Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Mestrado em Saúde Coletiva

ERIKA BARRETTO ALVES

“Fatores de risco para incidência de infecção por

Leishmania infantum na cidade de Teresina, Piauí.”

RIO DE JANEIRO

2012

ERIKA BARRETTO ALVES

Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania infantum na cidade de

Teresina, Piauí.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em

Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de

Mestre em Saúde Coletiva.

Banca Examinadora da Qualificação

Guilherme Loureiro Werneck, DSc., IESC/UFRJ

Orientador

Valeska Carvalho Figueiredo, DSc., IESC/UFRJ

Paula Mendes Luz, DSc., IPEC/FIOCRUZ

Rio de Janeiro - RJ

2012

A474 Alves, Erika Barretto. Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania

infantum na cidade de Teresina, Piauí/ Erika Barretto Alves. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2012. 53 f.; 30cm. Orientador: Guilherme Loureiro Werneck. Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2012. Inclui bibliografia. 1. Leishmaniose visceral. 2. Fatores de risco. 3. Infecção. 4. Estudos de coortes. 5. Epidemiologia. I. Werneck, Guilherme Loureiro. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 614.534

Folha de Aprovação

ERIKA BARRETTO ALVES

FATORES DE RISCO PARA INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO POR LEISHMANIA

INFANTUM NA CIDADE DE TERESINA, PIAUÍ.

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Aprovada em 30/01/2012

______________________________________________________ Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck, Doutor, IESC/UFRJ

_______________________________________________________ Profª. Drª. Valeska Carvalho Figueiredo, Doutora, IESC/UFRJ

_________________________________________________ Profª. Drª. Paula Mendes Luz, Doutora, IPEC/FIOCRUZ

Aos meus pais, César e Nádia, e aos meus avós, Barretto, Cecília, Clélio e Apparecida (em memória).

Agradecimentos

Primeiramente, agradeço a Deus por ter me iluminado e conduzido nessa jornada.

Aos meus pais, César e Nádia, os melhores do mundo, pelo amor incondicional, incentivo, fé,

entusiasmo, apoio e pelo modelo de ser humano que são.

À minha irmã, Livia, de quem me orgulho muito, pela parceria e amizade.

Aos meus avós, Barretto e Cecília, meus amores, pelo suporte, cuidado, gentileza, dedicação,

confiança e, claro, pelos mimos.

Aos meus avós, Clélio e Apparecida, pelo constante incentivo aos estudos, pelos

ensinamentos, pela força, nobreza e pelo exemplo que sempre foram. E, mesmo do céu,

sempre olham e torcem por mim e pela nossa família.

Ao meu namorado, Fábio, pelo apoio de sempre, pela compreensão, dedicação,

disponibilidade e carinho.

Aos meus tios, Clélio, Luiz, Nelson, Helder e Homero, que são homens exemplares e tem

papel fundamental na minha vida.

À minha tia/madrinha, Lu, que sempre foi uma amiga e incentivadora.

Às minhas tias, Sônia, Jussara e Fátima, que sempre tem palavras de motivação e carinho.

Aos meus primos, sempre amigos, divertidos e carinhosos.

Ao meu maltês, Téo, pelos momentos de alegria.

Ao meu orientador, Guilherme Loureiro Werneck, a quem admiro muito, pela forma como

conduziu a orientação deste trabalho, pela paciência, humildade, confiança, disponibilidade,

gentileza e pela indiscutível competência.

Às minhas super amigas Ligia e Estela (Mara), que são insubstituíveis, pela amizade

incondicional, lealdade, generosidade e pelos momentos impagáveis e inesquecíveis.

Aos meus amigos de longa data e que sempre estarão no meu coração: Carol, Gisele, Juliana,

Mayara, Yuri, Bruno, Ariana, Viviane, Fernanda e Kátia.

Às amizades que fiz no Mestrado e que farei questão de preservar: Anna Barreto, Érika

Magliano, Fábio Rebouças, Thaíse Gasser, Andréa Sobral, Vinicius Belo e Lilia Marques.

Às amigas da faculdade, Camila, Luciana, Silvia, Laila, Tati e Márcia, pelas conversas e

momentos de descontração.

Aos colegas Sérgio Aquino (que quase me obrigou a me inscrever no processo seletivo do

Mestrado), Lílian Lauria, Giselle Israel, Rosa Polari, Rosa Madeira, Mônica Edelenyi,

Cláudia Sá e Roberto pelo apoio e compreensão.

Ao corpo docente do IESC/UFRJ, que com toda certeza foi essencial para minha formação.

Aos funcionários do IESC/UFRJ, Ivisson e Fátima, sempre prestativos e gentis.

À CAPES pela bolsa de Mestrado.

SUMÁRIO página

1. INTRODUÇÃO................................................................................................................ 12

1.1 Ciclo de Transmissão......................................................................................................12

1.2 Aspectos Epidemiológicos............................................................................................. 14

1.3 Aspectos Clínicos e Diagnósticos...................................................................................16

1.4 Tratamento......................................................................................................................18

1.5 Vigilância Epidemiológica..... ........................................................................................19

1.6 Controle.......................................................................................................................... 20

1.7 A Leishmaniose Visceral no Brasil................................................................................ 21

2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 23

3. OBJETIVOS .................................................................................................................... 24

4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................ 25

4.1 Cenário do Estudo......................................................................................... ................ 25

4.2 Desenho de Estudo e Plano Amostral................................................................... ........ 26

4.3 Coleta de Dados......................................................................................................... .... 26

4.4 Variáveis do Estudo....................................................................................................... 27

4.5 Análise de Dados........................................................................................................ ... 27

5. RESULTADOS................................................................................................................ 29

6. DISCUSSÃO................................................................................................................ ... 37

7. CONCLUSÃO................................................................................................................ . 44

8. REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 45

9. ANEXO .......................................................................................................................... 51

Resumo

ALVES, Erika Barretto. Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania infantum

na cidade de Teresina, Piauí. Rio de Janeiro, 2012. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)

- Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2012.

A franca expansão geográfica da leishmaniose visceral (LV) se caracteriza como um dos

principais problemas de saúde pública no Brasil. O paradigma da doença tipicamente rural já

foi superado e seu ciclo está nitidamente estabelecido em áreas urbanas e periurbanas. Como

o processo de urbanização é relativamente recente, ainda há pouco conhecimento sobre a

epidemiologia da LV neste ambiente, em particular sobre fatores de risco para infecção

assintomática. Este estudo avaliou os fatores de risco demográficos, socioeconômicos e

ambientais para a incidência de infecção por Leishmania infantum em área urbana, na cidade

de Teresina, Piauí. Trata-se de um estudo de coorte no qual os indivíduos foram selecionados

em dois cenários: áreas onde intencionalmente havia algum tipo de intervenção no que diz

respeito ao controle de LV e áreas sem qualquer tipo de intervenção. No início do estudo os

participantes foram submetidos ao teste da intradermorreação de Montenegro (IDRM) e

responderam a um questionário referente aos fatores de risco para infecção pelo parasito.

Após 18 meses avaliou-se a incidência de infecção mediante nova testagem com IDRM entre

aqueles com resultado negativo no início do estudo. Associações entre as variáveis e a

incidência de infecção foram expressas por meio de riscos relativos (RR) e seus respectivos

intervalos de 95% de confiança (IC), estimados por modelos de regressão de Poisson com

variância robusta. Foi feita análise multivariada estratificada por tipo de cenário (áreas com

intervenção e área sem intervenção) utilizando-se a técnica de stepwise automático para

seleção de variáveis. Identificou-se uma incidência acumulada de infecção por L. infantum de

35% em 18 meses, bastante superior às encontradas em outros estudos semelhantes. Em áreas

sem intervenção a presença de fornos ou depósito no peridomicílio, o menor número de

pessoas e o menor tempo de residência no domicílio atual estiveram associados a incidências

mais altas de infecção. Já nas áreas com intervenção, o menor tempo de posse do cão e o

baixo nível de escolaridade também se mostraram associados à maior incidência. Os

resultados apontam para a necessidade de mais estudos longitudinais explorando as

características do ambiente peridoméstico e da estrutura do domicílio como potenciais

moduladores do risco de infecção, de forma a contribuir para uma melhor compreensão acerca

do comportamento epidemiológico da doença afim de que se estabeleçam medidas de controle

mais adequadas.

Palavras-chave: leishmaniose visceral; fatores de risco; infecção; estudos de coortes;

epidemiologia.

Abstract

The geographic spread of visceral leishmaniasis (VL) is considered one of the most important

public health concerns in Brazil. The paradigm of a typical rural disease has been overcome,

its transmission cycle is clearly established in many urban and peri-urban areas. As the

process of urbanization is relatively recent, there is little knowledge about the epidemiology

of VL in this environment, particularly about risk factors for asymptomatic infection. This

study evaluated demographic, socioeconomic and environmental risk factors for the incidence

of infection by Leishmania infantum in the urban area of the city of Teresina, Piauí, Brazil.

This is a cohort study in which the subjects were selected from two settings: areas where there

was some kind of intentional action with regard to the control of LV and areas without any

type of intervention. At the baseline, participants answered a questionnaire about risk factors

and infection with L. infantum was evaluated using the Montenegro skin test (MST). Those

with a negative result were tested again 18 months later. Associations between variables and

the incidence of infection were expressed by risk ratios (RR) and their respective 95%

confidence intervals (CI), estimated by using Poisson regression with robust variance. We

conducted a multivariate analysis stratified by type of setting (areas with and without

intervention) using stepwise procedures for variable selection. The cumulative incidence of

infection by L. infantum was 35% in 18 months, higher than those found in other similar

studies. In areas with no intervention the presence of tile oven or deposit in the backyard, the

lower number of people in household and a shorter time living in this house were associated

with higher incidence of infection. In areas with intervention, a shorter time of dog ownership

and lower level of literacy of household head were also associated with higher incidence. The

results indicate the need for more longitudinal studies exploring the features of the

peridomestic environment and household structure as potential factor modulating the risk of

infection. This would contribute to a better understanding of the epidemiological dynamics

and inform public health surveillance systems in order to establish appropriate control

measures.

Keywords: Leishmaniasis visceral; Risk factors; Infections; Cohort studies; Epidemiology.

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Incidência de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis sociodemográficas, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007. Tabela 2 - Incidência de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes à estrutura do domicílio, disponibilidade de serviços urbanos e propriedade de cão, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007. Tabela 3 - Incidência de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes ao ambiente peridoméstico e ao uso de inseticida , segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007. Tabela 4 – Modelo multivariado - Riscos relativos (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área sem intervenção, Teresina-PI, 2007. Tabela 5 – Modelo multivariado - Riscos relativos (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área com intervenção, Teresina-PI, 2007. Tabela 6 - Incidência de infecção por L. infantum, Riscos Relativos (RR) e seus Intervalos de Confiança (IC 95%) e p-valores, conforme perfis de risco, Teresina-PI, 2007. Tabela 7 - Percentual de perdas segundo características sócio-demográficas e área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Lista de Figuras

Figura 1 - Modelo de Árvore de Regressão e Classificação para risco de infecção por L. infantum, Teresina-PI, 2007.

12

1 – Introdução

As leishmanioses são antropozoonoses que incluem um complexo de doenças

transmitidas por vetores, cujo espectro clínico varia desde úlceras localizadas de pele até um

quadro sistêmico letal. São causadas por mais de 20 espécies de protozoários do gênero

Leishmania, parasito identificado no fim do século XIX. Atualmente, estão entre as seis

doenças negligenciadas tidas como prioritárias pela Organização Mundial da Saúde. Estima-

se que cerca de 350 milhões de pessoas estejam sob risco de contrair leishmanioses e que dois

milhões de novos casos ocorram anualmente.

Quanto à forma clínica, as leishmanioses podem ser classificadas em leishmaniose

cutânea, mucocutânea e visceral. A forma visceral, objeto deste trabalho, é considerada uma

das doenças negligenciadas mais importantes nos dias de hoje devido a sua alta incidência e

letalidade, especialmente em crianças desnutridas e em indivíduos não tratados, além de ser

considerada como emergente em indivíduos soropositivos para o vírus da imunodeficiência

humana (HIV). Ademais, apresenta uma ampla distribuição pelo mundo, ocorrendo na Ásia,

Europa, Oriente Médio, África e nas Américas, onde também é chamada de leishmaniose

visceral americana ou calazar neotropical. Entretanto, a grande maioria dos casos humanos,

aproximadamente 90% deles, ocorre em um pequeno número de países, são eles: Índia,

Bangladesh, Nepal, Sudão, Etiópia e Brasil. E, na América Latina, onde a doença já foi

descrita em 12 países, aproximadamente 90% dos casos ocorrem no Brasil.

No Brasil, a leishmaniose visceral (LV) é popularmente conhecida como barriga

d’água ou calazar, e seu agente etiológico é o protozoário Leishmania infantum. Esta espécie

recebeu este nome por ter sido identificada, em 1904, em crianças com anemia esplênica

infantil. No Velho Mundo, a LV envolve outros agentes etiológicos e vetores de outras

espécies que não o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis, que no Brasil é apontado como o de

maior importância epidemiológica (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND

PREVENTION, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2010a; BRASIL, 2006).

1.1 Ciclo de Transmissão

L. infantum é um parasito intracelular obrigatório e sua presença gera uma supressão

reversível e específica da imunidade mediada por células, o que possibilita sua disseminação

13 no organismo. O cão doméstico desempenha o papel de reservatório do parasito no ambiente

urbano, e canídeos selvagens (por exemplo, raposas) e marsupiais no ambiente silvestre. Em

geral, a infecção canina apresenta maior prevalência que a humana e costuma preceder a

ocorrência de casos humanos. O seu papel no ciclo de transmissão do parasito no meio urbano

não deve ser subestimado, ainda mais considerando a alta freqüência de cães com infecção

assintomática, que também podem transmitir o parasito. Em países da Ásia, principalmente no

subcontinente indiano, há leishmaniose visceral antroponótica, na qual o reservatório é o ser

humano, diferentemente do que ocorre nas Américas e na região mediterrânea da Europa e

África, onde humanos não desempenham papel relevante como fonte de infecção (BRASIL,

2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Os vetores da doença são insetos denominados flebotomíneos, popularmente

conhecidos como mosquito palha ou birigui. No país, existem duas espécies principais ligadas

à transmissão de L. infantum, a Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi, sendo a primeira

considerada mais relevante epidemiologicamente (BRASIL, 2006). Lu. longipalpis possui

ampla distribuição pelo Brasil, estando presente em todas as suas cinco regiões, inclusive na

região Sul, que até 2009, quando houve o primeiro registro de sua ocorrência, era considerada

livre do vetor (SOUZA ET AL., 2009). A Organização Mundial da Saúde (2010) aponta ainda

outras duas espécies potencialmente envolvidas na transmissão da L. infantum, a Lutzomyia

almerio e Lutzomyia salesi. Originalmente, Lu. longipalpis, nas regiões Norte e Nordeste, era

encontrada nas matas, participando do ciclo silvestre de transmissão da doença. Gradualmente

esse inseto foi se adaptando ao ambiente rural e, no fim dos anos 80, observou-se sua

adaptação ao ambiente urbano, particularmente à periferia das grandes cidades. Os bairros

onde há maior número do flebotomíneo são, em geral, locais onde houve destruição

ambiental, tornando as matas escassas e levando à formação de ilhas de vegetações isoladas.

Nota-se presença marcante da Lu. longipalpis tanto em ambiente intradomiciliar quanto no

peridomicílio. A ocorrência do flebotomíneo dentro e no entorno das casas mostra sua clara

adaptação aos diversos ambientes (BARATA ET AL., 2005). Estes insetos possuem o corpo

revestido por pêlos, são de cor clara e pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Na

fase larvária, desenvolvem-se em ambiente úmido e rico em matéria orgânica e de baixa

luminosidade, entretanto, na fase adulta se adaptam a ambientes diversos. Durante e após a

estação das chuvas há um aumento na densidade populacional dos flebotomíneos, resultando,

em princípio, em um período de maior transmissão da LV. A atividade desse inseto é

crepuscular e noturna. Durante o dia mantém-se em repouso, em locais úmidos e sombreados,

protegendo-se de ventos e predadores naturais (BRASIL, 2006). Eles tem grande facilidade

14 para adquirirem infecção de cães com LV e a infecção é altamente transmissível entre cão-

flebotomíneo-cão (VEXENAT ET AL, 2004).

O ciclo de transmissão se inicia quando a fêmea do flebotomíneo, cuja longevidade está

em torno de 20 dias, ao sugar o sangue de um mamífero infectado, ingere macrófagos

infectados pela forma amastigota da Leishmania. Esse macrófago é rompido no trato digestivo

anterior, liberando o parasito, que se reproduz e se diferencia em formas flageladas chamadas

de promastigotas, que colonizam o esôfago e faringe do vetor, onde permanecem aderidas

pelo flagelo, quando se diferenciam em formas infectantes. Após essa fase, ao realizarem

novo repasto sanguíneo em um hospedeiro, as fêmeas liberam junto com a saliva essas formas

promastigotas infectantes, denominadas promastigotas metacíclicas, que na epiderme do

hospedeiro penetrarão nas células do sistema mononuclear fagocitário, sendo o macrófago o

principal alvo. Dentro dos macrófagos, diferenciam-se em amastigotas, multiplicam-se até o

rompimento dos mesmos, ocasionando disseminação hematogênica para outros tecidos ricos

em células do sistema mononuclear fagocitário, como linfonodos, fígado, baço e medula

óssea. O período de incubação no homem varia de 10 dias a 24 meses, com média variando de

2 a 6 meses, e no cão esse período é bastante variado, de 3 meses a muitos anos, com média

variando de 3 a 7 meses (CARVALHO ET AL, 1995; BRASIL, 2006). Os cães, assim como

o homem, têm baixo número de parasitos circulantes, todavia, sua eficiência como fonte de

infecção vem da abundância de amastigotas na pele (VEXENAT, 1994)

1.2 Aspectos epidemiológicos

No mundo são registrados anualmente 500 mil novos casos e 59 mil óbitos por LV.

São 76 países com registro de casos, sendo 12 deles na Américas, onde ocorrem cerca de

4500 casos por ano. Juntamente com o Brasil, a Argentina e o Paraguai são países que

contabilizam maior número de casos na América Latina. A doença vem aumentando sua

importância em termos de saúde pública em virtude de sua urbanização (MARINS, 2011;

SILVA ET AL, 2001; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).

As características do parasito, as características ecológicas dos sítios de transmissão,

exposição atual e passada da população ao parasito, e as questões referentes ao

comportamento humano podem contribuir para a compreensão de sua epidemiologia. Como

os cães são os reservatórios para a L. infantum e também atraem flebotomíneos, especialmente

Lu. Longipalpis, o hábito de manter esses animais dentro de casa expõe os indivíduos a um

maior risco de infecção. Ademais, os cães são considerados a maior fonte de infecção para o

15 flebotomíneo na transmissão da LV para o homem e outros animais, entretanto,

freqüentemente, eles não apresentam qualquer sinal de doença, embora possam estar com um

grande número de amastigotas em exames parasitológicos de medula óssea e raspagem de

pele. A presença de galinheiro nas proximidades do domicílio é outro problema, uma vez que

se torna uma fonte de alimentos para o inseto, acarretando um maior contato deste com os

cães e humanos. Além disso, galinhas atraem animais silvestres carnívoros, que são também

reservatórios para LV (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; SILVA ET AL, 2001).

Tradicionalmente, a doença aparece predominantemente em lugares mais remotos

(áreas rurais), afetando prioritariamente pessoas de classe socioeconômica menos favorecida e

desprovidas de cuidados à saúde, principalmente em países em desenvolvimento (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2008). A pobreza aumenta o risco de LV, já que habitações

mais pobres e sob condições sanitárias precárias, como falta de gestão de resíduos e sem

tratamento de esgoto, também propiciam à aproximação do vetor (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2010). A doença está intimamente relacionada às mudanças no ambiente

tais como desmatamento, construção de barragens, novos sistemas de irrigação, urbanização e

migração de pessoas não imunes para áreas endêmicas (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2010b).

Desde 1980, o Brasil tem vivido um aumento acentuado no número de casos de LV.

As epidemias antes restritas ao ambiente rural se expandiram para as áreas urbanas. A fome,

os períodos de seca intensa e a falta de terras geraram uma forte migração da população das

áreas rurais para a periferia das grandes cidades, lugares esses que não oferecem infra-

estrutura ou condições sanitárias adequadas e que contribuem para aproximar o ciclo silvestre

da doença das habitações urbanas. Nesse contexto, encontram-se pessoas susceptíveis

entrando em áreas de transmissão e muitas vezes mal nutridas, ocasionando um risco para a

doença ainda maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010c). Há também que se

considerar o fluxo migratório oposto, a entrada de reservatórios infectados em locais livres de

doença, como é o caso do Uruguai, que identificou a presença da Lu. longipalpis em seu

território e, por isso, se preocupa com o freqüente trânsito de pessoas juntamente com cães

possivelmente infectados pelas fronteiras do país com Argentina e Brasil, nações com

registros significativos de LV (SALOMÓN ET AL, 2011).

Mudanças ambientais também estão relacionadas ao risco de transmissão do parasito.

Esse risco pode diminuir rapidamente quando a distância do foco de transmissão aumenta,

fato esse explicado pelo alcance de dispersão do flebotomíneo ser limitado. Pessoas que

vivem em residências próximas a áreas de floresta estão sob maior risco de adquirirem

16 infecção. Em estudo conduzido na Venezuela, Feliciangeli (2006) mostrou que 85% dos

indivíduos infectados moravam entre 10 e 117 metros dessas áreas. Dependendo do sítio de

transmissão, mudanças naturais ou feitas pelo homem podem resultar tanto no aumento

quanto na diminuição da incidência da doença. Dentre essas modificações, pode-se incluir a

urbanização, domicialização do ciclo de transmissão e entrada de assentamentos em áreas de

floresta. O risco geralmente é maior para aquelas pessoas que habitam áreas periféricas

próximas a focos naturais (florestas) e, portanto, ao ciclo silvestre. Esse fenômeno tem sido

muito freqüente no Brasil, onde há uma ocupação acelerada e desordenada das periferias das

cidades de grande e médio porte.

Em áreas endêmicas, a maior parte dos casos de LV ocorre em crianças menores de 10

anos, sendo cerca de 40% delas menores de cinco anos. A razão para tal fato é a relativa

imaturidade imunológica celular agravada pela desnutrição, mais comumentemente

encontrada nas áreas afetadas pela endemia. Além disso, nestas áreas, a maioria dos adultos já

tem história de infecção clínica ou subclínica, sendo que aproximadamente 30% deles tem

história de infecção, detectada pela intradermorreação de Montenegro (IDRM), sem registro

de doença prévia. Todavia, em locais com foco de introdução recente, adultos são igualmente

atingidos (BRASIL, 2006),

No Brasil, são mais comuns infecções assintomáticas e formas mais brandas que

manifestações mais intensas da doença, apenas 20% dos indivíduos infectados desenvolvem a

doença clássica. Dentre os principais fatores de risco para a evolução para LV estão a má

nutrição, fatores genéticos e outras doenças infecciosas. Com relação às doenças infecciosas

como fator de risco, a infecção pelo HIV merece destaque nesse contexto, já que um

indivíduo portador desse vírus apresenta maior risco de desenvolver leishmaniose visceral,

bem como de ter sua resposta ao tratamento antirretroviral prejudicada (INSTITUTO

ADOLFO LUTZ, 2003; NASCIMENTO ET AL., 2005; WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2010).

1.3 Aspectos clínicos e diagnósticos

A infecção por L. infantum no homem gera hiperplasia reticuloendotelial que afeta o

baço, fígado, mucosa do intestino delgado, medula óssea, linfonodos e outros tecidos

linfóides. Uma grande parte dessas células está parasitada. O tempo de vida dos leucócitos e

eritrócitos fica reduzido, provocando granulocitopenia e anemia. A função hepática pode estar

alterada ou não; e a produção de protrombina diminui, o que juntamente com a

17 trombocitopenia pode acarretar hemorragia mucosa grave. A diarréia pode ocorrer como

resultado de parasitismo e ulceração do intestino. Infecções intercorrentes são comuns em

estados mais avançados, principalmente pneumonia e gastroenterite, causas freqüentes de

óbito. Pacientes com LV apresentam altos títulos de anticorpos específicos contra leishmania,

assim como uma depressão da resposta imune celular (CARVALHO ET AL, 1995; WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Quanto à sintomatologia, a infecção por L. infantum pode diversificar bastante,

gerando desde manifestações inaparentes e oligossintomáticas, caracterizadas por quadro

clínico discreto, de curta duração e que geralmente culmina em cura espontânea, a

manifestações graves, que se não tratadas levam o paciente ao óbito. O diagnóstico da

infecção em casos assintomáticos é realizado por meio de positividade em exames sorológicos

como enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) e imunofluorescência indireta (IFI) ou

ainda mediante reatividade à intradermorreação de Montenegro (IDRM) (BRASIL, 2006) .

Todos os exames sorológicos apresentam duas principais limitações como meio diagnóstico

de LV: a primeira é que anticorpos específicos permanecem detectáveis até vários anos após a

cura, assim, uma recidiva pode não ser fielmente diagnosticada pela sorologia; e a segunda é

que uma parte bastante significativa de pessoas saudáveis, sem história de leishmaniose

visceral, que vive em áreas endêmicas, é positiva para anticorpo anti-leishmania devido às

infecções assintomáticas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

A IDRM é um teste que consiste na inoculação de um extrato antigênico de

leishmanias na face anterior do antebraço, cuja leitura é realizada 48-72 horas após esse

procedimento. É considerado positivo caso haja enduração maior ou igual a cinco milímetros

no local da inoculação (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2003). Este teste é um indicativo

de infecção atual ou passada por Leishmania. Ele, entretanto, não é utilizado para diagnosticar

a doença clínica, já que é negativo durante o curso da doença tornando-se positivo apenas

após a cura clínica na maior parte dos pacientes, em um período médio de seis meses a três

anos após término do tratamento (BORGES ET AL., 2003; BRASIL, 2006). Uma pesquisa,

realizada na cidade de Teresina, no Piauí, cujo objetivo era identificar os fatores associados à

positividade da IDRM em uma área urbana com grande força de transmissão, mostrou

prevalência de positividade de 36,7%, maior em homens, em pessoas com baixa escolaridade

e entre proprietários de cão por período igual ou maior a três anos. A prevalência aumentou

19% para cada aumento de dez anos na idade do indivíduo (GOUVÊA ET AL., 2007).

Os pacientes com a LV, ou seja, indivíduos sintomáticos, apresentam como quadro

clínico clássico febre, perda de peso, esplenomegalia, acompanhada ou não de hepatomegalia,

18 além de alterações no hemograma como anemia, trombocitopenia e/ou leucopenia. Essas

manifestações podem surgir em meses e até anos após a picada do flebotomíneo infectado

(CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008). O diagnóstico pode ser

sorológico, parasitológico ou pelo método do PCR (amplificação do DNA do parasita). Entre

os sorológicos, o ELISA e IFI são os mais utilizados no Brasil. Um resultado reagente deve

ser utilizado em combinação com achados clínicos para que um diagnóstico de LV seja

sustentado. Apenas um teste reagente na ausência de manifestações clínicas sugestivas de LV

não valida o início do tratamento. Quanto ao diagnóstico parasitológico, consiste na

visualização da forma amastigota do parasito pelo exame microscópico de aspirados de

tecidos. É o teste confirmatório clássico para LV. Embora possua alta especificidade, sua

sensibilidade é variável, sendo maior para punção aspirativa esplênica (93-99%) que para

punção de medula óssea (53-86%) e linfonodos (53-65%), embora a punção esplênica não

seja recomendada devido ao risco de sangramento. A detecção do DNA do parasito por PCR

no aspirado de sangue ou medula óssea é mais sensível que o exame microscópico, todavia

seu uso é atualmente restrito a hospitais de referência e centros de pesquisa. Os testes

diagnósticos vêm avançando ao longo dos anos, entretanto, nenhum deles apresenta

sensibilidade e especificidade de 100%, são, portanto, freqüentemente utilizados juntamente

com parâmetros clínicos e epidemiológicos (GONTIJO; MELO, 2004; WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2010; BRASIL, 2006).

Quando a doença evolui sem que diagnóstico e tratamento sejam feitos, instala-se um

quadro grave com hemorragias, icterícia e ascite com letalidade podendo chegar a 98%. É

comum que nesses pacientes a causa do óbito seja sangramento agudo, broncopneumonias,

septicemias, insuficiência cardíaca devido à anemia grave, caquexia, coagulopatias

transfusionais e/ou infecções bacterianas (BRASIL, 2006; INSTITUTO ADOLFO LUTZ,

2003) .

1.4 Tratamento

Em relação ao tratamento, ele só deve ser instituído após confirmação de doença. As

decisões terapêuticas em países endêmicos devem ser baseadas na relação de risco-benefício

dos medicamentos, no cenário dos serviços de saúde, na avaliação dos medicamentos

leishmanicidas e em algumas considerações do âmbito da saúde pública, como a prevenção de

resistência medicamentosa (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). A falha no

tratamento com o uso desses medicamentos em pacientes imunocompetentes com LV no

19 Novo Mundo é menor que 2% (SANTOS, 2002). O Ministério da Saúde (2006) recomenda

para o tratamento da LV os compostos antimoniais como droga de primeira escolha. No

Brasil, a única formulação disponível e que tem sido distribuída pelo governo é o antimoniato

N-metil glucamina. Antes do início do tratamento, o paciente deve ser rigorosamente

examinado em virtude dos efeitos colaterais do composto, principalmente sobre o aparelho

cardiovascular, pois o medicamento pode gerar distúrbios de repolarização. Ainda que o

tratamento instituído seja o adequado, a letalidade da doença pode alcançar 5% (WERNECK,

2010) ou mesmo 10% em alguns locais de acordo com a Organização Pan-Americana da

Saúde (2010). O prognóstico torna-se ainda pior quando associado à presença de

comorbidades. Em estudo realizado com pacientes diagnosticados com LV, no grupo que

apresentava comorbidade, a letalidade chegou a 18,4% (MONREAL et al., 2010) .

1.5 Vigilância Epidemiológica

Para que os doentes sejam tratados é preciso, obviamente, que eles sejam detectados, e

para tal, existem duas formas de detecção de caso: a passiva e a ativa. A detecção passiva de

caso ocorre quando o próprio paciente busca assistência à sua saúde por ocasião da doença em

instituições de saúde. O profissional que maneja o caso deve notificá-lo ao sistema de

vigilância epidemiológica, usando a definição de caso para leishmaniose visceral, já que é

uma doença de notificação compulsória. Esse tipo de registro abrange apenas uma fração do

número real de doentes, uma vez que o acesso ao atendimento para doenças negligenciadas é

limitado e os casos tratados no setor privado muitas vezes não são notificados, gerando assim,

a subestimação do número de casos. Já a detecção ativa dos casos se refere à ida de

profissionais de saúde até a comunidade visando o rastreamento da população com o objetivo

de encontrar casos de LV. Esse tipo de ação é bastante vantajosa em áreas onde a incidência

da doença é elevada, o conhecimento da população acerca da doença é deficiente e os serviços

de saúde frágeis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). Segundo o Ministério da

Saúde (2006), configura-se um caso humano suspeito de LV quando o indivíduo oriundo de

área com ocorrência de transmissão apresenta febre e esplenomegalia ou quando o indivíduo

proveniente de área sem ocorrência de transmissão apresenta essas mesmas manifestações,

desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais freqüentes da região. Um caso

humano confirmado é aquele definido através de critério clínico laboratorial, ou seja, quando

o parasito é encontrado nos exames parasitológicos direto e/ou cultura ou quando

imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros

20 diagnósticos diferenciais; ou através de critério clínico epidemiológico, qual seja, paciente de

área de transmissão de LV, com suspeita clínica sem confirmação laboratorial, mas com

resposta favorável ao teste terapêutico.

1.6 Controle

As estratégias usualmente utilizadas para o controle da LV têm se mostrado pouco

efetivas para contenção da disseminação da doença no país. Elas estão pautadas nas seguintes

medidas: diagnóstico precoce e tratamento dos casos, redução da população de flebotomíneos

e eliminação dos reservatórios. Considera-se que o controle da doença não pode ser alcançado

investindo-se em apenas uma única estratégia de intervenção (BRASIL, 2006; MAIA-

ELKHOURY ET AL., 2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; GONTIJO;

MELO, 2004) .

Existem muitas razões para a relativa inefetividade do controle de reservatórios como

estratégia para o controle da transmissão da L. infantum. Em parte, ela vem sendo atribuída ao

longo tempo entre a realização do exame sorológico e a eliminação do cão, à baixa

sensibilidade da sorologia para identificar cães infectados e a baixa cobertura da população de

cães infectada. Além disso, em aproximadamente 45% dos domicílios dos quais o cão é

recolhido para ser sacrificado em conseqüência de infecção, há reposição dos animais em um

ano. Essa renovação canina por cães geralmente mais jovens acarreta algumas implicações

epidemiológicas como maior suscetibilidade e capacidade de procriação dos mesmos

(ANDRADE, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Existem muitos métodos para o controle dos flebotomíneos em ambiente doméstico e

peridoméstico, destacando-se o uso de produtos químicos, gestão ambiental e proteção

pessoal. Ainda que alguns métodos possam provocar um efeito consistente sobre a população

dos insetos, é fortemente recomendado que mais de um método faça parte da estratégia de

controle. Essa escolha depende da compreensão de aspectos locais da epidemiologia da

leishmaniose e um conhecimento detalhado da espécie do vetor envolvida, seu habitat,

alcance de vôo, preferências alimentares, locais de repouso, ciclo circadiano e sazonalidade.

O planejamento para manejo do vetor exige uma avaliação inicial da ecologia da área,

formulação de metas operacionais, escolha de método apropriado e monitoramento e

avaliação do programa. Além disso, dois outros pontos das medidas de controle são cruciais,

o custo-efetividade e a aceitabilidade da comunidade. Deve-se disponibilizar tempo e

21 recursos suficientes voltados à informação das comunidades e reforçar sua participação

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Atualmente, para o controle de doenças vetoriais no país, é preconizado que se

considerem três aspectos: a urbanização da população, a transformação do caráter

eminentemente rural dessas doenças de maneira concomitante com a transmissão urbana ou

peri-urbana e a descentralização das atividades do seu controle para os municípios (TAUIL,

2006). Costa (2008) sustenta que mais pesquisas precisam ser feitas para que o déficit de

informação relativo ao controle da LV seja superado, principalmente em relação ao papel dos

cães na amplificação da transmissão nas cidades, à utilização de novos inseticidas com ação

efetiva e aos determinantes ecológicos e moleculares envolvidos no ciclo de transmissão do

protozoário. É importante salientar que para o controle de doenças endêmicas como a LV,

também é de extrema necessidade que se criem meios para que a população amplie seus

conhecimentos acerca do assunto a fim de que se reduza o risco de exposição (GAMA ET

AL., 1998) .

1.7 A leishmaniose visceral no Brasil

O Nordeste é a região do país mais afetada pela LV, respondendo por quase 50% de

todos os casos registrados no Brasil e onde são registradas as maiores incidências da doença.

As taxas de incidência da LV vêm aumentando não apenas na região nordeste, mas também

nas regiões Norte, Centro-Oeste e Sudeste. Os casos entre crianças de 0 a 9 anos respondem

por quase 50% do total. Em 2010, foram registrados mais de 3500 casos da doença no país.

Quanto à letalidade, está na ordem dos 6%. Existem no Brasil atualmente 138 municípios

considerados de transmissão intensa do parasito, ou seja, aqueles que registraram em média

mais de 4,4 casos de LV por ano nos últimos três anos (MARINS, 2011).

A primeira grande epidemia brasileira em meio urbano ocorreu em Teresina, no Piauí,

entre 1981 e 1986, quando foram registrados quase mil casos da doença. A maioria destes,

oriundos de bairros recém formados, de assentamento de migrantes (COSTA, 1990; WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2002) . Posteriormente, foram descritas epidemias em

Natal/RN e São Luís/MA, e a partir daí, houve a disseminação para as outras regiões do país,

inclusive para região Sul. De 2006 a 2008, em mais de 1200 municípios de 21 Unidades

Federadas foi registrada a transmissão autóctone de LV. Foram identificados mais de 70 mil

casos entre 1980 e 2008 no Brasil, gerando mais de 3.800 óbitos. Em 1990, somente 10% dos

casos ocorriam fora da região Nordeste, todavia, em 2007, esse valor alcançou 50% dos casos.

22 Entre 2007 e 2010, o município responsável pelo maior número de casos no país foi

Fortaleza/CE, seguido de Araguaína/TO, Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS e

Teresina/PI (WERNECK, 2010; BRASIL, 2011).

No Brasil, em 1950, apenas um terço da população habitava as cidades, hoje mais de

80% da população vive nas cidades. Este processo de urbanização favoreceu a introdução de

doenças de caráter rural, como a LV, para dentro de áreas urbanas. A ocupação de um grande

contingente de susceptíveis nos subúrbios pobres das periferias das cidades, a freqüente

presença de cães, galinhas e porcos neste ambiente, gerando acúmulo de matéria orgânica, e

criando um ambiente extremamente favorável à existência de Lutzomyia longipalpis, uma vez

que o inseto se adapta facilmente às condições peridomésticas, favorece a manutenção do

ciclo de transmissão da LV nas cidades (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

23

2 - Justificativa

A leishmaniose visceral é um grave problema de saúde pública e encontra-se em

franca expansão no Brasil. O paradigma da doença tipicamente rural já foi superado, seu ciclo

está nitidamente estabelecido em áreas urbanas e periurbanas, atingindo principalmente

populações mais pobres e crianças, sobretudo as que apresentam déficits nutricionais

(DANTAS-TORRES; BRANDÃO-FILHO, 2006; COSTA ET AL, 1990). O relativo

fracasso das medidas tradicionais de controle da LV no meio urbano aponta para a

necessidade de construção de novas bases para o seu enfrentamento, uma vez que após anos

de investimento, constata-se que essas estratégias foram insuficientes para frear a expansão da

doença e, por isso, tem sido bastante questionadas quando à sua real efetividade (WERNECK,

2010; OLIVEIRA ET AL, 2008).

Como o processo de urbanização é relativamente recente, ainda há pouco

conhecimento sobre a epidemiologia da LV neste ambiente. Em particular, são inúmeras as

lacunas no que diz respeito ao conhecimento sobre fatores de risco para infecção por

Leishmania infantum, especialmente em áreas urbanas. Estudos que abordem essa temática

podem contribuir para identificação de novos alvos de intervenção e para delimitar grupos sob

maior risco a serem priorizados na ação de controle e monitoramento clínico (GONTIJO;

MELO, 2004).

24

3 – Objetivos

* Objetivo Geral

- Avaliar os fatores de risco demográficos, socioeconômicos e ambientais para a

incidência de infecção por Leishmania infantum em área urbana, na cidade de Teresina-PI.

* Objetivos específicos

- Estimar a incidência acumulada de infecção por L. infantum na amostra do estudo e

em cada categoria de exposição aos diferentes potenciais fatores de risco.

- Verificar a existência de associação entre potenciais fatores de risco e a incidência de

infecção por Leishmania infantum.

- Caracterizar perfis de risco para infecção por L. infantum.

25

4- Materiais e Métodos

4.1 Cenário do estudo

O cenário do estudo é Teresina, capital do Piauí, estado localizado na região Nordeste

do país. A cidade possui uma população de mais de 800 mil habitantes, sendo 94% dela

urbana e 6% rural. Ocupa uma área de 1.392 km2 na confluência do Rio Parnaíba e Poti,

estando 72 metros acima do nível do mar. O clima é tropical, com chuvas no verão e no

outono. A temperatura média anual é de 26,7ºC. As maiores temperaturas são registradas nos

meses de agosto, setembro e outubro, quando a média das máximas é de 35,9ºC. O que

também contribui para o calor são os focos de fumaça resultantes da queima para preparo dos

solos agrícolas no entorno da cidade, no período de setembro a novembro. A cidade apresenta

ventos de baixa velocidade e uma precipitação total acima de 200 mm. A vegetação é

caracterizada pelo cerrado e caatinga, verificando-se árvores esparsas e arbustos, com áreas

periféricas cobertas por florestas tropicais e pastagens (IBGE, 2010; PREFEITURA

MUNICIPAL DE TERESINA, 2008). Possui um grande número de loteamentos irregulares

em áreas com restrições ambientais, tal como beira de rio e lagoas. O sistema de

abastecimento de água abrange 95% da população, entretanto, existem interrupções no

abastecimento em várias áreas da cidade. Há crescente ocupação habitacional sem adequado

sistema de saneamento. De acordo com dados de 2002, o sistema de esgoto possui uma

cobertura muito baixa, atendendo a apenas 13% da população abastecida com água. A

economia está intensamente concentrada no setor terciário, que compreende atividades de

governo, comércio e prestação de serviços; apresenta pouca diversificação econômica e

bastante fragilidade no setor agrícola, que abrange apenas 0,7% dos trabalhadores formais do

município. Uma parcela bastante significativa da população trabalha na informalidade e a

renda média entre as pessoas empregadas é baixa, correspondendo a 50% da renda média das

capitais brasileiras e a 77% das capitais nordestinas. O setor saúde do município vem se

desenvolvendo nos últimos anos e é considerado um centro de referência regional, com 366

estabelecimentos de saúde, sendo quase 80% deles privados (PREFEITURA MUNICIPAL

DE TERESINA, 2008).

26 4.2 Desenho de estudo e Plano amostral

Este é um estudo de coorte, cujo ponto de partida está calcado em um estudo realizado

por Werneck iniciado em 2004, no qual foi avaliada a efetividade das estratégias de controle

de LV em Teresina. Nesse estudo, dentre os 105 bairros da cidade foram selecionadas

intencionalmente dez áreas situadas em sete bairros que abrangessem contextos urbanos

variados no que dizia respeito à taxa de urbanização, cobertura vegetal e padrões de

transmissão da doença. Todas elas com transmissão recente (casos incidentes), duas com

taxas de incidência abaixo da média de toda a cidade e oito com taxas acima. Dentro de cada

área havia um padrão relativamente homogêneo de cobertura vegetal e uso do solo.

Posteriormente, cada uma dessas áreas foi divida em quadras contendo, em média, 25

domicílios. Dentro de cada uma das dez áreas, foram selecionadas aleatoriamente quatro

quadras, totalizando 40 quadras. Cada uma das quadras foi submetida a um tipo de

intervenção para o controle da LV: 1) controle vetorial com uso de inseticidas com efeito

residual no domicílio e anexos (Área A); 2) monitoramento da infecção canina com posterior

eliminação dos cães soropositivos (Área B); 3) combinação das duas intervenções (Área C);

4) ausência de intervenção (Área D). Uma pessoa de cada domicílio foi escolhida, também de

forma aleatória, e submetida ao teste de Montenegro. Na ausência do indivíduo sorteado ou

recusa, optou-se por substituí-lo pelo morador mais jovem. A linha de base foi composta por

1105 participantes. Desses, 408 (36,9%) apresentaram a primeira IDRM positiva e 697 o

resultado negativo. Desses com o teste negativo, 431 (61,8%) foram reexaminados 18 meses

após o primeiro teste. A população do presente estudo é formada então por todos os

moradores selecionados nas dez áreas que apresentaram este primeiro teste negativo, ou seja,

com enduração menor que cinco mm, e foram submetidos à segunda testagem.

4.3 Coleta de Dados

A coleta de dados foi feita no próprio domicílio do indivíduo selecionado. No

momento da visita, esses indivíduos responderam a um questionário (Anexo 1) referente aos

fatores de risco para a infecção por L. infantum, que lhes foi aplicado por um entrevistador, e

foram submetidos ao teste de Montenegro, utilizando-se 0,1 ml de antígeno de leishmania

injetado por via intradérmica. O antígeno foi preparado e fornecido pelo Centro de Referência

para os Reagentes de Diagnóstico (Biomanguinhos – FIOCRUZ/RJ) usando uma cepa de

Leishmania amazonensis. A leitura do teste foi feita após 48-72 horas e as pessoas cujo

27 resultado foi negativo, foram novamente visitadas 18 meses depois para um novo teste. A

coleta de dados foi conduzida de janeiro de 2004 a março de 2007 nas dez áreas selecionadas.

4.4 Variáveis de estudo

Variáveis de exposição incluíram uma série de características socioeconômicas e

demográficas, assim como aquelas que descrevem a estrutura do domicílio e o ambiente

peridoméstico (Anexo 1). Foram obtidos dados sobre idade, sexo, escolaridade do chefe da

família, história de migração (se já morou fora de Teresina), número de pessoas no domicílio,

história de leishmaniose visceral no domicílio, tipo de sistema de esgoto, presença de

galinheiro, presença de canil e presença de cães na casa. O principal desfecho do estudo é a

incidência de infecção por L. infantum avaliada a partir do resultado do segundo teste de

Montenegro dentre aqueles negativos no início do estudo.

4.5 Análise de dados

A medida de freqüência utilizada foi incidência acumulada. A associação entre as

variáveis e a incidência acumulada de infecção por Leishmania infantum foi expressa pelo

risco relativo (RR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) e p-valor, estimado pelo

modelo de regressão de Poisson com variância robusta. Foi feita uma análise multivariada

estratificada por área de intervenção (áreas com intervenção e área sem intervenção)

utilizando-se a técnica de stepwise automático para seleção de variáveis, sendo o critério para

permanecer no modelo um p-valor menor que 0.05.

A análise dos dados visando a identificação dos perfis de risco foi feita por meio do

método de Árvores de Regressão e Classificação (Classification and Regression Trees -

CART), que pode ser entendida como uma regra para predizer uma variável dependente por

meio dos valores de suas variáveis preditoras, bem como uma forma de identificar perfis de

risco. Neste procedimento exploratório, a amostra é subdividida por meio de subseqüentes

divisões binárias, buscando a formação de sub-amostras menos heterogêneas em relação à

incidência da LV (“nós”). Dentro de cada “nó” o algoritmo seleciona a variável que melhor

explica a variabilidade dos dados e o poder discriminatório diminui a cada divisão. É um

procedimento de simples aplicação que possibilita a detecção de interações entre variáveis e

produz resultados facilmente interpretáveis, além de ser uma alternativa a outros métodos

estatísticos de regressão e classificação (TACONELI, 2009; LOH; SHIH, 1997). No presente

28 estudo foi definido como critério que em cada “nó” deveria haver pelo menos 20 unidades de

observação (indivíduos).

As análises estatísticas foram feitas utilizando-se os softwares Stata 9.0 (STATA

Corp., College Station, TX) e S-plus 4.5 (Statci).

29

5- Resultados

Foram incluídos no estudo 431 indivíduos com a primeira IDRM negativa, sendo 93

(21.6%) oriundos da área onde não houve intervenção e 338 (78.4%) da área onde houve

algum tipo de intervenção. A incidência acumulada de infecção em 18 meses na área sem

intervenção foi de 48.4% e na área com intervenção 32.2%. A tabela 1 mostra a descrição dos

participantes do estudo em relação às suas características sócio-demográficas, por área de

intervenção. A grande maioria deles é do sexo feminino e mais da metade tem entre 20 e 39

anos de idade, em ambas as áreas. Quanto à escolaridade do chefe da família, houve

predominância de indivíduos que cursaram o quinto ano do ensino fundamental ou mais.

Quase 60% dos entrevistados já moraram fora de Teresina. Na localidade sem intervenção,

38.7% das pessoas viviam entre cinco e seis anos na residência, e na com intervenção, a maior

parte delas (40.9%) vivia há sete anos ou mais. Na grande maioria dos domicílios moravam

três pessoas ou mais e não havia história de LV. Em relação à associação entre variáveis de

exposição e a incidência de infecção, apenas a escolaridade do chefe da família se mostrou

associada ao desfecho na área com intervenção, os indivíduos com maior tempo de estudo

apresentaram risco 39% menor que aqueles que estudaram por tempo menor.

30 Tabela 1 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis sociodemográficas, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável Área sem intervenção Área com intervenção

N (%) Conversão +

(%) RR (IC 95%) N (%) Conversão +

(%) RR (IC 95%)

Sexo

Feminino 59 (63.4) 24 (40.7) 1.0 237 (70.1) 71 (29.9) 1.0

Masculino 34 (36.6) 21 (61.8) 1.51 (0.84-2.72) 101 (29.9) 38 (37.6) 1.25 (0.84-1.86)

Idade

< 10 anos 6 (6.5) 2 (33.3) 1.0 17 (5.0) 7 (41.1) 1.0

10-19 anos 18 (19.4) 8 (44.4) 1.33 (0.28-6.27) 78 (23.1) 23 (29.5) 0.71 (0.30-1.66)

20-29 anos 25 (26.9) 13 (52.0) 1.56 (0.35-6.91) 84 (24.9) 28 (33.3) 0.80 (0.35-1.85)

30-39 anos 23 (24.7) 12 (52.2) 1.56 (0.35-6.99) 91 (26.9) 29 (31.9) 0.77 (0.33-1.76)

40-49 anos 14 (15.0) 8 (57.1) 1.71 (0.36-8.07) 49 (14.5) 16 (32.6) 0.79 (0.32-1.92)

50 anos ou + 7 (7.5) 2 (28.6) 0.85 (0.12-6.08) 19 (5.6) 6 (31.6) 0.76 (0.25-2.28)

Escolaridade do chefe da família

Elementar 22 (23.9) 14 (63.6) 1.0 58 (17.3) 27 (46.5) 1.0

Maior que elementar 70 (76.1) 31 (44.3) 0.69 (0.37-1.30) 278 (82.7) 80 (28.8) 0.61 (0.39-0.95)

Morou fora de Teresina

Não 39 (41.9) 22 (56.4) 1.0 138 (41.1) 45 (32.6) 1.0

Sim 54 (58.1) 23 (42.6) 0.75 (0.42-1.35) 198 (58.9) 64 (32.3) 0.99 (0.67-1.45)

Tempo no domicílio

< 01 ano 2 (2.2) 1 (50.0) 1.0 25 (7.5) 8 (32.0) 1.0

01-02 anos 13 (14.0) 6 (46.2) 0.92 (0.11-7.66) 47 (14.1) 12 (25.5) 0.79 (0.32-1.95)

03-04 anos 24 (25.8) 13 (54.2) 1.08 (0.14-8.28) 79 (23.7) 31 (39.2) 1.22 (0.56-2.66)

05-06 anos 36 (38.7) 15 (41.7) 0.83 (0.11-6.30) 46 (13.8) 13 (28.3) 0.88 (0.36-2.13)

07 anos ou + 18 (19.3) 10 (55.5) 1.11 (0.14-8.67) 136 (40.9) 45 (33.1) 1.03 (0.48-2.19)

Número de pessoas no domicílio

1 1 (1.1) 1 (100.0) 1.0 5 (1.5) 1 (20.0) 1.0

2 11 (11.8) 5 (45.5) 0.45 (0.05-3.89) 35 (10.3) 7 (20.0) 1.0 (0.12-8.12)

03 ou + 81 (87.1) 39 (48.1) 0.48 (0.06-3.50) 298 (88.2) 101 (33.9) 1.69 (0.23-12.14)

História de LV no domicílio

Não 89 (95.7) 43 (48.3) 1.0 329 (97.3) 107 (32.5) 1.0

Sim 4 (4.3) 2 (50.0) 1.03 (0.25-4.27) 9 (2.7) 2 (22.2) 0.68 (0.16-2.76)

A tabela 2 apresenta de forma descritiva as características do domicílio dos

entrevistados, a disponibilidade de serviços urbanos e variável referente à posse de cão. Em

mais de 90% dos domicílios visitados havia presença parcial ou não havia forro, e a parede

era de tijolo em mais de 80% dos domicílios. A cerca era de alvenaria em 53.3% das

residências da área com intervenção e de outros materiais em 54.8% das residências na área

31 sem intervenção. Na grande maioria das residências o piso era de cerâmica ou cimento. O

abastecimento de água era predominantemente proveniente da rede geral de abastecimento e a

rede de esgoto consistia na rede de saneamento público ou fossa séptica em 78,5% dos

domicílios da área sem intervenção e em 82% deles na com intervenção. A maior parte dos

entrevistados não tinha cão. A tabela também mostra que os indivíduos de área com

intervenção, que habitam residências cujo sistema de abastecimento de água se dá por meio de

poço ou rio apresentaram risco 37% menor para infecção. Além disso, aqueles da mesma área,

que possuíam cão há três anos ou mais, manifestaram risco 49% menor em relação aos que

não tinham cão.

Tabela 2 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes à estrutura do domicílio, disponibilidade de serviços urbanos e propriedade de cão, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável Área sem intervenção Área com intervenção

N (%) Conversão +

(%) RR (IC 95%) N (%) Conversão +

(%) RR (IC 95%)

Forro

Completo 6 (6.5) 3 (50.0) 1.0 9 (2.7) 2 (22.2) 1.0

Parcial ou sem forro 87 (93.5) 42 (48.3) 0.96 (0.29-3.11) 328 (97.3) 106 (32.3) 1.45 (0.35-5.89)

Parede

Tijolo 77 (82.8) 35 (45.4) 1.0 298 (88.2) 94 (31.5) 1.0

Outro 16 (17.2) 10 (62.5) 1.37 (0.68-2.77) 40 (11.8) 15 (37.5) 1.12 (0.86-1.45)

Cerca

Alvenaria 42 (45.2) 20 (47.6) 1.0 180 (53.3) 53 (29.4) 1.0

Outro 51 (54.8) 25 (49.0) 1.02 (0.57-1.85) 158 (46.7) 56 (35.4) 1.20 (0.82-1.75)

Piso

Cimento ou cerâmica 83 (89.2) 39 (47.0) 1.0 320 (94.7) 105 (32.8) 1.0

Madeira ou terra/barro 10 (10.8) 6 (60.0) 1.27 (0.54-3.01) 18 (5.3) 4 (22.2) 0.67 (0.24-1.83)

Sistema de Abastecimento de Água

Rede geral 52 (55.9) 30 (57.7) 1.0 234 (69.2) 85 (36.3) 1.0

Poço ou rio 41 (44.1) 15 (36.6) 0.63 (0.34-1.17) 104 (30.8) 24 (23.1) 0.63 (0.40-0.99)

Rede de Esgoto

Rede geral e fossa séptica 73 (78.5) 35 (47.9) 1.0 277 (82.0) 85 (30.7) 1.0

Fossa rudimentar/vala/outro 20 (21.5) 10 (50.0) 1.04 (0.51-2.10) 61 (18.0) 24 (39.3) 1.28 (0.81-2.01)

Tempo com cão

Não tem 63 (75.0) 29 (46.0) 1.0 218 (70.6) 77 (35.3) 1.0

≤ 2 anos 10 (11.9) 6 (60.0) 1.30 (0.54-3.13) 36 (11.6) 12 (33.3) 0.94 (0.51-1.73)

03 anos ou + 11 (13.1) 8 (72.7) 1.57 (0.72-3.45) 55 (17.8) 10 (18.2) 0.51 (0.26-0.99)

32 A tabela 3 mostra as variáveis que descrevem o ambiente peridoméstico e a variável

relativa ao uso de inseticida. A maioria dos entrevistados possuía outros animais domésticos

no domicílio ou peridomicílio. A presença de canil foi registrada em uma minoria de

habitações, bem como a presença de galinheiro e de depósito ou forno. Jardim foi encontrado

em mais de 90% das residências, plantas dentro da casa foram identificadas em uma minoria

de domicílios e história de uso de inseticida em quase 70% dos mesmos. Nenhuma das

variáveis expostas nesta tabela se mostrou associada à incidência de infecção.

Tabela 3 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes ao ambiente peridoméstico e ao uso de inseticida , segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável Área sem intervenção Área com intervenção

N (%) Conversão +

(%) RR (IC 95%) N (%) Conversão +

(%) RR (IC 95%) Outros animais no domicílio ou ambiente peridoméstico

Não 41 (44.1) 18 (43.9) 1.0 167 (49.4) 49 (29.3) 1.0

Sim 52 (55.9) 27 (51.9) 1.18 (0.65-2.14) 171 (59.6) 60 (35.1) 1.19 (0.81-1.74)

Presença de canil no ambiente peridoméstico

Não 88 (94.6) 42 (47.7) 1.0 315 (93.2) 104 (33.0) 1.0

Sim 5 (5.4) 3 (60.0) 1.25 (0.38-4.05) 23 (6.8) 5 (21.7) 0.65 (0.26-1.61)

Presença de galinheiro no ambiente peridoméstico

Não 87 (93.5) 42 (48.3) 1.0 332 (98.2) 106 (31.9) 1.0

Sim 6 (6.5) 3 (50.0) 1.03 (0.32-3.34) 6 (1.8) 3 (50.0) 1.56 (0.49-4.93)

Presença de depósito ou forno no quintal

Não 90 (96.8) 42 (46.7) 1.0 325 (96.4) 106 (32.6) 1.0

Sim 3 (3.2) 3 (100.0) 2.14 (0.66-6.91) 12 (3.6) 2 (16.7) 0.51 (0.12-2.06)

Jardim

Sim 91 (97.8) 43 (47.2) 1.0 316 (94.6) 105 (33.2) 1.0

Não 2 (2.2) 2 (100.0) 2.11 (0.51-8.73) 18 (5.4) 4 (22.2) 0.66 (0.24-1.81)

Plantas dentro de casa

Não 84 (90.3) 41 (48.8) 1.0 302 (89.3) 103 (34.1) 1.0

Sim 9 (9.7) 4 (44.4) 0.91 (0.32-2.54) 36 (10.7) 6 (16.7) 0.48 (0.21-1.11)

Já usou inseticida

Sim 62 (66.7) 26 (41.9) 1.0 229 (67.8) 70 (30.6) 1.0

Não 31 (33.3) 19 (61.3) 1.46 (0.80-2.64) 109 (32.2) 39 (35.8) 1.17 (0.79-1.73)

A tabela 4 mostra a análise multivariada estratificada dos dados. Na área onde não

houve qualquer tipo de intervenção, foi identificada um risco de infecção 81% maior para

33 moradores de domicílios com presença de depósito ou forno no quintal. A presença de um

número maior de indivíduos no domicílio trouxe um risco 54% menor em residências com

duas pessoas e 57% menor naquelas com três pessoas ou mais, em relação aos domicílios

individuais. Em relação ao tempo em que o indivíduo vive no domicílio, esta variável mostrou

que indivíduos que vivem no local há mais de um ano tem menor risco de infecção em

comparação com aqueles que ali vivem há menos de um ano.

Tabela 4 – Modelo multivariado - Riscos relativos ajustados (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área sem intervenção, Teresina-PI, 2007. Variável RR IC (95%) p-valor Presença de depósito ou forno no quintal Não 1.0 Sim 1.81 1.29-2.55 0.001 Nº de pessoas no domicílio 1 1.0 2 0.46 0.24-0.88 0.021 3 ou mais 0.43 0.28-0.65 <0.001 Tempo no domicílio < 01 ano 1.0 01-02 anos 0.45 0.23-0.86 0.016 03-04 anos 0.52 0.35-0.77 0.001 05-06 anos 0.43 0.28-0.65 <0.001 07 anos ou + 0.56 0.36-0.86 0.009

A tabela 5 mostra que para as áreas onde houve algum tipo de intervenção, o risco de

infecção foi 58% menor entre os indivíduos com cão há três anos ou mais quando comparados

àqueles que não tem cão. Pessoas com maior nível de escolaridade apresentaram um risco

44% menor de infecção do que aquelas com menos tempo de estudo.

Tabela 5 – Modelo multivariado - Riscos relativos ajustados (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área com intervenção, Teresina-PI, 2007. Variável RR IC (95%) p-valor Tempo com cão Não tem 1.0 ≤ 2 anos 0.89 0.55-1.45 0.662 03 anos ou + 0.42 0.22-0.83 0.012 Escolaridade do chefe da família Elementar 1.0 Maior que elementar 0.56 0.40-0.78 0.001

34 A figura 1 mostra os perfis de risco para infecção por L. infantum por meio do método

CART. No modelo, foram incluídos apenas 378 dos 431 indivíduos, uma vez que esses foram

os únicos que apresentaram informação completa em todas as variáveis do estudo. Nesta

“árvore” pode-se identificar oito diferentes “perfis de risco”, ou seja, grupos de indivíduos

com diferentes características e apresentando variadas probabilidades de infecção (quadrados

sombreados).

O perfil de maior risco para infecção (75%) se refere aos indivíduos com menor

escolaridade e que nunca moraram fora de Teresina, enquanto que para os que tinham a

mesma escolaridade, mas já moraram fora da cidade, o risco caiu para 43%. O perfil de menor

risco (5%) inclui os que apresentaram maior nível de escolaridade, viviam em área onde

houve algum tipo de intervenção e que estavam com o cão há cinco anos ou mais. Os

indivíduos com maior escolaridade, vivendo em área sem intervenção, do sexo feminino e

com 30 anos ou mais tiveram uma probabilidade de infecção de 60% e, para aqueles com

mesmo nível de escolaridade e residentes da mesma área, mas que eram do sexo masculino, o

risco foi de 59%. Para os com maior escolaridade, moradores de área com intervenção, com

cão há quatro anos ou menos e cujo domicílio abriga três pessoas ou mais, a probabilidade foi

de 33%.

35 Figura 1 – Modelo de Árvore de Regressão e Classificação para risco de infecção por L. infantum, Teresina-PI, 2007.

Utilizando o risco relativo (RR) como medida de associação entre os perfis e infecção

por L. infantum, ao compararmos o perfil de menor risco (perfil de referência) com os outros,

vimos que o perfil 8 apresenta risco de infecção 14 vezes maior do que o perfil 1 (p=0.007). O

perfil 7 tem um risco dez vezes maior que o perfil de referência (p=0.016) e o perfil 6 um

risco 11 vezes maior (p=0.013). O perfil 5 apresenta risco cerca de oito vezes maior (p=0.02)

e o 4, aproximadamente, seis vezes mais (p=0.05) (Tabela 6).

36 Tabela 6 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum, Riscos Relativos (RR) e seus Intervalos de Confiança (IC 95%) e p-valores, conforme perfis de risco, Teresina-PI, 2007.

Perfil Características Incidência (%) RR (IC 95%) p-valor

1 escolaridade maior que elementar + área com intervenção + tempo com cão ≥ 5 anos 5.0 1.0

2 escolaridade maior que elementar + área com intervenção + tempo com cão < 5 anos + nº de pessoas no domicílio < 3 15.0 2.8 (0.33-23.36) 0.342

3 escolaridade maior que elementar + área sem intervenção + sexo feminino + idade < 30 anos 25.0 4.77 (0.60-37.62) 0.138

4 escolaridade maior que elementar + área com intervenção + tempo com cão < 5 anos + nº de pessoas no domicílio ≥ 3

33.0 6.83 (0.99-46.82) 0.050

5 escolaridade até elementar + morou fora de Teresina 43.0 8.88 (1.27-61.90) 0.027

6 escolaridade maior que elementar + área sem intervenção + sexo masculino 59.0 11.86 (1.69-83.29) 0.013

7 escolaridade maior que elementar + área sem intervenção + sexo feminino + idade ≥ 30 anos 60.0 10.92 (1.55-76.89) 0.016

8 escolaridade até elementar + nunca morou fora de Teresina 75.0 14.25 (2.06-98.37) 0.007

37

6- Discussão dos Resultados

A incidência acumulada de infecção em 18 meses encontrada no presente estudo foi de

35%, valor bastante superior aos encontrados em outros estudos semelhantes. Em pesquisa

conduzida na Vila de Santana do Cafezal, no Pará, a incidência ao final de um ano, detectada

por IDRM, foi de 11,5% e no segundo ano de estudo de 3,6% (SILVEIRA et al, 2009). Caldas

(2001), em Raposa-MA, encontrou uma incidência de infecção assintomática pelo mesmo

método de 10,8%.

O tempo de residência com o cão se mostrou como um fator de proteção contra a

infecção por L. infantum em áreas onde houve intervenção. Os indivíduos proprietários do cão

há três anos ou mais apresentaram risco 58% menor do que aqueles que não tinham cão.

Pode-se inferir que a posse de cão por mais tempo em área sob intervenção pressupõe que

esses cães são sadios, uma vez que permaneceram no domicílio mesmo quando medidas de

controle estavam sendo tomadas na região, como testagem e posterior sacrifício dos animais

positivos, medida essa que em outro estudo resultou na redução da incidência de infecção em

humanos em 55% (WERNECK, 2007). Andrade (2007) aponta que em aproximadamente

45% dos domicílios dos quais o cão é recolhido para ser sacrificado em conseqüência de

infecção, há reposição dos animais em um ano. Essa renovação por cães geralmente mais

jovens acarreta algumas implicações epidemiológicas como maior suscetibilidade a diferentes

doenças e capacidade de procriação dos mesmos. Sendo assim, esses animais mais novos e

com menor tempo no domicílio estariam mais vulneráveis e, portanto, tornariam-se, por

conseqüência, amplificadores da infecção, expondo os moradores do local a um maior risco.

Há ainda a hipótese dos cães serem de companhia, quer dizer, animais que permanecem

dentro da residência e não no quintal ou peridomicílio, o que reduziria a possibilidade de

terem contato com flebotomíneos infectados. Há ainda a possibilidade de que esses cães

sejam mais resistentes à infecção e não funcionem como reservatório ideal para a infecção, na

verdade atuando como uma barreira para a transmissão para humanos. Em estudo conduzido

em área urbana de Natal/RN, foi visto que em famílias que tinham membros com infecção

assintomática, o número de cães não era significativamente maior que o de outras famílias

livres do parasito (JERÔNIMO ET AL, 2004). Entretanto, resultados diferentes também

foram encontrados em outros estudos. Caldas et al (2002), por exemplo, em estudo

prospectivo realizado no município de Raposa/MA, utilizando incidência como medida de

infecção, refere que o risco de infecção assintomática em crianças que viviam em locais (casa

38 ou vizinhança) onde foi reportada a presença de cães era maior. Em estudo sobre fatores de

risco para infecção por L. infantum, cujo cenário foi área urbana do estado de Minas Gerais, a

presença de cães e galinhas na vizinhança ou domicílio tendiam a aumentar o risco de

infecção, quando esta era identificada por meio de teste de Montenegro (MORENO ET AL,

2005).

A escolaridade mais baixa se mostrou associada a uma maior incidência de infecção

em áreas onde houve intervenção. Neste contexto, os indivíduos com mais tempo de estudo

apresentaram risco 44% menor de ter infecção. Maior tempo de estudo pode ter sido detectado

como um fator de proteção apenas nestas áreas de intervenção, pois, supõem-se que pessoas

com maior escolaridade seriam mais bem instruídas acerca da doença e poderiam apresentar

maior adesão às medidas que estão sendo implementadas, facilitando a remoção de cães

infectados e contribuindo para as ações de controle vetorial. Informar a população é uma

medida de controle importante como forma de reduzir o risco de exposição, contudo, essa

medida deve estar aliada às demais estratégias de controle, pois uma ação implementada de

forma isolada, possivelmente, não acarretará resultados satisfatórios no que diz respeito à

redução dos casos de infecção e de LV (GAMA, 1998; BRASIL, 2006). Entendendo que

pessoas com pouco tempo de estudo geralmente tem baixo poder aquisitivo e pertencem a

classes sociais menos favorecidas, o estudo realizado por Cavalcante (2009) vem a confirmar

esses resultados. Ele aponta que locais habitados por indivíduos de status socioeconômico

baixo são descritos como ambientes propícios à ocorrência de LV, pois, são áreas onde há

acúmulo de matéria orgânica em conseqüência da presença de animais domésticos, o que

favoreceria a aproximação e permanência do vetor, ocasionando aumento no risco de

transmissão. Oliveira (2008) identificou a baixa renda familiar e baixo nível de escolaridade

como fatores de risco para infecção assintomática em contatos familiares de pacientes com

LV. Barão (2007) menciona que mesmo em área de baixa endemicidade, como Araçatuba/SP,

a distribuição dos casos assintomáticos segue um gradiente socioeconômico. Oliveira e

Maciel (2003), em estudo conduzido em João Pessoa/PB, encontraram uma maior ocorrência

de LV nas pessoas com índices mais baixos de escolaridade e baixa renda familiar.

Contrapondo esses achados, Caldas et al (2002) aponta em sua pesquisa que analfabetismo

não se mostrou associado ao risco aumentado de infecção. Oliveira (2006), em estudo de

caso-controle no qual estabeleceu escores para identificar fatores de risco microambientais

para LV em área urbana, mostrou que residências que ofereciam melhor ambiente para o vetor

como quintal sujo, matéria orgânica abundante, sombra e umidade, tinham escore mais alto,

ou seja, maior risco para desenvolver a doença.

39

A presença de depósito ou forno no quintal se mostrou como um fator de risco para a

infecção em áreas em que nenhuma intervenção estava sendo implementada. Lima (2011)

reforça este resultado ao afirmar que mesmo vivendo em áreas endêmicas e sob o mesmo

nível de exposição, condições de moradia precárias e inadequadas contribuem para a

proliferação do vetor no ambiente. Como nesta situação mostrada pelo estudo nos referimos a

uma região onde não houve implementação de estratégias para contenção da população de

flebotomíneos, as atitudes e os hábitos dos moradores em relação ao domicílio e seu entorno

podem se refletir de maneira ainda mais relevantes no que diz respeito à probabilidade de ser

infectado pelo parasito, já que, a simples presença desses depósitos e fornos poderia servir de

habitat para estes vetores aumentando o risco de infecção.

O presente estudo mostrou também que nas áreas sem intervenção os indivíduos que

habitavam domicílios com mais moradores apresentaram menor risco de infecção. Esse

resultado pode significar que em um ambiente onde não há medidas para controle da

transmissão, um maior número de pessoas na residência reduz a chance individual de ser

picado. Para Gouvêa (2007), que também encontrou resultados semelhantes, como há mais

pessoas disponíveis, a chance de se tornar vítima de picadas de flebotomíneo infectados

estaria reduzida.

Para a área onde não houve intervenção, este estudo mostrou que, pessoas que

residiam no domicílio há mais tempo, apresentaram menor risco de infecção do que aquelas

que ali estavam há menos de um ano. Essa variável poderia ser compreendida como uma

proxy de migração interna, neste caso, indicando que indivíduos que residem há pouco tempo

em uma determinada localidade seriam aqueles com piores condições de vida, já que precisam

se deslocar com mais freqüência em busca de moradia. Neste caso, os locais de moradia

ocupados pelas famílias com menor estabilidade habitacional possuiriam piores condições de

saneamento e de conservação e seriam também aqueles ambientes que sofrem poucas

melhorias, afinal é um lugar de moradia muitas vezes temporário, o que reduziria o

envolvimento e a ligação do morador com a habitação. E, como já muito discutido, condições

de vida precárias contribuem para o aumento da transmissão das doenças infecciosas e

parasitárias (DANTAS-TORRES, BRANDÃO-FILHO, 2006). Gama (1998) aponta entre as

medidas para maior controle das doenças endêmicas a melhoria da infra-estrutura sanitária,

assim como o melhoramento das habitações. Cavalcante (2009), em contrapartida, utilizando

a variável tempo de moradia, não encontrou associação estatisticamente significativa entre

infectados que residiam há menos de cinco meses no local e infecção por L. infantum. Esses

dados encontrados sugerem que para que se proteja a população do parasito em áreas urbanas

40 se fará necessário medidas direcionadas não apenas ao indivíduo, mas também ao

microambiente de suas casas e vizinhança (OLIVEIRA, 2006).

Com relação aos perfis de risco 5 e 8, foi visto que entre os indivíduos de baixa

escolaridade a probabilidade de infecção foi maior entre aqueles que nunca moraram fora de

Teresina. Essa variável foi concebida como uma maneira de identificar migração como

possível fator de risco para a incidência de infecção, entretanto, considerando que os

indivíduos que entraram no estudo apresentavam em seu início a mesma condição, isto é,

IDRM negativo, não se poderia esperar que o risco fosse necessariamente maior entre os

indivíduos com história de migração. Esta variável talvez cumpriria melhor este papel caso o

estudo estivesse se referindo à doença (LV), pois aí então um indivíduo oriundo de fora da

cidade teria maior risco em desenvolvê-la, já que, diferentemente do morador de área

endêmica, seria uma pessoa sem história de exposição prévia ao parasito, portanto, sem

resistência imunológica quanto à progressão clínica para a doença. Costa (1990) reforça essa

idéia quando descreve a epidemia de LV no Piauí nos anos 80 e afirma que a presença de um

número significativo de pessoas susceptíveis (imigrantes) produziu condições necessárias à

ocorrência da epidemia. Para Silva (2001) a migração, especialmente aquela em direção à

periferia das grandes cidades, é um dos fatores favoráveis à urbanização da LV. Os habitantes

de áreas endêmicas permanecem constantemente e por mais tempo expostos ao vetor

infectante, presente predominantemente no ambiente intra e peridomiciliar, gerando uma

resposta imune celular, o que se traduz em capacidade de responder a essa infecção. O teste

de Montenegro positivo representa uma medida de resistência adquirida e pode mostrar o

contingente de indivíduos que apresentou infecção que se resolveu espontaneamente. A

positividade do teste tende a aumentar com a idade, refletindo a transmissão cumulativa ao

longo dos anos, podendo ser uma proxy para tempo de exposição individual à infecção. Ainda

há muito a estudar acerca dos fatores envolvidos na aquisição de infecção por L. infantum,

especialmente sobre o motivo pelo qual a maior parte da população infectada é capaz de

controlar a progressão da mesma e sobre o possível papel da genética nessa proteção.

(JERÔNIMO, 2008; CAVALCANTE, 2009; CALDAS, 2002; GOUVÊA, 2007; WERNECK,

2002; D’OLIVEIRA JÚNIOR, 1997; JERÔNIMO, 2004).

Os perfis 2 e 4 mostram que, em uma área com intervenção, o risco de infecção foi

maior entre aqueles cujo domicílio era habitado por mais moradores. Ainda que esses

números representem pessoas de maior escolaridade e que vivem em áreas onde há algum tipo

de intervenção, talvez este possa ser um subgrupo sob maior risco no que diz respeito à infra-

estrutura sanitária deficiente dentro do grupo todo. Esse dado aparece como um indicador

41 sócio-econômico, mais pessoas no domicílio como reflexo de condições econômicas mais

desfavoráveis. Cavalcante (2009) identificou a presença de mais de quatro moradores na

residência associada à incidência de infecção por L. infantum. Gontijo e Melo (2004) alertam

que a alta densidade populacional somada à proximidade entre as habitações favoreceria para

uma rápida expansão da LV em ambiente urbano. Oliveira (2003) e Barão (2007) defendem

que a doença está relacionada com baixa renda, precárias condições sanitárias e de moradia,

bem como está concentrada nas áreas mais pobres da periferia. Nos resultados do estudo de

Lima (2010) não foi encontrada associação significativa entre número de residentes no imóvel

e presença de infecção humana verificada pela IDRM.

No perfil de risco 6, os indivíduos com maior escolaridade, de áreas sem intervenção e

do sexo masculino, apresentaram risco de infecção de 59% e 11 vezes maior que o do perfil 1.

Mesmo com maior escolaridade, essas pessoas habitam área onde não houve intervenção, o

que por si só já é capaz de gerar uma incidência de infecção maior quando comparada às áreas

onde houve alguma medida de controle (WERNECK, 2007). Quanto ao sexo, a diferença do

risco entre homens de uma forma geral e mulheres com 30 anos ou mais foi muito pequena.

Silveira et al (2008) encontrou em seu estudo que na distribuição de novos casos de infecção

por L. infantum não houve diferença significativa (p>0.05) entre homens (47.7%) e mulheres

(52.3%) assim como Nascimento (2005), que encontrou em seu estudo desenvolvido em São

José de Ribamar/MA que em relação à IDRM nenhum sexo mostrou predominância. Já Lima

(2010), apontou maior positividade na reação ao teste de Montenegro em indivíduos do sexo

masculino, fato explicado pelas atividades ocupacionais desenvolvidas pelos homens que os

deixariam mais expostos ao risco. Quanto ao perfil 3, as mulheres com 29 anos ou menos

apresentaram risco bem menor do que as que tinham idade superior. Talvez haja menor

exposição entre as mulheres mais jovens, especialmente as das duas faixas etárias mais

baixas, uma vez que a atividade do flebotomíneo é basicamente noturna. Caldas (2002) e

Moreno (2005) identificaram que permanecer ao ar livre (fora de casa) à noite, principalmente

entre 18h e 22h, aumenta o risco de infecção, assim como um estudo argentino que apontou

maior atividade do flebotomíneo após o por do sol (SANTINI ET AL, 2010). Em estudo

conduzido no Maranhão, foi encontrado que o risco relativo para infecção foi 8% maior para

os indivíduos maiores de 15 anos, utilizando IDRM (CAVALCANTE, 2009). Resultado

diferente foi encontrado por Silveira et al (2008). Em seu estudo, mostrou que a incidência de

infecção (55%) foi maior entre indivíduos de grupos mais jovens, com 20 anos ou menos,

sendo 30% na primeira década de vida.

42

Em relação às limitações do estudo, deve-se destacar que o banco de dados utilizado

fora construído a partir de um estudo de intervenção especificamente delineado para avaliar a

efetividade de diferentes estratégias de controle da LV na cidade de Teresina. Sendo assim,

este trabalho apresentou limitações no que diz respeito à adequação do banco de dados

utilizado, além da grande perda de seguimento, afinal 38.2% dos indivíduos com primeiro

teste de Montenegro negativo não se submeteram à segunda testagem. Essa perda produziu o

pequeno tamanho amostral do estudo para análise estratificada por área de intervenção, o que

gera, por conseguinte, a perda do poder estatístico para identificação dos fatores de risco

como estatisticamente significativos. Contudo, a maior preocupação em relação às perdas diz

respeito à possibilidade de não terem sido aleatórias. Entretanto, analisando-se as perdas

(tabela 7) segundo algumas características sócio-demográficas, foi visto que não houve

grande variabilidade entre as características avaliadas e todas as diferenças entre as categorias

de exposição não foram estatisticamente significativas. De acordo com Lash et al (2009)

quando a participação no estudo ou a perda de seguimento está associada apenas com a

exposição ou com desfecho, não há condição suficiente para gerar um viés de seleção.

Outra questão é que algumas variáveis incluídas podem ser entendidas como uma

medida indireta de exposição, mostrando a importância do uso de variável proxy para

identificar fatores de risco (MORENO, 2005). Entretanto, a escolha de algumas variáveis

proxy, como por exemplo a que se referia a ter morado fora de Teresina, podem não ter sido

adequadas para este estudo. Outro ponto limitante foi a utilização de apenas um método

diagnóstico para identificação de infecção assintomática, a IDRM, que apresenta restrições,

tais como, ser um teste que fora desenvolvido para diagnóstico de leishmaniose tegumentar,

mas que na presença de LV permanece negativo durante doença ativa e se torna positivo após

cura. Entretanto, em alguns casos, induz a uma resposta imunológica apenas pela inoculação

do extrato de leishmania, e não em resposta à infecção (BORGES ET AL, 2003).

43 Tabela 7 - Percentual de perdas segundo características sócio-demográficas, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007. Área sem intervenção Área com intervenção Perdas P-valor Perdas P-valor

Características N % N % Sexo Feminino 43 42.6 0.504 138 36.8 0.546 Masculino 20 37.0 66 39.5 Idade < 10 anos 4 40.0

0.418

6 26.1

0.108

10-19 anos 15 45.4 53 40.5 20-29 anos 23 47.9 62 42.5 30-39 anos 14 38.9 54 37.2 40-49 anos 6 30.0 15 23.4 50 anos ou + 1 12.5 14 42.4 Escolaridade do chefe da família Elementar 9 29.0 0.172 32 35.6 0.687 Maior que elementar 51 42.5 169 37.8 Fora Teresina Não 34 46.6 0.156 67 32.7 0.056 Sim 29 35.4 137 40.9 Tempo no domicílio < 01 ano 9 81.8

0.001

52 67.5

0.000 01-02 anos 17 58.6 39 45.3 03-04 anos 16 40.0 35 30.7 05-06 anos 9 20.0 23 33.3 07 anos ou + 12 40.0 52 27.7 Número de pessoas no domicílio 1 2 66.7

0.640 5 50.0

0.546 2 8 42.1 17 32.7 03 ou + 53 39.8 182 37.9

44

7- Conclusão

O presente estudo identificou uma incidência de infecção por L. infantum bastante

superior à encontrada em outros estudos semelhantes, além disso, mostrou que em área sem

intervenção a presença de fornos ou depósito, o número de pessoas e o tempo residindo no

domicílio estavam associados à incidência de infecção. E, em áreas com intervenção, o tempo

com o cão e o nível de escolaridade também se mostraram associados ao desfecho.

Com relação aos oito perfis de risco apresentados, o que representava maior risco de

infecção se referia aos indivíduos com menor nível de escolaridade e que nunca haviam

morado fora de Teresina. Muitos dos perfis incluíram variáveis que não apareceram como

significativas nas análises multivariadas estratificadas. Esses resultados mostram o grau de

complexidade envolvido no risco de infecção por L. infantum e indicam a necessidade de

serem desenvolvidas novas pesquisas que enfoquem o papel dos fatores de risco de forma

integrada, explorando mais suas interrelações do que suas ações isoladas para determinação

dos níveis de infecção em áreas urbanas.

Apesar da série de limitações, os resultados apontam para a necessidade de mais

estudos longitudinais explorando melhor as características do ambiente peridoméstico e da

estrutura do domicílio que podem modular o risco de infecção, assim haverá uma maior

compreensão acerca da situação epidemiológica da doença e de seu comportamento afim de

que se estabeleçam medidas de controle mais adequadas.

45

8- Referências

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51

Anexo 1

Questionário 1. Identificação do domicílio e do chefe do domicílio:

1.1. Número da ficha: ....................................

1.2. Data da entrevista: ......../......../...............

1.3. Nome do chefe do

domicílio:............................................................................................

...................................................................................................................................................

1.4. Endereço:.........................................................................................................................

...................................................................................................................................................

1.5. Bairro: .............................................

1.6. Referência: ......................................................................................................................

1.7. Nome da Vila / Favela / Conj. Habitacional:

....................................................................

1.8. Sexo: 1.9 Idade em anos: ........................................

1.10. Escolaridade: Nunca estudou 1a a 2a série do 2o grau 1a a 3a série do 1o grau 3a série do 2o grau 4a a 7a série do 1o grau Superior completo 8a série do 1o grau Não sabe / não respondeu

1.11. Ocupação: .......................................................................................................................

1.12. Bairro onde exerce suas atividades profissionais: ..........................................................

1.13. Já morou fora de Teresina?

1.14. Há quanto tempo mora neste domicílio?.........................................................................

2. Relação dos moradores do domicílio (adicionalmente ao chefe do domicílio):

No Nome Idade Sexo Já teve calazar? Quando? Parentesco com o chefe 1 2 3 4 5 Nome e número do indivíduo

3. Animais Domésticos no domicílio:

3.1. Relação dos cães existentes no domicílio:

No Nome Idade Sexo Raça Tempo de moradia Teste calazar 1

2

1

4

3

6

5

9

7

Sim 1 Não 2 NR 9

Fem 1 Masc 2

52 2 3 4 5

3.2. Existem gatos no domicílio? ......................

3.3. Existem aves de corte no domicílio?..........

3.4. Existem porcos no domicílio?....................

3.5. Existem ovinos no domicílio?.....................

3.6. Existem cavalos/mulas/jumentos?..............

3.7. Existem pássaros no domicílio?.................

3.8. Existem caprinos no domicílio?..................

4. Características da habitação:

4.1. Tipo da habitação..

4.2. Tipo de cercado....

4.3. Paredes.................

4.4. Teto ............

4.5. Forro ....................

4.6. Piso .........

4.7. Água ........

4.8. Esgoto ........

4.9. Plantas dentro da casa .........

4.10. Anexos (dentro da propriedade)

a) Galinheiro....

b) Canil............

c) Curral .........

d) Depósito .....

e) Forno ..........

4.11. Tem jardim ou quintal?.

5. Uso de inseticidas

5.1. Sua casa já foi borrifada com inseticida?

5.2. Última borrifação

Sim 1 Não 2 Quantos?.........................

Casa 1 Apartamento 2

Muro de alvenaria 1 Outro 2

Tijolo rebocado 1 Tijolo sem reboco 2 Outro 3

Telha / laje 1 Madeira / palha 2 Misto 3

Cerâmica 1 Cimento 2 Madeira 3 Terra/Barro 4 Outro 5

Sim 1 Não 2

Rede geral 1 Poço 2 Rio 3 Outro 4

Rede geral 1 Fossa séptica 2 Fossa rudimentar 3 Vala 4 Outro 5

Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2 Sim 1 Não 2 Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2 Sim 1 Não 2

< 1 mês 1 1 a 6 meses 2 6 a 12 meses 3 > 12 meses 4

Sim 1 Não 2

Sim 1 Não 2 Quantos?............

Sim 1 Não 2 Quantos?............

Sim 1 Não 2 Quantos?............

Sim 1 Não 2 Quantos?............

Sim 1 Não 2 Quantos?............

Sim 1 Não 2 Quantos?............

53

5.3. Local borrifado

6. Dados dos exames da pessoa selecionada:

6.1. Descrição da Intradermorreação (foi possível realizar a segunda leitura, se foi

reagente ou não, características da reação e diâmetro):................................................

...................................................................................................................................................

6.2. Esta foi a primeira pessoa a ser sorteada no domicílio ou houve necessidade de

segundo um sorteio?........................................................................................................

6.3. Houve complicações ou quaisquer problemas durante a entrevista, coleta de material

sanguíneo ou execução da intradermorreação? Descreva:...........................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Responsável pelo preenchimento e data: ...................................................

Intra-domicílio 1 Extra-domicílio 2 Ambos 3