineral oil (Sigma Chemical Co. USA). The reactions
were performed in a thermocycler MasterCycler Personal. The amplification
programme was constituted of an initial denaturation at 94ºC (5min), 35 cycles of
denaturation at 94ºC (1 min), annealing at 62ºC (1min) and extension at 72ºC
(1min) followed by the final extension at 72ºC (10 min). The pairs of primers used
were Toxo-B5 (5’-TGA AGA GAG GAA ACA GGT GGT CG-3’), Toxo-B6 (5’-
CCG CCT CCT TCG TCC GTC GTA-3’). Positive and negative previously tested
samples were used as positive and negative controls. The products amplified by
PCR with 100pb size were visualized by electrophoresis in 6% polyacrylamide
gels revealed with silver stain [27].
The obtained results were inserted in a specific data bank generated by
the statistical programme Epi-Info 3.3.2 which was used in the statistical
analysis. Initially, frequency distribution tables were built for the categorical
variables which allowed the calculation of tendency and dispersion measures.
Afterwards contingency tables were prepared for the determination of association
between independent variables and the serology results (dependent variable).
The determination of the IgG avidity effect and the congenital infection was
performed through the multivariate logistic model which estimates the odds ratio
(OR) with confidence interval of 95% between the formed subgroups and each
variable. The significance level of 5% was adopted.
74
RESULTS
Screening for IgG and IgM during 1st trimester of gestational age
Followed for 18 months
26 acute infection confirmed (IgM+)
487 pregnant women participating in the study
49 pregnant women refused to participate; 14 blood samples were inappropriate for analysis
550 pregnant women invited within 11 BUH
307 chronic infection (IgG+ and IgM -)
155 seronegatives (IgG- and IgM -)
Re-tested by ELISA IgG and IgM at 2nd and 3rd trimester
of gestational age
1 seroconversion
25 newborns were screened for IgG, IgM, IgA, IgG avidity and PCR at birth
and one year after
7 cases of confirmed vertical transmission
25 acute infection (IgM+)
2 cases presented neurological sequelae
1 abortion
26 pregnant women were screened for IgG, IgM, IgA, IgG avidity and PCR during
the three trimestres of gestational age, at birth and
one year after
75
From February 2012 to February 2014, 550 pregnant women were invited
to participate in this study. There were 49 refusals and 14 samples were not used
due to inadequate analysis conditions. Therefore there were 487 pregnant
women that formed the sample size. All pregnant women participating in this
study attended to at least one antenatal care consultation and 53% of them
attended to six or more consultations as recommended by the Brazilian Health
Ministry [28,29].
Regarding the beginning of the antenatal care, 195/487 (40.04%) of the
pregnant women attended to the first consultation during the first trimester of
gestational age, 290/487 (59.55%) during the second trimester and 2 (0.41%)
during the third trimester. All 487 pregnant women were submitted to antenatal
triage for toxoplasmosis through ELISA for the detection of IgG and IgM
antibodies. The medium date of the first serology test was 18 weeks of
gestational age.
In 155 susceptible pregnant women serology analyses were performed in
second and third trimesters of gestational age. All of them were submitted to
three serological analyses. One case of seroconversion was detected which
occurred during the second trimester of gestational age, therefore the number of
toxoplasmosis susceptible pregnant women decreased to 154 (31.26%). Hence
at the end of the study the prevalence of maternal chronic infection was of
68.74% (307/487) (CI95%: 73.6-72.2). The maternal acute infection was
confirmed in 24 cases during the first trimester of gestational age through IgM
antibodies detection. There was one case confirmed by IgA antibodies detection
and another case through seroconversion (IgM) during the second trimester of
76
gestational age. At the end there were 26 cases of possible acute infection
diagnosed through the detection of IgM antibodies in a total of 5.34% (CI95%:
3.6%-7.8%) of the samples (Table 1).
Table 1. Specific anti-Toxoplasma gondii IgG, IgM and IgA antibodies incidence in 487 pregnant women attended at Basic Units of Health in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil, from February 2012 to February 2014. Antibodies n. Prevalence CI 95% IgG (+); IgM (-); IgA (-) 307 63.04% 63.6%-72.2% IgG (+); IgM (+); IgA (-) 25 5.13% 3.60%-7.80% IgG (+); IgM (-); IgA (+) 1 0.21% 0.03%-1.10% IgG (-); IgM (-); IgA (-) 154 31.62% 27.6%-36.0% Total 487 100% (+) – positive; (-) - negative
The 26 blood samples from the acutely infected pregnant women were
tested for IgG avidity antibodies. Low IgG avidity was found in five from eight
pregnant women in which vertical transmission was confirmed. When evaluating
the risk of vertical transmission related to the low IgG avidity an odds ratio of
13.33 (CI95%:1.71-103.75) was found (Table 2).
Table 2: Vertical transmission risk evaluation through the IgG avidity antibodies test in the 26 pregnant women detected with Specific anti-Toxoplasma gondii IgM during pregnancy in Basic Units of Health in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil With toxoplasmosis
congenital transmission Without toxoplasmosis congenital transmission OR
Low avidity 5/26 2/26 13.33 Intermediary avidity and high
avidity 3/26 16/26
Children born from mothers with positive IgM, IgA or PCR results during
pregnancy were followed for 12 months until the definition of the clinical and
serological confirmation of the congenital T. gondii infection. It was possible to
identify seven children with congenital infection and one miscarriage. Paired
blood samples were collected at birth, one from the mother and another from the
newborn. Another paired blood sample collection was performed one year after
birth. The vertical transmission was confirmed in six newborns by the presence of
high titers of IgG antibodies (titers equal or superiors to the ones found in blood
77
samples from the mother) at birth and that maintained high or increasing titers
after 12 months of age. In one newborn there was the infection confirmation due
to the presence of IgA antibodies. In another newborn the confirmation occurred
due to the increase in IgG antibodies titers and the detection of IgM antibodies
after one year of age. There was another case in which the newborn had IgG
antibodies titers higher than the ones from the mother both at birth and one year
after. In this case it was possible to detect the parasitary DNA through PCR from
peripheral blood at one year of age (Table 3).
Table 3: Diagnostic evaluation in the 26 pregnant women detected with Specific anti-Toxoplasma gondii IgM during pregnancy attended in Basic Units of Health in the city of Gurupi, estate of Tocantins, Brazil, from February 2012 to February 2014.
N.
ELISA SEROLOGY (5 BLOOD SAMPLES)
IgA
Avidity
PCR (5 BLOOD SAMPLES)
Newborn prognosis 1st 2nd 3rd 4th 5th
IgG IgM IgG IgM IgG IgM IgG IgM IgG IgM 1 2 3 4 5
1 M + + +↑ - +↑ + + + + - - L - - + - -
Infected NB + - +↑ - - L - +
2 M + + +↑ - + - + - +↓ - - H - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
3 M + + +↑ - + + + + + - - L - - + - -
Infected NB + - + - - H - -
4 M + + +↑ - + + + + + - - H - - + + +
Infected NB + - +↑ + - L - -
5 M + + +↓ - +↑ - + - + - - H - - - - - Non
Infected NB - - - - - H - -
6 M + + + + + + + + + - - L - - - - -
Infected NB + - + - - L - -
7 M + + +↑ - + - + - + - - H - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
8 M + - +↑ + + - + - + - + I - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
9 M + + +↑ - + - + - + - - I - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
10 M + + +↑ - +↑ - + - + - - L - - - - - Non
Infected NB - - - - - H - -
11 M + + +↑ + + + + + +↓ - - I - + - - - Non
Infected NB + - +↓ - - H - -
12 M + + - I - Aborto 1°
trimestre NB
78
13 M + + + - +↓ - + - +↓ - - L - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
14 M + + + - + - + - +↓ - - I - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
15 M + + +↓ - +↓ - + - +↓ - + H - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
16 M + + + - + - + - + - - I - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
17 M + + +↑ - +↑ - + - +↓ - - I - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
18 M - - + + +↑ - +↑ - +↓ - - I - - - - -
Infected NB + - + - - H - -
19 M + + +↑ - +↑ - + - + - + I - - - - - Non
Infected NB + - - - H - -
20 M + + +↑ - +↑ - + - + - - H - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
21 M + + +↑ - +↑ - + - + - + L - - - - -
Infected NB + - + - + L - -
22 M + + +↑ - +↓ - + - + - - I - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
23 M + + +↑ - +↓ - + - + - - H - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
24 M + + +↑ - +↓ - + - + - - H - - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
25 M + + +↑ - +↑ - + - + - - I + - - - - Non
Infected NB + - - - - H - -
26 M + + +↑ - +↑ - + - + - - L - - - - -
Infected NB + - +↑ - - H - -
N. patient identification number, M= mother, NB = newborn; + = Positive, - = Negative, +↑ = increase in titers, +↓ = decrease in titers, L = low avidity titers, I = intermediar avidity titers, H = high avidity titers.
All 26 pregnant women that presented IgM antibodies received spiramycin
treatment since the detection of the positive serology for a period of 60 days or
until the IgM antibodies detection resulted negative. One of these women
interrupted the treatment on her own account due to inconvenient side effects. In
another case there was a miscarriage during the first trimester of gestational age
and there were two cases of neurological sequelae diagnosed in the newborn at
birth. One of them presented hydrocephaly and the other microcephaly.
79
DISCUSSION
This is the first study aiming the identification of toxoplasmosis serology
in pregnant women from the city of Gurupi and also in the state of Tocantins,
Brazil. The importance of toxoplasmosis prevalence among pregnant women
determination is due not only to determine the adequate primary attention
measures towards the susceptible women but also to establish the correct
therapy aiming the reduction of the fetal sequelae (BOLLANI; STRONATI, 2014;
LAGO et al., 2014).
Women health care, especially during pregnancy, is of utmost
importance in public health policies. The antenatal care provides the adequate
moment to the implementation of prophylactic measures against maternal-fetal
transmission of several diseases, including the most prevalent of all,
toxoplasmosis [31]. The first consultation of antenatal care should occur as
precociously as possible [32], which is in discordance of the data found in this
study in which the average first consultation period was of 18 weeks of
gestational age.
Similarly to the results found in our study, other authors found low
seroprevalence of anti-T. gondii antibodies ranging from 10 to 30% in other
regions such as North America, South of Asia and North of Europe [8,33–37].
Moderate seroprevalence (30 to 50%) were found in other regions from Central
and South Europe and high seroprevalence (>50%) were found in Latin America
(Venezuela, Argentina and Equator) and in countries from Africa [5,8,35]. The
IgG antibodies prevalence found in this study was of 68.74% (307/487) and
considered elevated such as the prevalence described in Latin America and
Africa [31,38–41].
80
In Brazil, the IgG antibodies prevalence among pregnant women is highly
variable. Figueiro-Filho in the year 2005[42] in the state of Mato Grosso do Sul
found a prevalence of 91.6%, Avelino with 2004[43] in the city of Goiania, estate
of Goiás, found 65% of prevalence, Reis with 2006[44] in the city of Porto Alegre,
estate of Rio Grande do Sul, found 61.1% of prevalence, Areal and Miranda with
2008[45] in the city of Vitória, estate of Espírito Santo, found 73.5% of
prevalence and Porto in the year 2008[46] in the city of Recife, estate of
Pernambuco, found 74.7% of prevalence.
The results of our study are similar to several epidemiological studies
performed within pregnant women performed in the Brazilian territory. This fact
may be explained to the low socioeconomic conditions of the general population
that seek medical consultation in the public health system (SUS) in Brazil. Also
due to the exposure to dormant bradizoyt cysts found in raw or undercooked
meat and in in natura milk and to oocysts that contaminate water, food and soil
[47,48].
In our study the prevalence of IgM antibodies in pregnant women was of
5.34%. This data is quite superior as the ones reported in other studies in Brazil
as described by Bittencourt in the year 2012 in the cities of Palotina and Jesuitas,
estate of Parana, which found a prevalence of 1.1%. In another city, Rolandia,
from the same estate, Dias with 2009 reported a prevalence of 2.2%. Porto with
2005 in the city of Recife, estate of Pernambuco, found a prevalence of 2.8%. On
the other hand some studies reported IgM antibodies prevalence in accordance
with our results such as Moura with 2013 in the city of Niteroi, estate of Rio de
Janeiro, found a rate of 4.2% of prevalence and Avelino with 2004 which
81
reported a prevalence of 8.6% in the city of Goiania, estate of Goias
[10,19,43,49,50].
This high seroprevalence of specific anti-T. gondii antibodies may be
related to low socioeconomic conditions and the low rates of schooling of the
local population [51]. Some authors report that the risk of maternal-fetal
transmission depends on three simultaneous factors: rate of tachyzoites
parasitemia in maternal blood, placenta maturing index and competence of the
immunological response against T. gondii from the mother which is classified as
complete, deficient or absent [8].
Regarding the vertical transmission there were seven newborns infected
among 487 pregnancies from infected mothers. These index represents a total of
14.37 cases in 1000 live births (14.37/1000) which is an index superior to most of
the published studies from Brazil and worldwide [8]. One case of miscarriage
occurred probably due to the intra-uterus toxoplasmic infection which could not
be confirmed because the embryonary material was discarded. According to
Torgerson and Mastroiacovo with 2013 the estimated global incidence of
congenital toxoplasmosis is of 190,100 annual cases (95% IC: 179,300-206,300),
this corresponds to an incidence rate of approximately 1.5 cases in 1000 live
births [8]. The prevalence of congenital toxoplasmosis in Africa ranges from 2.0
to 2.4 cases in 1000 live births, in North America the prevalence is 0.6/1000, in
Central America it is 1.8/1000, in South America it is 3.4/1000, in Europe it
ranges from 0.5 to 1.6/1000, in Asia it ranges from 0.8 to 1.3/1000 and in
Oceania it ranges from 0.6 to 1.1/1000 live births [8,52].
There are some localities that present a high prevalence of congenital
toxoplasmosis such as the one found in this study. For instance, in Guatemala
82
the prevalence of congenital toxoplasmosis is of 11 cases in 1000 live births [53]
and in Mexico the prevalence is of 18/1000 live births [54].
In Brazil the reported prevalence range from 0.3 cases in 1000 live births
to 34/1000 live births [9,55]. Most of the reported rates in Brazil are inferior to the
ones described in our study. According to Rodrigues in the year 2006 [56] in the
city of Goiania, estate of Goiás, the prevalence rate of congenital toxoplasmosis
was of 6.0/1000 live births while Varella with 2009 [57] in the city of Porto Alegre,
estate of Rio Grande do Sul, found a prevalence of 0.6/1000, Barbosa with 2009
[58] in the city of Natal, estate of Rio Grande do Norte, found a prevalence of
0.3/1000 live births, Silva with 2011[59] in the estate of Minas Gerais reported a
prevalence rate of 1.3/1000 and Bichara with 2012 [60] in the metropolitan region
of Belem, estate of Para, reported a prevalence of 1.0/1000 live births [56–60].
Avelino with 2000 [9] reported the greater worldwide prevalence of congenital
toxoplasmosis with a rate of 34/1000 in a study performed in the city of Goiania,
estate of Goias.
In Brazil there are great difficulties in the adoption of prophylactic
strategies through governmental programmes due to local problems in the
implementation of adequate measures [20]. This may happen in several levels
such as: lack of health professionals who are committed to reality change;
maneuvering of funding released by the Health Ministry to other programmes of
primary health attention; low quality of health education in public schools; low
socioeconomic level of the general population attended in the public health
services; and greater exposure to sources of contamination with T. gondii. The
risk factors to gestational toxoplasmosis infection are: intimate contact with pets
such as cats and dogs; flee, cockroaches and rats infested environment;
83
inadequate food storage; low educational level; and poor hygienic life conditions
[5,9,21,31,61].
In our study all the 26 pregnant women who had an acute infection
detected had their blood samples submitted to PCR analysis which resulted in
the detection of the parasite in four samples. This may occur due to the fact that
during pregnancy the parasite is circulating through the maternal organism for a
prolonged period [20].
Another important finding in our study is that four newborns from the
seven ones that presented congenital infection also presented low IgG avidity
antibodies. This fact has not yet been reported in the literature as the IgG avidity
analysis has been previously performed only in samples from pregnant women
and been reported in determination of risk of gestational toxoplasmosis [62]. It is
believed that this result might have happened due to the mixture of antibodies
originated from the mother and the newborn in the blood collected at birth.
Therefore this analysis may act as a strong indicative of fetal infection and may
help in the diagnosis of congenital toxoplasmosis.
Another peculiarity of this study was the protocol used to treat the acutely
infected pregnant women. From the 26 pregnant women with acute gestational
toxoplasmosis detected 24 were treated with spiramycin for a period of 60 days
(500 mg/3 times a day). One pregnant woman interrupted the treatment due to a
miscarriage during the first trimester of gestational age and another pregnant
woman interrupted the treatment on her own account against medical advice due
to side effects and, fortunately, her newborn did not present sequelae at birth.
None of the pregnant women were treated for a period longer than 60 days. This
procedure was adopted due to personal conviction of the physicians who were
84
attending these women in the BUH in the city of Gurupi, estate of Tocantins,
Brazil.
In spite of the treatment it was possible to observe vertical transmission in
seven cases. Two of them presented neurological sequelae. The acute
toxoplasmosis treatment during pregnancy as a prophylactic measure to prevent
congenital transmission is controversial. Our data show transmission happened
even when the treatment was performed. However the provided treatment was in
disagreement with the recommended by the Health Ministry of Brazil which is
treatment after laboratory confirmation of the infection with spiramycin until the
13th week of gestational age followed by an alternation every three weeks with
the triple scheme composed by sulphadiazine, folinic acid and pyrimethamine
between the 14th and 34th weeks of gestational age followed by spiramycin until
birth [23,63,64].
Data from our study show therapeutic failure because the vertical
transmission was confirmed in 29.17% (7/24) of the newborns from mothers with
positive IgM serology. Fortunately only in two newborns clinical signs were
detected at birth. These results highlight the importance of the adequate
treatment as a prevention measure and better prognosis to congenital
toxoplasmosis. Overall the research concerning the prevention of toxoplasmosis
vertical transmission is lacking and few studies approach the efficacy of drugs in
this matter. Therefore more studies should be performed which would enable
better prevention measures to be taken [65].
CONCLUSIONS
The prevalence of T. gondii infection in the studied population was considered
elevated as well as the number of congenital infection with laboratory
85
confirmation and with severe sequelae. These data highlight the importance of
the knowledge regarding the health of the population as to enable the
implementation of specialized health care programmes. Such programmes
should be directed to the local needs as to promote a decrease in the congenital
toxoplasmosis prevalence. Independently of the type of implemented control
programme (antenatal or neonatal) it is of fundamental importance the
standardization of antenatal health care for the prevention of toxoplasmosis
vertical transmission.
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92
5.3. ARTIGO 3 - PERFIL DE GESTANTES IgM POSITIVAS P ARA TOXOPLASMOSE EM GURUPI, TOCANTINS BRASIL
Marcos Gontijo da Silva1, Ana Maria de Castro2
1 Doutorando em Medicina Tropical na área de Parasitologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (IPTSP-UFG). Av. Rio de Janeiro entre ruas 9 e 10, Centro, Gurupi - TO, CEP: 77435-100, Laboratório de Parasitologia, Fone: (63) 8126-9197. E-mail: [email protected] 2 Profª. Associada da Universidade Federal de Goiás. Programa de Pós Graduação em Medicina Tropical no IPTSP. Laboratório da Relação Parasito Hospedeiro LAERPH, IPTSP-UFG, Rua 235 esq. 1a. Av. s/n Setor Leste Universitário, CEP 74605-050, Goiânia, Goiás, Brasil E-mail: [email protected] RESUMO Introdução: A infecção toxoplásmica na gestação pode determinar um
prognóstico deletério aos conceptos. Objetivos: Avaliar o perfil
sociodemográfico e clínico das gestantes IgM anti-T. gondii positivas em Gurupi,
Tocantins entre os anos de 2008 a 2013. Metodologia: O Estudo foi por
observação indireta através da análise retrospectiva em 1049 fichas de
atendimento de gestantes no Serviço de Obstetrícia em Gurupi, nas Unidades
Básicas de Saúde, Tocantins, Brasil. A variável dependente foi presença de
anticorpos da classe IgM e as variáveis independentes foram: faixa etária, etnia,
grau de instrução, estado civil, ocupação, moradia, número de gestações, renda
familiar, número de consultas pré-natal (<6 ou ≥6), presença de abortos, queixas
na gestação, hipertensão, cefaleia, dor no baixo ventre, leucorréia, lombalgia,
edema nos membros inferiores, náusea, sangramento vaginal, vertigem, pirose,
insônia e infecção urinária. Os dados foram tabulados no programa Epi-Info
3.3.2. Foi feita a avaliação dos fatores de risco estimando oodds ratio com
IC95% entre os dois subgrupos formados, um de grávidas com IgM e o outro
sem. Resultados: Foram pesquisadas 1049 prontuários de gestantes e dessas
52 (4,97%) possuíam anticorpos da classe IgM no sangue periférico. Foi
encontrado correlação entre IgM e ter mais de 30 anos (OR:2,17 IC: 1,60-7,12),
93
trabalhar fora de casa (OR:8,42 IC: 1,05-22,12), ser casada (OR:3,02 IC: 1,43-
9,32) e ter menos de oito anos de escolarização (OR:3,04 IC: 1,24-11,56).
Conclusões: A prevalência de anticorpos da classe IgM na população de
gestantes estudada fo considera elevada e os fatores relacionados a presença
de IgM foram, baixa escolarização, trabalhar fora de casa e maior que 30 anos.
Palavras Chaves: Toxoplasmose gestacional, Anticorpos IgM Anti-T.gondii,
Fatores de risco.
INTRODUÇÃO
A toxoplasmose gestacional é extremamente importante devido ao risco de
transmissão congênita, que por sua vez pode determinar importantes lesões
fetais e causar alterações que agravam o prognóstico neonatal dos
sobreviventes como: prematuridade; retardo de crescimento intra-uterino;
anomalias do desenvolvimento; malformações congênitas e doença
generalizada. Mesmos sendo assintomática ao nascer a criança pode
desenvolver sequelas futuras de infecção crônica persistente (PADMAVATHY et
al., 2013; MANICKLAL et al., 2013; YADAV et al., 2014; PASCHALE, DE et al.,
2014; SILVA et al., 2014).
A infecção congênita ocorre por via transplacentária, geralmente durante a
primo-infecção materna ou em mulheres que já tiveram a infecção antes da
concepção e reagudizaram-na durante a gestação em raras ocasiões. Leva a
consequências variadas que dependem do grau de exposição do feto as formas
taquizoítas do parasito, da virulência da cepa e do período de gestação em que
ocorreu a infecção aguda materna, bem como a capacidade de defesa da
grávida, da placenta, do feto e da intensidade da resposta inflamatória fetal
(KAWASAKI et al., 2006).
O feto é imunologicamente deficiente e inicia sua produção de anticorpos
por volta de 10-12 semanas de idade gestacional. Por outro lado, a transmissão
de IgG da mãe para o filho atingem níveis protetores após 20-22ª semanas de
gestação, aumentando no final da gravidez quando atinge níveis iguais aos da
mãe. Desta maneira forma-se um hiato sorológico onde o feto mostra-se
indefeso contra o parasito (AVELINO, 2000).
94
A maior parte das gestantes não apresentam sinais clínicos, sendo a
infecção detectada através de exames sorológicos (CARELLOS et al., 2014).
Por isso é difícil suspeitar de um processo infeccioso agudo na gestante
(AVELINO et al., 2014).
A infecção toxoplásmica na gestante geralmente é adquirida pela ingestão
de carne contaminada crua ou mal cozida, alimentos crus ou água contaminada
com oocistos de parasitos liberados por fezes de gatos e também a infecção
esta tradicionalmente associada a baixo nível socioeconômico e educacional
(BOLLANI; STRONATI, 2014). Desta forma o comportamento das gestantes,
seus hábitos alimentares, culturais e comportamentais estão diretamente
relacionados com a infecção.
Devido a grande importância dessa infecção, este trabalho se propõe a
avaliar o perfil das gestantes IgM positivas em Gurupi, Tocantins entre os anos
de 2008 a 2013.
METODOLOGIA
O Estudo foi tipo exploratório descritivo em abordagem quantitativa, com
emprego da técnica de observação indireta através da análise retrospectiva das
fichas de atendimento de gestantes no Serviço de Obstetrícia conduzido na
cidade de Gurupi, localizadas no estado do Tocantins, Brasil. A coleta de dados
foi feita em 11 Unidades Básicas de Saúde zona urbana da cidade.
As gestantes atendidas nas UBSs do município de Gurupi são triadas
sorológicamente para toxoplasmose por meio da técnica de ELISA a procura do
marcador sorológico IgM específico (Anti-T. gondii). Os exames foram realizados
em laboratórios credenciados à secretaria municipal de saúde no município.
As informações foram obtidas acessando banco de dados das UBSs do
município nos últimos cinco anos. Foram selecionados dados de mulheres que
realizaram o prénatal a partir do ano de 2008. Foram investigadas todos os
prontuários de gestantes atendidas nas UBSs no periodo proposto, porém só
foram incluídos os que tinham dados completos, que fossem de pacientes
moradoras do municipio além de terem realizado sorologia anti T. gondii.
A coleta de dados se deu após a aprovação pelo comitê de ética com
95
número 394846 de acordo com a Resolução 196 do Conselho Nacional de
Saúde (BRASIL, 2006) e a aprovação da secretaria de saúde do município e da
direção de cada UBS. Foi mantido total sigilo quanto à identidade das
participantes.
A variável dependente analisada foi presença de anticorpos da classe
IgM (Sim ou Não) e as variáveis independentes foram agrupadas em:
caracterização sociodemográfica e de procedimento e caracterização clínica das
principais queixas e intercorrências. Os dados sociodemográficos e de
procedimento analisados foram: faixa etária, etnia, grau de instrução, estado
civil, ocupação, moradia, número de gestações, renda familiar, número de
consultas pré-natal (<6 ou ≥6) e presença de abortos. Os dados clínicos foram:
se apresentaram queixas ou não na gestação, hipertensão, cefaleia, dor no
baixo ventre, leucorréia, lombalgia, edema nos membros inferiores, náusea,
sangramento vaginal, vertigem, pirose, insonia e infecção urinária.
Foram avaliados 6583 prontuários de gestantes e selecionadas para a
pesquisa 1049 prontuários de mulheres, que tinham realizado exames
sorológicos para toxoplasmose, sendo que destes 52 possuíam anticorpos da
classe IgM anti-T. gondii e assim contituiram o grupo amostral e 997 gestantes
negativas formaram o grupo controle.
Os dados foram tabulados no programa Epi-Info 3.3.2 sendo aplicada
estatística descritiva, com emprego das frequências absoluta e percentual,
evidenciados em tabelas. Foi feita a avaliação dos fatores de risco estimando a
razão de chances (odds ratio, OR) com IC95% entre os dois subgrupos
formados um por gestantes com a presença de anticorpos da classe IgM anti-T.
gondii e o outro por gestantes negativas.
RESULTADOS
Foram pesquisados 1049 prontuários de gestantes atendidas entre o
período de janeiro de 2008 a dezembro de 2013. Dessas 52 (4,97%) estavam
infectadas pelo T.gondii com anticorpos da classe IgM circulantes no sangue
periférico.
96
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e de procedimento em gestantes IgM positivas para o Toxoplasma gondii em 11 Unidades Básicas de Saúde de Gurupi, Tocantins, Brasil, no período de 2008 a 2013.
Gestantes IgM + Gestantes IgM - OR IC 95%
Valor de p n. % n. %
ETNIA Pardo + Preto 45 85,54% 778 78,03% 1,81 0,02-9,90 0,830
Branco 7 13,46% 219 21,97%
IDADE ≥30 35 67,31% 485 48,64% 2,17 1,60-7,12 0,014 <30 17 32,70% 512 51,36% 1
PROCEDÊNCIA
Zona rural 3 5,8% 46 4,6% 1,26 0,11-6,84 0,324 Zona urbana 49 94,2% 951 95,4% 1
NÚMERO DE GESTAÇÕES
Primigesta 19 36,5% 387 38,8% 0,91 0,32-3,12 0,112 Multigesta 33 63,5% 610 61,2%
PROFISSÁO
Trabalha fora de casa 47 90,4% 526 52,8% 8,42 1,05-22,12 0,032 Não trabalha 5 9,6% 471 47,2% 1
RENDA FAMILIAR MENSAL
< 2 salários mínimos 22 42,31% 493 49,4% 0,74 0,42-5,12 0,980 ≥ 2 Salários mínimos 30 57,69% 504 51,6% 1
TIPO DE PARTO
Cesáreo 33 63,5% 624 62,6% 1,04 0,42-2,05 0,850 Normal 19 36,5% 373 37,4% 1
ABORTOS PRÉVIOS
Sim 13 25% 200 20,1% 1,33 0,47-3,73 0,590 Não 39 75% 797 79,9% 1
NÚMERO DE ABORTOS
1 aborto 8 60% 156 78,0% - > 1 aborto 5 40% 44 22,0%
ESTADO CIVIL
Casada (com parceiro) 47 90,4% 754 75,6% 3,02 1,43-9,32 0,023 Solteira (sem parceiro) 5 9,6% 243 24,4%
GRAU DE INSTRUCÃO
< 8 Anos de escolarização 30 57,69% 308 30,9% 3,04 1,24-11,56 0,030 ≥ 8 Anos de escolarização 22 42,31% 687 69,1% 1
NÚMERO DE CONSULTAS
≥ 6 30 57,69% 472 52,7% 1,52 0,10-2,27 0,444 < 6 22 42,31% 525 47,3% 1
n.= Frequência Absoluta, % = Frequência relativa, OR = Odds Ratio, IC = Intervalo de confiança
Quanto às características sociodemográficas e de procedimento
relacionados à presença de anticorpos da classe IgM positivo para o T. gondii,
nas gestantes pesquisadas, destacaram-se o fato de ter mais de 30 anos que
97
aumentou mais de duas vezes o risco, trabalhar fora de casa, oito vezes e meia,
ser casada, três vezes e ter menos de oito anos de escolarização, três vezes
mais risco ter a doença (Tabela 1).
Quanto as características clínicas das mulheres da pesquisa, não foi
encontrado nenhuma relação destes e a soropositividade para os anticorpos da
classe IgM (Tabela 2).
Tabela 2: Caracterização clinica em gestantes IgM+ para o T. gondii em gestantes IgM positivas para o Toxoplasma gondii em 11 Unidades Básicas de Saúde de Gurupi, Tocantins, Brasil, no período de 2008 a 2013.
Gestantes IgM + Gestantes IgM - OR IC 95%
Valor de p n. % n. %
QUEIXAS
Com queixas 43 82,7% 836 83,8% 0,92 0,44-1,93 0,834 Sem queixas 9 17,3% 161 16,2% 1
HIPERTENSÃO
Sim 11 21,1% 153 15,3% 1,48 0,71-2,99 0,302 Não 41 78,9% 844 84,7% 1
CEFALEIA
Sim 20 38,5% 381 38,2% 1,01 0,56-2,75 0,961 Não 32 61,5% 616 61,8% 1
DOR NO BAIXO VENTRE
Sim 17 32,7% 356 35,7% 0,87 0,63-2,07 0,668 Não 35 67,3% 641 64,3% 1
LEUCORREIA
Sim 11 21,2% 189 19,0% 1,14 0,44-1,74 0,700 Não 41 78,8% 808 81,0% 1
LOMBALGIA
Sim 14 26,9% 164 16,4% 1,87 0,28-4,00 0,046 Não 38 73,1% 833 83,6% 1
EMI
Sim 7 13,5% 138 13,8% 0,96 0,45-2,32 0,957 Não 45 86,5% 859 86,2% 1
NÁUSEA
Sim 6 11,5% 124 12,4% 0,91 0,46-2,61 0,856 Não 46 88,5% 873 87,6% 1
SANGRAMENTO VAGINAL
Sim 3 5,8% 92 9,2% 0,60 0,51-5,42 0,407 Não 49 94,2% 905 90,8% 1
98
VERTIGEM
Sim 3 5,8% 78 7,8% 0,72 0,42-4,53 0,598 Não 49 94,2% 919 92,2% 1
PIROSE
Sim 3 5,8% 74 7,4% 0,76 0,40-4,28 0,669 Não 49 94,2% 923 92,6% 1
INSÔNIA
Sim 2 3,8% 44 4,4% 0,86 0,27-4,83 0,860 Não 50 96,2% 953 95,6% 1
INFECCÃO URINÁRIA
Sim 5 9,6% 107 10,7% 0,88 0,44-2,90 0,800 Não 47 90,4% 890 89,3% 1
EMI = Edema nos membros inferiores, n.= Frequência Absoluta, % = Frequência relativa, OR = Odds Ratio,
IC = Intervalo de confiança
DISCUSSÃO
A prevalência da toxoplasmose no grupo estudado de 4,97% foi elevada
quando comparada com outros estudos em diferentes regiões/estados no Brasil.
Em Palotina e Jesuítas no oeste do Paraná por Bittencourt (2012), a prevalência
de IgM foi de 1,1%. Em trabalho feito em Recife por Pôrto (2005) foi encontrada
infecção ativa em 2,8% em Recife. Em Rolândia-PR, Dias (2009) encontrou a
prevalência de anticorpos IgM foi de 2,2%. Já em pesquisa feita em Niterói (RJ),
por Moura (2013) onde foi encontrada uma prevalência de 4,2% semelhante ao
encontrado aqui. Em inquérito prospectivo feito em Gurupi, Tocantins por Silva
(2014), foi encontrado uma prevalência de 5,34%, valor quase idêntico ao dessa
pesquisa. Porém os dados se mostraram inferiores ao relatado na cidade de
Goiânia por Avelino (2004) que registrou uma das maiores incidências de
toxoplasmose aguda em grávidas já descrita na literatura (8,6%) (AVELINO et
al., 2004; PÔRTO, 2005; DIAS, 2009; BITTENCOURT et al., 2012; MOURA et
al., 2013).
As características sociodemográficas relacionados ao risco da presença
de anticorpos da classe IgM foram; ter menos de oito anos de escolarização, ter
mais de 30 anos de idade, trabalhar fora de casa e ser casada (possuir
parceiro). A baixa escolaridade materna apresentou, principalmente quando a
gestante possuíam menos de oito anos de estudo, um claro fator de risco para
99
soropositividade IgM antitoxoplasma. Foi observado que este fator aumentou em
três vezes o risco de infecção (OR: 3,04 IC: 1,24-11,56). Essa associação apoia
a hipótese de que o grau de instrução diminui a exposição ao risco devido à
adoção de medidas mais apropriadas de higiene relacionadas à alimentação.
Isso demonstra a importância de investimentos direcionados ao acesso e à
qualidade do ensino, como forma de promoção da saúde da população, medidas
essas inseridas como na categoria de prevenção primária (SILVA et al., 2014).
Um dado que corrobora aos inquéritos publicados na literatura foi a
relacão da soroprevalência para toxoplasmose com a idade (OLIVEIRA-BAHIA
et al., 2001; VARELLA et al., 2003; ERTUG et al., 2005). Na maioria dos
estudos, o aumento é mais relevante após os 31 anos de idade. Este fato pode
ser explicado pelo maior tempo de exposição aos fatores de risco (ASPINALL et
al., 2003; SPALDING et al., 2003; VARELLA et al., 2003). Entretanto, resultados
divergentes são encontrados na literatura quando comparado este estudo em
relação à soroprevalência na faixa etária inferior a 30 anos de outros trabalhos
nacionais, como de Leão em Cuiaba no ano de 2004 e de Varella no ano de
2003 em Porto Alegre que constataram o fato das jovens de seus estudos já
apresentavam prevalência elevada de toxoplasmose (VARELLA et al., 2003;
LEÃO et al., 2004).
A respeito do fator, ser casada, ter mostrado correlação com a
toxoplasmose, acredita-se que isso pode se dever ao fato das mulheres casadas
serem costumeiramente mais velhas e assim conforme já discutido
anteriormente teriam relação com o maior tempo de esposição aos fatores de
risco de infecção.
Quanto ao fator trabalhar fora de casa estar correlacionado com a
presença de IgM circulante, inferimos, que isso pode estar relacionado ao hábito
de alimentar-se fora de casa, onde os hábitos higiênicos e o cozimento são
desconhecidos e deficientes (KAWASAKI et al., 2006; BARBOSA, 2008).
Não foram observadas difereças quanto a achados clínicos no grupo
IgM positivas, quando comparado com o grupo controle formado por mulheres
gravidas não infectadas agudamente.
Essa informação confirma o carater assintomático da infecção
toxoplásmica, o que dificulta ou inviabiliza o diagnóstico clinico, necessitando
100
para tal fato de acompanhamento por exames sorológicos periódicos na
gestação, como forma a fazer o diagnóstico precoce e impedir os danos fetais
(ALFORD et al., 1974; BARBOSA et al., 2009; ALVES et al., 2010; AVELINO et
al., 2014).
Em trabalho executado por Bittencourt (2012), cerca de 90% das
gestantes que adquirem toxoplasmose durante a gestação são assintomáticas.
Assim, testes sorológicos devem ser realizados para detectar anticorpos anti-
Toxoplasma gondii (BITTENCOURT et al., 2012).
CONCLUSÕES
O estudo revelou que a prevalência de anticorpos da classe IgM na
população de gestantes estudada é elevada. A baixa escolarização, idade
superior a 30 anos e trabalhar fora de casa foram fatores de risco significativo
para infecção toxoplásmica. Não foram encontradas correlações clínicas nas
mulheres pesquisadas, mostrado que esta infecção é assintomática.
Suporte Financeiro Fundação de Amparo a Pesquisa do estado de Goiás (FAPEG).
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104
6. CONCLUSÕES GERAIS
Foi observado que a prevalência da toxoplasmose nas gestantes
pesquisadas oriundas das UBSs de Gurupi, Tocantins, Brasil, de 68,38%, foi
elevada, quando comparada a outros municípios brasileiros. Este estudo é
pioneiro na identificação de gestantes sororeagentes para toxoplasmose no
municipio de Gurupi e também no estado do Tocantins. A importância de se
determinar a prevalência da toxoplasmose em gestantes deve-se não somente a
adoção de medidas de atenção primaria nas soronegativas, como também no
diagnóstico precoce da doença aguda e ao emprego da terapêutica adequada,
com a finalidade de reduzir a agressão fetal naquelas onde ocorre a
soroconversão.
A taxa de gestantes IgM positiva foi, elevada, sendo de 5,34%. Esse
dado é bem superior ao relatado em outros estudos no Brasil e no mundo. Essa
alta soroprevalência poderia estar associada as baixas condições
socioeconômicas e aos índices baixos de escolarização da população local.
Foi encontrado um caso de soroconversão (1/155) no segundo trimestre
gestacional.
A taxa de transmissão congênita de 14,37 casos a cada 1000 nascidos
vivos foi elevada e superior à maioria dos trabalhos publicados no Brasil e no
Mundo. Foi encontrado um caso de aborto, provavelmente devido à infecção
toxoplásmica intra-útero, o que não pode ser confirmado, pois o material
embrionário não foi investigado.
Foi observado que a baixa escolaridade e renda foram fatores de risco
para a transmissão da toxoplasmose entre as gestantes pesquisadas. Essa
105
associação inversa apóia a hipótese de que o baixo grau de instrução aumenta a
exposição ao risco devido à adoção de medidas mais apropriadas de higiene
relacionadas à alimentação.
Foi verificado que o hábito de comer carne, verduras e não lavar a tábua
de carne após cortar carne e verduras foram fatores relacionados com a
contaminação toxoplásmica no grupo pesquisado. Esta variável epidemiológica
analisada é muito difícil de ser evitada, pois está relacionada com o preparo dos
alimentos para o consumo familiar. A higiene inadequada das mãos e dos
utensílios domésticos após o contato com esta fonte de infecção pode ocasionar
a ingestão de cistos ou taquizoítos presentes no alimento contaminado. Um
aconselhamento eficaz na orientação destas pacientes a desenvolverem o
hábito de lavar as facas após cortarem a carne ou usar facas direntes para
cortar a carne e cortar outros alimentos, seria uma forma de evitar uma possível
infecção pelo parasito.
Em relação ao consumo de vegetais crús pelas gestantes, os resultados
do presente estudo são similares aos estudos realizados no Brasil e no exterior,
onde os pesquisadores constataram serem importantes vias de transmissão
para toxoplasmose nas mulheres suscetíveis durante a gestação, pois estão
diretamente ligadas à preferência alimentar da população.
Não foi encontrada relação entre a toxoplasmose em gestantes e o
contato com água não tratada, solo, gatos e cachorros, fatores tradicionalmente
incriminados como principais fontes de transmissão dessa infecção. Os estudos
epidemiológicos nacionais e internacionais não são uniformes quanto à
associação entre a infecção por T. gondii e o convívio com gatos e cães.
Foi confirmado o caráter assintomático da infecção toxoplásmica nas
106
gestantes. Essa informação confirma o carater assintomático da infecção
toxoplásmica, o que dificulta ou inviabiliza o diagnóstico clinico, necessitando
para tal fato de acompanhamento por exames sorológicos periódicos na
gestação, como forma a fazer o diagnóstico precoce e impedir os danos fetais.
107
7. RECOMENDAÇÕES
Ao final da pesquisa, foi possível observar que o atendimento pré-natal
em Gurupi é semelhante ao ofertado na maior parte dos municípios brasileiros e
que os problemas encontrados são semelhantes ao de outras partes do Brasil e
América Latina.
Recomenda-se a implantação de um programa de atendimento
especializado às gestantes de Gurupi, com a implantação de um laboratório
municipal capaz de realizar os exames pré-natais de forma rápida seriada e
eficaz e mudança nas orientações às gestantes enfocando a prevenção primária
da toxoplasmose.
108
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123
ANEXOS
124
Anexo 1 – Comprovantes de submissão dos artigos/ aceite para publicação para artigos ainda não publicados/ dói dos artigos publicados
125
Anexo 2 – Parecer do Comitê de Ética, TCLE
126
127
APÊNDICES
128
APENDICE A: FICHA DE COLETA DE DADOS
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENADORIA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA Cidade:_________________________________
Nome da UBS: ______________________________data: _____/____/____
Nome do entrevistador: ___________________________________________
PREVALÊNCIA DE TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE CAXIAS NO ESTADO MARANHÃO NO PERÍODO DE 2011 a 2012
N° de IDENTIFICAÇÃO (NI):____________
N° PRONTUÁRIO: ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı__ı
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO NOME DA
GESTANTE:______________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/______/_____
ESTADO CIVIL: ( ) 1. casada ( ) 2. solteira ( ) 3. amasiada ( ) 4. divorciada
RUA:__________________________________________________n°_______
BAIRRO: __________________________________
CIDADE: ______________________________
TELEFONE: (__ı __) ı__ı__ı__ı__ı - ı__ı__ı__ı__ı
1 RESIDENCIA: ( ) 1. zona urbana ( ) 2. zona rural
129
NOME DA MÃE DA GESTANTE:____________________________________
ANTECEDENTES DA GESTANTE: 2 NUMERO DE GESTACOES (incluindo a gestação atual): ________________
2.1 NUMERO DE ABORTOS: _________________________________
2.2 IDADE GESTACIONAL (atual, em semanas): _______________________
2.3 DATA PROVAVEL DO PARTO: ________/_______/_________
3 GRAU DE INSTRUCAO:
( ) 1. Fundamental completo (1a a 8a serie) ( ) 2. Fundamental incompleto
( ) 3. Médio completo (1a ao 3a colegial ( ) 4. Médio incompleto
( ) 5. Superior completo ( ) 6. Superior incompleto
3 QUAL A RENDA FAMILIAR MENSAL? R$ _________________________
5 QUAL O NUMERO DE PESSOAS NA CASA(excluindo a gestação atual): __
6-TRABALHA FORA? ( ) 1. sim ( ) 2. não
Qual a atividade?______________________
SANEAMENTO 7-Qual a origem da água de consumo?
( ) 1.rede publica ( ) 2.poço ( ) 3.mina ( ) 4. rio/córrego
7.1 Qual o destino do esgoto?
( ) 1. rede publica ( ) 2. fossa ( ) 3.céu aberto ( ) 4. rio/córregos
7.2 Qual o destino do lixo de sua casa?
( ) 1. coleta publica ( ) 2. terreno baldio ( ) 3. quintal ( ) 4. Queima
7.3 Possui horta em casa?
( ) 1. sim ( ) 2. não
7.4 E você que prepara os alimentos?
( ) 1. sim ( ) 2. não ( ) 3. as vezes
ANIMAIS
130
8. Possui gatos? ( ) 1. sim ( ) 2. Não
8.1 Quantos gatos possui? ( ) 1. um gato ( ) 2. dois gatos ( ) 3. mais que dois
gatos
8.2 Possui gato com ate um ano de idade ( ) 1. sim ( ) 2. não
8.3 O gato sai de casa/apartamento: ( ) 1. sim ( ) 2. não
8.4 O gato e alimentado com carnes cruas ou mal passadas?
( ) 1. sim ( ) 2. não
9. Não tem gato, mas aparecem outros gatos, de fora, no quintal?
( ) 1. sim ( ) 2. Não
10. Possui cão? ( ) 1. sim ( ) 2. Não
10.1 O cão fica solto na rua? ( ) 1. sim ( ) 2. não
HABITOS DE COMPORTAMENTO 11. Você mexe com areia/ terra? ( ) 1. sim ( ) 2. Não
12. Você tem habito de pescar/nadar
( ) 1.rios ( ) 2.lagos/lagoas ( ) 3.represas/açudes ( ) 4. não
13. Você come carne? ( ) 1. sim ( ) 2. não
13.1 Come carne crua ou mal passada? ( ) 1. sim ( ) 2. não
13.2 Qual o tipo de carne do item anterior:
( ) 1. boi ( ) 2. porco ( ) 3. carneiro ( ) 4. Frango
14. Você come quibe cru: ( ) 1. sim ( ) 2. Não
15. Você come churrasco mal passado: ( ) 1. sim ( ) 2. Não
16. Depois de cortar carne como você limpa a tabua para depois cortar uma
verdura? ( ) 1. lava com água ( ) 2. lava com água e sabão ( ) 3. não lava
17. Você come frutas: ( ) 1. Frequente ( ) 2. ocasional ( ) 3. Não
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18. Você come verduras e legumes crus:
( ) 1. frequente ( ) 2. ocasional ( ) 3. não
19. Você toma leite do sitio: ( ) 1. sim ( ) 2. não
19.1 Ferve este leite: ( ) 1. sim ( ) 2. não
19.2 Qual a origem deste leite: ( ) 1. vaca ( ) 2. cabra
20. Você come queijo fresco? ( ) 1. sim ( ) 2. não
21. Você com lingüiça (artesanal ou caipira) ( ) 1. sim ( ) 2. Não
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL:
( ) 1. Baixo risco ( ) 2. Alto risco
SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Data da 1ª. coleta ______/______/______ Idade gestacional na coleta (semanas completas)
(Considerar parâmetros clínicos e ecográficos para melhor idade gestacional)
IgG: 1. Reagente 2. Não Reagente Valor ________________
IgM: 1. Reagente 2. Não Reagente Valor ________________
Data da 2ª. coleta ______/______/______ Idade gestacional na coleta (semanas completas)
(Considerar parâmetros clínicos e ecográficos para melhor idade gestacional)
IgG: 1. Reagente 2. Não Reagente Valor ________________
IgM: 1. Reagente 2. Não Reagente Valor ________________
132
ORIENTACOES PARA O PREENCHIMENTO DO QUESTIONARIO EPIDEMIOLOGICO
1. Fazer as perguntas conforme estão escritas no questionário, se a gestante
não entender, refazer a pergunta de forma a NÃO INDUZIR A RESPOSTA.
2. Preencher TODOS os dados das gestantes;
3. No item 4: somar a renda mensal de todos os moradores da casa;
4. Para os itens 8, 10, 13, 19 se a resposta for NÃO, não perguntar os subitens
seguintes.
LISTA DE CHECAGEM CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 1. Gestação confirmada 1 Sim 2 Não 2. IG determinada (DUM =USG ou USG<20s) 1 Sim 2 Não 3. Pré-natal no MCC e CEAMI 1 Sim 2 Não 4. Consentimento Livre e Esclarecido 1 Sim 2 Não CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
1. Pacientes com imunossupressão 1 Sim 2 Não
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APENDICE – B: TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO E ESCLARECIDO PARA GESTANTES MAIORES DE IDADE
PESQUISA: EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL EM TRÊS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO ESTADO DO TOCANTINS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,_______________________________________________,RG_______________ (SSP- ____), matriculada na MCC com o registro declaro através do presente instrumento que fui devidamente esclarecida sobre a pesquisa “EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL EM TRÊS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO ESTADO DO TOCANTINS”, estando plenamente consciente que: 1) Concordei em participar voluntariamente desta pesquisa, sem receber qualquer pressão do pesquisador ou do médico que está me atendendo; 2) Continuarei a ser atendida no posto de saúde da mesma forma, independendo de participar ou não desta pesquisa; 3) Para participar, concordei em prestar algumas informações pessoais ao médico que está me atendendo ou ao pesquisador responsável; estas informações serão confidenciais, preservando-se o anonimato; 4) Autorizo que, por ocasião da coleta de sangue para os exames pré-natais que vou fazer como parte da rotina no posto de saúde, seja utilizada uma fração do sangue coletado para o exame de toxoplasmose; 5) Este exame de toxoplasmose não é normalmente realizado durante a assistência pré-natal no posto de saude e será realizado especificamente para esta pesquisa; 6) Para este exame, será necessária a coleta adicional (com a mesma agulha e na mesma oportunidade dos outros exames) de mais 4 ml de sangue, de forma que poderei passar mais tempo (em torno de 30 segundos) com a punção, o que poderá ser um pouco mais doloroso do que se não tivesse de coletar o sangue para exame de toxoplasmose; 7) As complicações da punção venosa são mínimas, mas podem ocorrer equimoses (manchas roxas), sangramento e dor no local da punção. Não há riscos para meu bebê; 8) Terei livre acesso ao resultado do exame, que deverá ser explicado pelo médico responsável pelo meu atendimento; 9) Receberei o tratamento adequado caso o exame mostre que tenho toxoplasmose: este tratamento pode incluir a internação em enfermaria de gestação de alto-risco, realização de exames de ultra-sonografia, amniocentese (punção da barriga com agulha longa e retirada do líquido amniótico) e uso de medicamentos, como espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina; 10) Poderei desistir em qualquer momento de participar do estudo, mesmo depois de assinar este termo, sem que isso comprometa meu atendimento no IMIP; 11) Em caso de qualquer dúvida, poderei consultar a pesquisadora principal, Marcos Gontijo da Silva através do telefone (63) 84381391.
___________________________________ Assinatura da paciente
____________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
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APÊNDICE – C: TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO E ESCLARECIDO PARA GESTANTES MENORES DE IDADEPESQUISA - EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL EM TRÊS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO ESTADO DO TOCANTINSTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MENORES
Eu, ________________________________________________, RG ____________ (SSP- ____), responsável pela paciente _______________________________, matriculada na MCC com o registro declaro através do presente instrumento que fui devidamente esclarecida sobre a pesquisa “EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL EM TRÊS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO ESTADO DO TOCANTINS”, estando plenamente consciente que: 1) Concordei em participar voluntariamente desta pesquisa, sem receber qualquer pressão do pesquisador ou do médico que está me atendendo; 2) Continuarei a ser atendida no posto de saude da mesma forma, independendo de participar ou não desta pesquisa; 3) Para participar, concordei em prestar algumas informações pessoais ao médico que está me atendendo ou ao pesquisador responsável; estas informações serão confidenciais, preservando-se o anonimato; 4) Autorizo que, por ocasião da coleta de sangue para os exames pré-natais que vou fazer como parte da rotina no posto de saude, seja utilizada uma fração do sangue coletado para o exame de toxoplasmose; 5) Este exame de toxoplasmose não é normalmente realizado durante a assistência pré-natal no posto de saude e será realizado especificamente para esta pesquisa; 6) Para este exame, será necessária a coleta adicional (com a mesma agulha e na mesma oportunidade dos outros exames) de mais 4 ml de sangue, de forma que poderei passar mais tempo (em torno de 30 segundos) com a punção, o que poderá ser um pouco mais doloroso do que se não tivesse de coletar o sangue para exame de toxoplasmose; 7) As complicações da punção venosa são mínimas, mas podem ocorrer equimoses (manchas roxas), sangramento e dor no local da punção. Não há riscos para meu bebê; 8) Terei livre acesso ao resultado do exame, que deverá ser explicado pelo médico responsável pelo meu atendimento; 9) Receberei o tratamento adequado caso o exame mostre que tenho toxoplasmose: este tratamento pode incluir a internação em enfermaria de gestação de alto-risco, realização de exames de ultra-sonografia, amniocentese (punção da barriga com agulha longa e retirada do líquido amniótico) e uso de medicamentos, como espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina; 10) Poderei desistir em qualquer momento de participar do estudo, mesmo depois de assinar este termo, sem que isso comprometa meu atendimento no IMIP; 11) Em caso de qualquer dúvida, poderei consultar a pesquisadora principal, Marcos Gontijo da Silva através do telefone (63) 84381391.
___________________________________ Assinatura do responsável
____________________________________ Assinatura da paciente
____________________________________ Assinatura do pesquisador responsável
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APÊNDICE D - TERMO DE AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE GURUPI
