FÁRMACOS UTILIZADOS EM NUTRIÇÃO E ANEMIA

Evidências Farmacológico-Clínicas:

Elza Daniel de Mello  Monografias:

Aline Matias de FreitasAna Paula Barroso HoferFabiana Vieira Lacerda MendesMilena Oliveira BittencourtCamilla Djenne Buarque MullerSelma Rodrigues de CastilhoSimone Oliveira da RochaTatiana Chama Borges LuzViviane Fernandes Melado 

HEMATOPOÉTICOS

MINERAIS

VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS

VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS

MONOGRAFIAS

Ácido ascórbico

Ácido fólico

Ácido nicotínico

Calciferol, colecalciferol, calcitriol, alfacalcidol

Carbonato de cálcio

Cianocobalamina

Epoetina alfa e beta

Fitonadiona

Piridoxina

Retinol

Riboflavina

Sulfato ferroso

Tiamina

Tocoferol

Sais de zinco

Bibliografia

 

 

HEMATOPOÉTICOS

Elza Daniel de Mello

INTRODUÇÃO

Hematopoese é processo que consiste em proliferação e diferenciação de elementos figurados do sangue, necessário à contínua substituição das células sangüíneas de curta duração. Dela participam elementos nutricionais - minerais (ferro e cobre) e vitaminas (ácido fólico, cianocobalamina, piridoxina, ácido ascórbico e riboflavina), sendo influenciada por diversos mediadores endógenos, como interleucinas, epoetina, fatores de crescimento mielóides (G-CSF e GM-CSF ) e outros.

Aqui serão analisadas as evidências que fundamentam o uso dessas substâncias.

Evidências sobre intervenções com hematopoéticos

Benefício definido

Prevenção e tratamento de anemia ferropriva (ferro)

Correção de anemia megaloblástica sem neuropatia (ácido fólico)

Prevenção de defeitos do tubo neural (ácido fólico)

Correção de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina)

Correção de anemia perniciosa que determina não-absorção de vitamina B12

(cianocobalamina)

Correção de anemia por insuficiência renal crônica (epoetina)

Benefício provável

Suplementação de ácido fólico em pacientes psiquiátricos

Correção de anemia associada a AIDS (epoetina)

Em anemia associada à artrite reumatóide (epoetina)

Correção de anemia relacionada a câncer (epoetina)

Redução da necessidade de transfusão em cirurgia (epoetina)

Sugerida ineficácia

Correção de anemia em pacientes em pré-diálise (epoetina)

Em transfusão autóloga (epoetina)

Redução da necessidade de transfusão sangüínea em pacientes críticos (epoetina)

Vitamina B12 em neuralgia do trigêmeo, esclerose múltipla, outras neuropatias e fadiga crônica

BENEFÍCIO DEFINIDO

Prevenção e tratamento de anemia ferropriva (sulfato ferroso)

O ferro é necessário em pequenas quantidades e está disponível amplamente na dieta. Assim o indivíduo sadio, ingerindo dieta saudável, não irá desenvolver anemia ferropriva.

Anemia ferropriva é a carência nutricional de maior prevalência, ocorrendo em áreas mais desprovidas de recursos. Pode haver deficiência de ferro em fases de maior demanda, como gestação, lactação, menstruação, fase de crescimento rápido, recém-nascidos com baixo peso, lactentes alimentados com fórmulas ou em situações clínicas que alterem absorção e biodisponibilidade ou induzam perda desta substância inorgânica1,2. A grande causa de deficiência de ferro é a perda aguda ou crônica de sangue.

O uso de ferro na anemia ferropriva tem eficácia comprovada. Difícil é, por meio de exames laboratoriais, determinar essa deficiência2. O tratamento das anemias deve ser inicialmente dirigido à eliminação da causa básica. Se persistir, cabe escolher entre reposição de sangue ou ferro. Quando não há comprometimentos hemodinâmico ou sintomático acentuados, deve-se corrigir a anemia através da reposição das reservas de ferro. Isso pode ser feito mais rapidamente com o uso farmacológico de compostos de ferro ou com dietas ricas nesse mineral. Não estão definidos os valores de hematócrito ou hemoglobina que suportam uma ou outra conduta1.

Sais ferrosos são preferíveis aos férricos por serem mais bem absorvidos por via oral.

Conclusão: Para essa indicação, selecionou-se como medicamento de referência sulfato ferroso, em formulação oral com adequado teor de ferro elemento.

Referências bibliográficas:

1.   Bittencourt HNS, Moreira LB, Fuchs FD. Hematopoéticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L  editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 493-500.

2.   Yip R, Dallman PR. Hierro In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 294-311.

Tratamento de anemia megaloblástica sem neuropatia (ácido fólico)

A deficiência de ácido fólico pode ocorrer por ingestão deficiente, má absorção, necessidades aumentadas, excreção aumentada e inadequada utilização. Clinicamente manifesta-se por anorexia, perturbações gastrintestinais, estomatite, glossite e anemia megaloblástica (sem neuropatia). A terapia pode ser profilática ou terapêutica1,2.

Referências bibliográficas:

1.   Selhub J, Rosenberg IH. Ácido fólico. In: Ziegler EE, Filer LJ.  editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 218-32.

2.   Moreira LB, Fuchs FD. Vitaminas. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 595-601.

Prevenção de defeitos do tubo neural

Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, além do ácido fólico usual da dieta, suplementos contendo ácido fólico antes e durante as primeiras semanas de gestação.

Para mulheres sem história prévia de concepto com defeitos do tubo neural, mas com potencialidade de engravidar, recomenda-se suplementação alimentar de 400 microgramas diários de ácido fólico1.

Casais que têm uma criança afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de 2 a 3% em outras gestações. A suplementação com 4000 microgramas/dia de ácido fólico, iniciada um mês antes do período em que a mulher deseja engravidar e prolongada pelos três primeiros meses de gestação-, resulta em diminuição de 71% nas recorrências de defeitos do tubo neural 2-4.

Metanálise5 envolvendo 6425 mulheres estudou a suplementação de folato no período de periconcepção, verificando efeito protetor forte para a incidência de defeitos do tubo neural (RR 0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal suplementação não determinou aumento significativo de aborto espontâneo e gestação ectópica, mas pode estar relacionada com gestações múltiplas.

Conclusão: Para essa indicação, selecionou-se como medicamento de referência ácido fólico.

Referências bibliográficas:

1.   National Guideline Clearinghouse. [online] Folic Acid for the prevention of neural tube defects. Disponível em: <http://www.guideline.gov/views/summary> ( 17 jan 2002).

2.   American Academy of Pediatrics - Committee on Genetics. Folic acid for the prevention of neural tube defects. Pediatrics 1999; 104: 325-27.

3.   Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Moore CA, et al. The China – U.S. Collaborative Project Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999; 341: 1485-90.

4.   Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-14.

5.   Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). The Cochrane Libary; apr.1999.

Correção de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina)

A deficiência de vitamina B12 determina anemia megaloblástica acompanhada de neuropatia. Raramente é determinada por falta da vitamina na dieta. Com mais freqüência depende de inadequada absorção causada por doenças pancreáticas, aumento da flora bacteriana intestinal, parasitoses intestinais, síndrome de má-absorção, cirurgia ou lesão localizada de células ileais.

Para situações de deficiência vitamínica em que não há falta de fator intrínseco, poder-se-ia usar vitamina B12 oral (não disponível no Brasil). Cianocobalamina, por vias intramuscular ou subcutânea profunda, mostra-se eficaz em reverter alterações na medula óssea em 24-48 horas, com reticulócitos aparecendo na circulação em 2 a 3 dias e atingindo pico em 6 a 8 dias. O nível da hemoglobina eleva-se lentamente (6-8 semanas)1. Alterações neurológicas, na dependência de sua intensidade e duração, revertem de maneira mais lenta,

usualmente num prazo de seis meses a um ano; esta recuperação pode ser completa ou parcial2.

Conclusão: Selecionou-se cianocobalamina como medicamento de referência, pois hidroxicobalamina, apesar da maior duração de efeito, determina reversão de efeito igual à da cianocobalamina em alguns pacientes, além de induzir a formação de anticorpos contra o complexo transcobalamina II-vitamina B12

3.

Referências bibliográficas:

1.   Antony AC.Megaloblastic anemias. In: Hoffmann R, Benz JE, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein L editors. Hematology basic principles and practice. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995. p.552-86.

2.   Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990; 76: 871-81.

3.   Hillman RS. Hematopoietic agents. Growth factors, minerals, and vitamins. In:  Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1487-1517.

Correção de anemia perniciosa que determina não-absorção de vitamina B12 (cianocobalamina)

Para absorção de vitamina b12 no íleo, é necessária sua ligação com uma proteína secretada no estômago, o fator intrínseco. a falta desse fator, por atrofia gástrica ou gastrectomia, determina a chamada anemia perniciosa1,2. nesse tipo de anemia, cianocobalamina é administrada por vias parenterais, por toda a vida.

Referências bibliográficas:

1.   Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Hoffmann R, Benz JE, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein Leditors. Hematology basic principles and practice. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995. p.552-86.

2.   Pruthi RK, Terrefi A. Pernicious anemia revisited. Mayo Clin Proc 1994; 69: 144-50.

Pacientes com insuficiência renal crônica em diálise (epoetina)

Epoetina, originada predominantemente no rim, tem produção diminuída na vigência de insuficiência renal crônica, determinando anemia só responsiva a transfusões sangüíneas. O uso da epoetina em insuficientes renais, em diálise ou não, é bem determinado, controlando a anemia, reduzindo a necessidade de transfusão, e melhorando a qualidade de vida1-3.

Do ponto de vista cardiológico, epoetina reduz volume cardíaco, diminui episódios de angina e melhora função miocárdica4. Além disto, parece corrigir defeitos hemostáticos apresentados por estes pacientes.

Conclusão: Epoetina permanece como medicamento de referência pela eficácia demonstrada em pacientes com anemia por insuficiência renal crônica.

Referências bibliográficas:

1.   Bittencourt HNS, Moreira LB, Fuchs FD. Hematopoéticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L editors. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 493-500.

2.   Eschbach JW, Kelly MR, Haley R, et al. Treatment of the anemia of progressive renal failure with recombinant human erythropoietin. N Engl J Med 1989; 321: 158-63.

3.   Paganini EP. In search of an optimal hematocrit level in dialysis patients: rehabilitation and quality-of-life implications. Am J Kidney Dis 1994; 24: S10-S16.

4.   Bergstöm J. New aspects of erythropoietin treatment. J Intern Med 1993; 233: 445-62.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Suplementação de ácido fólico em pacientes psiquiátricos

Dez a 33% dos pacientes psiquiátricos têm baixos níveis séricos de folato, mas ainda não se identificou a causa.

Ensaio clínico randomizado1 testou o efeito da suplementação de metilfolato em pacientes psicóticos e deprimidos graves com baixos níveis dessa vitamina. Os resultados foram positivos durante período de observação de seis meses.

Referência bibliográfica:

1.   Godfrey PSA, Toone BK, Carney MWP, et al. Enhancement of recovery from psychiatric illness by methylfolate. Lancet 1990; 2: 392-95.

Em anemia associada a AIDS (epoetina)

Tem-se empregado epoetina na anemia associada a AIDS quando os níveis séricos estão abaixo de 500 mU/mL, independentemente de o paciente usar ou não zidovudina1. Ocorre aumento na massa eritrocitária e diminuição no número de transfusões2. Estudo observacional3 mostrou melhora na qualidade de vida de pacientes tratados com epoetina.

Referências bibliográficas:

1.   Street AM, Gibson J. HIV and haematological disease. Med J Austr 1996; 164: 487-88.

2.   Phair JP, Abels RI, McNeill V, et al. Recombinant human erythropoietin treatment: investigational new drug protocol for the anemia of the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1993; 153: 2669-75.

3.   Revicki DA, Brown RE, Henry DH, et al. Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia. J Acquired Deficiency Syndrome 1994; 7: 474-84.

Em anemia associada à artrite reumatóide

Ensaio clínico de pequeno porte1 mostrou benefício de epoetina em artrite reumatóide, com melhora nos níveis de hematócrito e hemoglobina. As doses necessárias nesta situação são maiores que as empregadas em insuficiência renal.

Para tratar a anemia crônica da artrite reumatóide foi criado protocolo para avaliação de eficácia e toxicidade do uso da epoietina2..

Referências bibliográficas:

1.   Pincus T, Olsen NJ , Russel IJ, et al. Multicenter study of recombinant human erythropoietin in correction of anemia in rheumatic arthritis. Am J Med 1990; 89: 161-68.

2.   Gamez-Nava JI, Suarez AM, Gonzalez-Lopes L, Ortiz Z. Erythropoietin for anemia in reumatoid arthritis [protocol]. The Cochrane Libary, 4, 2001.

Correção de anemia relacionada a câncer

Em pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica, a suplementação de epoetina diminui a necessidade de transfusão1. Após dois cursos de quimioterapia, o nível de hemoglobina caiu em média 1,2 g/dL no grupo que recebeu epoetina versus 2,8 g/dL no grupo controle (P=0,037)2.

Referências bibliográficas:

1.   Hillman RS. Hematopoietic agents. Growth factors, minerals, and vitamins. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AGeditors). Goodman & Gilman´s The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1487-1517.

2.   Dunphy FR, Harrison BR, Dunleavy TL, Rodriguez JJ, Hilton JG, Boyd JH. Erythropoietin reduces anemia and transfusions: A randomized trial with or without erythropoietin during chemotherapy. Cancer 1999; 86: 1362-67.

Redução da necessidade de transfusão em cirurgia

Epoetina, dada perioperatoriamente para tratar anemia (hematócrito de 30% a 36%), pode reduzir a necessidade de transfusão1. No entanto, o custo é muito alto, e o benefício, marginal.

Laupacis e Ferguson2 fizeram revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados para avaliar o uso perioperatório de epoetina. Esta foi dada a pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas e cardíacas, com a finalidade de minimizar transfusão sangüínea. Houve diminuição significativa na proporção de pacientes que necessitaram transfusão alogênica (RR=0,42; IC95% 0,28-0,62; P<0,0001), mas não se definiram dose ótima perioperatória, segurança e custo-efetividade em comparação com outros métodos.

Referências bibliográficas:

1.   Hillman RS. Hematopoietic agents. Growth factors, minerals, and vitamins. In:  Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1487-1517.

2.   Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomized trials. Transfusion Medicine 1998; 8: 309-17.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Em pacientes com anemia em pré-diálise (epoetina)

Metanálise1 que englobou 12 estudos com 232 participantes estudou o emprego de epoetina em pacientes pré-diálise, evidenciando que esse uso pode determinar

aceleração na perda da função renal. No entanto, pelas dificuldades de comparação entre os estudos, torna-se necessária nova investigação que ratifique os resultados precedentes.

Referência bibliográfica:

1.   Coley J, Daly C, Campbell M, et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients. (Cochrane Review). The Cochrane Libary, Aug, 2001.

Em transfusão autóloga (epoetina)

Epoetina tem sido utilizada para permitir maior retirada de sangue para transfusão autóloga. Porém, ensaios clínicos não demonstraram redução significativa na necessidade de transfusão de sangue homólogo, anulando o benefício da transfusão autóloga1.

Referência bibliográfica:

1.   Bergstöm J. New aspects of erythropoietin treatment. J Intern Med 1993; 233: 445-62.

Redução da necessidade de transfusão em pacientes críticos (epoetina)

Para analisar se epoetina pode minimizar a necessidade de transfusão sangüínea em pacientes criticamente doentes, realizou-se ensaio clínico randomizado e controlado por placebo1 em 160 pacientes. Encontrou-se média de hematócrito significativamente maior no grupo tratado do que no grupo placebo (35,1 +/- 5,6 versus 31,6 +/- 4,1; P < 0,010). Um total de 45% dos pacientes do grupo tratado recebeu transfusão sangüínea contra 55% dos integrantes do grupo placebo. Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à mortalidade e à freqüência de efeitos adversos. Logo, apesar de melhora no hematócrito, não se demonstrou eficácia em desfechos clínicos.

Referência bibliográfica:

1.   Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Critical Care Medicine 1999; 27: 2346-50.

Em neuralgia do trigêmeo, esclerose múltipla, outras neuropatias e fadiga crônica (cianocobalamina)

Não há qualquer evidência de benefício do uso de vitamina B12 nessas condições1.

Referência bibliográfica:

1.   Hillman RS. Hematopoietic agents. Growth factors, minerals, and vitamins. In:  Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p.  1487-1517.

MINERAIS

Elza Daniel de Mello

INTRODUÇÃO

Minerais são elementos inorgânicos amplamente distribuídos natureza. São participantes ativos, ajudam no controle de muitos processos metabólicos do corpo. Eles possuem papéis vitais no metabolismo humano: crescimento, ativação, regulação, transmissão e controle. Podem sem classificados em minerais maiores (cálcio, fósforo, magnésio, sódio, potássio e cloro) e elementos traços (ferro, iodo, zinco, cobre, manganês, crômio, cobalto, selênio, molibdênio e flúor) quando as necessidades são superiores ou inferiores a 100 mg/dia, respectivamente.

Demorou-se muito para identificar as funções dos minerais, mas à medida que se progride na identificação dos ciclos vitais, valorizam-se mais aquelas funções. Suplementação mineral faz sentido na deficiência. No entanto, não se deve perder de vista que, mais do que a suplementação de megadoses de um dado mineral, dieta saudável, em que o mineral interage com os outros nutrientes, seja a melhor indicação.

A seguir serão descritas as evidências que fundamentam a suplementação de minerais.

Evidências sobre intervenções com cálcio

Benefício definido

Prevenção e tratamento de osteoporose (associado à vitamina D)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Prevenção de osteoporose

O cálcio é responsável por funções estruturais que afetam o esqueleto, além de atuar na transmissão neuromuscular, secreção celular e coagulação sangüínea. Mais de 99% do cálcio encontram-se nos ossos. A hipocalcemia dá-se especialmente em casos graves de raquitismo ou de falta de reposição em indivíduos com baixa reserva como prematuros. Assim, a deficiência laboratorial não é freqüente. A manifestação mais comum é a osteoporose, devida a ingestão inadequada ou síndromes de má absorção intestinal.

Assim, cálcio deve ser ingerido durante toda a vida, em conjunto com atividade física, para manter a massa óssea com o objetivo de prevenir a osteoporose1.

Dentre as terapias hoje definidas como benéficas na prevenção do risco de fraturas por osteoporose, está cálcio associado à vitamina D, pois essa favorece a absorção daquele ao ser suplementado.

Na osteoporose conseqüente à menopausa, cálcio e vitamina D reduzem fraturas não-vertebrais (quadril e outras) em idosas, como evidenciaram vários ensaios clínicos controlados. Isso sugere que a osteoporose nesta faixa etária relaciona-se à

ingestão insuficiente de cálcio e à deficiência de vitamina D (exposição solar inadequada, redução da absorção pela pele, redução da transformação renal em 1,25-diidroxi-vitamina D)2.

Ensaio clínico3 randomizou 389 indivíduos (55% mulheres, idade média 71 anos) para receber citrato de cálcio 500 mg/dia + vitamina D 700 UI/dia ou placebo pelo período de três anos. No grupo tratado observou-se aumento significativo da densidade mineral óssea em todos os sítios (colo do fêmur, coluna vertebral e corporal total) no primeiro ano de tratamento, mas apenas o aumento da DMO corporal total se manteve ao final de três anos. Independentemente da manutenção da DMO, houve redução de 54% no risco de fraturas não-vertebrais no grupo tratado (RR atribuível 7%; IC 95% 12-77; NNT 15), especialmente em mulheres.

Metanálise4 incluiu ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados que compararam vitamina D (isolada ou associada a cálcio) com placebo, não intervenção ou suplementação de cálcio e estudaram o risco de fraturas como desfecho. Pela dificuldade de agrupar os trabalhos, a maioria das estimativas foi baseada em estudos isolados, diminuindo o valor dos resultados obtidos. De qualquer forma, os achados sugerem que o uso de vitamina D isolada não reduz a incidência de fratura de quadril (RR 1,20; IC 95% 0,83-1,75) ou de outras fraturas não-vertebrais. A suplementação de vitamina D mais cálcio em pacientes idosos institucionalizados (asilos) reduziu em 26% a incidência de fratura de quadril.

A Sociedade Norte-Americana de Menopausa5 recomenda:

No mínimo 1.200 mg/dia de carbonato de cálcio são necessários para prevenção da osteoporose; níveis superiores a 2.500 mg/dia não são desejados. Para garantir a absorção adequada do cálcio, recomenda-se exposição a 400-600 UI/dia de vitamina D, garantida por exposição solar, dieta ou suplementação.

O uso de crônico de corticóide induz osteoporose, sendo prescrito cálcio associado a vitamina D para minimizar esse efeito. Metanálise6 estudou a associação de vitamina D ao cálcio, observando efeito aditivo na prevenção da osteoporose. Foram incluídos cinco estudos, com 274 pacientes, randomizados para receber cálcio + vitamina D ou cálcio + placebo por dois anos. Houve diferença significativa entre tratamento e controle na densidade óssea lombar (IC95% 0,73-4,4) e radial (IC95% 0,6-4,4), mas não em análise da massa óssea da cabeça do fêmur, incidência de fratura e marcadores bioquímicos para reabsorção óssea.

Conclusão: Carbonato de cálcio [L1]e vitamina D [L2]são agentes complementares essenciais, quando associados, na prevenção de fraturas por osteoporose, pelo que são considerados como medicamentos de referência.

Referências bibliográficas:

1.   Arnaud CD, Sánchez SD. Calcio y fósforo. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 261-71.

2.   Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.

3.   Gilespie WJ, Avenell A, Henry DA, O’Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Review 2001; 1: CD 000227.

4.   Francis RM. Is there a differencial response to alfacalcidiol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? Calcif Tissue Int 1997; 60: 111-14.

5.   North American Menopause Society. The role of calcium in peri- and postmenopausal women: consensus opinion of the North American Menopause Society. Menopause 2001; 8: 84-95.

6.   Homilk J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). The Cochrane Libary, nov, 1997.

Evidências sobre intervenções com zinco

Benefício definido

Deficiência de zinco

Acrodermatite enteropática

Sugerida ineficácia

Prevenção do resfriado comum

BENEFÍCIO DEFINIDO

Deficiência de zinco

Zinco participa de várias funções fisiológicas essenciais como componente necessário para a atividade de várias metaloenzimas. Inúmeras enzimas que têm papel central no metabolismo do ácido nucléico são zinco-dependentes.

A causa mais comum de deficiência de zinco é a desnutrição energético-protéica, mas algumas situações clínicas podem também estar envolvidas, como síndromes de má absorção (doença celíaca, fibrose cística), cirrose, doença falciforme, síndrome nefrótica e uremia crônica. 

As principais fontes de zinco são carnes e peixes. Em dieta não balanceada, a deficiência é potencial. As principais características clínicas da deficiência de zinco são retardo de crescimento, atraso na maturação sexual e esquelética, desenvolvimento de dermatite orificial, diarréia, alopecia, anorexia, mudanças comportamentais e suscetibilidade aumentada a infecções 1,2.

Conclusão: Zinco é considerado medicamento de referência em casos de deficiência.

Referências bibliográficas:

1.   Olson JA. Zinc. In: Ziegler EE, Filer LJ.editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 118-28.

2.   OMS. Zinco. In: Elementos traço na nutrição e saúde humanas. São Paulo: Roca, 1998. p. 63-91.

Acrodermatite enteropática

A deficiência de zinco determina acrodermatite enteropática, doença autossômica recessiva, com inícios das manifestações na primeira infância e caracterizada por lesões cutâneas, principalmente nas extremidades e ao redor dos

orifícios naturais, alopecia e diarréia. Essa doença é atribuída a defeito molecular do metabolismo do zinco. A suplementação de zinco nesse caso já é fato estabelecido 1,2.

Referências bibliográficas:

1.   OMS. Zinco. In: ---. Elementos traço na nutrição e saúde humanas. São Paulo: Roca, 1998. p. 63-91.

2.   Mirowski GW, Berger TG. Oral and cutaneous manifestations of gastrointestinal disease. In: Feldman M, Scharschimidt, Sleisenger MH editors. Gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998. p. 439-53.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Prevenção do resfriado comum

Metanálise1 analisa o uso de zinco em resfriado comum, concluindo que apesar de vários estudos randomizados, ainda não existe um que evidencie efetividade na redução do resfriado comum.

As outras indicações de zinco como na baixa estatura, anorexia e estímulo do sistema imunológico também não são embasadas por estudos bem delineados 2,3.

Referências bibliográficas:

1.   Jackson JL, Lesho E, Peterson C. Zinc and the common cold: a meta-analysis revisited. J Nutrition 2000; 130: 1512-15.

2.   Olson JA. Zinc. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 118-28.

1.      OMS. Zinco. In:  Elementos traço na nutrição e saúde humanas. São Paulo: Roca, 1998. p. 63-91.

VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS

Elza Daniel de Mello

INTRODUÇÃO

O uso de vitaminas é amplo, mas feito de forma empírica ou por sugestão de estudos realizados em animais ou por analogia fisiológica, sem respaldo epidemiológico. Não há dúvida de que a grande indicação consiste na suplementação quando ocorreu deficiência vitamínica, seja por ingestão diminuída ou má absorção intestinal.

Aqui serão categorizadas as intervenções clínicas realizadas com vitaminas, enfatizando-se as que têm suporte de uso pelas evidências científicas.

Evidências sobre intervenções com vitaminas do complexo B

Benefício definido

Tratamento ou prevenção de deficiência de vitamina B1 ou tiamina (beriberi)

Tratamento ou prevenção de deficiência de vitamina B2 ou riboflavina

Tratamento ou prevenção de deficiência de ácido nicotínico (pelagra)

Tratamento ou prevenção de deficiência de vitamina B6 ou piridoxina

Benefício provável

Prevenção de neurite periférica durante tratamento com isoniazida (piridoxina)

Profilaxia de enxaqueca (riboflavina)

Benefício desconhecido

Tratamento da síndrome pré-menstrual (vitamina B6)

Tratamento da dismenorréia (vitaminas B1 e B6)

Tratamento de náuseas e vômitos da gestação (vitamina B6)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Tratamento ou prevenção de deficiência de vitamina B1 ou tiamina (beribéri)

A causa mais comum de deficiência de tiamina em países em desenvolvimento é a ingestão insuficiente, enquanto nos países desenvolvidos é o alcoolismo. No alcoolismo ocorrem menores ingestão e absorção e possivelmente maior excreção.

A deficiência clínica é caracterizada pelo beribéri, cujas manifestações principais são cardiovasculares (hipertrofia e dilatação cardíaca, taquicardia, dispnéia e edema de membros inferiores) e neurológicas (hiperreflexia, polineurite, perda de força e dor musculares e convulsões). A deficiência subclínica, certamente a mais comum, manifesta-se por cansaço, cefaléia e diminuição da produtividade. A deficiência de tiamina associada ao alcoolismo pode determinar também síndrome de Wernicke-Korsakoff que se caracteriza por confusão, ataxia, oftalmoplegia, psicose e coma1.

A maior fonte de vitamina B1 são os cereais, cujo aporte deve ser constante apesar de a necessidade diária da vitamina ser pequena.

Referência bibliográfica:

1.   Rindi G. Tiamina. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 170-6.

Tratamento ou prevenção de deficiência de vitamina B2 ou riboflavina

Riboflavina participa como precursora de coenzimas. As manifestações clínicas de deficiência não têm especificidade, podendo caracterizar-se por déficit

concomitante de outras vitaminas como ácido fólico, niacina, vitamina K e piridoxina. O diagnóstico pode ser antecipado pela comprovação da baixa ingestão, especialmente de carnes e vegetais, como brócolis e espinafre. Pode-se documentar a deficiência pela dosagem urinária da riboflavina.

Referência bibliográfica:

1.   Rivlin RS. Riboflavina. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 177-84.

Tratamento ou prevenção de deficiência de ácido nicotínico (pelagra)

A deficiência de ácido nicotínico é a pelagra, caracterizada por alterações de pele, mucosa bucal, língua, estômago e intestino e sinais neurológicos. As alterações cutâneas são as mais características (erupção pigmentar), ocorrendo em áreas expostas ao sol. Os sintomas neurológicos consistem de depressão, apatia, cefaléia, fadiga e perda de memória. Pelagra ocorre depois de 50 a 60 dias de dieta exclusiva de amido, sem fonte animal.

Referência bibliográfica:

1.   Jacob RA, Swendseid ME. Niacina. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 195-201.

Tratamento ou prevenção de deficiência de vitamina B6 ou piridoxina

A deficiência franca de vitamina B6 é relativamente rara, as marginais são mais freqüentes. Geralmente está associada a outras deficiências de vitaminas, especialmente das hidrossolúveis. Os sinais de deficiência crônica são estomatite, queilose, glossite, irritabilidade, depressão e confusão1.

Referência bibliográfica:

1.   Leklem JE. Vitamina B6. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 185-194.

BENEFÌCIO PROVÁVEL

Prevenção de neurite periférica durante tratamento com isoniazida (piridoxina)

Alguns fármacos interferem no metabolismo da vitamina B6, podendo determinar deficiência, entre eles a isoniazida e a penicilamina1. Vitamina B6

administrada nessas circunstâncias tem efeito corretivo nas neurites fármaco-induzidas.

Referência bibliográfica:

1.   Leklem JE. Vitamina B6. In: Ziegler EE, Filer LJ. (eds.). Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7 ed. Washington: OMS, 1997. p. 185-194.

Profilaxia de enxaqueca (riboflavina)

Ensaio clínico randomizado1 de três meses de duração comparou riboflavina (400 mg) com placebo em 55 pacientes com enxaqueca. Usando análise de intenção de tratar, riboflavina superou o placebo em reduzir a freqüência de crises (P=0,005) e os dias de cefaléia (P=0,012). Pacientes considerados “responsivos” (melhora de no mínimo 50%) estiveram na proporção de 15% no grupo placebo e 59% no grupo intervenção. O NNT para a eficácia foi de 2,3. Não houve efeitos adversos sérios. Os autores apontam riboflavina como uma alternativa para prevenção de crises de enxaqueca por apresentar eficácia, boa tolerabilidade e baixo custo, necessitando mais estudos comparativos, com maior número de pacientes, para consolidar seu uso.

Referência bibliográfica:

1.   Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology 1998; 50: 466-70.

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Tratamento da síndrome pré-menstrual (vitamina B6)

Revisão sistemática1 foi realizada para avaliar a eficácia da vitamina B6 no tratamento da síndrome pré-menstrual. Englobou nove ensaios clínicos publicados, realizados com 940 pacientes, com resultados muito heterogêneos devidos a alto efeito placebo. Houve favorecimento de vitamina B6 em relação aos sintomas globais (OR 2,32; IC95% 1,95-2,54) e à depressão associada ao quadro (OR 1,69; IC95% 1,39-2,06).  Sugeriu-se que 50-100 mg/dia de vitamina B6 possam ser mais eficazes que placebo no alívio dos sintomas globais da síndrome pré-menstrual e no controle da depressão a ela associada.

Os estudos tiveram insuficiente qualidade metodológica para permitir conclusões definitivas, necessitando-se de ensaio clínico randomizado com suficiente poder e qualidade para fundamentar recomendações desse tratamento.

Referência bibliográfica:

1.   Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, O’Brian PMS. Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 1999, 318: 1375-81.

Tratamento de dismenorréia (vitaminas B1 e B6)

Revisão sistemática da Cochrane Collaboration2 analisou o valor de fitoterápicos e suplementos dietéticos na dismenorréia primária e secundária, em comparação com antiinflamatórios não-esteróides e placebo.

Pequeno ensaio comparou vitamina B6 a placebo, demonstrando que a primeira foi mais eficaz em reduzir a dor. A combinação de vitamina B6 e magnésio não diferiu do placebo no alívio da dor.

Ensaio maior evidenciou que vitamina B1 (100 mg/dia) foi mais eficaz que placebo em aliviar a dor.

Já pequeno estudo que comparou vitamina E com associação de vitamina E + ibuprofeno e ibuprofeno isolado não demonstrou diferenças significativas entre os tratamentos.

Dado o insuficiente número de estudos, não há ainda evidências que fundamentem o uso dessas vitaminas na dismenorréia.

Referência bibliográfica:

1.      Wilson ML, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Review 2001; 3: CD002124.

Tratamento de náuseas e vômitos da gestação (vitamina B6)

Há sugestão de que suplementação de piridoxina seja eficaz no manejo de náuseas e vômitos da gestação, assim como antieméticos e acupuntura, especialmente considerando-se seus menores efeitos colaterais 1,2. No entanto, não há ainda evidências que consubstanciem esse uso na êmese da gravidez.

Referências bibliográficas:

1.   Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. The Cochrane Library, 2001.

2.   Murphy PA. Alternative therapies for nausea and vomiting of pregnancy. Gynecology 1998, 91: 149-55.

 

Evidências sobre intervenções com vitamina C

Benefício definido

Deficiência de vitamina C (escorbuto)

Sugerida ineficácia

Prevenção e tratamento do resfriado comum

Prevenção de cânceres de boca, faringe, esôfago, pulmão, estômago, pâncreas, cérvice

Emprego de megadoses

BENEFÍCIO DEFINIDO

Deficiência de vitamina C

A ingestão de vitamina C deveria ser apenas suficiente para evitar deficiência. No entanto, é difícil estabelecer qual a necessidade real. O escorbuto, doença provocada pela carência prolongada de vitamina C, caracteriza-se por vários sinais e sintomas como equimoses, petéquias, hiperceratose folicular, artralgia, derrame articular, depressão, histeria e fadiga. No adulto, as manifestações principais são os fenômenos hemorrágicos, enquanto na criança, as dores ósseas. Atualmente o escorbuto é raro, mas pode ocorrer em crianças e idosos com desnutrição energética-protéica. Para prevenir o escorbuto, uma dose de 10 mg por dia já seria suficiente, mas são recomendados 35 a 45 mg para lactentes e crianças, 60 mg para adolescentes e adultos e 100 mg para gestantes e nutrizes. A importância de valorizar as doses recomendadas é porque o excesso pode determinar intoxicação, com diarréia, uretrite inespecífica, hemólise e crises de falcização1,2.

Referências bibliográficas:

1.   Levine M, Rumsey S, Wang Y, Park J, Kwon O, Xu W, Amano N. Vitamina C. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 155-69.

2.   Moreira LB, Fuchs FD. Vitaminas. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 595-601.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Prevenção e tratamento do resfriado comum

Há muita controvérsia sobre o uso popular da vitamina C para prevenir o resfriado comum. Tal benefício não foi clinicamente demonstrado. Talvez altas doses possam abreviar os sintomas, mas isso também não foi evidenciado1,2.

Referências bibliográficas:

1.   Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold (Cochrane Review). The Cochrane Libary; nov.1997.

2.   Hemila H. Vitamin C and the common cold. Br J Nutr 1992; 67: 3-16.

Prevenção de cânceres de boca, faringe, esôfago, pulmão, estômago, pâncreas e cérvice

Há vários estudos que tentam relacionar aspectos nutricionais na prevenção de cânceres. Os cânceres em que a vitamina C poderia ser fator protetor seriam os de boca, faringe, esôfago, estômago, pâncreas e cérvice. No entanto, a maioria dos estudos não tem como estudar isoladamente esse aspecto. Parece que o efeito protetor é mais evidente quando a vitamina está contida no alimento e não sob forma de suplemento farmacológico. Assim, pode-se especular que o que mais importa seja

uma interação de nutrientes e um modo de vida mais saudável, do que a vitamina em questão, em doses em torno de 15 vezes a recomendada para tratar a deficiência1.

Ensaio clínico2 que avaliou efeitos de beta-caroteno e vitaminas C e E na prevenção de adenoma colorretal, foi negativo.

Referências bibliográficas:

1.   American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington: Word Cancer Research Funs, 1997. 92-361.

2.   Greenberg ER, Baron JA, Tosteson TD, et al. A clinical trial of antioxidant vitamins to prevent colorectal adenoma. N Engl J Med 1994; 331:141-47.

Emprego de megadoses

O tratamento com megadoses de vitamina C em pacientes com câncer ou resfriado comum não tem qualquer evidência. À falta de eficácia comprovada e ao custo desnecessário, aliam-se efeitos adversos como formação de cálculos renais e efeito rebote (atribuído à indução de vias metabólicas de vitamina C conseqüentes ao uso de altas doses)1.

Referência bibliográfica:

1.      Gershoff SN. Vitamin C (ascorbic acid): new roles, new requirements? Nutr Rev 1993; 51: 313-26.

 

Comentário geral: Ácido ascórbico, ácido nicotínico, piridoxina, riboflavina e tiamina são medicamentos de referência em casos de deficiência.

VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS

Elza Daniel de Mello

INTRODUÇÃO

O uso de vitaminas é amplo, mas feito de forma empírica ou por sugestão de estudos realizados em animais ou por analogia fisiológica, sem respaldo epidemiológico. Não há dúvida de que a grande indicação consiste na suplementação quando ocorreu deficiência vitamínica, seja por ingestão diminuída ou má absorção intestinal. Geralmente quando se identificam sintomas e sinais da deficiência, há muito tempo já está ocorrendo a deficiência pré-clínica. A resposta clínica à suplementação habitualmente demora um tempo, pois a maioria das alterações é intracelular e, até haver a manifestação clínica, já ocorreu algum mecanismo de compensação.

Há uso indiscriminado de vitaminas. Em relação às lipossolúveis tal emprego não é isento de riscos, pois se observam mais freqüentemente quadros de toxicidade na superdosagem desses agentes, já que se acumulam no organismo.

Aqui serão categorizadas as intervenções clínicas realizadas com vitaminas, enfatizando-se as que têm suporte de uso pelas evidências científicas.

Evidências sobre intervenções com vitamina A

Benefício definido

Deficiência de vitamina A

Insuficiência de vitamina A

Benefício provável

Prevenção de morbidade e mortalidade em recém-nascidos de muito baixo peso

Redução de mortalidade na vigência de sarampo

Benefício desconhecido

Prevenção de câncer de pulmão, estômago, mama e cérvice uterina

Sugerida ineficácia

Prevenção de câncer de bexiga

BENEFÍCIO DEFINIDO

Deficiência de vitamina A

A deficiência de vitamina A constitui grave problema de saúde pública em países em desenvolvimento. Importa salientar que indivíduo saudável - ingerindo dieta variada, em quantidades calóricas suficientes para seu sexo, idade e atividade física - não desenvolve deficiência de vitamina A1.

A deficiência vitamínica em geral e também da vitamina A provém habitualmente de dietas inadequadas, já que as doses diárias recomendadas são muito pequenas. As manifestações habituais de deficiência são cegueira noturna, xeroftalmia, hiperceratose, erupções cutâneas, cálculos renais, diarréia e menor resistência a infecções. Havendo evidência clínica de déficit de vitamina A, sua suplementação está indicada. Mas deve-se atentar para a dose a ser suplementada, que varia com idade, massa corporal, atividade metabólica e situações especiais (gestação e lactação), pois toxicidades aguda e crônica ocorrem, bem como teratogenia 1,2.

A correção das alterações visuais só ocorre após várias semanas de suplementação vitamínica.

Referências bibliográficas:

1.   Olson JA. Vitamina A. In: Ziegler EE, Filer LJ.editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 118-28.

2.   Moreira LB, Fuchs FD. Vitaminas. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 595-601.

Insuficiência de vitamina A

Existe no mundo grande quantidade de indivíduos com insuficiência de vitamina A, sem sinais clínicos de deficiência aguda. Potencialmente a insuficiência acontece quando a absorção, mobilização e/ou estocagem da vitamina está comprometida.  estão comprometidas. Situações clínicas mais comumente associadas com deficiência são esteatorréia, obstrução biliar grave, cirrose hepática e gastrectomia total. A determinação sérica da vitamina orientando a suplementação controlada seria o ideal, mas há dificuldades técnicas nesta determinação laboratorial. Tem-se relacionado, em populações carentes, o risco relativo entre xeroftalmia – manifestação mais característica de deficiência de vitamina A – e infecções respiratórias e diarréia, que, por sua vez, estão relacionadas com óbito. O risco relativo na Indonésia entre xeroftalmia e infecção respiratória em crianças até um ano é de 2,2 e entre xeroftalmia e diarréia é de 3,21.

A grande discussão neste caso é de como o diagnóstico de insuficiência é estabelecido. As determinações laboratoriais refletem somente o intravascular e não o intracelular, estando sujeitas a muitas variações. Talvez o estudo citológico da conjuntiva possa determinar a deficiência pré-clínica2.

Referências bibliográficas:

1.   Sommer A, Katz J, Tarwotjo I. Increased risk of respiratory disease and diarrhea in children with pre-existing mild vitamin A deficiency. Am J Clin Nutr 1984; 40: 1092-5.

2.   Tomkins. Nutrición e infección. In: Waterlow JC. Malnutrición proteico-energética. Washington: OMS, 1996. P.356-400.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Prevenção de morbidade e mortalidade em recém-nascidos de muito baixo peso

Vitamina A é necessária para o crescimento pulmonar normal e o desenvolvimento da integridade normal do tecido epitelial respiratório. Metanálise evidenciou que a suplementação de vitamina A, em comparação com o uso habitual desta vitamina, é mais eficaz em diminuir a necessidade de oxigênio em recém-nascidos com idade gestacional de 36 semanas (RR 0,85; IC95% 0,73-0,98) e o uso de oxigênio nos sobreviventes com 30 dias de vida (RR 0,93; IC95% 0,86-1,01) 1.

Referência bibliográfica:

1.   Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants (Cochrane Review). The Cochrane Libary, Issue 1, 2001.

Redução de mortalidade na vigência de sarampo

O sarampo causa mais de um milhão de mortes por ano, especialmente em crianças com mais de cinco anos de idade. A mortalidade é considerada alta se for maior de 1%, e a recomendação estabelecida nestes casos é a suplementação de altas doses de vitamina A.

A Academia Americana de Pediatria1 recomenda a suplementação de vitamina A nas seguintes situações:

1) pacientes de 6 meses a 2 anos de idade, hospitalizados por sarampo ou suas complicações;

2) pacientes com mais de 6 meses de idade com sarampo e alguns dos seguintes fatores de: imunodeficiência (AIDS, imunodeficiência congênita, terapia com imunossupressores); evidência oftalmológica de deficiência de vitamina A, incluindo cegueira noturna, manchas de Bitot ou xeroftalmia; má absorção intestinal como obstrução biliar, síndrome do cólon irritável ou fibrose cística; desnutrição moderada a grave, incluindo a associada com distúrbios alimentares; imigrantes recentes de áreas de alta mortalidade por sarampo.

Referência bibliográfica:

1.   American Academy of Pediatrics. Vitamins. In: ---. Pediatric Nutrition Handbook. 4th ed. Illinois: AAP, 1998. p. 267-81.

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Prevenção de câncer de pulmão, estômago, mama e cérvice uterina

Devido à ação da vitamina A na diferenciação celular, pesquisa-se seu papel na gênese do câncer. Há grande número de estudos examinando a relação entre carotenóides/retinol e vários tipos de câncer1.

No entanto, a avaliação criteriosa é difícil, pois provém de experimentos em animais ou estudos que avaliam fatores de risco relacionados aos indivíduos com câncer, sendo difícil diferenciar causas específicas1.

Referência bibliográfica:

1.   American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington: Word Cancer Research Fund, 1997. P. 92-361.

 

 

Evidências sobre intervenções com vitamina D

Benefício definido

Deficiência de vitamina D (raquitismo, osteomalácia)

Prevenção e tratamento de osteoporose (associada a cálcio)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Deficiência de vitamina D

Vitamina D é essencial para a formação óssea e homeostase de cálcio e fósforo. A exposição à luz solar geralmente provê as necessidades de vitamina D. Quando a pele é incapaz de fornecer quantidades suficientes ou há deficiência nutricional (raquitismo nutricional), faz-se necessária suplementação. Algumas condições impedem a absorção intestinal de vitamina D. Resistência à vitamina D e osteodistrofia renal também são causas de deficiência de vitamina D.

Hipovitaminose D pode determinar raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos, evitáveis com ingestão adequada de leite enriquecido com vitamina D (400 UI), exposição solar ou suplementação1,2,3.

Referências bibliográficas:

1.   Committee of Nutrition American Academy of Pediatrics. Vitamins. In: ---. Pediatric Nutrition Handbook. 4th ed. Illinois: AAP, 1988. p. 267-84.

2.   Norman AW. Vitamina D. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 129-38.

3.   Moreira LB, Fuchs FD. Vitaminas. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 595-601.

Prevenção e tratamento de osteoporose (redução do risco de fraturas)

A Organização Mundial da Saúde define osteoporose como a densidade mineral óssea correspondente a mais de 2,5 desvios padrões abaixo do valor médio de adultos jovens. A osteoporose é a principal causa de fraturas em mulheres pós-menopáusicas e idosos, homens e mulheres1.

Dentre as terapias hoje definidas como benéficas na prevenção do risco de fraturas por osteoporose, está vitamina D associada a cálcio, pois a primeira favorece a absorção do segundo, ingerido com os alimentos.

Na osteoporose conseqüente à menopausa, cálcio e vitamina D reduzem fraturas não-vertebrais (quadril e outras) em idosos, como evidenciaram vários ensaios clínicos controlados. Isso sugere que a osteoporose nesta faixa etária relaciona-se à ingestão insuficiente de cálcio e à deficiência de vitamina D (exposição solar inadequada, redução da absorção pela pele, redução da transformação renal em 1,25-diidroxi-vitamina D)2.

Ensaio clínico3 randomizou 389 indivíduos (55% mulheres, idade média 71 anos) para receber citrato de cálcio 500 mg/dia + vitamina D 700 UI/dia ou placebo pelo período de três anos. No grupo tratado observou-se aumento significativo da densidade mineral óssea em todos os sítios (colo do fêmur, coluna vertebral e corporal total) no primeiro ano de tratamento, mas apenas o aumento da DMO corporal total se manteve ao final de três anos. Independentemente da manutenção da DMO, houve redução de 54% no risco de fraturas não-vertebrais no grupo tratado (RR atribuível 7%; IC 95% 12-77; NNT 15), especialmente em mulheres.

Metanálise4 incluiu ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados que compararam vitamina D (isolada ou associada a cálcio) com placebo, não intervenção

ou suplementação de cálcio e estudaram o risco de fraturas como desfecho. Pela dificuldade de agrupar os trabalhos, a maioria das estimativas foi baseada em estudos isolados, diminuindo o valor dos resultados obtidos. De qualquer forma, os achados sugerem que o uso de vitamina D isolada não reduz a incidência de fratura de quadril (RR 1,20; IC 95% 0,83-1,75) ou de outras fraturas não-vertebrais. A suplementação de vitamina D mais cálcio em pacientes idosos institucionalizados (asilos) reduziu em 26% a incidência de fratura de quadril.

A Sociedade Norte-Americana de Menopausa5 recomenda:

No mínimo 1.200 mg/dia de carbonato de cálcio são necessários para prevenção da osteoporose; níveis superiores a 2.500 mg/dia não são desejados. Para garantir a absorção adequada do cálcio, recomenda-se exposição a 400-600 UI/dia de vitamina D, garantida por exposição solar, dieta ou suplementação.

O uso crônico de corticóides sistêmicos induz osteoporose, sendo prescrito cálcio para minimizar esse efeito. Metanálise6 estudou a associação de vitamina D ao cálcio, observando efeito aditivo na prevenção da osteoporose. Foram incluídos cinco estudos, com 274 pacientes, randomizados para receber cálcio + vitamina D ou cálcio + placebo por dois anos. Houve diferença significativa entre tratamento e controle na densidade óssea lombar (IC95% 0,73-4,4) e radial (IC95% 0,6-4,4), mas não em análise da massa óssea da cabeça do fêmur, incidência de fratura e marcadores bioquímicos para reabsorção óssea.

Conclusão: Carbonato de cálcio [L3]e vitamina D [L4] são agentes complementares essenciais, quando associados, na prevenção de fraturas por osteoporose, pelo que são considerados como medicamentos de referência.

Referências bibliográficas:

1.   Masud T, Francis RM. The increasing use of peripheral bone densitometry. [editorial]. BMJ 2000; 321: 396-98.

2.   Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.

3.   Anonymous. Calcium and vitamin D reduce nonvertebral fractures and bone loss. ACP Journal Club 1998; 128: 46.

4.   Gilespie WJ, Avenell A, Henry DA, O’Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Review 2001; 1: CD 000227.

5.   Francis RM. Is there a differencial response to alfacalcidiol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? Calcif Tissue Int 1997; 60: 111-14.

6.   North American Menopause Society. The role of calcium in peri- and postmenopausal women: consensus opinion of the North American Menopause Society. Menopause 2001; 8: 84-95.

7.   Homilk J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). The Cochrane Libary, nov, 1997.

 

 

Evidências sobre intervenções com vitamina E

Benefício definido

Deficiência de vitamina E

Benefício provável

Tratamento de discinesia tardia

Sugerida ineficácia/risco

Prevenção de cânceres de pulmão e cérvice

Prevenção de cardiopatia isquêmica

Tratamento de distúrbios ginecobstétricos

Tratamento de distrofia muscular

BENEFÍCIO DEFINIDO

Deficiência de vitamina E

A vitamina E age, principalmente, como antioxidante biológico que inibe a peroxidação dos ácidos graxos poliinsaturados presentes nas camadas lipídicas das membranas celulares, incluindo as células sangüíneas. A deficiência pode ocorrer em casos de má absorção crônica1. As manifestações clínicas da deficiência em humanos não se parecem com as induzidas em animais.

Referências bibliográficas:

1.   Sokol RJ. Vitamina E. In: Ziegler EE, Filer LJ. editores. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7ª ed. Washington: OMS, 1997. p. 139-45.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Tratamento de discinesia tardia

Discinesia tardia, alteração extrapiramidal que pode ocorrer durante ou após longo tratamento com antipsicóticos butirofenonas (como haloperidol) em idosos, tem sido parcialmente atribuída à liberação de radicais livres no cérebro, motivo pelo qual a vitamina E foi testada como antioxidante. A maioria dos ensaios clínicos que testou esta eficácia encontrou algum benefício, porém transitório1.

Referência bibliográfica:

1.   Gibaldi M. Drug Therapy 2000. A critical review of therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2000. p.267.

SUGERIDA INEFICÁCIA/RISCO

Prevenção de cânceres de pulmão e cérvice uterina

Fez-se a suposição de que dieta variada com todos os nutrientes poderia prevenir alguns tipos de cânceres. Sugeriu-se que vitamina E fosse fator protetor em carcinomas de pulmão e cérvice. No entanto, a maioria dos estudos não tem como estudar isoladamente esse aspecto. Salienta-se que o efeito protetor seria mais

evidente quando a vitamina estivesse contida no alimento ingerido e não sob forma de suplemento farmacológico. Assim, parecem mais importantes a interação de nutrientes e um modo de vida saudável do que a vitamina em questão1.

Em amplo estudo epidemiológico, mesmo grandes quantidades de vitamina E não protegeram mulheres com câncer de mama2.

Em ensaio clínico3, a profilaxia com vitamina E em fumantes associou-se a aumento de 18% na incidência subseqüente de câncer de pulmão.

Referências bibliográficas:

1.   American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington: Word Cancer Research Funs, 1997. p. 92-361.

2.   Hunter DJ, Manson JE, Colditz GA, et al. A prospective study of the intake of vitamins C, E, and A and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1993; 329: 234-40.

3.   Alpha Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994; 330: 1029-35.

Prevenção de cardiopatia isquêmica

Estudos epidemiológicos apontavam para efeito protetor de suplementação de vitamina E no risco de cardiopatia isquêmica (infarto do miocárdio e morte cardiovascular). Ao contrário, ensaios clínicos randomizados não confirmaram tal benefício1.

Em grande ensaio clínico2, pacientes foram randomizados para receber vitamina E (400 U/dia) ou placebo. Após 4,5 anos de acompanhamento, não se evidenciaram diferenças significativas entre os grupos em relação aos desfechos de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou evento secundário cardiovascular.

Outro ensaio clínico3 que envolveu 11000 pacientes, sobreviventes de infarto do miocárdio recente, randomizou-os para receber óleo de peixe poli-insaturado, vitamina E (300 mg/d), ambos e nenhum suplemento por 3,5 anos. O tratamento com vitamina E não determinou qualquer benefício em relação ao desfecho combinado de morte, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral.

Conclusão: Presentemente, não há evidências sobre benefícios de vitamina E na prevenção de doença cardiovascular.

Referências bibliográficas:

1.   Marcus R, Coulston AM. Fat-soluble vitamins. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1773-91.

2.   Yussuf S, Dagenais G, Pogue J, Bosch J, Sleight P. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 154-60.

3.   GISSI - Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione Trial. Gruppo Italiano per lo Studio della  Sopravvivenza nell´ Infarto miocardio. Lancet 1999; 354: 447-55.

Tratamento de distúrbios ginecobstétricos

Com base em estudos experimentais, supôs-se que suplementação de vitamina E fosse benéfica em abortamentos de repetição, esterilidade em homens e mulheres, toxemia da gravidez, distúrbios da menstruação, vaginite e sintomas da menopausa. Não há, porém, qualquer evidência que fundamente o usob da vitamina nestas situações1.

Referência bibliográfica:

1.   Marcus R, Coulston AM. Fat-soluble vitamins. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1773-91.

Tratamento de distrofia muscular

Embora alterações musculares possam ocorrer em indivíduos com deficiência de vitamina E, não há evidência de que a vitamina seja eficaz na correção de distrofia muscular1.

Referência bibliográfica:

1.   Marcus R, Coulston AM. Fat-soluble vitamins. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1773-91

Evidências sobre intervenções com vitamina K

Benefício definido

Deficiência de vitamina K

Prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido

Antagonismo dos efeitos de anticoagulantes orais

Sugerida ineficácia

Prevenção da hemorragia periventricular em recém-nascido prematuro

BENEFÍCIO DEFINIDO

Deficiência de vitamina K

A denominação “vitamina K” refere-se a um grupo de naftoquinonas com atividade biológica semelhante e que atua no processo de coagulação a partir da síntese de formas ativas dos “fatores dependentes de vitamina K” (VII, IX, X, protrombina). As necessidades estimadas são de 5 microgramas/dia a partir de uma semana até os 3 anos de idade. No adulto, a necessidade diária é estimada em 100-200 microgramas, satisfeita pela dieta usual e pela produção bacteriana intestinal1.

A deficiência, exceto ao nascimento, ocorre em síndromes de má absorção, uso de antibióticos destruidores da flora intestinal e diminuição de vitaminas lipossolúveis, como em cirrose biliar e hepatite colestática. Por não haver adequada

absorção, é necessário o uso intramuscular2. Também pode aparecer em indivíduos em nutrição parenteral total, os quais devem receber 1 mg/semana, por via intravenosa.

Referências bibliográficas:

1.   Moscher DF. Disorders of blood coagulation. In: Bennet JC, Plum Feditors. Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1996. p. 987-1003.

2.   Levine M, Rumsey S, Wang Y, Park J, Kwon O, Xu W, Amano N. Vitamina K. In: Ziegler EE, Filer LJ. editors. Conocimientos Actuales sobre Nutrición. 7th ed. Washington: OMS, 1997. p. 146-54.

Prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido

Metanálise1 avaliou o uso de vitamina K no período neonatal para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido, tendo concluído que uma dose intramuscular de 1 mg após o nascimento previne a síndrome hemorrágica e determina níveis séricos de protrombina normais até o 7 dia de vida.

Referência bibliográfica:

1.   Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2000.

Antagonismo dos efeitos de anticoagulantes orais

Vitamina K é utilizada para corrigir o sangramento induzido por anticoagulantes orais (antagonistas anti-vitamina K) em situações que não são emergenciais, pois a latência de efeito é de 6 a 8 horas1,2.

Referências bibliográficas:

1.   Bittencourt HNS, Moreira LB, Fuchs FD. Hematopoéticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 493-500.

2.   Fuchs FD, Picon PD. Antitrombóticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 444-60.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Prevenção da hemorragia periventricular em recém-nascido prematuro

Como a hemorragia periventricular ocorre freqüentemente no recém-nascido prematuro e pode estar relacionada com alterações na coagulação, supunha-se que a administração intramuscular na gestante logo antes do parto poderia prevenir tal situação clínica. Metanálise que analisou 420 mulheres não evidenciou qualquer benefício. Não houve redução de hemorragia periventricular em nenhum grau quando se utilizou vitamina K antenatal (RR 0,82; IC95% 0,67-1,00), nem nos graus 3 e 4 (RR 0,75; IC95% 0,45-1,25)1.

Referência bibliográfica:

1.      Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage (Cochrane Review). The Cochrane Libary, nov. 2000.

 

Comentário geral: Vitaminas D, E e K são medicamentos de referência em caso de deficiência.

MONOGRAFIAS

ÁCIDO ASCÓRBICO

Simone Oliveira da Rocha

Sinonímia

Vitamina C

Mecanismo de ação

Constitui-se em vitamina essencial e hidrossolúvel. Exerce papel antioxidante na proteção de enzimas e na síntese de inúmeras substâncias, como as de carnitina, esteróides, catecolaminas e conversão de ácido fólico em folínico. Participa também na síntese de colágeno e na reparação tissular. Promove vasodilatação coronariana induzida por L-arginina, presumivelmente por prevenir a oxidação do óxido nítrico (NO) e contribui para a conservação da integridade dos vasos sangüíneos.

Indicações

Prevenção e tratamento do escorbuto. Deficiência de vitamina C. Acidificação da urina em infecções urinárias. Tem sido preconizado para inúmeras situações, como prevenção e tratamento do câncer de cólon, asma, infertilidade masculina por espermaglutinação inespecífica, retirada de opióides, arterosclerose, cicatrização e esquizofrenia. A maioria destas indicações não foi submetida a estudos controlados.

Contra-indicações

Altas doses durante a gestação.

Precauções

Cautela em pacientes com deficiência eritrocitária de glicose 6-fosfato desidrogenase, hemocromatose, talassemia ou anemia sideroblástica, diabetes e história de cálculo renal. Deve-se evitar a injeção intravenosa rápida. Categoria de

risco para a gestação A (FDA). Categoria C, caso seja utilizada dose acima do recomendado pelo RDA. 

Reações adversas

DE 1% A 10%:

Hiperoxalúria com a utilização de altas doses.

< 1% (MEGADOSES):

Diarréia por irritação da mucosa intestinal, uretrite inespecífica, hematúria, crises de falcilização, tonturas, desmaios, fadiga, dores laterais, rubor, cefaléia, pirose, náusea e vômito.

Interações medicamentosas

Aumenta a absorção intestinal de ferro. Eleva nível plasmático de etinilestradiol; se suspenso bruscamente pode provocar falha no anticoncepcional hormonal. Em megadoses interfere com testes laboratoriais, originando falsos positivos para glicosúria e falsos negativos para proteinúria e sangue oculto nas fezes em pacientes com carcinoma de cólon. Reduz o nível plasmático de flufenazina e o efeito da varfarina. Aspirina diminui os níveis de ascorbato.

Farmacocinética

É rapidamente absorvido no intestino distal, através de processo ativo e, possivelmente, dose-dependente. O pico plasmático é atingido entre 2-3 horas. É amplamente distribuído através dos compartimentos hidrossolúveis. Córtex adrenal, leucócitos, plaquetas e pituitária contêm altas concentrações de ácido ascórbico. Distribui-se ao leite materno, no entanto seu uso durante a lactação é considerado seguro. É metabolizado no fígado, sofrendo oxidação e sulfatação. A eliminação é renal, sendo encontrado na urina sob a forma de metabólitos.

Prescrição / Cuidados de administração

Vias oral, intravenosa e intramuscular

Escorbuto

ADULTOS:

100 a 250 mg, 1-2 vezes/dia, durante no mínimo duas semanas.

CRIANÇAS:

100 a 300 mg/dia, em doses divididas, durante no mínimo 2 semanas.

Acidificação da urina

ADULTOS:

4 a 12 g/dia, divididos em 3 ou 4 doses.

CRIANÇAS:

500 mg, a cada 6 ou 8 horas.

Suplementação da dieta

ADULTOS:

50 a 200 mg/dia. Em gestação e lactação: adicional de 20-40 mg.

CRIANÇAS:

35 a 100 mg/dia

Queimaduras graves

ADULTOS E CRIANÇAS:

200-500 mg/dia até a cicatrização completa.

 Formas farmacêuticas

Disponíveis no BrasilComprimidos: 250 mg, 500 mg, 1 gComprimidos revestidos: 500 mg, 1 g Comprimidos mastigáveis: 100 mg, 250 mg, 500 mg, 1 gComprimidos efervecentes: 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 gComprimido de liberação modificada: 500 mgCápsulas: 250 mg, 500 mg, 1 gPastilha: 500 mgPó: 1 g, 2 gSoluções orais: 50 mg/mL, 200 mg/mLSoluções injetáveis: 100 mg/mL, 200 mg/mL, 500 mg/mL

Disponíveis no exteriorComprimidos: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg,

1500 mgComprimidos mastigáveis: 100 mg, 250 mg, 500 mgComprimido efervescente: 1 gComprimidos de liberação modificada: 500 mg, 1000 mg, 1500 mgCápsula: 500 mgCápsula de liberação modificada: 500 mgPastilha expectorante: 60 mgCristais: 4 g/colher de chá, 5 g/colher de cháPó: 4 g/colher de cháSolução oral: 100 mg/mLLíquidos orais: 58,33 mg/mL, 100 mg/mLXarope: 100 mg/mLInjetáveis: 100 mg/mL, 250 mg/mL, 500 mg/mL

Aspectos farmacêuticos

É um açúcar simples, L-ascorbato. Apresenta-se como pó cristalino branco ou levemente amarelado ou cristais incolores, tornando-se escuros quando expostos à luz. É estável ao ar seco, porém oxida-se rapidamente na presença de umidade. Livremente solúvel em água, solúvel em álcool, praticamente insolúvel em éter, clorofórmio e benzeno. O peso molecular é de 176,1. A solução aquosa a 5% possui

pH de 2,1-2,6. Deve ser armazenado em recipiente não metálico, livre do contato com ar e umidade e ao abrigo da luz. Também pode ser encontrado sob a forma de arcorbato sódico ou cálcico. O pH da solução injetável varia entre 5.5- 7,0, ajustado com bicarbonato de sódio. Após diluição com glicose 5% ou cloreto de sódio 0,9% é estável à temperatura de 23 0C, protegido da luz. Há relatos de incompatibilidades com teofilina e cefazolina sódica em solução.

ÁCIDO FÓLICO

Aline Matias de Freitas

Sinonímia

Folacina, folato, ácido pteroilglutâmico

Mecanismo de ação

É uma vitamina hidrossolúvel, é essencial para hematopoese eficaz. Não é o principal congênere do folato nos alimentos, nem a coenzima ativa para o metabolismo intracelular. Após absorção, o ácido fólico é reduzido a ácido tetraidrofólico que então age como aceptor de unidades de carbono. Estas são ligadas em posições diferentes, formando os 6 congêneres principais, cada um deles com função específica no metabolismo intracelular. As coenzimas formadas são úteis em conversão de homocisteína em metionina, conversão de serina em glicina, síntese de timidilato, metabolismo de histidina, síntese de purinas e utilização ou geração de formato.

Tetraidrofolato participa na conversão de serina em glicina, recebendo um grupo metileno da serina. Piridoxal fosfato é requerido como cofator. O produto resultante - 5,10-metilenotetraidrofolato - é coenzima essencial na síntese de timidilato. Nesta reação, um grupo metil é doado ao ácido desoxiuridílico para formar o ácido timidílico. Este é passo limitante na síntese de DNA. As mudanças megaloblásticas produzidas pela deficiência de ácido fólico são secundárias à falência da síntese de timidilato.

Tetraidrofolato também age como aceptor de grupo formimina da histidina, formando o ácido formiminotetraidrofólico e ácido glutâmico. Dois passos na síntese de purina requerem derivados de ácido fólico. Estes derivados - 5,10-metenotetrahidrofolato e 10-formiltetrahidrofolato - doam átomos de carbono para o crescimento do anel de purina. A utilização ou geração de formato é auxiliada pelo tetraidrofolato e 10-formiltetraidrofolato.

Metiltetraidrofolato é doador de metil na conversão de homocisteína para metionina. Esta reação requer vitamina B12 como cofator.

Indicações

Tratamento da anemia megaloblástica secundária à deficiência de ácido fólico que também pode ocasionar distúrbios psiquiátricos. Prevenção de defeitos do tubo neural (espinha bífida, meningocele e anencefalia), por meio de suplementação no período de periconcepção em gestantes de risco. Suplementação em estados de hematopoese aumentada (anemias hemolíticas), síndromes de má-absorção (sprue tropical, enterite regional, doença celíaca) e em pacientes em nutrição parenteral total.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao fármaco, anemia perniciosa e anemia megaloblástica secundária à deficiência de vitamina B12.

Precauções

Não administrar ácido fólico sem diagnóstico preciso da causa da anemia megaloblástica, pois pode melhorar parâmetros hematológicos sem prevenir ou aliviar as manifestações neurológicas da deficiência de vitamina B12, as quais podem progredir, tornando-se irreversíveis. Doses acima de 100 microgramas por dia podem ocultar anemia perniciosa, ou seja, deficiência de vitamina B12; e pode ocorrer diminuição hematológica durante o progresso dos sintomas neurológicos. Resistência ao tratamento pode ocorrer em casos de hematopoese deprimida, alcoolismo e deficiência de outras vitaminas.

Pacientes em uso de metotrexato, trimetoprima e pirimetamina (inibidores da redutase do ácido diidrofólico) que possuam algum grau de deficiência de folato podem também apresentar quadro de anemia megaloblástica.

Em mulheres saudáveis, o ácido fólico no leite materno é suficiente para suprir as necessidades do lactente. Fator de risco para a gestação é A (FDA), e se a dose exceder à recomendada é C (FDA).

Reações adversas

< 1%:

Reação alérgica, broncoespasmo, mal-estar geral, prurido, erupção cutânea, rubor leve.

Com doses de 15 mg/dia: distúrbios do sono, dificuldade de concentração, irritabilidade, hiperatividade, excitação, depressão mental, confusão e enfraquecimento de julgamento.

Com doses de 15 mg/dia durante 1 mês: anorexia, náusea, distensão abdominal, flatulência e gosto amargo ou ruim.

Diminuição dos níveis séricos de vitamina B12 podem ocorrer em pacientes com terapia prolongada de ácido fólico

Interações medicamentosas

Diminuição de efeitos: ácido paraminosalicílico, anticoncepcionais orais, antagonistas de ácido fólico (trimetoprima, metotrexato), sulfasalazina, primidona. Fenitoína causa diminuição dos níveis séricos de folato. Cloranfenicol antagoniza a resposta de ácido fólico.

Aumenta o metabolismo de fenitoína, antagonizando sua ação anticonvulsivante.

Farmacocinética

Ácido fólico da dieta está presente nos alimentos principalmente como poliglutamato de folato reduzido; antes da absorção sofre hidrólise, redução e metilação no trato gastrintestinal. A conversão a tetrahidrofolato, a forma ativa, é dependente de vitamina B12; o fornecimento é mantido pela alimentação e a recirculação êntero-hepática. Ácido fólico sintético é um monoglutamato, completamente absorvido após administração oral, mesmo na presença de síndromes de má absorção.

Aparece no plasma aproximadamente 15 a 30 minutos após a administração oral, alcançando o pico de concentração geralmente dentro de 1 hora. Após administração intravenosa, é rapidamente depurado do plasma. É metabolizado no fígado a 7,8-ácido diidrofólico e eventualmente a 5,6,7,8-ácido tetraidrofólico. Os metabólitos são distribuídos para todos os tecidos , mas são estocados principalmente no fígado. O nível no fluido cérebro-espinhal (16 a 21 ng/ml) é maior do que o nível sérico (5 a 15 ng/ml). O nível normal de folato no eritrócito varia de 175 a 316 ng/ml. Geralmente, nível de folato < 5 ng/ml indica deficiência de folato, e nível < 2 ng/ml expressa anemia megaloblásica. È distribuído no leite materno. A maior parte dos metabólitos aparece na urina após 6 horas, completando-se a excreção dentro de 24 horas. Doses acima de 1 mg/dia não aumentam o efeito hematológico, a maior parte do excesso sendo excretada em forma não-modificada pela urina. Pequenas quantidades de ácido fólico têm sido encontradas nas fezes. È removido por hemodiálise.

Prescrição / Cuidados de administração

A via oral é a preferida, mas pode ser administrado por vias subcutânea, intramuscular profunda e intravenosa se a doença é muito grave ou a absorção gastrintestinal está severamente prejudicada.

Via oral

Prevenção primária de deficiência de ácido fólico

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 4 ANOS DE IDADE:

0,4 mg/dia

GESTANTES E NUTRIZES:

04-0,5 mg/dia, como suplemento dietético. Deve ser administrado pelo menos 1 mês antes da concepção e nos primeiros 3 meses de gravidez.

CRIANÇAS MENORES DE 4 ANOS DE IDADE:

0,3 mg/dia

NEONATOS:

0,1 mg/dia. A dose profilática é de no máximo 1 mg por dia. A dose de manutenção costuma ser de 0,4 mg.

Prevenção secundária de defeitos no tubo neural (em mulheres com história prévia de gravidez complicada por defeito do tubo neural)

4 mg por dia, iniciando 1 mês antes da concepção e atravessando os primeiros 3 meses de gravidez.

Tratamento de anemia megaloblástica secundária a deficiência de ácido fólico

1-2 mg/dia, em administração única. Mantém-se o uso até a correção da alteração hematológica, geralmente 1 a 2 semanas. Quando a doença de base leva a deficiência crônica, utiliza-se o ácido fólico indefinidamente.

Via intravenosa

Tratamento de anemia megaloblástica aguda secundária a deficiência de ácido fólico

1 mg/dia. Preparo da solução: 1 mL da injeção de ácido fólico (5 mg/mL) é adicionado a 49 mL de água para injeção, resultando em solução cuja concentração é de 0,1 mg/mL.Via intramuscular

Tratamento de anemia megaloblástica aguda secundária a deficiência de ácido fólico

1-5 mg, em dose única. Seguidos de terapia de manutenção oral.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Comprimido: 0,4 mg, 2 mg, 5 mgComprimidos revestidos: 2 mg, 5 mgSolução oral: 0,2 mg/mL, 0,4 mg/mL, 0,5 mg/mL, 2 mg/mL, 5 mg/mLSolução injetável: 10 mg/mL

Disponíveis no exterior:Comprimidos: 0,1 mg, 0,4 mg, 0,8 mg, 1 mg, 5 mgXaropes: 0,08 mg/mL, 0,5 mg/mLInjeção: 5 mg/mL, 10 mg/mL

Aspectos farmacêuticos

Pó cristalino e inodoro, amarelo, amarelo-pardo ou amarelo-alaranjado. Muito pouco solúvel em água, insolúvel em álcool, em acetona, em clorofórmio e em éter. Dissolve-se prontamente em soluções diluídas de hidróxidos alcalinos e carbonatos. Solúvel a quente em ácido clorídrico 3N e ácido sulfúrico 2N, solúvel em ácido clorídrico e ácido sulfúrico, produzindo solução amarelo-pálida. Comprimidos são estáveis sob temperatura amena (22 ºC). Devem ser conservados em lugar seco e ao abrigo da luz.

ÁCIDO NICOTÍNICO

Tatiana Chama Borges Luz

Sinonímia

Niacina, Vitamina B3.

Mecanismo de ação

É convertido, in vivo, a nicotinamida. Esta é componente de duas coenzimas, a nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) e a nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADP), as quais são essenciais em reações de oxidação-redução celular como na respiração tissular e glicogenólise. O uso do fármaco no tratamento de hiperlipidemia está baseado na sua habilidade de redução de lipídeos séricos (colesterol total, lipoproteína de baixa densidade – LDL, lipoproteína de densidade muito baixa – VLDL e triglicérides) e aumento nas concentrações de lipoproteínas de alta densidade - HDL. Vários possíveis mecanismos de ação têm sido propostos, incluindo inibição da síntese hepática de lipoproteínas contendo apolipoproteína-B; promoção da atividade da lipoproteína lípase e redução da mobilização da gordura ácida livre a partir do tecido adiposo com aumento da excreção fecal. O fármaco também possui efeito vasodilatador, provavelmente devido a uma ação direta nas células musculares lisas.

Indicações

Correção da deficiência orgânica do fármaco, prevenção e tratamento de pelagra, terapia adjuvante à dieta para hipercolesterolemia, adjuvante no tratamento de hiperlipidemias tipos II,III, IV e IV.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao fármaco, disfunção hepática, úlcera péptica ativa, hemorragia arterial, gravidez, amamentação, hipotensão grave. 

Precauções

Rubor, prurido e irritação gastrintestinal freqüentemente ocorrem com a utilização do fármaco por via oral. Pode ocorrer elevação dos níveis de ácido úrico, usar com cautela em pacientes com predisposição à gota. Cautela na utilização em pacientes que consomem quantidades substanciais de álcool ou têm história de doença hepática. Monitorar o uso em pacientes com história de doença de vesícula biliar, icterícia, doença hepatobiliar, doença hepática, glaucoma, cardíacos (especialmente aqueles que apresentam angina ou que sofreram ataque cardíaco recentemente) e diabéticos (pode ocorrer diminuição da tolerância à glicose, podendo ser necessário ajuste da dose do hipoglicemiante ou da dieta). O fármaco pode causar alteração na cornificação da pele, ocasionalmente levando a ictiose reversível e acantose nigrans. Não existem evidências que dêem suporte à utilização do fármaco em esquizofrenia e outros distúrbios mentais não relacionados à deficiência do fármaco. Além disso, sua utilização não se provou eficaz no tratamento de acne, alucinações induzidas por fármacos, cinetose, dependência de álcool, doença vascular periférica, hanseníase, hipercinesia, prevenção de ataques cardíacos ou vasculite livedóide. É ativamente excretado no leite materno. Categoria de risco gestacional A (FDA). Entretanto, é considerado categoria C de risco gestacional caso seja utilizado em doses abaixo da quantidade dietética recomendada. Não se tem conhecimento se o fármaco, nas doses utilizadas para tratamento de hiperlipidemias, pode causar danos fetais quando administrado a mulheres grávidas. Caso a paciente que esteja utilizando o fármaco para tratamento de hipercolesterolemia primária (tipos IIa ou IIb)  fique  grávida, descontinuar o uso. Considerar a relação risco-benefício se a patologia

for hipertrigliceridemia tipos IV e V. A segurança e a eficácia para uso em pediatria ainda não foram estabelecidas para doses excedendo à quantidade dietética recomendada.

Reações adversas

DE 1% A 10%:

Rubor, flatulência, inchaço, náusea, dor de cabeça,icterícia, anormalidades em testes de função hepática, parestesias de extremidades, aumento de secreção sebácea, sensação de calor.

< 1%:

Taquicardia, síncope, ataque vasovagal, vertigem, rash cutâneo, lesão hepática (incidência relacionada à dose), visão borrada, respiração ofegante, dor gengival.

Interações medicamentosas

Diminuição do efeito de hipoglicemiantes orais; probenecida (redução dos efeitos uricosúricos).

Aumento do efeito de inibidores da HMG-CoA redutase (toxicidade e miopatia); agentes bloqueadores beta-adrenérgicos (hipotensão postural por efeito vasodilatador aditivo).

Diminuição do efeito: isoniazida (inibição da incorporação ao NAD); aspirina (redução do rubor); colestiramina  (redução da absorção).

Farmacocinética

Após administração oral é rapidamente absorvido, não sendo afetado pela presença de alimentos. A concentração plasmática máxima é atingida dentro de 45 minutos. O pico, quando a apresentação é comprimido de liberação prolongada, é atingido dentro de 4 a 5 horas. Sofre rápido metabolismo hepático, tendo como principais metabólitos a nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD), ativo, e nicotinamida e ácido nicotinúrico, ambos inativos. Cerca de 60 a 76% da dose são excretados na urina. A meia-vida de eliminação é de cerca de 45 minutos. Aproximadamente 1/3 da dose oral é excretado em forma inalterada.

Prescrição / Cuidados de administração

Comprimido de liberação sustentada pode diminuir o efeito vasodilatador, mas há vários relatos de hepatotoxicidade. A administração por vias intramuscular, intravenosa ou subcutânea só deve ser feita caso não seja possível administrar por via oral. Estas vias só devem ser utilizadas para deficiência vitamínica, e não para tratamento de hiperlipidemia. A administração deve ser lenta. Pode-se diluir em 500 mL de soro fisiológico e administrar na velocidade de 2 mg/min.

Via oral

Pelagra

ADULTOS:

50 a 100 mg, tomados 3 a 4 vezes ao dia. Dose máxima: 500 mg/dia.

CRIANÇAS:

50 a 100 mg, tomados 3 vezes ao dia.

Deficiência Vitamínica

ADULTOS:

10 a 20 mg/dia. Dose máxima: 100 mg/dia.

Hiperlipidemia

ADULTOS:

1,5 a 6 g/dia em 3 tomadas divididas durante ou após as refeições.

Comprimido de liberação prolongada: 375 a 2000 mg/dia à noite.

Vias intramuscular ou intravenosa

Pelagra

ADULTOS:

25 a 100 mg a cada 2 ou 3 horas até 1 g/dia.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:É comercializado apenas em associações com outros fármacos. Ácido nicotínico + cloridrato de papaverina:

Comprimidos: 15 mg + 50 mg, 30 mg + 100 mgÁcido nicotínico + cloridrato de papaverina + cloridrato de piridoxina:

ComprimidoDisponíveis no exterior:

Comprimidos: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mg Comprimidos de liberação modificada: 150 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg,

1000 mgCápsulas de liberação modificada: 125 mg, 250 mg, 300 mg, 400 mg, 500

mgElixir: 10 mg/mLInjeção: 100 mg/mL

Aspectos farmacêuticos

Apresenta-se como cristais brancos ou pó branco cristalino, sem cheiro ou com leve odor. Fracamente solúvel em água, livremente solúvel em água e álcool fervente. Dissolve-se em soluções diluídas de hidróxidos alcalinos e carbonatos. Praticamente

insolúvel em éter. O peso molecular é de 123.1. Deve ser armazenado protegido da luz.

Nota: Alguns autores usam o termo niacina como sendo um termo genérico que inclui tanto o ácido nicotínico como a nicotinamida. Todas as informações apresentadas no texto se aplicam especificamente ao ácido nicotínico.

CALCIFEROL, COLECALCIFEROL, CALCITRIOL, ALFACALCIDOL

Aline Matias de Freitas

Viviane Fernandes Melado

Sinonímia

Vitamina D2 ou ergocalciferol ou viosterol ou ergosterol ativado ou calciferol

Vitamina D3 ou colecalciferol

Dihidroxicolecalciferol ou calcitriol

Calcifediol ou hidroxicolecalciferol ou alfacalcidol

Mecanismo de ação

É vitamina lipossolúvel derivada de fontes naturais como óleo de fígado de peixes ou proveniente da conversão endógena de 7-deidrocolesterol pela ação solar. O 7-deidrocolesterol é sintetizado pela pele, constituindo a principal pró-vitamina encontrada nos tecidos animais. A exposição da pele à luz ultravioleta converte essa pró-vitamina em colecalciferol que será hidroxilada pelo fígado (25-hidroxivitamina D) e, posteriormente, pelos rins a calcitriol (1,25-diidroxicolecalciferol), a forma mais ativa da vitamina D, considerada um hormônio. A atividade da hidroxilase hepática e renal é estimulada por hipocalcemia e hipofosfatemia, diretamente ou através da secreção do paratormônio. O ergosterol é encontrado em leveduras e fungos e convertido em ergocalciferol pela exposição à luz ultravioleta e, posteriormente ao 1,25-diidroxiergocalciferol (calcitriol) após hidroxilações hepática e renal. O termo Vitamina D é utilizado para referir-se às Vitaminas D3 e D2. Juntamente com o paratormônio, a Vitamina D regula o metabolismo de cálcio e fosfato e, também, está envolvida no metabolismo do magnésio.

Após a ativação, a manutenção dos níveis normais de cálcio e fosfato é feita pela facilitação da absorção intestinal desses íons, mobilização de cálcio ósseo e redução da excreção renal de fosfato e cálcio. O principal papel da vitamina D é manter a concentração intra e extracelular de cálcio.

O calcitriol liga-se a receptores citosólicos no interior de células-alvo, formando um complexo que interage com DNA para aumentar ou reduzir a transcrição gênica.

A deficiência de Vitamina D provoca raquitismo em criança e osteomalácia em adultos.

Indicações

Hipoparatireoidismo, raquitismo, osteomalácia, doença hepatobiliar, hipofosfatemia familiar, síndrome de má-absorção, osteoporose e doença renal final.

Contra-indicações

Hipersensibilidade a ergocalciferol, colecalciferol ou metabólitos. Hipercalcemia, síndrome de má absorção, evidências de toxicidade pela vitamina, hipervitaminose D e doenças da função renal.

Precauções

Para haver resposta clínica satisfatória à terapia com Vitamina D, é necessária dieta de cálcio adequada. Superdoses dessa vitamina podem levar a hipercalcemia crônica, calcificação vascular generalizada, nefrocalcinose e calcificações em outros tecidos. A hipercalcemia crônica em pacientes com função renal normal está associada a aumento da creatinina sérica. Níveis baixos de paratormônio pode conduzir a lesões ósseas. Pacientes com função renal comprometida podem sintetizar inadequadamente o calcitriol.

A terapia deve ser iniciada com menor dose possível e não deve ser aumentada sem monitoramento dos níveis plasmático de cálcio.

Monitorar constantemente o cálcio e o fosfato em hipoparatireoidismo e em pacientes em diálise. Usar com cautela em pacientes idosos com comprometimento coronário, renal e arteriosclerose.

Avaliar a quantidade de Vitamina D ingerida na dieta e em suplementos alimentares. É excretada no leite materno, requerendo monitoramento do nível plasmático de cálcio. Não há restrição ao aleitamento natural durante a terapia com calcitriol. Categoria de risco para gestação D. Possui alto potencial teratogênico.

Reações adversas

REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:

É geralmente bem tolerada. As reações, de percentagem desconhecida, são: anorexia, dor abdominal, arritmias cardíacas, conjuntivite, constipação, diminuição da libido, cefaléia, hipercolesterolemia, hipertensão, hipertermia, aumento do nitrogênio uréico sangüíneo, aumento do teste de função do fígado, irritabilidade, sabor metálico, acidose branda, mialgia, náusea, pancreatite, fotofobia, polidpsia, poliúria, prurido, psicose, sonolência, nefrocalcinose vascular, vômito, fraqueza, perda de peso, xerostomia.

Durante a gestação a hipercalcemia secundária é potencialmente teratogênica, podendo provocar estenose supravalvar aórtica, dano vascular, supressão da paratireóide no recém-nascido.

Uso crônico e superdosagem podem provocar desmineralização óssea, calcificação metastática, hipertensão, cálculo renal e insuficiência renal.

Interações Medicamentosas

Tem absorção diminuída com uso de colestiramina e óleo mineral. Diuréticos tiazídicos podem desenvolver hipercalcemia em pacientes que fazem uso de Vitamina D para hipoparatireoidismo. Cetoconazol inibe as enzimas de síntese e catabólicas do calcitriol, reduzindo seus níveis plasmáticos. A fenitoína e o fenobarbital inibem a síntese endógena do calcitriol; altas doses de calcitriol devem ser administradas quando essas drogas são administradas simultaneamente. Verapamil e digitálicos aumentam os riscos de hipercalcemia. Antiácidos que contêm magnésio podem desenvolver hipermagnesia em pacientes em diálise renal crônica.

Farmacocinética

Administrada por via oral, é absorvida pelo intestino delgado. A bile é essencial para sua absorção. Disfunção hepática ou biliar compromete a absorção. Liga-se a alfa-globulina específica e albumina no plasma. Estocada principalmente no fígado, é também encontrada em tecido adiposo, pele, músculo e ossos.

Depois de absorvida, desaparece do plasma, com meia-vida de 19 a 25 horas. O início de efeito ocorre após 10 a 24 horas da administração; o efeito hipercalcêmico máximo ocorre por volta de 4 semanas da administração diária de uma dose fixada; a duração da ação pode ocorrer por 2 ou mais meses. Calcifediol, precursor do calcitriol, tem meia-vida de aproximadamente 16 dias. A meia-vida de eliminação do calcitriol é de 5 a 8 horas e a ação farmacológica persiste por 3 a 5 dias. Diidrotaquisterol, análogo da Vitamina D, tem início da ação imediato e menor persistência após a suspensão do tratamento. O paracalcitol, análogo sintético da Vitamina D que reduz os níveis de paratormônio em pacientes com insuficiência renal crônica, tem meia-vida de 15 horas. A meia-vida do calcitriol aumenta em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise. Em pacientes com síndrome nefrótica, o pico plasmático é alcançado em 4 horas. Em pacientes que requerem hemodiálise, o pico ocorre em 8 a 12 horas e a meia-vida estimada é de 21,9 horas.

É excretada principalmente pela bile e pequena porcentagem aparece na urina.

Prescrição / Cuidados de administração

Via Oral

Uso profilático

ADULTOS:

400 UI/dia (complementar a partir de dieta e exposição solar)

GESTANTES:

400 UI/dia

LACTENTES PREDISPOSTOS AO RAQUITISMO:

30.000 UI/dia

PREMATUROS OU LACTENTES:

400 UI/dia

 

Uso terapêutico

Hipoparatireoidismo

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 8 ANOS :

Inicial: 50.000 a 200.000 UI/dia. Manutenção: 25.000 a 100.000 UI/dia

CRIANÇAS DE 1 A 8 ANOS:

10.000 a 25.000 UI/dia

Osteomalácia ou raquitismo

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 8 ANOS :

Inicial: 1.000 a 2.000 UI/dia. Manutenção: 400 UI/dia

CRIANÇAS DE 1 A 8 ANOS:

5.000 a 50.000 UI/dia

Má-absorção

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 8 ANOS :

10.000 a 50.000 UI/dia

CRIANÇAS DE 1 A 8 ANOS:

10.000 a 25.000 UI/dia

Doença hepatobiliar

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 8 ANOS :

10.000 a 40.000 UI/dia

Associado a anticonvulsivantes

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 8 ANOS :

1.000 UI/dia

CRIANÇAS DE 1 A 8 ANOS:

1.000 UI/dia

Osteoporose

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 8 ANOS :

300 UI/dia; em idosos: 700 UI/dia

Hipofosfatemia familiar

CRIANÇAS DE 1 A 8 ANOS:

25.000 a 100.000 UI/dia, além da ingestão elevada de fosfato e suplementação de cálcio.

Via intravenosa

Inicialmente 1-2 microgramas, três vezes por semana, em dias alternados.

Não administrar ergocalciferol por via intravenosa ou subcutânea, apenas por via intramuscular.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Alfacalcidol:

Cápsulas: 0,25 g, 1 gCalcitriol:

Cápsula: 0,25 microgramasSolução injetável: 1 micrograma/mL, 2 microgramas/mLPomada: 3 microgramas/gColecalciferol: não há formulações isoladasErgocalciferol: não há formulaçoes isoladas

Disponíveis no exterior:Alfacalcidol:

Cápsulas: 250 nanograma, 500 nanograma, 1 microgramaSolução oral: 2 microgramas/mLSolução injetável: 2 microgramas/mL

Calcitriol:Cápsulas: 250 nanogramas, 500 nanogramas Soluções injetáveis: 1 microgramas/mL, 2 microgramas/mL Solução oral: 1 micrograma/mL

Colecalciferol: Comprimidos: 400 UI, 1.000 UI, 10.000 UI, 50.000 UISolução injetável 300.000 UI/mL

Diidrotaquisterol: Cápsula: 125 microgramas Comprimidos: 125 microgramas, 200 microgramas, 400 microgramasSolução injetável: 0,2 mg/mL

Ergocalciferol: Comprimidos: 10.000 UI, 50.000 UI Soluções injetáveis: 500.000 UI/mL e 300.000 UI/mL Solução oral: 8.000 UI/mL

Aspectos farmacêuticos

Cristal branco, sensível a ar, luz e calor. Praticamente insolúvel em água, solúvel em álcool, clorofórmio e óleos. Estocado entre 2 e 8 oC em recipientes hermeticamente fechados e protegidos da luz e, sob nitrogênio, em recipientes hermeticamente fechados a temperaturas de 8 a 15o C, protegido da luz.

CARBONATO DE CÁLCIO

Aline Matias de Freitas

Mecanismo de ação

Cálcio, em forma de sais, é usado como suplemento dietético para prevenir balanço negativo de cálcio que pode contribuir para o desenvolvimento de osteoporose. A ingestão adequada de cálcio é particularmente importante durante períodos de crescimento ósseo (infância e adolescência), gravidez e lactação e adultos, especialmente mulheres com mais de 40 anos. Sais de cálcio, usados como antiácidos, neutralizam a acidez gástrica, inibem a atividade proteolítica da pepsina e aumentam o tono do esfíncter esofágico inferior. Usados para tratar hiperfosfatemia em pacientes com insuficiência renal avançada, combinam-se com o fosfato da dieta, formando complexos insolúveis que são excretados nas fezes.

O íons cálcio regulam inúmeras funções metabólicas.

Indicações

Tratamento e prevenção da deficiência de cálcio. Tratamento de hiperfosfatemia. Tratamento e prevenção de osteoporose após menopausa. Antiácido sistêmico.

Contra-indicações

Cálculo renal, hipofosfatemia e hipercalcemia.

Precauções

A absorção de carbonato de cálcio - prejudicada em acloridria (comum em idosos) - melhora com a administração junto às refeições. Cerca de 2 horas após a ingestão, ocorre aumento da secreção ácida. Podem ocorrer hipercalcemia e hipercalciúria em pacientes com hipoparatireoidismo que fazem reposição por períodos prolongados, junto com altas doses de vitamina D. Cálcio aumenta o efeito dos glicosídeos cardíacos e pode precipitar arritmias. Fator de risco gestacional C (FDA).

Reações adversas

DE 1% A 10%:

Cefaléia, hipofosfatemia, hipercalcemia, constipação, efeito laxativo, rebote ácido, náusea, vômito, anorexia, dor abdominal, xerostomia, flatulência, síndrome do leite-alcalino.

Interações medicamentosas

Administração conjunta com vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio. Aumenta efeitos de: diuréticos tiazídicos (hipercalcemia e síndrome do leite e alcalinos), digoxina (toxicidade).

Diminui efeitos de: verapamil, levotiroxina, tetraciclinas, atenolol, ferro, zinco, fluoreto de sódio, alendronato, fluoroquinolonas (interfere com sua absorção – separar ingestão de doses por 4 horas).

A administração de sais de cálcio com sulfonato de poliestireno em pacientes com deficiência renal pode reduzir a capacidade de ligar potássio e resultar em alcalose metabólica.

Farmacocinética

Aproximadamente 1/5 a 1/3 da dose oral de cálcio são absorvidos no intestino delgado, dependendo da presença de vitamina D, pH no lúmen e fatores dietéticos, tais como ligação de cálcio a fibras ou fitatos. A absorção de cálcio é aumentada quando existe deficiência de cálcio ou quando o paciente tem dieta pobre em cálcio. Em pacientes com acloridria ou hipocloridria, a absorção de cálcio, especialmente como carbonato, pode estar reduzida.

A ligação a proteínas plasmáticas é moderada (45%). Atravessa a placenta e aparece no leite materno. A eliminação é renal (20%) e fecal (80%). A quantidade de fármaco excretada na urina varia de acordo com o grau de absorção de cálcio e com a existência de perda óssea excessiva ou deficiência de conservação renal. A eliminação fecal consiste principalmente de cálcio não absorvido, com apenas pequena quantidade de cálcio endógeno sendo excretada.

Prescrição / Cuidados de administração

Via oral

Suplementação diária

ADULTOS:

500-2000 mg/dia, em dose única ou subdividida em duas tomadas.

Profilaxia da osteoporose (Mais vitamina D)

Mulheres em terapia de reposição hormonal (TRH): 1000 mg/dia

Mulheres que não recebem TRH: 1500 mg/dia

Hiperfosfatemia:

ADULTOS:

1-17 gramas diários, em doses divididas.

Hipocalcemia:

ADULTOS:

1-2 gramas, fracionados em 3 vezes ao dia, às refeições.

CRIANÇAS:

45 a 65 mg/kg/dia, em 4 doses divididas.

NEONATOS:

50 a 150 mg/kg/dia, em 4 a 6 doses. Não exceder 1 g por dia.

Como antiácido

ADULTOS:

7000 mg/dia, fracionados em 7 doses.

Ajuste de dose:

Deficiência renal (DCE <25 mL/minuto): doses dependentes do nível sérico de cálcio.

Hemodiálise crônica: diminuição de dose devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Comprimido: 500 mgComprimido revestido: 500 mgComprimidos mastigáveis: 500 mg, 1250 mg, 1500 mgComprimido efervescente: 1000 mgDrágea: 500 mg

Disponíveis no exterior:Entre parênteses a quantidade de cálcio elementar (Ca2+):Comprimidos: 250 mg (100 mg de Ca2+), 650 mg (260 mg), 667 mg (267

mg), 1250 mg (500 mg), 1500 mg (600 mg)Comprimidos mastigáveis: 350 mg (140 mg), 420 mg (168 mg), 500 mg (200

mg), 550 mg (220 mg), 750 mg (300 mg), 850 mg (340 mg), 1000 mg (400 mg), 1250 mg (500 mg)

Cápsulas: 125 mg (50 mg), 1250 mg (500 mg), 1500 mg (600 mg)Pastilha expectorante: 600 mgSuspensão oral: 250 mg/mL (100 mg/mL)Líquido: 200 mg/mLPó: 6500 mg (2600 mg)

Aspectos farmacêuticos

Apresenta-se como pó microcristalino, fino, branco, inodoro. Praticamente insolúvel em água, sua solubilidade é aumentada pela presença de dióxido de carbono ou sais de amônio, embora a presença de algum hidróxido alcalino reduza sua solubilidade. Insolúvel em álcool, dissolve-se com efervescência em ácido acético, ácido clorídrico e ácido nítrico. Estocar abaixo de 40ºC, preferencialmente entre 15 e 30ºC, em recipiente bem fechado, exceto se as especificações do fabricante forem diferentes.

CIANOCOBALAMINA

Ana Paula Barroso Hofer

Sinonímia

Vitamina B12. Cobamina.

Mecanismo de ação

É complexo de coordenação neutro de cobalto. Participa de várias funções metabólicas, incluindo metabolismo de carboidratos e lipídios e síntese protéica. Apresenta atividade em replicação celular e hematopoese. As coenzimas ativas, metilcobalamina e 5-desoxiadenosilcobalamina, são essenciais para o crescimento e a replicação celulares. A metilcobalamina é requerida para a formação de metionina e seu derivado S-adenosilmetionina a partir da homocisteína. Além disso, quando as concentrações da vitamina são inadequadas, o folato  torna-se “capturado” como metiltetraidrofolato, causando  deficiência funcional de outras formas intracelulares vitais de ácido fólico. Essa é a causa das anomalias hematológicas que são observadas nos pacientes com deficiência de vitamina B12. A 5-desoxiadenosilcobalamina é necessária para a isomerização de L-metilmalonil CoA em succinil CoA.

Indicações

Tratamento de anemia perniciosa e de deficiência vitamínica específica. É utilizada, também, quando ocorre necessidade aumentada da vitamina associada com gravidez, tirotoxicose, hemorragia, anemia hemolítica, neoplasias e doenças renal e hepática.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao cobalto, cianocobalamina ou outro componente da formulação. Pacientes com atrofia hereditária do nervo óptico.

Precauções

As vias intravenosa e oral não são recomendadas, a primeira devido à sua rápida eliminação e a oral, pela fraca absorção. No tratamento da anemia perniciosa, a via intramuscular é a preferida. A deficiência da vitamina por mais de três meses resulta em lesões degenerativas irreversíveis no sistema nervoso central. Hipopotassemia e morte súbita podem ocorrer na anemia megaloblástica grave tratada intensamente; deve-se monitorar níveis de potássio sérico durante as primeiras 48 horas, e a reposição do eletrólito, por vezes, é necessária. A sua deficiência mascara sinais de policitemia vera. Alguns produtos disponíveis no comércio contêm álcool benzílico. No regime alimentar vegetariano, o uso de cianocobalamina por via oral pode ser necessário. Foi observado que a anemia perniciosa ocorre com maior freqüência em pacientes com carcinoma gástrico que na população em geral. Metotrexato, pirimetamina e muitos antibióticos podem interferir com o método microbiológico de ensaio de ácido fólico e vitamina B12. Categoria de risco para a gestação: A e C (dose superior à recomendação dietética permitida) - FDA.

Reações adversas

DE 1% A 10%:

Prurido e diarréia.

< 1%:

Anafilaxia, trombose vascular periférica e urticária.

Interações medicamentosas

Ingestão excessiva por mais de 2 semanas de álcool, ácido aminossalicílico, colchicina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, aminoglicosídeos, anticonvulsivantes e preparados de liberação lenta de potássio podem reduzir a sua absorção. O cloranfenicol diminui os efeitos hematológicos da vitamina em pacientes com anemia perniciosa. Pode sofrer degradação pelo ácido ascórbico.

Farmacocinética

Sua absorção oral é dependente de fator intrínseco e cálcio. Liga-se ao fator intrínseco durante o trânsito estomacal, liberando-se na porção terminal do íleo na presença de cálcio. É rápida e completamente absorvida após administração intramuscular ou subcutânea, atingindo pico plasmático em uma hora. Uma vez absorvida, liga-se no plasma a transcobalamina II, uma beta-globulina, sendo armazenada principalmente no fígado e liberada de forma lenta quando necessário. É convertida nos tecidos a coenzimas ativas – metilcobalamina e desoxiadenosilcobalamina. É eliminada no leite humano. Sua excreção é biliar e renal; em 48 horas, após injeção de 100 a 1000 microgramas da vitamina, 50 a 98% da dose são eliminados na urina sob forma não modificada.

Prescrição / Cuidados de administração

Recomendação dietética diária de cianocobalamina (RDA):

ADULTOS:

2 microgramas

CRIANÇAS:

0,3 – 2 microgramas

Vias intramuscular e subcutânea

Anemia Perniciosa

ADULTOS:

100 microgramas/dia, durante 6 a 7 dias, administrando, depois, mais 7 doses de 100 microgramas em dias alternados, passando para cada 3 a 4 dias durante 2 a 3 semanas. Dose de manutenção: 100 microgramas/mês.

CRIANÇAS:

Dose total de 1000 a 5000 microgramas, em doses divididas de 30 a 50 microgramas/dia, por 2 semanas ou mais. Dose de manutenção: 100 microgramas/mês.

Deficiência de vitamina

ADULTOS:

Inicial: 30 microgramas/dia, durante 5 a 10 dias. Manutenção: 100 a 200 microgramas/mês.

CRIANÇAS:

Com sinais neurológicos: 100 microgramas/dia, por 10 a 15 dias, passando para 1 ou 2 doses semanais durante vários meses e diminuindo gradualmente a 60 microgramas/mês.

Com sinais hematológicos: 10 a 50 microgramas/dia por 5 a 10 dias, passando para 100 a 250 microgramas/dose a cada 2 a 4 semanas.

LACTENTES COM DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE TRANSCOBALAMINA

1000 microgramas, duas vezes por semana.

Teste de Schilling

1000 microgramas, intramuscular

Via oral

Deficiência de vitamina

Até 1000 microgramas/dia

Via intranasal

Má-absorção vitamínica na remissão após terapia injetável

500 microgramas/semana

Na anemia perniciosa, para manter as remissões, o tratamento deve continuar pelo resto da vida.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Comprimido: 500 microgramasSoluções injetáveis: 500 microgramas/mL, 1000 microgramas/mL, 2500

microgramas/mLDisponíveis no exterior:

Comprimidos: 25 microgramas, 50 microgramas, 100 microgramas, 250 microgramas, 500 microgramas, 1000 microgramas, 5000 microgramas

Pastilhas expectorantes: 100 microgramas, 250 microgramas, 500 microgramas

Líquido: 7 microgramas/mLGel intranasal: 4000 microgramas/mL, 5000 microgramas/mLInjetáveis: 30 microgramas/mL, 100 microgramas/mL, 1000

microgramas/mL

Aspectos farmacêuticos

Apresenta-se como cristais vermelhos escuros ou pó cristalino vermelho escuro. A forma anidra é muito higroscópica e quando exposta ao ar pode absorver cerca de 12% de água. Seu peso molecular é de 1355,4. Moderamente solúvel em água e álcool e praticamente insolúvel em acetona e éter. Deve ser armazenada em

recipientes herméticos, protegida da luz e mantida à temperatura ambiente. A solução injetável apresenta coloração rosa claro a vermelho e deve ser protegida da luz, pois é fotossensível. É estável em pH entre 3 a 7, tendo maior estabilidade entre 4,5 a 5. Foram relatadas as seguintes incompatibilidades com a cianocobalamina: ácido ascórbico, clorpromazina, fitonadiona, proclorperazina, dextrose, varfarina, metais pesados, agentes oxidantes e agentes redutores.

EPOETINA ALFA E BETA

Milena Oliveira Bittencourt

Sinonímia

Epoetina

Mecanismo de ação

É antianêmico disponível em duas formas derivadas: alfaepoetina e betaepoetina. A alfaepoetina (epoetina humana recombinante), glicoproteína de peso molecular igual a 30.400 dáltons produzida por tecnologia de DNA recombinante, contém 165 aminoácidos em seqüência idêntica àquela da epoetina humana endógena. Esta é produzida predominantemente nas células renais peritubulares, embora pequena quantidade também seja sintetizada no fígado. Sua síntese é regulada principalmente pelo grau de oxigenação renal. A atividade da alfaepoetina corresponde a 129.000 UI/mg do hormônio endógeno. Possui a mesma atividade biológica desse, induzindo a eritropoese por estimulação da divisão e diferenciação das células progenitoras eritróides comprometidas, incluindo unidades formadoras de eclosão e formadoras de colônias de eritrócitos, eritoblastos e reticulócitos na medula óssea. Também induz a liberação de reticulócitos da medula óssea na corrente sangüínea, onde ocorre sua maturação em eritrócitos; este fato faz com que a resposta ao tratamento não seja imediata. No prematuro, a anemia secundária à deficiência de produção da epoetina deve-se à imaturidade renal. Em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), podem ocorrer redução na produção de epoetina, diminuição do tempo de sobrevivência das hemácias e presença de inibidores da eritropoese na circulação. Apesar de também estimular a produção de hemácias em pacientes que não têm deficiência comprovada de epoetina, a alfaepoetina pode não ser eficaz em pacientes anêmicos que não apresentem esta deficiência.

Indicações

Anemia associada a: quimioterapia em pacientes com tumores malignos não mielóides, insuficiência renal crônica (com ou sem diálise), terapia com zidovudina (< 4200 mg/semana) em pacientes infectados por HIV (nível de epoetina endógena < 500 um/mL), casos de cirurgia eletiva, não cardíaca e não vascular, reduzindo a necessidade de transfusões sangüíneas em pacientes com hemoglobina > 10 e 13 g/dL.

Contra-indicações

Hipertensão não controlada; hipersensibilidade a produtos derivados de células mamíferas; hipersensibilidade a albumina humana.

A epoetina não deve ser usada como substituto das transfusões sangüíneas que podem ser requeridas para tratamento de emergência de anemia severa. No caso de cirurgia ortopédica, deve-se evitar o uso em pacientes com doença cardiovascular que inclui infarto do miocárdio ou acidente cerebrovascular recentes. Não é recomendada em pacientes infectados por HIV tratados com zidovudina que têm níveis de epoetina sorológica endógena acima de 500 UI/L e em pacientes com câncer em quimioterapia com níveis de epoetina sorológica acima de 200 UI/L. Em pacientes infectados por HIV, não é indicada no tratamento de anemia provocada por deficiências de ferro ou folato, hemólise ou sangramentos gastrintestinais.

Precauções

Segurança e eficácia em pacientes com menos de um mês de vida ainda não foram estabelecidas. O frasco multidose contém álcool benzílico que tem sido associado a uma síndrome fatal em neonatos, caracterizada por acidose metabólica, depressão do sistema nervoso central, problemas respiratórios, insuficiência renal, hipotensão e possivelmente convulsões e hemorragia intracraniana. Não há informação específica sobre uso em idosos.

Usar com cautela nos casos de incidência aumentada de eventos trombóticos, doença vascular isquêmica, hipertensão (deve-se reduzir a dose se o hematócrito estiver aumentando rapidamente), convulsões, reinício do fluxo menstrual em algumas pacientes, exacerbação da porfíria, insuficiência hepática crônica, trombocitose e gravidez.

O aumento no hematócrito pode aumentar viscosidade sangüínea e resistência vascular periférica, levando a aumento na pressão arterial. Pacientes anêmicos dependentes de transfusão com hematócrito abaixo de 20% são susceptíveis a hipertensão e encefalopatia hipertensiva. Em pacientes com IRC em hemodiálise com doença cardíaca isquêmica clinicamente evidente ou ICC, o hematócrito não deve exceder 36%. Durante a hemodiálise, o uso de anticoagulantes como a heparina pode ser requerido para prevenir coagulação do rim “artificial”.

As convulsões podem surgir especialmente nos primeiros 90 dias de terapia, devendo-se monitorar o aparecimento dos primeiros sintomas neurológicos. Evitar atividades perigosas como dirigir ou operar máquinas pesadas neste período.

Alterações nos testes laboratoriais (devem ser monitoradas regularmente): tempo de sangramento, concentração de ferro e ferritina sorológica, contagens de plaquetas e de leucócitos. Em pacientes com IRC, monitorar também BUN e concentrações séricas de creatinina, fósforo, potássio, sódio e ácido úrico. Níveis de saturação de transferrina e ferritina sorológica devem ser de pelo menos 20% e 100 ng/mL, respectivamente.

O alvo é aumentar a hemoglobina a taxas de 1 a 2 g/dL por mês e alcançar as concentrações de 11 g/dL dentro de 2 a 4 meses de tratamento. O hematócrito sugerido é 30% a 36%. A hemoglobina deve ser monitorada a cada 1 a 2 semanas durante a fase de correção e a cada 4 a 6 semanas durante a fase de manutenção. Resistência à epoetina é indicada pela deficiência em atingir a concentração de hemoglobina com o uso de doses maiores que 300 UI/kg/semana de epoetina subcutânea ou pela necessidade de manutenção desta dose. Nos pacientes resistentes devem ser avaliados deficiência de ferro, processos infecciosos,

inflamatórios ou malignos secundários, perda oculta de sangue, doenças hematológicas secundárias como talassemia, anemia refratária ou outra desordem mielodisplásica, deficiências de vitamina B12 ou ácido fólico, hemólise, intoxicação por alumínio (comum em pacientes com IRC), osteíte fibrose cística.

Suplementação de ferro é necessária para manter a saturação de transferrina em níveis que suportarão adequadamente a eritropoese estimulada pela epoetina. Também pode ocorrer necessidade de suplementação de ácido fólico e/ou vitamina B12.

Cerca de 95% dos pacientes responderam ao tratamento e, em aproximadamente 2 meses de terapia, todos os pacientes tornaram-se independentes de transfusão. A correção da anemia também pode resultar em sensação de bem-estar; apetite aumentado, alívio de fadiga, taquicardia, cefaléia, fraqueza ou angina pectoris induzidas pela anemia, tolerância aumentada aos exercícios e atividade física e melhora de sono, atividade sexual e função cognitiva. Em pacientes com IRC, isto pode induzir a não adesão das restrições na dieta (ingestão regulada de proteína, sódio e potássio), o que pode levar à instituição ou aumento na diálise.

A produção endógena de epoetina pode ser suprimida pela administração crônica de epoetina.

Não há informação disponível sobre excreção da epoetina no leite materno; recomenda-se uso com cautela em mulheres lactantes. Nenhum estudo adequado foi realizado sobre uso em mulheres grávidas; a epoetina deve ser usada durante a gravidez somente se a relação benefício/risco for favorável ao feto. Em algumas pacientes, o fluxo menstrual recomeçou após início da terapia com alfaepoetina, devendo-se avaliar a necessidade de métodos contraceptivos. Categoria de risco para a gestação C (FDA).

Reações adversas

As reações adversas citadas podem ser provocadas pela progressão das doenças (IRC, infecção por HIV e câncer) ou por outros medicamentos usados no tratamento, não sendo necessariamente causadas pela epoetina.

> 10%:

Pacientes com IRC – Hipertensão (24%), cefaléia (16%), artralgia (11%), náusea (11%).

Pacientes tratados com zidovudina - Pirexia (38%), fadiga (25%), cefaléia (19%), tosse (19%), diarréia (16%), erupção (16%), náusea (15%); congestão respiratória (15%), brevidade da respiração (14%), astenia (11%), reação cutânea no local da injeção SC (10%).

Pacientes em quimioterapia - Pirexia (29%), diarréia (21%), náusea (17%), vômito (17%), edema (17%), astenia (13%), fadiga (13%), brevidade da respiração (13%). parestesia (11%). infecção respiratória superior (11%).

Pacientes cirúrgicos - pirexia (51%), náusea (48%), constipação (43%), reação cutânea no local da injeção SC (25%), vômito (22%), dor cutânea (18%), prurido (16%), insônia (13%), cefaléia (13%), tontura (12%), infecção do trato urinário (12%), hipertensão (10%), diarréia (10%), trombose venosa profunda (10%).

DE 1% A 10%:

Pacientes com IRC - Edema (9%), fadiga (9%), diarréia (9%), vômito (8%), dor no peito (7%), reação cutânea no local da administração SC (7%), astenia (7%), tontura (7%), acesso coagulado (7%), convulsão (1,1%).

Pacientes tratados com zidovudina - Tontura (9%), convulsões nos primeiros 10 dias de terapia (2,5%).

Pacientes em quimioterapia - Tontura (5%), dor no tronco (3%).

<1%:

Pacientes com IRC - ACV/ataques isquêmicos temporários (0,4%), infarto do miocárdio (0,4%).

Pacientes cirúrgicos - dispepsia (9%), ansiedade (7%), edema (6%).

Outras reações adversas:

Pacientes com IRC - edema (de rosto, dedos, tornozelos, pés ou pernas; ganho de peso), policitemia (ocorre quando o hematócrito não é cuidadosamente monitorado), erupção cutânea (rara), síndrome semelhante a gripe (moderada).

Pacientes em diálise (além dos anteriores) - febre, hipercalemia, brevidade da respiração, taquicardia, infecção do trato respiratório superior, constipação, tosse, peritonite, faringite.

Pacientes tratados com zidovudina - hipersensibilidade (rara), hipertensão (rara). Pacientes cirúrgicos – erupção cutânea.

Comuns a todas as patologias - deficiência de ferro, trombocitose, aumento no rendimento cardíaco, aumento nas frações de ejeção de volume na pulsação e redução na resistência periférica, dor na injeção, hiperfosfatemia, edema palpebral, anafilaxia, conjuntivite (5 relatos), infecções nosocomiais na corrente sangüínea (5 pacientes), coagulação completa ou parcial na fístula arteriovenosa (4 relatos), frio e suor sem febre (4 relatos), dor óssea especificamente nos membros e na pélvis (4 relatos), pneumonia nosocomial (2 relatos), trombose do sino sagital e transverso (1 relato), encefalopatia hipertensiva (1 relato), afasia e confusão (1 relato), crânio espessado (1 relato).

Em um estudo, os níveis séricos de colesterol total, apoproteína B e triglicerídeos caíram significativamente após início da terapia com epoetina.

Na superdosagem, o sintoma principal é a eritrocitose.

Interações medicamentosas

Agentes anti-hipertensivos: diminui o efeito anti-hipertensivo, podendo requerer terapia mais intensiva para controlar a pressão sangüínea.

Ferro e L-carnitina: podem melhorar a resposta à epoetina, reduzindo a dose terapêutica requerida para produzir eritropoese.

Heparina: é preciso aumentar a dose de heparina em pacientes em hemodiálise (epoetina aumenta o volume de hemácias, podendo levar à coagulação sangüínea no dialisador e/ou no acesso vascular).

Inibidores da enzima conversora de angiotensina: pacientes em hemodiálise podem requerer doses de manutenção maiores de epoetina; monitorar a eficácia da epoetina.

Farmacocinética

A biodisponibilidade da alfaepoetina por via subcutânea é de 22% a 31%, e por via intraperitonial, 3%. O pico plasmático é alcançado em 15 minutos e em 5-24 horas por vias intravenosa e subcutânea, respectivamente. O volume de distribuição é de 0,021 a 0,063 L/kg. Níveis desprezíveis são encontrados no fluido cerebroespinhal (0,06% dos níveis séricos após administração intravenosa). É metabolizada principalmente no fígado. Pequenas quantidades são recuperadas na urina. A meia-vida na administração intravenosa está em torno de 5 horas e é superior a 20 horas com administração subcutânea. A depuração renal varia de 0,032 a 0,055 mL/min/kg. Em pacientes com IRC, a meia-vida de eliminação é de 4-13 e 27 horas por vias intravenosa e subcutânea, respectivamente.

Após dose de 120 U/kg de alfaepoetina intravenosa em bolus dada a pacientes em diálise peritonial contínua, aproximadamente de 1,7% a 3% da dose total foi recuperada após 24 horas no fluido dialisado.

A resposta inicial ocorre entre 7 dias e 6 semanas. O efeito máximo é atingido dentro de 2 meses com dose de 100 a 150 UI/kg, dada 3 vezes por semana. O hematócrito pode começar a diminuir cerca de 2 semanas após interrupção do tratamento. O tempo para alcançar os níveis alvos de hemoglobina pode ser maior usando-se alfaepoetina por via subcutânea que possibilita uso domiciliar de dose 30% menor que a intravenosa, com resultados similares.

Prescrição / Cuidados de administração

A dose mínima eficaz está entre 15 e 50 UI/kg de peso, administrada 3 vezes por semana. A quantidade máxima segura de epoetina ainda não foi determinada. Doses de até 1500 UI/kg, 3 vezes por semana, por 3 a 4 semanas têm sido administradas sem efeitos tóxicos diretos. Os efeitos terapêuticos da epoetina são dose-dependentes, entretanto resposta biológica maior não é observada com doses maiores que 300 UI/kg, 3 vezes por semana.

Deve-se reduzir a dose quando o hematócrito aproximar-se de 36% ou se o hematócrito aumentar mais de 4 pontos no período de 2 semanas. Aumentar a dose se o hematócrito não aumentar cerca de 5 a 6 pontos após 8 semanas de terapia e ainda estiver abaixo da faixa alvo. Ajustes de dose não devem ser feitos mais de uma vez por mês, a menos que seja clinicamente indicado.

Nos pacientes tratados com zidovudina e em quimioterapia para câncer, se o hematócrito exceder 40%, interromper a dose até que o hematócrito caia para 36%; ao reiniciar o tratamento, reduzir a dose em 25%, então dosar para manter o hematócrito desejado.

A administração intravenosa requer disponibilidade de meios de ventilação e agentes para tratar anafilaxia, além de outras medidas de suporte.

Via intravenosa

Anemia induzida por IRC

Alfaepoetina

ADULTOS:

Dose inicial: 50 a 100 UI/kg, 3 vezes por semana.

Doses de manutenção: 12,5 a 52,5 UI/kg (média de 75 UI/kg), 3 vezes por semana, em pacientes em diálise. Doses de 75 a 150 UI/kg/semana têm mantido hematócrito de 36% a 38% por até seis meses.

Esta via é usualmente preferida para pacientes em hemodiálise. Para eliminar a necessidade de acesso venoso adicional, a alfaepoetina deve ser administrada pela via venosa no fim do procedimento de diálise.

CRIANÇAS (ACIMA DE 1 MÊS DE VIDA ATÉ 16 ANOS):

Dose inicial: 50 UI/kg, 3 vezes por semana.

Doses médias de manutenção: 76 UI/kg/semana e 167 UI/kg/semana administradas 2 e 3 vezes por semana, respectivamente.

Betaepoetina

Dose inicial: 40 UI/kg, 3 vezes por semana, por 4 semanas.

Doses de manutenção: aumentar de acordo com a resposta para 80 UI/kg, 3 vezes por semana. Os aumentos se fazem a intervalos de 4 semanas, com incrementos de 20 UI/kg, 3 vezes por semana.

Quando a concentração de hemoglobina atingir 10-12 g/100 mL, reduzir a dose pela metade e então ajustar de acordo com a resposta a intervalos de 1-2 semanas. A administração intravenosa deve levar 2 minutos. A dose máxima é de 720 UI/kg/ semana.

Anemia induzida por tratamento com zidovudina

Alfaepoetina

ADULTOS:

Dose inicial: 100 UI/kg, 3 vezes por semana, por 8 semanas.

Manutenção: se a resposta for insatisfatória após 8 semanas, aumentar em 50 a 100 UI/kg, 3 vezes por semana, até 300 UI/kg, 3 vezes por semana.

CRIANÇAS (8 MESES DE VIDA ATÉ 17 ANOS):

50 a 400 UI/kg, 2 a 3 vezes por semana.

Anemia induzida por quimioterapia para câncer

Alfaepoetina

25 a 300 UI/kg, 3 a 7 vezes por semana.

Via subcutânea

Anemia induzida por IRC

Alfaepoetina

Mesmo esquema da administração intravenosa. Os Protocolos Europeus de Boas Práticas recomendam dose inicial de 50 a 150 UI/kg/semana.

Betaepoetina

60 UI/kg/semana, em 1 a 7 doses divididas por 4 semanas, aumentada de acordo com a resposta a intervalos de 4 semanas, com incrementos de 60 UI/kg. Quando a concentração de hemoglobina atingir 10-12 g/100 mL, reduzir a dose pela metade e então ajustar de acordo com a resposta, a intervalos de 1-2 semanas. A dose máxima é de 720 UI/kg/semana.

Anemia induzida por tratamento com zidovudina

Alfaepoetina

Esquema idêntico ao utilizado na administração intravenosa.

Anemia induzida por quimioterapia para câncer

Alfaepoetina

ADULTOS:

Dose inicial: 150 UI/kg, 3 vezes por semana. Se a resposta for insatisfatória após 8 semanas, a dose pode ser aumentada até 300 unidades/kg, 3 vezes por semana.

CRIANÇAS (6 MESES DE IDADE ATÉ 18 ANOS):

25 a 300 UI/kg, 3 a 7 vezes por semana.

Betaepoetina

Dose inicial: 450 UI/kg/semana em 3 a 7 doses divididas, aumentada se o hematócrito alvo não for alcançado após 4 semanas para 900 UI/kg/semana, em 3 a 7 doses divididas; reduzir a dose pela metade se aumento da hemoglobina exceder 2 g/100 mL por mês. Interromper se a hemoglobina exceder 14 g/100 mL até que a concentração esteja abaixo de 12 g/100 mL e reiniciar com 50% da dose da semana anterior, continuando até 3 semanas após o fim da quimioterapia. Se a concentração de hemoglobina ficar abaixo de 1 g/100 mL no primeiro ciclo de quimioterapia, tratamento posterior pode não ser eficaz.

Anemia em pacientes cirúrgicos

Alfaepoetina

300 UI/kg/dia, por 10 dias antes da cirurgia, no dia da cirurgia e 4 dias após a cirurgia. Alternativamente, administrar 600 UI/kg/semana (21, 14 e 7 dias antes da cirurgia) com uma quarta dose no dia da cirurgia.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Alfaepoetina:             

Solução injetável: 2.000 UI/mL, 4.000 UI/mL, 10.000 UI/mLBetaepoetina:

Solução injetável: 6.666,66 UI/mL, 13.333,33 UI/mL, 16.666,66 UI/mL, 20.000 UI/mL

Pó liofilizado injetável: 1.000 UI, 2.000 UI, 5.000 UI, 10.000 UIDisponíveis no exterior:

Alfaepoetina:Soluções injetáveis: 1.000 UI/mL, 2.000 UI/mL, 3.000 UI/mL, 4.000 UI/mL,

10.000 UI/mL, 20.000 UI/mL, 40.000 UI/mLBetaepoetina:

Solução injetável: 500 UI, 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI, 5.000 UI, 6.000 UI, 10.000 UI

Pó para reconstituição: 500 UI, 50.000 UI, 100.000 UICartuchos para uso subcutâneo: 10.000 UI, 20.000 UI, 60.000 UI

Aspectos farmacêuticos

Os frascos de dose única de alfaepoetina têm pH entre 6,6 e 7,2, e os frascos de multidose, pH entre 5,8 e 6,4. A solução é incolor e deve ser armazenada entre 2 e 8 °C, não devendo ser congelada ou agitada. A agitação pode desnaturar a glicoproteína e torná-la biologicamente inativa. Entretanto, pequena quantidade de proteína floculada na solução não afeta sua potência. A exposição à luz por menos de 24 horas não afeta o produto. Os frascos dose única devem ser descartados após o uso, enquanto os frascos multidose contendo preservativo devem ser descartados 21 dias após o primeiro uso. A alfaepoetina não deve ser diluída e transferida para novos recipientes ou misturada a outras drogas e soluções devido a possível perda de proteína pela adsorção aos recipientes e tubos de PVC. Soluções compatíveis: dextrose 10% em água com albumina 0,05% e 0,1%; soluções incompatíveis: dextrose 10% em água, dextrose 10% em água com albumina 0,01% e cloreto de sódio 0,9%. No momento da administração SC, a alfaepoetina pode ser misturada em seringa com injeção de cloreto de sódio 0,9% bacteriostática contendo álcool benzílico 0,9% na razão 1:1 para aliviar o desconforto no local da injeção. Diluições 1:10 e 1:20 permanecem estáveis por 18 horas à temperatura ambiente.

A betaepoetina deve ser reconsituída em água e diluída em 100 mL de fluido de infusão. A administração deve terminar até 2 horas após preparação. Deve-se usar somente materiais plásticos para infusão, devendo-se evitar o vidro.

Ingredientes inativos: albumina humana (2,5 mg), citrato de sódio, cloreto de sódio, ácido cítrico; álcool benzílico 1% em frascos multidose.

FITONADIONA

Camilla Djenne Buarque Müller

Sinonímia

Vitamina K. Filoquinona (vitamina K1). Menaquinona (vitamina K2). Menadiona (vitamina K3). Fitomenadiona.

Mecanismo de ação

É vitamina lipossolúvel, essencial para a síntese hepática dos fatores de coagulação II (protrombina),VII,  IX e X . Atua como cofator do sistema enzimático microssomal que promove a carboxilação oxidativa de resíduos de ácido glutâmico presente naquelas proteínas, convertendo-os em resíduos de gama-carboxiglutamato. Também é necessária para a gama-carboxilação de resíduos de ácido glutâmico da prosteocalcina para a formação da matriz óssea.

Indicações

Deficiência de vitamina K. Prevenção e tratamento de hipoprotombinemia induzida por drogas que levam à interferência do metabolismo da vitamina K, como antibióticos e salicilatos. Terapia da doença hemorrágica do recém-nascido. Tratamento de hemorragia causada por anticoagulantes orais.

Contra-indicações

Hipersensibilidade a fitonadiona  ou qualquer outro componente do produto. Pacientes com deficiência da glicose-6- fosfato- desidrogenase (menadiona - K3).

Precauções

O álcool benzílico contido em alguns produtos associa-se com toxicidade em recém-nascidos. Ação anticoagulante de heparina não é neutralizada por fitonadiona. Situações de sangramento grave e intenso exigem reposição de sangue total, uma vez que fitonadiona demora de 1 a 2 horas para fazer efeito. Manter doses baixas e checar o tempo de protrombina (PT) regularmente. Grandes doses repetidas de vitamina K não são indicadas na doença do fígado, pois podem causar posterior depressão da função hepática. Paradoxalmente, o excesso de dose de vitamina K ou de seu análogo para tentar corrigir hipoprotrombinemia associada a hepatite ou cirrose pode resultar em posterior depressão da concentração de protrombina. É restrito o uso da via intravenosa em emergências (risco de reações anafiláticas). É ineficaz em hipoprotrombinemia hereditária e hipoprotrombinemia causada por doença do fígado. Altas doses de vitamina K levam a anemia hemolítica e icterícia neonatal. Categoria de risco para gestação fator C. Se for necessária durante a lactação, deve-se levar em consideração o fato de ser excretada pelo leite. Segurança e eficácia em crianças não tem sido bem estabelecida.

Reações adversas

< 1%:

Reações anafilactóides. Gosto anormal, transpiração profusa, hipotensão transitória, dispnéia, dor torácica, reações no local da injeção (eritema, prurido), vertigem, pulsos rápidos e fracos, distúrbios gastrintestinais, febre, aumento da pressão sanguínea e cianose. Hiperbilirrubinemia em recém nascido. Hemólise em neonatos e em pacientes com deficiência de glicose 6-fosfato-desidrogenase (G-6-PD).

Interações medicamentosas

Diminuição de efeito: Óleos minerais (diminuem a absorção gastrintestinal), antimicrobianos (reduzem a disponibilidade por inibição da flora gastrintestinal).

Pode ser necessário aumentar as doses de anticoagulantes orais quando ocorre administração concomitante por via oral.

Farmacocinética

Após administração oral, a absorção ocorre através do sistema linfático na porção proximal do intestino delgado, sendo dependente da presença de sais biliares e lipase pancreática, onde há transporte ativo saturável. Vias intravenosa, intramuscular e subcutânea são cabíveis. Após administração oral, o início de efeito ocorre entre 6 e 10 horas; por via parenteral, o início se dá dentro de 1 a 2 horas. Após 12 a 14 horas os níveis de protrombina se encontram normalizados. O pico plasmático após 2 mg de fitonadiona por via oral é de 85 microgramas/mL, após 12 horas. O

fígado rapidamente metaboliza a vitamina K em metabólitos polares de cadeia curta que são excretados pela urina conjugados com o ácido glicurônico. Elimina-se em bile e urina. A meia vida de eliminação é de 26 a 193 horas. A vitamina K é excretada no leite materno, sendo necessário avaliar o seu uso durante a amamentação.

Prescrição / Cuidados de administração

A necessidade diária de fitonadiona é de 65 a 180 microgramas para adultos, de 15 a 65 microgramas para adolescentes e de 5 a 10 microgramas para crianças, quantidades supridas pela ingestão diária de alimentos e pela produção bacteriana intestinal.

Coagulopatias

10 a 20 mg/dia

Deficiência de protrombina induzida por anticoagulantes orais

CRIANÇAS E ADULTOS:

2,5 a 10 mg/dose, por todas as vias; repetir a dose em 6-8 horas (administração parenteral) e em 12 a 48 horas (via oral).

LACTENTES:

1-2 mg/dose, por vias intramuscular e subcutânea, a cada 4-8 horas

Deficiência de vitamina K (má absorção, síntese insuficiente pelo fígado, medicamentos)

LACTENTES E CRIANÇAS:

1-2 mg/dose, por vias intramuscular e subcutânea, em dose única; 2,5-5 mg/24 horas, por via oral.

Adultos: 5-25 mg/dia, por via oral; 10 mg, por vias intravenosa e intramuscular.

Doença hemorrágica do recém-nascido

Profilaxia: 0,5-1 mg, por via intramuscular, 1 hora após o nascimento.

Tratamento: 1 –2 mg/dose/dia, por vias subcutânea ou intramuscular.

Hipoprotrombinemia em adultos sem relação com o uso de anticoagulante orais

2 a 25 mg (raramente acima de 25 mg),  dependendo das condições e da resposta do paciente.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Solução injetável: 2 mg/mL, 4 mg/mL, 10 mg/mL

Disponíveis no exterior:Comprimidos: 5 mg, 10 mgInjeção: 2 mg/mL, 10 mg/mL Injeção (formulação coloidal): 2 mg/mL, 10 mg/mL

Aspectos farmacêuticos

Fitonadiona (vitamina K1) e menaquinona (vitamina K2), representantes naturais, e menadiona (vitamina K3), representante sintético, são substâncias lipossolúveis. Está disponível nas formas de dispersão aquosa e comprimido. A fitonadiona para uso injetável apresenta pH em torno de 5 a 7. A osmolaridade para uma dispersão de 10 mg/mL é de 325 mOsm/kg para o ponto de congelamento e de 303 mOsm/kg em pressão de vapor. A solução tem coloração amarelada e estabilidade ao calor e autoclavagem, porém não apresenta estabilidade frente à luz, sendo necessário proteger as ampolas. Após ocorrer a mistura, administrar imediatamente. A fitonadiona injetável é incompatível com aminoácidos a 2% e dextrose a 12,5%, dextrano a 12%, cloridrato de ranitidina, cloridrato de dobutamina, amobarbital, ácido ascórbico, cianocobalamina, ocitocina, pentobarbital, fenitoína e secobarbital.

PIRIDOXINA

Ana Paula Barroso Hofer

Sinonímia

Vitamina B6 ; Adermina; Piridoxal.

Mecanismo de ação

A vitamina B6 está amplamente distribuída na natureza, sendo abundante em carnes, legumes e cereais. A piridoxina e dois outros compostos relacionados (piridoxal e piridoxamina) são em conjunto conhecidos como vitamina B6, ocorrendo interconversão no organismo. Nos eritrócitos a piridoxina é convertida a fosfato de piridoxal que atua como coenzima em diversas funções metabólicas que afetam a utilização de proteínas, lipídios e carboidratos. No metabolismo de proteínas, participa das conversões de triptofano a ácido nicotínico e de metionina a cisteína; além de desaminação, descarboxilação, transaminação e transulfuração de aminoácidos. No metabolismo de carboidratos, é responsável pela degradação do glicogênio a glicose – 1 – fosfato. Participa também da síntese do GABA no sistema nervoso central e síntese do heme. Ela está envolvida, ainda, no metabolismo de aminas cerebrais (serotonina, norepinefrina e dopamina), ácidos graxos poliinsaturados e fosfolipídios.

Indicações

Profilaxia e tratamento de deficiência de vitamina B6,  tratamento de intoxicação por isoniazida, cicloserina, hidralazina e penicilamina (são compostos que podem produzir efeitos adversos neurológicos), prevenção de neurite periférica induzida por isoniazida,  tratamento da síndrome de dependência a piridoxina. Apresenta outras indicações que ainda não foram fundamentadas por evidências adequadas: síndrome pré-menstrual, hiperoxalúria tipo I, náusea e vômito na gravidez, síndrome do túnel carpiano, discinesia tardia induzida por tratamento antipsicótico e anemia sideroblástica idiopática.

Contra-indicação

Hipersensibilidade a vitamina B6.

Precauções

É rara a deficiência dietética, ocorrendo geralmente em associação com deficiências de outras vitaminas do complexo B. É mais comum em pacientes com doença hepática crônica e em alcoólatras crônicos. Alguns sintomas são atribuídos à falta da vitamina: queilose, dermatite seborréica, glossite e estomatite.

O desenvolvimento de ataxia e neuropatia sensorial com doses de 50 mg a 2 g durante período prolongado foi observado. Inibe a liberação de prolactina.

Grávidas expostas a altas doses (200 mg/dia por mais de 30 dias) podem produzir síndrome de depedência à piridoxina no recém-nascido, além de convulsão neonatal; porém evidências sugerem que o seu uso é seguro durante a gravidez.

Categoria de risco para a gestação: A e C (dose superior à recomendação dietética permitida) - FDA.

Reações adversas

Vitaminas hidrossolúveis produzem poucos efeitos adversos, pois o excesso de dose é depurado pelo rim.

< 1%:

Nvel de ácido fólico sérico diminuído, reações alérgicas, cefaléia, enzimas hepáticas aumentadas, náusea, parestesia, convulsões após administração intravenosa de altas doses e neuropatia sensorial. 

Interações medicamentosas

Sua atividade é antagonizada por isoniazida, cloranfenicol, cicloserina, hidralazina, penicilamina e imunossupressores. Aumenta a biotransformação da levodopa em dopamina na periferia, diminuindo a atividade antiparkinsoniana. Em doses de 80 a 400 mg/dia aumenta o metabolismo hepático de fenobarbital. Reduz os níveis séricos da fenitoína.

Farmacocinética

É rapidamente absorvida no trato gastrintestinal, principalmente no jejuno. Pico plasmático é atingido em 1,25 horas. O piridoxal fosfato, forma ativa da vitamina, liga-se totalmente às proteínas plasmáticas. Atravessa a placenta e é eliminada no leite humano, porém evidências sugerem que o seu uso é seguro durante a gravidez e amamentação. Armazena-se principalmente no fígado, com quantidades menores no músculo e cérebro. Sofre biotransformação hepática, degradando-se a ácido 4 – piridóxico. Elimina-se pela urina. A meia-vida de eliminação é de 15 a 20 dias. É removível por hemodiálise.

Prescrição / Cuidados de administração

Quantidades dietéticas diárias recomendadas de vitamina B6

HOMENS:

1,7 – 2 mg

MULHERES:

1,4 – 1,6 mg

CRIANÇAS  DE 7 – 10 ANOS:

1,6 mg

CRIANÇAS  DE 4 – 6 ANOS:

1,3 mg

CRIANÇAS DE 1 – 3 ANOS:

0,9 mg

Vias oral, intramuscular e intravenosa

Pode ocorrer ardência no local de injeção após administração intramuscular ou subcutânea.

Profilático

Pacientes que recebem fármacos indutores de neurite periférica

25 – 50 mg/dia

Gravidez e lactação

1,5 – 2,5 mg/dia

Terapêutico

Síndrome de dependência a piridoxina

CRIANÇAS E ADULTOS:

10 – 250 mg/dia

LACTENTES:

2 – 15 mg/dia

Neurite periférica por droga

CRIANÇAS E ADULTOS:

50 – 200 mg/dia

Deficiência

ADULTOS:

10 – 20 mg/dia, por 3 semanas

CRIANÇAS:

5 – 25 mg/dia, por 3 semanas, seguidos de 1,5 – 2,5 mg/dia (preparado multivitamínico)

Ajuste de dose

Dose suplementar de 5 mg por dia é recomendada para pacientes com insuficiência renal crônica e de 10 mg por dia para pacientes em hemodiálise.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Cloridrato de piridoxina:

Comprimidos: 40 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mgComprimidos revestidos: 40 mg

Disponíveis no exterior:Cloridrato de piridoxina:

Comprimidos: 20 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mgComprimidos de liberação modificada: 20 mg, 100 mgInjeção: 100 mg/mL

Aspectos farmacêuticos

O peso molecular do cloridrato de piridoxina é de 205,6. Apresenta-se como pó cristalino ou cristais brancos ou quase brancos. Solúvel em água, levemente solúvel em álcool e insolúvel em éter. Solução em água a 5% apresenta pH entre 2,4 e 3,0. É fotossensível, sendo degradado quando exposto à luz. Deve ser armazenado em recipientes herméticos e protegido da luz.

A solução injetável é compatível em soro glicosado 5%, cloreto de sódio 0,9% e soluções de ringer simples e ringer com lactato em condições não especificadas. Soluções alcalinas, sais de ferro e agentes oxidantes são incompatíveis com cloridrato de piridoxina.

As preparações orais e injetáveis devem ser estocadas à temperatura de até 30oC e protegidas da luz.

RETINOL

Ana Paula Barroso Hofer

Sinonímia

Oleovitamina A. Vitamina A. Vitamina A1.

Mecanismo de ação

É vitamina lipossoluvel, de origem vegetal e animal. Forma-se a partir de carotenos - pigmentos presentes em frutas e verduras, inclusive nas verdes. A própria vitamina A existe em ovos, leite e fígado. Fontes de vitamina A incluem três compostos naturais de origem animal (retinol, retinal e ácido retinóico) e três pró-vitaminas de origem vegetal (-, - e -caroteno). Age como cofator em reações bioquímicas.

 É  essencial para a função normal da retina; na forma de retinal, combina-se com a opsina, pigmento vermelho presente na retina, para formar rodopsina, que é necessária para a adaptação visual à escuridão. Outras formas, como ácido retinóico e retinol, participam de crescimento ósseo, funções ovariana e testicular e desenvolvimento embrionário, bem como da regulação de crescimento e diferenciação dos tecidos epiteliais.

Indicações

Profilaxia e tratamento de deficiência de vitamina A, principalmente no caso de xeroftalmia e cegueira noturna. Suplementação em crianças entre 6 meses e 2 anos, hospitalizadas por sarampo (diminuição de morbimortalidade). Apresenta outras indicações, ainda em fase de comprovação: redução de episódios de malária por P. falciparum em crianças com mais de 12 meses de idade, leucemia promielocítica, acne, diminuição do desenvolvimento de células malignas, aumento da imunidade, redução da incidência de câncer pulmonar e doenças cardiovasculares e diminuição da mortalidade de crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência adquirida.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à vitamina A. Hipervitaminose A. Gravidez (dose superior à recomendação dietética permitida).

Precauções

A ingestão de quantidade excessiva de vitamina A pode produzir síndrome tóxica (hipervitaminose A). É desaconselhável a administração de quantidades superiores a 25.000 UI/dia por períodos prolongados. As manifestações tóxicas dependem da idade do paciente, da dosagem e da duração do tratamento. A hipervitaminose A caracteriza-se pelas seguintes reações: irritabilidade, cefaléia, pressão intracraniana aumentada, alopécia, lábios rachados, pele seca, dores ósseas, fechamento prematuro das epífises, hipomenorréia, hepatoesplenomegalia, edema, leucopenia, hipercalcemia, fadiga e anorexia. A suspensão do tratamento causa regressão da maioria dos sintomas dentro de algumas semanas. A vitamina A oral em sua forma lipossolúvel é contra-indicada para indivíduos com síndrome de malabsorção. Deve-se usar de cautela na insuficiência renal crônica. Pacientes submetidos a diálise renal apresentam níveis acima do normal de vitamina A sérica e da proteína ligante ao retinol.

Doses acima de 25.000 UI/dia por tempo prolongado durante a gravidez têm sido associadas a anormalidades no sistema nervoso central e na região craniofacial (reentrância facial), defeitos cardíacos e no trato urinário. Categoria de risco para a gestação: A e X (dose superior à recomendação dietética permitida) - FDA.

Reações adversas

DE 1% A 10%:

Irritabilidade, vertigem, letargia, indisposição, febre, cefaléia, pele seca ou rachada, hipercalcemia, perda de peso, mudanças visuais e hipervitaminose A.

Interações medicamentosas

Neomicina, colestiramina, colestipol e óleo mineral diminuem a sua absorção. O uso concomitante com retinóides sintéticos como acitretina, isotretinoína e tretinoína aumenta o risco de desenvolver hipervitaminose A. Pode reduzir a taxa de soroconversão da vacina contra sarampo.

Farmacocinética

A vitamina A, em doses que não excedem a fisiológica, é bem absorvida após administração oral. Sua absorção exige a presença de sais biliares, lipase pancreática e gordura dietética. As preparações miscíveis em água são mais rapidamente absorvidas do que as soluções oleosas. O pico plasmático é atingido 4 horas após a administração. É transportada ao fígado pelos quilomicra e é mobilizada dos depósitos hepáticos e transportada no plasma na forma de retinol-proteína ligante, sendo desta forma protegida da oxidação durante o transporte. A concentração sérica normal é de 360 a 1200 microgramas/L, estando reduzida em fibrose cística, cirrose relacionada ao álcool, doenças hepáticas, proteinúria e infecções febris. Apresenta-se aumentada em pacientes com doença renal crônica. O fígado de um adulto normal contém aproximadamente 100 a 300 microgramas/grama, suficiente para os requisitos de vitamina A durante 2 anos. Sofre biotransformação hepática e é excretada principalmente na bile ligada a um glicuronídeo. É eliminada no leite humano, porém o risco ao lactente pelo uso excessivo pela mãe é desconhecido.

Prescrição / Cuidados de administração

Quantidades dietéticas diárias recomendadas de vitamina A:

HOMENS:

1000 microgramas

MULHERES:

800 microgramas

7 – 10 ANOS:

700 microgramas

4 – 6 ANOS:

500 microgramas

1 – 3 ANOS:

400 microgramas

LACTENTES:

375 microgramas

OBS: 0,3 microgramas de retinol = 1 UI de vitamina A

1 mg = 3333 unidades

Via oral

Suplementação no sarampo (recomendação da Organização Mundial de Saúde)

CRIANÇAS > 1 ANO:

200.000 UI

CRIANÇAS (6 MESES A 1 ANO):

100.000 UI

Administrar em dose única, repetindo no dia seguinte e quatro semanas após..

Deficiência severa com xeroftalmia

ADULTOS E CRIANÇAS > 8 ANOS:

500.000 UI/dia, em uma dose por dia, durante 3 dias, passando para 50.000 UI/dia durante 14 dias e, depois, 10.000 – 20.000 UI/dia, durante 2 meses.

CRIANÇAS  DE 1 A 8 ANOS:

5.000 – 10.000 UI/kg/dia, em uma dose por dia,  durante 5 dias ou até a melhora do quadro.

Deficiência sem xeroftalmia

ADULTOS E CRIANÇAS > 8 ANOS:

100.000 UI/dia, durante 3 dias, passando a 50.000 UI/dia durante 14 dias.

CRIANÇAS  DE 1 A 8 ANOS:

200.000 UI, em uma dose, em uma dose, a cada 4 – 6 meses.

CRIANÇAS < 1 ANO:

100.000 UI, em uma dose, a cada 4 – 6 meses.

Profilaxia em sindrome de má-absorção

ADULTOS E CRIANÇAS > 8 ANOS:

10.000-50.000 UI/dia, com produto miscivel em água.

Suplemento dietético

ADULTOS E CRIANÇAS > 10 ANOS:

4.000 – 5.000 UI/dia

CRIANÇAS DE 7 A 10 ANOS:

3.300 – 3.500 UI/dia

CRIANÇAS DE 4 A 6 ANOS:

2.500 UI/dia

CRIANÇAS  DE 6 MESES A 3 ANOS:

1.500 – 2.000 UI/dia

CRIANÇAS < 6 MESES:

1.500 UI/dia

Via intramuscular

ADULTOS:

100.000 UI/dia durante 3 dias, passando para 50.000 UI/dia, durante 2 semanas.

CRIANÇAS DE 1 A 8 ANOS:

17.500 a 35.000 UI/dia, durante 10 dias.

LACTENTES:

7.500 a 15.000 UI/dia, durante 10 dias.

A administração parenteral é indicada quando a oral não é adequada ou quando a lesão ocular é grave.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Acetato de retinol:

Drágea: 50.000 UISolução oral: 7.500 UI/mL

Palmitato de retinol:Cápsulas: 10.000 UI, 100.000 UI, 200.000 UIGel oftalmológico: 12 mg/gSolução injetável: 300.000 UI/mL

Disponíveis no exterior:Comprimido: 5.000 UICápsulas: 10.000 UI, 15.000 UI, 25.000 UI, 50.000 UISolução oral (miscível em água): 50.000 UI/mLSolução injetável: 50.000 UI/mL

Aspectos farmacêuticos

O peso molecular da base é de 286,5. Ela é geralmente utilizada na forma de ésteres, como acetato, palmitato e propionato, os quais estão presentes como concentrados nas formas de óleo, pó e dispersível em água. A vitamina e seus ésteres são muito sensíveis à ação do ar, agentes oxidantes, ácidos e luz. Na forma líquida, apresenta-se como óleo amarelo ou vermelho que pode solidificar-se sob refrigeração. Insolúvel em água e glicerol, solúvel em álcool desidratado e óleos vegetais e muito solúvel em clorofórmio e éter. Pode ser inodoro ou apresentar um suave odor de peixe. Deve ser armazenada em recipientes herméticos, preferencialmente em atmosfera de gás inerte e protegida da luz.

Cada miligrama de vitamina A equivale a 3333 UI.

RIBOFLAVINA

Selma Rodrigues de Castilho

Sinonímia

Vitamina B2, Lactoflavina, Vitamina G

Mecanismo de ação

É vitamina hidrossolúvel. Seus dois metabólitos ativos, Flavina Adenina Dinucleotídeo (FAD) e Flavina Mono-Nucleotídeo (FMN), atuam como coenzimas, catalizando muitas reações de óxido-redução, incluindo a oxidação da glicose, a desaminação de aminoácidos e a quebra dos ácidos graxos. É componente de flavoproteínas, enzimas importantes nos processos respiratórios dos tecidos normais, sendo ainda necessária para a transformação do triptofano em niacina e a ativação de piridoxina.

Indicações

Prevenção da deficiência da riboflavina e tratamento da arriboflavinose.

Acidose lática (com esteatose hepática) em pacientes com SIDA em uso de inibidores da transcriptase reversa.

Precauções

A deficiência de riboflavina raramente ocorre isoladamente, sendo quase sempre acompanhada de outras deficiências vitamínicas. Causa coloração amarelada na urina. Categoria de risco gestacional A (FDA).  (Categoria C em doses que excedem a Ingestão Alimentar Recomendada – RDA).

É excretada pelo leite humano. Recomenda-se o uso de fórmulas com quantidades menores de riboflavina e piridoxina em neonatos com baixo peso ao nascer.

Reações adversas

Vitaminas hidrossolúveis produzem poucos efeitos adversos devido à depuração do excesso da dose pelos rins.

Devido à limitada absorção no trato gastrintestinal, não é tóxica em humanos.

 Interações medicamentosas

Doses elevadas podem interferir com exame qualitativo de urina.

Decréscimo de absorção com o uso concomitante da probenecida.

Farmacocinética

Absorção rápida pelo trato gastrintestinal, aumentada na presença de alimentos e reduzida em pacientes com hepatite, cirrose ou obstrução biliar. Há distribuição a praticamente todos os tecidos. A excreção da droga inalterada (cerca de

9% da dose) e de seus metabólitos se dá pela urina. Pequenas frações de riboflavina são excretadas por bile, fezes e suor. A meia-vida biológica é de 68 a 84 minutos.

Prescrição / Cuidados de administração

Cabe salientar que as pequenas necessidades diárias são amplamente satisfeitas por dieta bem balanceada. Fígado, rins, vegetais verdes, ovos, grãos integrais de cereais, produtos lácteos, cogumelos e leveduras são boas fontes de riboflavina.

Via oral (preparado com outras vitaminas do Complexo B)

Deficiência de riboflavina

ADULTOS:

5-25 mg/dia em doses divididas. Ingesta diária recomendada: 1,2 a 1,7 mg.

CRIANÇAS:

2,5 a 10 mg/dia em doses divididas. Ingesta diária recomendada: 0,4 a 1,8 mg

Via intramuscular

Usualmente não se justifica o uso de formas injetáveis, só indicado para administração de cianocobalamina em pacientes não produtores de fator intrínseco e quando houver impedimento de absorção gastrintestinal.

Formas Farmacêuticas

Disponíveis no BrasilÉ comercializado apenas em associação com outros fármacos.

Disponíveis no exteriorComprimidos: 25 mg, 50 mg, 100 mg

Aspectos farmacêuticos

Apresenta-se como cristais amarelo-alarajados, levemente solúveis em água, álcool, e solução isotônica de cloreto de sódio, praticamente insolúveis em álcool, clorofórmio e éter. Devem ser estocados em recipientes hermeticamente fechados, protegidos da luz.  As soluções se deterioram pela exposição à luz, especialmente na presença de álcalis. O pó não é substancialmente afetado pela ação da luz. Várias soluções parenterais totais contendo riboflavina se mostram estáveis por 48 horas se estocadas a 5-25 oC, desde que protegidas da luz.

SULFATO FERROSO

Fabiana Vieira Lacerda Mendes

Sinonímia

Eisen(II)-Sulfat; Ferreux (Sulfate); Sulpato Heptahidrato de ferro (II); Sulfato de ferro.

Mecanismo de ação

O ferro é componente essencial da mioglobina, hemoglobina e algumas enzimas que contêm heme como citocromos, catalase e peroxidase. A ferritina é a proteína armazenadora de ferro e existe sob forma individual ou de agregado (hemossiderina). Os locais de armazenamento de ferro são sistema reticuloendotelial, hepatócitos e músculos. O ferro é mais bem absorvido na forma de sal ferroso. A permuta interna de ferro é realizada pela transferrina que o leva até a locais intracelulares por meio de receptores específicos na membrana plasmática. O complexo ferro-transferrina liga-se ao receptor, sendo absorvido por endocitose. Dependendo do pH, o ferro dissocia-se. O sulfato ferroso repõe o ferro de hemoglobina, mioglobina e algumas enzimas e também permite o transporte de oxigênio via hemoglobina.

Indicações

Profilaxia e tratamento de deficiência de ferro e anemias ferroprivas.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao sulfato ferroso ou componentes da fórmula, anemia hemolítica, hemocromatose, hemossiderose.

Precauções

Pacientes com úlceras pépticas, enterites, colite ulcerativa. Evitar o uso prolongado (maior que 6 meses), exceto em casos de hemorragias prolongadas e repetidas gestações. Deve ser administrado entre as refeições para obter melhor absorção. Em pacientes com problemas gastrintestinais, deve ser administrado junto às refeições para minimizar este efeito. Categoria de risco para gestação A (FDA).

Reações adversas

> 10%:

Irritação gastrintestinal, dor epigástrica, náusea, vômito, fezes pretas, constipação, cólica estomacal.

DE 1% A 10%:

Angina, diarréia, coloração da urina. Preparações líquidas podem provocar escurecimento temporário dos dentes.

< 1%:

Irritação de contato, erupções cutâneas.

Interações medicamentosas

Presença do leite, antiácidos, cimetidina diminui sua absorção. O ferro diminui a absorção da levodopa, metildopa, penicilinas, quinolonas e tetraciclinas. Interfere com a eficácia da levotiroxina. A resposta à terapia com ferro é retardada em pacientes recebendo cloranfenicol. Concorrente administração de ácido ascórbico aumenta a absorção de ferro.

Farmacocinética

A absorção oral é de 10% em pessoas com reservas normais de ferro e pode aumentar de 20% a 30% em pessoas com inadequadas reserva de ferro, sendo prejudicada pela presença de alimentos. O início do efeito terapêutico ocorre entre 7 e 10 dias. O pico plasmático é atingido cerca de 2 horas após dose oral. A meia-vida de eliminação é de 6 horas. Excreta-se em urina e fezes.

Prescrição / Cuidados de administração

Doses expressas em termos de ferro elementar

Via oral

Tratamento da deficiência de ferro

ADULTOS:

2 a 3 mg/kg/dia, em 3 doses divididas ou 300 mg, 3-4 vezes ao dia.

CRIANÇAS (2 A12 ANOS):

3 mg/kg/dia, em 3 a 4 doses divididas.

CRIANÇAS (6 MESES A 2 ANOS):

6 mg/kg/dia, em 3 a 4 doses divididas.

CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA SEVERA:

4-6 mg/kg/dia, em 3 doses divididas.

Profilaxia

ADULTOS:

300 mg/dia.

GRÁVIDAS:

40-100 mg/dia.

CRIANÇAS:

1-2 mg/kg/dia até a dose máxima de 15 mg/dia.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Comprimidos revestidos: 40 mg, 130 mg, 200 mgCápsula: 40 mgDrágeas: 40 mg, 152 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mgSolução oral: 25 mg/mL, 68 mg/mL, 125 mg/mLSuspensão oral: 25 mg/mLElixir: 0,15 mg/mLXarope: 15 mg/mL, 25 mg/mL, 30 mg/mL, 30,7 mg/mL, 33 mg/mL, 40

mg/mL, 50 mg/mL Disponíveis no exterior:

A quantidade de ferro elementar está descrita entre parênteses.Comprimidos: 160 mg (50 mg), 200 mg (65 mg), 324 mg (65 mg), 325 mg

(65 mg), 300 mg (60 mg), 195 mg (39 mg) e 525 mg (105 mg)Cápsulas de liberação modificada: 159 mg (50 mg) e 250 mg (50 mg)Solução oral: 125 mg/mL (25 mg/mL)Elixir: 44 mg/mL (8,8 mg/mL)Xarope: 18 mg/mL (3,6 mg/mL)

Aspectos farmacêuticos

É empregado nas formas de sulfato ferroso e sulfato ferroso seco. O sulfato ferroso tem peso molecular de 278,0 e contém cerca de 60 mg de ferro em 300 mg de sulfato ferroso. Apresenta-se como pó cristalino levemente esverdeado ou azul-esverdeado, fluorescente ao ar seco. È oxidado ao ar úmido, tornando-se marrom. Livremente solúvel em água, muito solúvel em água fervendo; praticamente insolúvel em álcool; uma solução a 5% em água tem pH entre 3,0-4,0. Deve ser armazenado em recipientes bem fechados. O sulfato ferroso seco é obtido pela secagem do sulfato ferroso a 40 ºC e contém 86 a 90 % de sulfato ferroso. É solúvel em água e insolúvel em álcool. A forma seca é freqüentemente usada para formas farmacêuticas sólidas. Comprimidos, soluções injetáveis e soluções orais devem ser armazenados à temperatura ambiente, de 15 a 30 ºC. As soluções orais não podem ser congeladas.

TIAMINA

Camilla Djenne Buarque Müller

Sinonímia

Vitamina B1

Mecanismo de ação

É vitamina hidrossolúvel, encontrada em vegetais frescos, carnes e grãos. Pirofosfato de tiamina é a  forma fisiologicamente ativa desta vitamina. Forma-se pela combinação da tiamina com a enzima tiamina difosfoquinase e uma molécula de ATP. Age como coenzima essencial ao metabolismo dos carboidratos (descarboxilação de piruvato e alfa-cetoglutarato; utilização de pentose na derivação da hexose

monofosfato). Esta última função envolve a enzima transcetolase, dependente de pirofosfato de tiamina.

Indicações

Tratamento de deficiência da tiamina, incluindo beribéri, encefalopatia de Wernicke e neurite periférica associada com pelagra, alcoolistas cronicos, erros inatos de metabolismo (doença do xarope de bordo), encefalite necrosante subaguda e síndrome de Didmoad. É indicada por via parenteral quando o paciente apresenta coma ou hipotermia de etiologia não conhecida. Está sendo estudada a indicação como repelente de mosquito.

Contra-indicações

Hipersensibilidade a tiamina ou qualquer componente da formulação.

Precauções

Reações anafiláticas podem ocorrer. Administração intravenosa ou intramuscular pode resultar em morte. Para pacientes com suspeita de sensibilidade é recomendado realizar teste intradérmico. Pacientes com deficiência de tiamina podem apresentar ataques repentinos ou agravamento da encefalopatia de Wernicke quando glicose é administrada. Em caso de suspeita de deficiência de tiamina, administrá-la antes ou durante a infusão de fluidos contendo dextrose. É raro ocorrer deficiência de vitamina B1 apenas, normalmente a deficiência é de múltiplas vitaminas. A administração intravenosa deve ser lenta, feita em grandes veias, para evitar sensações de queimaduras no local da injeção. Categoria de risco para gestação A/C (quando a dose ultrapassar a recomendada). Estudos não têm mostrado aumento do risco de anormalidades fetais quando a administração ocorre durante a gravidez. Embora sejam remotas as chances de danos fetais, a administração durante a gravidez deve ser feita apenas se extremamente necessário. Cuidados com mulheres em fase de amamentação.

Reações adversas

1% :

Angioedema, parestesia, rash, sensação de ardor, colapso cardiovascular e morte.

Interações medicamentosas

Não relatadas.

Farmacocinética

É absorvida no jejuno por transporte ativo mediado por carreador em concentrações baixas e por difusão passiva em jejuno e íleo em altas concentrações de tiamina. A absorção oral máxima é de 8 a 15 mg/dia, com biodisponibilidade de

5,3%. Ocorre aumento da absorção oral com fracionamento e administração concomitante com as refeições. A tiamina acumula  principalmente no fígado, mas pode existir em cérebro, coração, rins, intestino, pulmão, baço e músculos. Quando a ingestão se encontra em níveis baixos, pouca ou nenhuma tiamina é excretada na urina. Quando ultrapassa a necessidade mínima, as reservas tissulares são inicialmente saturadas e ocorre eliminação pela urina de tiamina intacta ou pirimidina. A excreção diária é de 100 microgramas/dia com uma dose de 0,5 mg/1000 kcal. Com a função renal normal, 80 a 96% da droga administrada intravenosamente é eliminada. Pacientes com insuficiência renal crônica sob diálise devem ser acompanhados, pois a tiamina é dialisável.

Prescrição / Cuidados de administração

Dose diária recomendada

IDOSOS:

1,2 mg/dia (homem) e 1,0 mg/dia (mulher)

ADULTOS:

1 a 1,6 mg/dia

CRIANÇAS:

0,3 a 1,4mg/dia

Via oral

Suplemento da dieta insuficiente

ADULTOS:

1-2 mg/dia

CRIANÇAS:

0,5-1 mg/dia

LACTENTES:

0,3-0,5 mg/dia

Vias intravenosa e intramuscular

Deficiência de tiamina

ADULTOS:

5-30 mg/dose, 3 vezes ao dia; depois, 5-30 mg/dia, por via oral, e 1 a 3 doses ao dia, por 30 dias.

CRIANÇAS:

10-25 mg/dose, uma vez ao dia; ou 10-50 mg/dose, por via oral, em dias alternados, por 14 dias; seguidos de 5-10 mg/dose/dia, por via oral, por 1 mês.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff

ADULTOS:

100 mg, por via intravenosa, durante 3 dias; seguidos de 50-100 mg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular.

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Cloridrato de tiamina:

Comprimidos: 100 mg, 300 mgComprimido revestido: 100 mgCápsulas: 100 mg, 300 mg, 500 mgSolução injetável

Disponíveis no exterior:Cloridrato de tiamina:

Comprimidos: 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mgComprimido de liberação modificada: 20 mgInjeção: 100 mg/mL

Aspectos farmacêuticos

Apresenta-se como pó cristalino solúvel em água e praticamente insolúvel em éter. O peso molecular é de 337,3 com forma molecular C12H17ClN4OS.HCl. A forma de apresentação intravenosa apresenta pH 2,5 a 4,5, osmolaridade de 777 mOsm/kg. A estabilidade das distintas formas farmacêuticas é mantida em ambiente com temperatura controlada e proteção da luz. A tiamina é instável em soluções neutras ou alcalinas. A estabilidade das soluções é de aproximadamente 100 dias. O cloridrato de tiamina é incompatível com agentes oxidantes e redutores e com as seguintes drogas: bicarbonato, carboidratos, citratos, eritromicina, metoexitil, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital, tiopental. Em soluções com sulfitos e bissulfitos se torna rapidamente inativa. Uma coloração azulada pode ser sinal de oxidação, sendo aconselhável o descarte da solução.

TOCOFEROL

Aline Matias de Freitas

Sinonímia

Vitamina E. Alfa tocoferol

Mecanismo de ação

É vitamina lipossolúvel, considerada elemento nutricional essencial. Possui ação anti-oxidante, protegendo os ácidos graxos poliinsaturados de membranas e outras estruturas celulares do ataque de radicais livres, assim como as células sanguíneas vermelhas da hemólise. Vitamina E pode agir como cofator em alguns sistemas enzimáticos. Previne a oxidação de vitamina A e C.

Indicações

Tratamento de deficiência de vitamina E. Prevenção e tratamento de anemia hemolítica secundária à deficiência de vitamina E. Retinopatia da prematuridade (fibrodisplasia retrolental), síndrome da angústia respiratória do recém-nascido, profilaxia de neoplasia de cólon na polipose familiar.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao fármaco ou a outro componente da formulação. Uso intravenoso.

Precauções

Pode induzir deficiência de vitamina K. Em crianças prematuras de baixo peso, tem sido associada extensiva ulceração e necrose de íleo e cólon com grandes doses (> 200 unidades/dia) de vitamina E hiperosmolar. Fator de risco para a gestação é A (FDA) e C (se a dose exceder a recomendada). A transferência placentária é incompleta, neonatos recebem 20 a 30% das concentrações maternas. Baixo peso ao nascer pode ser deficiência de vitamina E por causa dos baixos estoques ao nascer. É distribuída no leite materno, mas não foram documentados problemas com a tomada das quantidades diárias recomendadas.

Reações adversas

É relativamente atóxica no homem. Raros casos de respostas alérgicas têm ocorrido e incluem eritema, erupção cutânea, prurido, mal-estar geral, e dificuldade de respirar devida a broncoespasmo.

< 1%:

Visão borrada, dermatite de contato com preparação tópica, diarréia, fadiga, disfunção das gonadas, cefaléia, cólica intestinal, náusea, fraqueza.

Com doses diárias maiores que 1g: diarréia e dor abdominal.

Interações medicamentosas

Vitamina E pode antagonizar a vitamina K, potencializando a ação dos cumarínicos e, em grandes doses, prolongando o tempo de protrombina. Vitamina E em doses maiores que 4.000 unidades pode aumentar os efeitos hipoprotrombinêmicos dos anticoagulantes orais.

Pode prejudicar a resposta hematológica da terapia com ferro em crianças com anemia devida `a deficiência de ferro. Grandes doses de ferro podem catalisar a oxidação e possivelmente aumentar o requerimento diário de vitamina E.

Colestiramina, colestipol e óleos minerais podem interferir com a absorção de vitamina E, portanto pode haver necessidade de ajuste de dose de vitamina E. Doses excessivas de vitamina E depletam o estoque de vitamina A.

Farmacocinética

Entre 20% e 50% de tocoferol são absorvidos pelas células epiteliais do intestino delgado. Para a absorção são necessários sucos biliar e pancreático. A absorção aumenta quando a vitamina é administrada com triglicerídeos de cadeia média, e é melhor absorvida em preparações miscíveis em água do que em preparações oleosas. A absorção é reduzida em condições de má-absorção, em bebês prematuros de baixo peso ao nascer e com aumento de dosagem. Distribui-se a todos os tecidos. São encontradas altas concentrações de tocoferol em adrenais, pituitária, testículos e trombócitos. É estocada na forma não modificada nos tecidos (principalmente fígado e tecido adiposo). É metabolizada no fígado e excretada nas fezes. O excesso de vitamina converte-se em lactona que é esterificada com ácido glicurônico e, subsequentemente, excretada na urina.

Prescrição / Cuidados de administração

Via oral

Deficiência de vitamina E

ADULTOS:

60-75 unidades/dia

CRIANÇAS (COM SÍNDROME DE MÁ-ABSORÇÃO):

1 unidade/kg/dia, na forma miscível em água (para aumentar a concentração plasmática de tocoferol para o nível normal, dentro de 2 meses; e para manter a concentração plasmática normal)

Prevenção de deficiência de vitamina E

ADULTOS:

30 unidades/dia

Profilaxia de retinopatia

15-30 unidades/kg/dia para manter os níveis plasmáticos entre 1,5-2 microgramas por mililitros (pode necessitar doses de 100 unidades/kg/dia).

Necessidades diárias

CRIANÇAS COM MAIS DE 11 ANOS E ADULTOS:

10 mg

CRIANÇAS DE 4-10 ANOS:

7 mg

CRIANÇAS DE 1-3 ANOS:

6 mg

LACTENTES DE 6-12 MESES DE IDADE:

4 mg

LACTENTES ATÉ 6 MESES DE IDADE:

3 mg

PREMATUROS ATÉ 3 MESES DE IDADE:

17 mg

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Acetato de alfa tocoferol:

Cápsulas: 100 mg, 250 UI, 400mg, 400 UI, 525 mg, 600 UI, 1000 mg, 1000 UI

Disponíveis no exterior:Comprimidos: 100 UI, 200 UI, 400 UI, 500 UI, 800 UICápsulas: 100 UI, 200 UI, 330 mg, 400 UI, 500 UI, 600 UI, 1000 UICápsulas miscíveis em água: 73,5 mg, 147 mg, 165 mg, 330 mg, 400 UISolução oral: 50 mg/mLSuspensão: 100 mg/mLCreme: 50 mg/gPomada: 30 mg/gLíquido tópico LoçãoÓleo

Aspectos farmacêuticos

Óleo viscoso, claro, amarelo ou amarelo-esverdeado. É instável ao ar e `a luz, particularmente em meio alcalino. Insolúvel em água, solúvel em álcool, miscível com acetona, com clorofórmio, éter e óleos vegetais. Tocoferol na forma livre pode ser oxidado e destruído sob condições adversas. Os ésteres disponíveis, acetato e succinato, são mais estáveis na luz. Estocar embaixo de gás inerte em recipiente vedado. Proteger da luz.

SAIS DE ZINCO

Fabiana Vieira Lacerda Mendes

Mecanismo de ação

É cofator de inúmeras enzimas necessárias ao metabolismo de proteínas e carboidratos. É necessário para síntese e mobilização da ligação retinol-proteína. É anti-séptico fraco devido ao mecanismo de precipitação de proteínas. Também exerce efeito na manutenção de células e organelas das membranas e promove o crescimento normal e reparo dos tecidos. O zinco inibe absorção de cobre, ocasionando balanço negativo desse.

Indicações

Adstringente para aliviar a irritação dos olhos. Correção de deficiências de zinco. Nutrição parenteral. Tratamento de manutenção em doença de Wilson. Zinco

facilita a cicatrização de feridas, ajuda a manter crescimento normal, hidrata a pele e atua nos sentidos de paladar e olfato.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao zinco e/ou algum componente da fórmula.

Precauções

Não injetar sem diluição em veia periférica pelo risco de flebite. Deve ser ingerido junto com alimentos ou leite para evitar a irritação gástrica. Não usar soluções oftálmicas de zinco quando tiver ocorrido mudança na coloração da solução e usá-las com cautela em pacientes com glaucoma. Evitar alimentos ricos em cálcio e fósforo. Categoria de risco para gestação A (FDA).

Reações adversas

<1%

Hipotensão, indigestão, icterícia, irritação gástrica, náusea, vômito, neutropenia, leucopenia, edema pulmonar.

Interações medicamentosas

Suplementos ricos em cálcio, ferro e produtos do leite reduzem a absorção de zinco. Zinco diminui efeitos de penicilamina, fluoroquinonas e tetraciclinas.

Farmacocinética

Pobremente absorvido pelo trato gastrintestinal (20 a 30%); alimentos e bebidas diminuem a absorção do zinco. Distribui-se a músculo esquelético, pele, cabelo, unha, ossos e pâncreas. Excreta-se no intestino (principalmente duodeno e jejuno), sendo 67% eliminados pelas fezes. Somente 2% são excretados pelo rim.

Prescrição / Cuidados de administração

Via oral

Deficiência de zinco

ADULTOS:

25-50 mg/dose (em Zn elementar), 3 vezes ao dia.

CRIANÇAS E LACTENTES:

0,5-1 mg/kg/dia (em Zn elementar), em dose única ou dividida em 3 vezes ao dia.

Via intravenosa

Deficiência de zinco

ADULTOS:

2,5-4 mg/dia

CRIANÇAS:

50 microgramas/kg/dia

LACTENTES > 3 MESES:

100 microgramas/kg/dia

LACTENTES < 3 MESES:

250 microgramas/kg/dia

PREMATUROS:

400 microgramas/kg/dia

Formas farmacêuticas

Disponíveis no Brasil:Sulfato de zinco

Comprimido: 220 mgColírio

Gliconato de zinco: Cápsula: 15 mg

Disponíveis no exterior:Sulfato de zinco (23% de zinco):

Comprimidos: 66 mg (zinco elementar 15 mg), 110 mg (25 mg), 200 mg (45 mg)

Comprimido efervescente: 125 mg (zinco elementar 45 mg)Cápsula: 110 mg (zinco elementar 25 mg), 220 mg (50 mg) Colírio: 2,5 mg/mLInjeção: 1 mg/mL, 4 mg/mL, 5 mg/mL

Carbonato de zinco: Líquido: 15 mg/mL

Cloreto de zinco: Injeção: 1 mg/mL

Acetato de zinco:Pastilha expectorante: 5 mg

Gliconato de zinco (14,3 % de zinco): Comprimidos: 10 mg (zinco elementar 1,4 mg), 15 mg (2 mg), 50 mg (7 mg),

78 mg (11 mg)

Aspectos farmacêuticos

O zinco tem peso molecular de 65,39. Apresenta-se na forma de sais.

Acetato de zinco tem peso molecular de 219,5 e apresenta-se como pó cristalino ou grânulos brancos, livremente solúvel em água e álcool. Solução aquosa a 5 % tem pH entre 5,8 e 7,0. Deve ser armazenado em recipientes não-metálicos.

Cloridrato de zinco tem peso molecular de 136,3 e apresenta-se como pó cristalino branco, inodoro, muito solúvel em água, livremente solúvel em álcool e glicerol. Solução aquosa a 10 % tem pH entre 4,6 e 5,5. Deve ser armazenado em recipientes não-metálicos e protegidos da luz.

Gliconato de zinco tem peso molecular de 455,7, apresenta-se como pó ou grânulos brancos ou quase brancos, solúvel em água, levemente solúvel em álcool. Solução aquosa a 1% tem pH entre 5,5 e 7,5. 350 mg de gliconato de zinco são aproximadamente equivalentes a 50 mg de zinco.

Oxído de zinco tem peso molecular de 81,39, apresenta-se como pó amorfo, inodoro, branco ou amarelado, praticamente insolúvel em água e álcool e solúvel em ácidos diluídos.

O carbonato de zinco tem peso molecular de 125,4.

Sulfato de zinco tem peso molecular de 161,4, solução aquosa a 5% tem pH entre 4,4 e 5,6 e soluções injetáveis devem ser armazenadas em recipientes não-metálicos e protegidos da luz.

Acetato de zinco é menos irritante para o trato gastrintestinal do que sulfato de zinco.

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