FATORES ASSOCIADOS AO SUBDIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA: Um estudo

com base na Pesquisa Nacional de Saúde (2013)

Resumo: Com frequência, pesquisadores utilizam as medidas autorreportadas de saúde para medir a prevalência das doenças crônicas na população, bem como seus fatores associados. O presente estudo, por sua vez, teve por objetivo avaliar os fatores associados ao subdiagnóstico de hipertensão na população adulta brasileira, a partir da comparação entre a mensuração autorreportada do diagnóstico dado por um médico e a aferição da pressão arterial do entrevistado no momento da entrevista. Foram avaliados 58.961 indivíduos com 18 anos ou mais utilizando-se os microdados da Pesquisa Nacional de Saúde (2013). Para captar a relação entre o falso negativo de hipertensão e o nível socioeconômico do respondente, construiu-se um indicador socioeconômico com base na posse de bens e características dos domicílios, com base na Teoria de Resposta ao Item. Os resultados apontam que, tudo mais mantido constante, a probabilidade do falso negativo de hipertensão é maior entre os indivíduos que apresentam um consumo nocivo de álcool, obesos e com circunferência da cintura aumentada, indivíduos com boa percepção do seu estado de saúde e indivíduos com baixo status socioeconômico. A luz dessas estimativas, pode-se inferir que a prevalência de hipertensão na população brasileira adulta pode ser ainda maior, levando-se em consideração o contingente da população que desconhece a presença dessa condição crônica, e que ainda são persistentes as desigualdades entre renda e saúde. Palavras-Chave: Doenças crônicas; Hipertensão; Prevalência; Autorreporte de saúde; Erro de mensuração.

Abstract: Researchers often use self-reported health measures to measure the prevalence of chronic diseases and its associated factors in a population. The purpose this study was to evaluate the factors associated with the under-diagnosis of hypertension in the Brazilian adult population, based on a comparison between self-reported measures of the diagnosis given by a physician and the blood pressure measurement of the respondent at the time of the interview. Were evaluated 58,961 adults aged 18 years and over, using the microdata from the Brazilian National Health Survey (2013). To measure the relationship between a false negative result and the respondent’s socioeconomic status, a socioeconomic indicator was constructed based on the possession of goods and characteristics of the households, based on Item Response Theory. The results suggest that the likelihood of a false negative of hypertension is higher among individuals with harmful consumption of alcohol, that are obese, which have an extended waist circumference, which have a good perception of health status and individuals with low socioeconomic status. In the light of these estimates, we can deduce that the prevalence of hypertension may be even higher in Brazil, considering the contingent population that is unaware of the presence of this chronic condition, and that the inequalities between income and health are still persistent. Keywords: Chronic Disease; Hypertension; Prevalence; Self-reported health; Reporting error.

1. Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são reconhecidas na

atualidade por serem um dos principais problemas da saúde pública no mundo, sendo

responsáveis por 38 milhões de óbitos (68%) em 2012, segundo estimativas da

Organização Mundial de Saúde. Tal prevalência elevada na população tem sido

amplamente discutida pelos demógrafos no âmbito da transição epidemiológica e de

saúde. Isso pois, umas das principais características da transição epidemiológica é a

maior prevalência na população de morbidades devido às doenças crônicas e

degenerativas, acarretando em custos substancias aos sistemas públicos de saúde e

a emergência de políticas voltadas para o desenvolvimento e adoção de estratégias

preventivas para o controle dessas doenças (COSTA; THULER, 2012).

Quanto aos seus desdobramentos em termos da mortalidade, as DCNTs

podem ser classificadas em quatro grupos: doenças cardiovasculares; câncer;

doenças respiratórias; e diabetes (MENDIS, 2014). Englobada no primeiro grupo, a

hipertensão arterial está fortemente associada à mortalidade por doenças

cardiovasculares (ANDRADE et al., 2015) e tem sido motivo de preocupação devido

ao crescimento da população idosa – segmento da população com maior taxa de

crescimento no país atualmente – e ao aumento na taxa de obesidade na população,

sendo tanto os idosos quanto os obesos considerados grupos de risco (GORMAN;

PORTER, 2011).

Kearney et al. (2005) coletaram informações sobre a prevalência de

hipertensão para diferentes regiões do mundo1, e demonstram que o número total

estimado de adultos com hipertensão, para o ano 2000, foi de 972 milhões, sendo,

aproximadamente, dois terços desse valor nos países em desenvolvimento. E a

estimativa é de que esse valor possa aumentar em 60% até 2025. No Brasil, de acordo

os dados tabulados pelas autoras com base nos suplementos da Pesquisa Nacional

Por Amostra de Domicílios (PNAD) para os anos de 2003 e 2005,

repesctivamente,12,1% e 14% dos entrevistados afirmaram ter recebido o diagnóstico

da doença por um médico ou profissional da saúde. Em 2013, a Pesquisa Nacional

de Saúde (PNS) aponta para um aumento expressivo desse número: 21,4% dos

adultos com 18 anos ou mais afirmou ter recebido o diagnóstico de hipertensão, o que

1 Os autores reuniram, ao todo, estudos de 30 países, agrupados em seis regiões: economias de mercado; Índia; América Latina e Caribe; Oriente Médio, China; África-Subsaariana.

corresponde a 31,3 milhões de pessoas (IBGE, 2014). Tais evidências são

consistentes com o envelhecimento da população no Brasil e a consequente alteração

no perfil de morbimortalidade na população (SANTOS et al., 2013; GORMAN;

PORTER, 2011).

Os custos econômicos associados à elevada prevalência da hipertensão

arterial na população podem ser medidos tanto de forma direta, através das

internações e utilização dos serviços de saúde, como de forma indireta, através da

redução da qualidade de vida e perdas relacionadas (BALU; THOMAS, 2006;

MORAN, 2015). Um estudo realizado utilizando dados do SABE2, que teve por

objetivo avaliar o impacto da eliminação das doenças crônicas sobre a expectativa de

vida livre de incapacidade para a população idosa na cidade de São Paulo,

demonstrou que a hipertensão está entre as principais doenças eliminadas que mais

traria benefícios à população, tanto para os homens como para as mulheres (SANTOS

et al., 2013).

Como uma condição multifatorial, estudos têm demonstrado a relação entre a

hipertensão e os fatores hereditários, pré-disposição genética, gênero e etnia, fatores

socioeconômicos e de estilos de vida (BRANDÃO et al., 2010; CARVALHO MALTA et

al., 2017; ANDRADE et al, 2015; GORMAN; PORTER, 2011). Embora não tenha cura,

os agravos advindos dessa condição podem ser contornados através de medidas não

medicamentosas, que incluem alterações no estilo de vida visando hábitos de saúde

saudáveis tais como como a prática regular de atividades físicas, alimentação

saudável, consumo controlado de sódio e álcool e o combate ao tabagismo. Ou,

através de medidas medicamentosas com a prescrição de medicamentos anti-

hipertensivos por profissionais da saúde (BRANDÃO, et al., 2017).

O controle da hipertensão está relacionado às tendências favoráveis na

morbidade e mortalidade associadas à doença (JOHNSTON; PROPPER; SHIELDS,

2009). Contudo, a interrupção ou não adesão ao tratamento e as dificuldades inerente

as mudanças comportamentais apresentam-se como barreiras ao controle da

condição. Além disso, um fator agravante da doença está relacionado ao seu caráter

assintomático, mesmo para níveis elevados da pressão arterial, culminando no

2 Pesquisa populacional sobre Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE) realizada em sete cidades de países da América Latina e Caribe: Bridgetown (Barbados); Buenos Aires (Argentina); São Paulo (Brasil); Santiago (Chile); Havana (Cuba); Cidade do México (México) e Montevidéu (Uruguai) durante o período de outubro de 1999 a dezembro de 2000. No Brasil, a amostra contemplou 2.143 indivíduos com 60 anos ou mais.

diagnóstico tardio da condição. Dessa forma, estudos chamam atenção para o

subdiagnóstico de hipertensão, e atentam ainda para existência de erros de medidas

nas pesquisas que utilizam o autorrelato do diagnóstico dado por um médico como

mensuração, além da possível correlação entre o subdiagnóstico e características

observáveis como renda, idade e educação (JOHNSTON; PROPPER; SHIELDS,

2009; GUPTA; ADAM; MCDADE, 2010; GORMAN; PORTER, 2011).

No Brasil ainda são raras as pesquisas que adotam biomarcadores para

diagnosticar ou para identificar os riscos de ocorrência de uma determinada doença,

como medida alternativa ao autorreporte. Pesquisas populacionais representativas

são de custos elevados (CARVALHO MALTA et al., 2017) e essas informações podem

torna-las ainda mais onerosas. A Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013,

por sua vez, apresentou pela primeira vez em âmbito nacional medidas da aferição de

pressão para uma amostra representativa da população, com o objetivo de

estabelecer a prevalência da pressão arterial e comparar as medidas aferidas com os

diagnósticos autorreportados. As aferições das medidas foram realizadas por

entrevistadores devidamente treinados no momento da entrevista. Para cada morador

selecionado, realizou-se a aferição três vezes, com um intervalo de dois minutos entre

elas (IBGE, 2014).

Tendo em vista a disponibilidade de dados e a relevância do tema, o presente

estudo tem por objetivo descrever o subdiagnóstico de hipertensão na população

brasileira adulta, com 18 anos ou mais, no ano de 2013. Além disso, o estudo busca

verificar em que medida o subdiagnóstico está associado a fatores comportamentais,

socioeconômicos, demográficos, medidas antropométricas, avaliação de saúde e

posse de plano de saúde, utilizando um modelo Logit. Para análises dos fatores

socioeconômicos, utilizou-se uma medida socioeconômica multidimensional com

base na Teoria de Resposta ao Item, ao invés de correlacionar a variável resposta

com um indicador de renda familiar, conforme usualmente feito na literatura, mas que

tem suas restrições devido, por exemplo, à subdeclaração da renda (ALVES;

SOARES, 2009).

Este estudo contribui com a literatura ao investigar os fatores associados ao

subdiagnóstico de hipertensão, através da comparação entre a medida aferida da

pressão arterial e o autorreporte do diagnóstico clínico, diferenciando-se das

pesquisas realizadas anteriormente, as quais utilizam esta última como medida de

mensuração (CARVALHO MALTA et al., 2015; ANDRADE et al, 2015). Ademais, em

se tratando de um dos principais problemas na saúde pública na realidade brasileira,

a identificação de grupos de riscos é de suma importância para o delineamento de

políticas preventivas e identificação dos casos subdiagnosticados. Isso porque, sendo

uma doença assintomática, pode ocorrer frequentemente de os indivíduos

desconhecerem sua condição de saúde, resultando em uma quantidade expressiva

de falsos negativos.

2. Dados e métodos Nessa seção apresenta-se a base de dados utilizada, a Pesquisa Nacional de

Saúde (PNS), e as variáveis empregadas no exercício empírico. A seguir, é explicitada

a metodologia de Teoria de Resposta ao Item, utilizada para a construção do indicador

socioeconômico. Para responder à questão de pesquisa “Quais fatores estão

associados ao falso negativo de hipertensão para a população adulta no Brasil,

controlando-se por características comportamentais, socioeconômicas e

demográficas?” utilizou-se o modelo Logit.

2.1 Dados O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)3 realizou a Pesquisa

Nacional de Saúde (PNS), no ano de 2013, a qual teve por objetivo avaliar o estado

de saúde; hábitos de saúde e estilo de vida; acesso e utilização dos serviços de saúde;

cuidados preventivos; adesão ao tratamento e financiamento da assistência à saúde

na população brasileira (SZWARCWALD et al., 2015; SZWARCWALD et al., 2014).

Integrada ao Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do IBGE, a PNS

utiliza o desenho amostral construído para esse sistema e deverá ter periodicidade de

cinco anos.

O questionário contemplou três blocos de dados. O primeiro bloco diz respeito

à posse de bens e características dos domicílios, e as visitas domiciliares da equipe

de saúde da família e dos agentes de endemias. No segundo bloco foi investigado as

características gerais dos moradores (educação, trabalho, rendimentos); presença de

deficiências; cobertura dos planos de saúde; utilização dos serviços de saúde; saúde

dos idosos (60 anos ou mais) e cobertura de mamografia (para mulheres com 50 anos

ou mais); e saúde das crianças com idade igual ou inferior a 2 anos. O terceiro bloco

3 Em parceria com a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério Público (SVS/MS) e a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).

englobou as informações sobre características do trabalho e apoio social;

autopercepção do estado de saúde; acidentes e violências; hábitos de saúde e estilos

de vida; doenças crônicas; saúde da mulher; e saúde bucal (SOUZA-JÚNIOR et al.,

2015).

Por fim, foi realizado um levantamento inédito, no âmbito nacional, sobre as

medidas antropométricas (peso, altura, circunferência da cintura) e aferição da

pressão arterial, para uma subamostra representativa da população. A coleta desses

dados se deu da seguinte forma: para o terceiro bloco do questionário, foi selecionado

dentro de cada domicílio, através de amostragem aleatória simples (AAS), um

morador com 18 anos ou mais, o qual deveria responder as perguntas desse bloco e

participar da aferição das medidas antropométricas e pressão arterial, realizadas

pelos entrevistadores devidamente treinados pelo Laboratório de Avaliação

Nutricional de Populações (LANPOP, da Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo – USP) para realização dos procedimentos de medidas e

condução da entrevista. Os equipamentos utilizados para a obtenção dessas medidas

foram: balança eletrônica portátil; estadiômetro portátil, fita de inserção e aparelho de

pressão digital (IBGE, 2014). Em cada morador selecionado foi aferida, ao todo, três

medidas da pressão arterial sistólica e diastólica, com intervalos de dois minutos entre

cada uma delas.

Assim como outras mensurações de saúde, as medidas antropométricas e

aferição da pressão arterial também possuem suas limitações. Erros de medidas

podem surgir devido, por exemplo, a habilidade do entrevistador, a precisão do

equipamento ou aos erros de não resposta, quando o indivíduo se recusa a cooperar

devido ao excesso de informações coletadas (JOHNSTON; PROPPER; SHIELDS,

2009; GUPTA; ADAM; MCDADE, 2010, IBGE, 2014). Para tratar erros relacionados a

não resposta, o IBGE utilizou o método de imputação para tratamento por rejeição ou

falta de informação. A variável derivada de pressão arterial foi construída da seguinte

maneira: primeiro observou-se as diferenças absolutas, duas a duas, entre as

segundas e terceiras aferições, e então definiu-se a média dos valores de pressão

arterial obtidos com as segundas e terceiras aferições. Feito isso, a variável derivada

foi submetida a uma análise crítica, utilizando o método CIDAQ – o mesmo empregado

para avaliar medidas antropométricas na POF 2008-2009 – a fim de identificar valores

discrepantes, considerados suspeitos. Foram consideradas válidas 95,78% e 96,47%

das aferições para homens e mulheres, respectivamente, sendo imputado o valor

completar para cada um dos sexos (4,22% para os homens e 3,53% para as mulheres)

(IBGE, 2014).

2.2 Descrição da população de estudo e variáveis

2.2.1 População de estudo

Dos 60.202 moradores selecionados para entrevista e para os quais houve

aferição das medidas de pressão, selecionou-se para a amostra 58.961 indivíduos

(97,94%), pois foram excluídos da análise 827 mulheres (1,37%) que afirmaram ter

recebido o diagnóstico de pressão arterial alta apenas no período da gravidez e 414

indígenas (0,69%). Para as gestantes a exclusão se justifica por se tratar de uma

condição isolada, característica do período gestacional (PASCAL, 2002) e os

indígenas por se tratar de uma população específica. Por meio da utilização do

desenho amostral complexo da pesquisa, é possível expandir os resultados aqui

encontrados para a população brasileira com 18 anos ou mais, no ano de 2013.

2.2.2 Descrição das variáveis utilizadas

Para as análises, selecionou-se as variáveis de acordo com a literatura que

aborda os fatores associados à hipertensão, incluindo assim: os hábitos de saúde;

medidas antropométricas, como peso e circunferência da cintura; autoavaliação de

saúde e posse de plano de saúde; atributos econômicos; e características

demográficas (BRANDÃO et al., 2010; CARVALHO MALTA et al., 2017; ANDRADE

et al, 2015; GORMAN; PORTER, 2011; ZHAO; KONISHI; GLEWWE, 2013). A Tabela

1 apresenta as siglas adotadas para essas variáveis e, quando o caso, suas

categorias. A variável dependente desse estudo, FALSO_NEG_HIP é uma variável

indicadora resultado da interação entre duas variáveis da PNS. A primeira é a variável

Q002: “Algum médico já lhe deu o diagnóstico de hipertensão arterial (pressão alta)?”.

A segunda variável é o biomarcador para a pressão arterial. Desse modo,

“FALSO_NEG_HIP” é igual a um se o indivíduo respondeu não à questão Q002,

porém, no momento da aferição da pressão arterial, apresentou valor igual ou superior

à 140 mmHg (milímetros de mercúrio) para a pressão arterial sistólica ou valor igual

ou maior à 90 mmHg para a pressão arterial diastólica4.

Reconhecendo-se a importância dos atributos econômicos no que diz respeito

ao acesso e utilização dos serviços de saúde e, consequentemente, na probabilidade

de obtenção do diagnóstico de hipertensão dado pelo profissional de saúde, construiu-

se um indicador socioeconômico com base na posse de bens e características dos

domicílios, através da metodologia de Teoria de Resposta ao Item, descrita na

próxima subseção. A opção pela construção do indicador em detrimento da utilização

da variável de rendimentos provém dos estudos que revelam que este pode ser mais

apropriado uma vez que a renda é autodeclarada (ALVES; SOARES, 2009). Para tal,

foram utilizadas as seguintes variáveis: presença de água canalizada, número de

dormitórios, se o domicílio possui cozinha, número de banheiros, se tem televisão, se

tem geladeira, se tem DVD, se tem máquina de lavar roupa, se tem telefone fixo, se

tem micro-ondas, se tem computador, se tem acesso à internet, se tem carro, e se

tem empregada doméstica.

Tabela 1 – Descrição das variáveis utilizadas no exercício empírico Etiqueta Descrição

Variáveis dependentes FALSO_NEG_HIP 1= se DH*=1 e MA** ≥ 140/90; 0= caso contrário.

Hábitos de saúde ABUS_ALCOOL 1= se cinco ou mais doses para homens e quatro ou mais doses

para mulheres, em uma única ocasião, nos últimos 30 dias; 0= caso contrário.

FUMANTES 1= fuma diariamente ou menos que diariamente; 0= caso contrário.

ATIV_FISICA 1= prática de atividade física recomendada; 0= caso contrário5. FRUTAS_HORTALICAS 1= consumo de frutas e hortaliças cinco ou mais vezes ao dia; 0=

caso contrário. SAL_EXC 1= se considera seu consumo de sal muito alto ou alto; 0= se

considera adequado, baixo ou muito baixo. CARNE_VERM 1= se come carne vermelha com gordura; 0= se tira o excesso de

gordura visível. Medidas antropométricas

OBESIDADE 1= se IMC ≥ 30 km/m2; 0=caso contrário. CIRC_CINT_AUM 1= se CC ≥ 88 cm para mulheres e CC ≥ 102 para homens; 0=

caso contrário. Autoavaliação de saúde e plano de saúde

4 Valores correspondentes as recomendações da Organização Mundial de Saúde: - Pressão arterial abaixo do normal: pressão arterial sistólica < 100 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg. - Pressão arterial alta: pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg. 5 Essa variável foi construída de acordo com os níveis recomendados de atividades físicas, segundo a OMS: prática de pelo menos 150 minutos semanais de atividade física de intensidade leve ou moderada, ou pelo menos 75 minutos semanais de atividade física de intensidade vigorosa, independentemente do número de dias de prática de atividade física por semana.

BOA_SAUDE 1= se autodeclarou seu estado de saúde como “Muito bom” ou “Bom”; 0= se autodeclarou “Regular”, “Ruim” ou “Muito ruim”.

PLANO_SAUDE 1= possui plano de saúde; 0 = caso contrário. Atributos econômicos

ESCOLARIDADE 1= sem instrução ou fundamental incompleto; 2= fundamental completo ou médio incompleto; 3= médio completo ou superior incompleto; 4= superior completo ou mais.

IDSE Indicador construído através da Teoria de Resposta ao Item com base na posse de bens e características domiciliar. Quanto mais próximo de 10 maior o nível socioeconômico e quanto mais próximo de 0 menor o nível socioeconômico. Características demográficas

SEXO 1= se mulher; 0=se homem. COR/RAÇA 1= se autodeclarou branco; 0= caso contrário. IDADE Idade do indivíduo. TOTAL_MORAD Total de moradores do domicílio. ESTADO_CIVIL 1= casado; 0= caso contrário. URBANO 1= se reside em área urbana; 0= se reside em área rural. REGIÃO 1= Norte; 2= Nordeste; 3= Centro-Oeste; 4= Sudeste; 5= Sul. DH*= Diagnóstico de hipertensão e MA**=Mensuração aferida. Fonte: Elaboração das autoras.

2.3 Teoria de Resposta ao Item A Teoria de Resposta ao Item (TRI) pode ser entendida como uma teoria do

traço latente – isto é, variáveis não observáveis que não podem ser medidas

diretamente, mas podem ser capturadas através de um conjunto de variáveis

observáveis e que estão relacionadas ao construto em questão – representada por

um conjunto de métodos matemáticos e técnicas estatísticas para analisar itens,

construir escalas ou construtos de interesse (REISE; AINSWORTH; HAVILAND,

2005). Em suma, o método é análogo a analise fatorial, embora, tem-se como

vantagem o fato de que a TRI considera individualmente as propriedades de cada item

para a construção de um instrumento de medida, ao passo que a análise fatorial se

baseia no resultado produzido pelo conjunto dos itens (KOLEN; BRENNAN, 2004).

O primeiro passo para a construção do indicador socioeconômico (IDSE)

consiste em selecionar as variáveis relevantes da posse de bens e características do

domicílio, presentes no questionário de domicílio. É importante que as categorias das

variáveis sigam em uma mesma direção (ex.: do melhor para o pior ou do pior para o

melhor). Feito isso, o próximo passo consiste em verificar os dois pressupostos da

TRI que são: Pressuposto da unidimensionalidade e o Pressuposto da independência

local. O primeiro pressuposto diz que as variáveis selecionadas para medir o construto

devem estar relacionadas a apenas uma dimensão latente, e pode ser verificado

através da análise dos componentes principais, examinando-se o tamanho relativo

dos autovalores. O segundo pressuposto, por sua vez, requer que os itens sejam

independentes entre si, dito de outra forma, a probabilidade do indivíduo escolher uma

determinada categoria deve ser determinada pelo seu traço latente, e não pelas

respostas dadas aos outros itens. Esse pressuposto pode ser verificado por

intermédio da análise da matriz de correlação das variáveis. No presente estudo,

como as variáveis muitas vezes apresentam mais de três categorias (ex.: número de

cômodos no domicílio) utilizou-se a matriz de correlação policórica.

Dado o conjunto de variáveis relevantes e atendidos todos os pressupostos,

aplica-se o modelo de Respostas Graduadas de Samejima (1969). Explorando-se as

Curvas Características dos Itens (CCI), recodifica-se as variáveis de acordo com o

número de categorias relevantes para cada item. Por exemplo, a figura 1 corresponde

a variável “número de banheiros no domicílio”, o eixo x representa o construto latente

θ e o eixo y expressa a probabilidade de resposta a uma determinada categoria dado

o tamanho de θ. Considerando a frequência relativa, a variável original pode ser

definida como contendo 8 categorias, contudo, analisando a CCI do item, verifica-se

que a variável pode ser recodificada para 6 categorias, promovendo um melhor ajuste.

Por último, após a análise e recodificação (se necessária) de todos os itens, calcula-

se novamente o modelo para obter o θ final, que após a normalização fornecerá a

medida socioeconômica para cada indivíduo.

Figura 1 – Curva Característica do Item Categorias antes da recodificação Categorias após recodificação

Fonte: Elaboração própria.

O indicador socioeconômico aqui construído corresponde a uma variável

contínua assumindo valores de 0 a 10, sendo que, quanto mais próximo de 10 melhor

o nível socioeconômico do indivíduo e quando mais próximo de 0 pior o nível

socioeconômico.

3. Resultados

Nessa seção, apresenta-se as estatísticas descritivas da população estudada,

com o intuito de apresentar suas características gerais. Em seguida, é apresentado o

resultado da estimação do modelo Logit, o qual permite identificar a probabilidade de

o indivíduo ser subdiagnosticado com hipertensão, controlando-se por fatores

comportamentais, socioeconômicos e demográficos.

3.1 Estatísticas descritivas A tabela 2 apresenta a média, o desvio-padrão, e os valores máximo e mínimo

que cada variável empregada no exercício empírico assume para a população adulta,

com 18 anos ou mais, no Brasil. No que se refere as características individuais,

considerando-se as devidas ponderações, têm-se que, dos 58.961 indivíduos, 30.830

são mulheres (52,3%) e 28.131 são homens (47,7%), 49% se autodeclarou branco e

a distribuição da população por faixa etária foi de: 15,9% (18 a 24 anos), 21,4% (25 a

34 anos), 19,2% (35 a 44 anos), 17,6% (45 a 54 anos), 13,6% (55 a 64 anos) e 12,5%

para os indivíduos com 65 anos ou mais. Quase metade dos indivíduos (44,3%)

declarou como estado civil ser casado, e o número médio de moradores por domicílio

foi de 3,5. Ademais, observa-se uma população predominantemente urbana (86,2%).

Tabela 2 – Média das variáveis utilizadas no exercício empírico Variáveis Média Desvio Padrão Mín. Máx. Variáveis dependentes DIAG_HIPERT 0,223 0,417 0 1 MENSUR_CLIN 0,236 0,425 0 1 FALSO_NEG 0,132 0,339 0 1 Hábitos de saúde ABUS_ALCOOL 0,137 0,344 0 1 FUMANTES 0,148 0,355 0 1 ATIV_FISICA 0,223 0,416 0 1 FRUTAS_HORTALIÇAS 0,255 0,436 0 1 SAL_EXC 0,142 0,349 0 1 CARNE_VERM 0,290 0,454 0 1 Medidas antropométricas OBESIDADE 0,215 0,411 0 1 CIRC_CINT_AUM 0,385 0,487 0 1 Avaliação de saúde e plano de saúde BOA_SAUDE 0,661 0,473 0 1 PLANO_SAUDE 0,304 0,460 0 1 Atributos econômicos SEM_INSTRUÇÃO/FUND_INCOMPLETO 0,391 0,488 0 1

FUND_COMPLETO/MÉD_INCOMPLETO 0,155 0,362 0 1 MÉD_COMPLETO/SUP_INCOMPLETO 0,327 0,469 0 1 SUP_COMPLETO OU MAIS 0,128 0,334 0 1 IDSE 4,991 1,357 0 10 Características demográficas SEXO 0,523 0,499 0 1 BRANCA 0,487 0,500 0 1 18 A 24 ANOS 0,159 0,365 0 1 25 A 34 ANOS 0,214 0,410 0 1 35 A 44 ANOS 0,192 0,394 0 1 45 A 64 ANOS 0,176 0,380 0 1 55 A 64 ANOS 0,136 0,342 0 1 65 ANOS OU MAIS 0,125 0,330 0 1 TOTAL_MORAD 3,523 1,631 1 22 ESTADO_CIVIL 0,443 0,497 0 1 URBANO 0,862 0,345 0 1 NORTE 0,074 0,262 0 1 NORDESTE 0,265 0,442 0 1 CENTRO_OESTE 0,074 0,262 0 1 SUDESTE 0,438 0,496 0 1 SUL 0,149 0,356 0 1 Fonte: Elaboração das autoras. Nota: Número total de observações é 58.961.

O conhecimento dos hábitos de saúde ou estilos de vida é imprescindível para

o monitoramento e compreensão do processo da doença. A adoção de um estilo de

vida saudável não só contribui para a melhoria na qualidade de vida, e

consequentemente um aumento no bem-estar, como também é um fator

preponderante para a prevenção dos riscos de óbitos e complicações associadas à

hipertensão (ZHAO; KONISHI; GLEWWE, 2013). Dentre os comportamentos

prejudiciais que agravam os riscos da doença, observou-se os seguintes valores na

população: tabagismo (14,8%), o consumo nocivo de bebidas alcoólicas (13,7%), o

consumo de sal em excesso (14,2%) e o consumo de carne vermelha com excesso

de gordura (29%). Por outro lado, a prática de atividades físicas e o consumo

adequado de frutas e hortaliças atuam tanto como fatores preventivos como fatores

de controle da hipertensão, os valores observados para a população com relação a

esses dois hábitos foram 22,3% e 25,5%, respectivamente.

O aumento do peso corporal está diretamente relacionado com o risco de

desenvolvimento e agravamento da hipertensão. Bloch et al. (2016) em um estudo

sobre as prevalências de hipertensão arterial e obesidade em adolescentes brasileiros

de 12 a 17 anos, argumentam que 17,8% da prevalência de hipertensão nos

adolescentes brasileiros podem ser atribuídos a obesidade, isto é, ainda de acordo

com os autores, cerca de 200 mil adolescentes não seriam hipertensos caso não

fossem obesos. Na população aqui estudada, 21,5% dos adultos apresentam IMC ≥

30 kg/m2, medida frequentemente utilizada para medir o índice de massa corporal,

sendo considerados obesos os indivíduos com valores iguais ou superiores a este.

Como medida complementar, adicionou-se a variável de circunferência da cintura que

identifica a distribuição da massa adiposa e a massa de gordura abdominal, e que

também está associada com a prevalência de doenças cardiovasculares. De acordo

com os resultados, 38,5% da população apresentou circunferência da cintura

aumentada.

As variáveis de autoavaliação de saúde e posse de plano de saúde foram

adicionadas ao modelo devido a seguinte suposição: ambas as variáveis podem

influenciar a probabilidade de o indivíduo procurar o médico e, consequentemente, de

saber sua real condição de saúde e da presença (ou não) da doença crônica. Quanto

à posse de plano de saúde, ao garantir maior facilidade ao atendimento e a

continuação do tratamento, espera-se que esta reduza a probabilidade do falso

negativo. A variável de boa saúde por sua vez pode ter resultados ambíguos, isto é, o

indivíduo pode autorrelatar boa saúde porquê de fato conhece seu atual estado de

saúde e no momento não possui nenhuma doença crônica, ou por julgar ter boa saúde

o indivíduo deixa de procurar por atendimento médico, aumentando a probabilidade

de apresentar um “falso negativo”. A porcentagem de adultos com posse de plano de

saúde na população foi de 30,4% e 66,1% autorrelataram seu estado de saúde como

sendo “muito bom” ou “bom”.

Passando à análise da variável dependente (Tabela 3), o subdiagnóstico ou

falso negativo de hipertensão – pessoas que autorrelataram não ter recebido

diagnóstico médico de hipertensão, mas apresentaram pressão alta no momento da

aferição da medida – de interesse primordial para esse estudo, observou-se que

13,2% da população se encontrava nessa condição. A presença da doença crônica

identificada pelo médico ou profissional da saúde foi autorreportada por 22,3% dos

indivíduos, enquanto 23,5% foram identificados com pressão alta no momento da

aferição.

Tabela 3 – Prevalência do diagnóstico de hipertensão e mensuração aferida

% Diagnóstico de hipertensão 22,3 Pressão arterial sistólica média 125,7 mmHg Pressão arterial diastólica média 78,6 mmHg % Mensuração aferida (140/90) 23,5 % Falso negativo (DH=0| MC ≥ 140/90) 13,2 DH= Diagnóstico de hipertensão e MA=Mensuração aferida. Fonte: Elaboração das autoras.

Como proposto por Johnston, Proppe e Shields (2009) é natural supor que o

desconhecimento da presença da doença possa estar correlacionado com algumas

características observadas dos indivíduos. A Figura 2 compara as médias entre o

diagnóstico de hipertensão dado por um médico (DIAG_HIPERT) e a mensuração

aferida no momento da entrevista (MENS_AFERIDA) por grupos de idade, sexo, nível

de escolaridade e nível socioeconômico. Embora as diferenças nas médias tenham

sido estatisticamente significantes para todos os grupos, a estatística D de Cohen6

mostra que o tamanho dessas diferenças é importante para os seguintes grupos: 18

a 24 anos; 25 a 34 anos; 65 ou mais; mulheres; e para o primeiro quartil do IDSE.

Figura 2 – Média do diagnóstico de hipertensão e da mensuração aferida

(a) Por grupos de idade (b) Por sexo

6 D de Cohen é uma estatística descritiva utilizada como complemento ao teste de significância estatística. O propósito do uso dessa estatística é analisar o tamanho do efeito. Seu valor expressa quantos desvios-padrões um grupo está acima de um indivíduo médio do outro grupo. Uma regra de bolso para a interpretação dessa medida é: d em torno de 0.2 expressa efeitos pequenos.

(c) Por nível de escolaridade (d) Quartil socioeconômico

Fonte: Elaboração das autoras.

A figura (a) sugere que, até a faixa etária de 45 a 54 anos, a média da

mensuração aferida na população é superior ao diagnóstico médico, o que indicaria a

presença se falso negativos entre a população mais jovens. Para os indivíduos com

55 anos ou mais esse quadro o quadro se inverte. Uma explicação plausível é que a

despeito do fato da incidência da doença avançar com a idade, as pessoas mais

velhas são mais suscetíveis à utilização dos serviços de saúde e, portanto, teriam

mais conhecimento sobre sua condição de saúde (GORMAN; PORTER, 2011). A

figura (b) indica que entre as mulheres a média do diagnóstico médico de hipertensão

é superior a mensuração aferida, e o contrário é válido para os homens. Isso pode ser

entendido à luz da maior disposição das mulheres a procurar por ajuda médica (CASE;

PAXSON, 2005). Com relação aos atributos econômicos, observa-se que a

mensuração aferida como sendo positiva para hipertensão é relativamente alta

quando comparada ao diagnóstico dado pelo médico para a população de baixo status

socioeconômico.

3.2 Resultados do modelo Logit A Tabela 4 apresenta os resultados do modelo Logit. Os resultados são

interpretáveis em termos da Razão de Chances, como se segue.

Tabela 4 - Resultados do modelo Logit – variável dependente: Falso negativo Variáveis (I) (II) (III) (IV) (V) Razão de Chances Hábitos de saúde ABUS_ALCOOL 1,207** 1,241*** 1,215** 1,240*** 1,200**

(0,076) (0,079) (0,077) (0,078) (0,077) FUMANTES 1,178** 1,235*** 1,248*** 1,193** 1,075

(0,073) (0,076) (0,077) (0,074) (0,067) ATIV_FISICA 0,747*** 0,783*** 0,776*** 0,830** 0,865*

(0,047) (0,049) (0,049) (0,053) (0,056) FRUTAS_HORTALIÇAS 1,072 1,085 1,074 1,058 1,045

(0,054) (0,055) (0,055) (0,054) (0,054) SAL_EXC 0,984 0,977 0,982 1,025 1,065

(0,057) (0,057) (0,057) (0,06) (0,063) CARNE_VERM 1,167*** 1,183*** 1,163** 1,154** 1,064

(0,055) (0,056) (0,055) (0,055) (0,053) Medidas antropométricas OBESIDADE 1,420*** 1,425*** 1,449*** 1,440***

(0,08) (0,08) (0,081) (0,081) CIRC_CINT_AUM 1,250*** 1,306*** 1,286*** 1,360***

(0,066) (0,069) (0,069) (0,077) Autoavaliação de saúde e plano de saúde BOA_SAUDE 1,325*** 1,448*** 1,584***

(0,066) (0,073) (0,084) PLANO_SAUDE 0,814*** 0,933 0,854**

(0,038) (0,052) (0,049) Atributos econômicos FUND_COMPLETO/MÉD_INCOMPLETO 0,716*** 0,917

(0,048) (0,063) MÉD_COMPLETO/SUP_INCOMPLETO 0,711*** 0,974

(0,04) (0,056) SUP_COMPLETO OU MAIS 0,697*** 0,885

(0,062) (0,083) IDSE 0,962 0,902***

(0,02 (0,021) Características demográficas SEXO 0,568***

(0,026) BRANCA 1,006

(0,052) 25 A 34 ANOS 1,772***

(0,17) 35 A 44 ANOS 1,954***

(0,194) 45 A 64 ANOS 2,778***

(0,289) 55 A 64 ANOS 2,827***

(0,318) 65 ANOS OU MAIS 3,169***

(0,357) TOTAL_MORAD 1,013

(0,016) ESTADO_CIVIL 0,932

(0,044) URBANO 0,887*

(0,053) NORDESTE 1,379***

(0,098) CENTRO_OESTE 1,384***

(0,111) SUDESTE 1,686***

(0,137) SUL 1,633***

(0,148) Constante 0,143*** 0,117*** 0,101*** 0,134*** 0,068***

(0,004) (0,005) (0,006) (0,014) (0,01) Número de Observações 58961 58961 58961 58961 58961 *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. Categorias omitidas: 18 a 24 anos; sem instrução ou fundamental incompleto; região Norte. Erros-padrão estão entre parênteses. Fonte: Elaboração das autoras.

Prevenir as doenças crônicas através dos comportamentos de riscos

modificáveis é um dos objetivos do “Plano de ações estratégias para o enfrentamento

das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil 2011-2022” (Malta et al., 2011).

De acordo com os resultados, os indivíduos que declararam o consumo nocivo de

álcool têm 20% mais de chance de estarem subdiagnosticado com hipertensão,

apresentando-se como um grupo de risco. Ao passo que, entre os indivíduos que

declararam a prática de atividades físicas, a probabilidade do falso diagnóstico

negativo reduz em até 15%. A baixa probabilidade de haver pessoas com falso

diagnóstico de hipertensão entre os indivíduos que apresentaram prática regular de

exercícios físicos está associada ao caráter preventivo que as atividades apresentam

para o desenvolvimento da doença. Para esse grupo a probabilidade de falso negativo

foi 13% menor.

No que diz respeito as medidas antropométricas, indivíduos obesos e com

circunferência da cintura aumentada têm, respectivamente, 44% e 36% de chances

de apresentarem a condição crônica e não estarem diagnosticados, constituindo-se

também em um grupo de risco. Esses resultados corroboram com os encontrados por

Bloch et al. (2016) para adolescentes brasileiros com idade entre 12 e 17 anos. Os

autores concluem que há uma fração atribuível a população de hipertensos devido à

obesidade. Isto é, de acordo com os autores, 1/5 dos adolescentes não seriam

hipertensos se não fossem obesos. Logo, esse subgrupo populacional torna-se de

certa forma mais exposto ao risco de desenvolver a doença, e os resultados aqui

encontrados chamam atenção para a subnotificação da condição crônica entre esses

indivíduos.

Quanto a autoavaliação de saúde e a posse de plano de saúde, os resultados

encontrados parecem corroborar com a nossa hipótese levantada de que indivíduos

que declaram boa saúde são menos propensos a procurar por ajuda médica e,

portanto, estão mais susceptíveis ao desconhecimento do atual estado de saúde e,

consequentemente, não reportar a presença de condições crônicas de saúde. Entre

os indivíduos que autodeclararam estado de saúde bom ou muito bom há uma

probabilidade de 58% de chances a mais de serem subdiagnosticados. Por outro lado,

a posse do plano de saúde, o qual facilita o acesso aos serviços e cuidados de saúde,

apresenta uma redução de 15% na probabilidade do falso negativo de hipertensão.

Por fim, mesmo após controlar por características socioeconômicas,

comportamentais e estado de saúde e posse de plano de saúde, as mulheres

apresentaram menor probabilidade de até 43% de serem subdiagnosticadas com

hipertensão comparada aos homens. Duas explicações plausíveis para esse resultado

são: em primeiro lugar, as mulheres são mais propensas a procurarem por ajuda

médica, o que reduz a chance de serem subdiagnosticadas com alguma doença

(CASE; PAXON, 2005); em segundo lugar, comportamentos de riscos como o abuso

de bebidas alcoólicas, se diferenciam entre os sexos, estando os homens,

frequentemente, mais expostos a estes (READ; GORMAN, 2011). E estes

comportamentos, por sua vez, estão associados ao maior risco de desenvolvimento

da doença. Quanto a idade, tomando como referência a faixa etária de 18 a 24 anos

todas as outras faixas apresentaram maior chance de apresentarem subdiagnóstico,

fato este que estar ligado ao aumento na prevalência de hipertensão conforme o

avanço da idade.

4. Considerações Finais A hipertensão é atualmente um dos principais problemas da saúde pública

devido a sua elevada participação na carga de morbimortalidade da população. Além

disso, um fato agravante está no aumento do contingente da população idosa e a

adoção de comportamentos de risco pela população, os quais contribuem para o

aumento da incidência da doença. A mensuração do diagnóstico médico de doenças

crônicas, incluindo o diagnóstico de hipertensão ou pressão alta, é comumente

utilizada para medir a prevalência da condição crônica na população.

No entanto, erros de medida podem ocorrer devido a uma série de fatores

como, por exemplo, a não utilização dos serviços médicos. De posse das medidas da

aferição de pressão, realizada na Pesquisa Nacional de Saúde (2013) o presento

estudo teve por objetivo analisar o falso negativo de hipertensão na população

brasileira, para adultos com 18 anos ou mais, no ano de 2013, e os fatores associados

controlando-se por características socioeconômicas, demográficas e

comportamentais.

De acordo com os resultados aqui encontrados, a probabilidade de pessoas

subdiagnosticadas com hipertensão aumenta para os grupos que assumem

comportamentos de risco, como o hábito de consumo nocivo de bebidas alcoólicas,

pessoas obesas e com circunferência da cintura aumentada, autoavaliação positiva

do estado de saúde, e entre os indivíduos mais velhos. Por outro lado, praticar

atividades físicas regularmente, ter plano de saúde, ser do sexo feminino e ter um

status socioeconômico mais elevado são características que reduzem a probabilidade

do subdiagnóstico de hipertensão.

À luz desses resultados, nossas estimativas sugerem que políticas públicas de

caráter preventivo são de importância primordial para o controle e notificação da

população hipertensa. Ademais, a presença de subdiagnóstico entre os indivíduos

com baixo status socioeconômico é uma realidade que precisa ser combatida. Ações

complementares também devem ser realizadas para combater o aumento da

obesidade, de forma a reduzir a probabilidade do desenvolvimento de hipertensão

associado a essa condição.

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