FAQ - MEDISERVICE · 1 - O que faz parte do padrão TISS (Troca de Informação em Saúde...

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Central de Atendimento a Prestadores: (11) 4004 2773

FAQ - MEDISERVICE 1 - O que faz parte do padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar? O padrão contempla as guias (modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizados no usuário de plano privado de assistência à saúde, e enviado do prestador para a Mediservice), os demonstrativos de retorno e as transações eletrônicas. 2 - Quem deve adotar o padrão TISS? Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão adotar o padrão TISS, exceto as operadoras classificadas como administradoras de plano, e Todos os prestadores de serviço, divididos em três grupos:

1. Grupo I: hospitais gerais, hospitais especializados, hospitais/dia–isolado, pronto-socorro especializado e pronto-socorro geral;

2. Grupo II: clínica especializada/ambulatório de especialidade (inclusive odontológica); unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado); unidade móvel de nível pré-hospitalar - urgência/emergência; unidade móvel fluvial; unidade móvel terrestre e policlínica;

3. Grupo III: consultório isolado, consultório odontológico isolado e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.

3 – A Mediservice poderá obrigar a adoção do padrão TISS pelos prestadores de serviço? Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão receber as contas médico-hospitalares de acordo com o padrão TISS. Portanto, os prestadores de serviço médico-hospitalares de saúde contratados/vinculados por operadoras de planos de saúde serão um dos principais favorecidos na adoção do padrão, visto que este reduzirá os custos administrativos relacionados aos processos de faturamento dos eventos de saúde realizados nos beneficiários de planos. 4 - Como a Mediservice deverá proceder se a rede credenciada se negar a cumprir o padrão TISS? Qualquer entidade que se negar a cumprir o padrão TISS está sujeita as penalidades constantes nas Resoluções Normativas que dispõem sobre o padrão. Quando houver negativa a apresentação do padrão, a ANS deve ser notificada através de oficio para que sejam tomadas providências cabíveis.

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5 - De que forma as informações serão enviadas para a ANS pelos prestadores? Nenhum tipo de informação será enviado para a ANS pelos prestadores. O padrão TISS é implementado nas informações trocadas entre prestadores de serviços e a Mediservice sem que haja nenhum tipo de intermediação da ANS. 6 – Quando ocorreu a implantação do padrão TISS? Valeu para contagem do prazo de início de vigência a data do início do atendimento assistencial, independente da data de fechamento da conta, ou seja, um atendimento iniciado a partir do dia:

- 01/06/07 para prestadores do Grupo I, - 01/12/07 para prestadores do Grupo II, - 01/12/07 para prestadores do Grupo III.

7 - Em que grupo de prestadores TISS se enquadram os profissionais que possuem consultórios isolados, mas para efeito jurídico, fazem parte de clínicas, ou seja, na hora do pagamento destes profissionais, os valores são unificados e pagos diretamente à clínica, e na clínica é que ocorre a divisão do que é pertinente a cada médico? Os profissionais que possuem consultórios isolados, mas para efeito jurídico, fazem parte de clínicas e são faturadas pela mesma se enquadram no Grupo II, para contagem de prazos para implantação do TISS e obrigatoriedades operacionais. 8 - Quais são as guias estabelecidas como padrão para planos médicos? As guias TISS consideradas no padrão são:

1. Guia de Consulta: utilizada por prestadores que efetuam cobranças de consultas eletivas em consultório.

2. Guia serviços profissionais/serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SP/SADT):

Utilizada para cobrança de atendimentos Ambulatoriais realizados em Consultórios ou Clínicas para as seguintes situações:

a. Solicitação e cobrança de exames complementares, somente um exame por linha.

b. Tratamentos seriados (Acupuntura, Escleroterapia, Fisioterapia, Psicoterapia, Fonoterapia, e Terapia Ocupacional, até 10 sessões – utilizar uma guia para cada modalidade de tratamento),

c. Pequenos Procedimentos/Cirurgias, Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia e Terapia Renal Substitutiva, Hemodiálise ou CAPD).

d. Atendimento Domiciliar.

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3. Guia Solicitação de Internação: utilizada para solicitação de internação de paciente (cirúrgica / Clinica, eletiva ou não).

4. Guia Resumo de Internação: utilizada para cobranças das despesas Hospitalares das Internações.

5. Guia Honorário Individual: utilizada para apresentação de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem interferência do Hospital responsável pela Internação.

6. Guia Outras Despesas: utilizada apenas para faturamento em papel, como guia complementar de cobrança da Guia SP/SADT, em atendimentos em que houve a utilização de materiais, medicamentos e/ou taxas.

A Mediservice mantém adicionalmente uma “Guia de Controle de Remessa” que agrupa o lote de faturamento por tipo de atendimento.

9 - Para quem devem ser enviadas as sugestões de alterações no padrão TISS? As solicitações de alteração do padrão TISS devem ser encaminhadas ao Comitê de Padronização em Saúde Suplementar - COPISS, através de seus membros, representantes do setor. É vedado ao COPISS o julgamento de discutir ou não uma questão apresentada pelo mercado. Vale ressaltar que o COPISS é um órgão consultivo e portanto, a ANS não está obrigada a aceitar nenhuma de suas recomendações. 10 - A Mediservice ou seus prestadores podem incluir/alterar/excluir em suas guias campos estabelecidos pelo padrão TISS? Não. A nova Instrução Normativa nº 21 de 11 de agosto de 2006 que dispõe sobre a instituição da versão 2.0 do Padrão TISS para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários determina obrigatoriedade na adoção do padrão de conteúdo e estrutura (guias e demonstrativo de retorno) conforme descritas no anexo I da referida Instrução Normativa. 11 - O número da guia é determinado pela Mediservice ou pelo prestador de serviço? Deve estar impresso em formulário ou pode ser gerado pelo sistema? Qual seqüência deve obedecer? Não há regra para a numeração das guias em formato papel ou eletrônico, apenas campo definido e limitado a 20 (vinte) caracteres. Contudo, a numeração das guias é obrigatória e devem coincidir em seu formato físico ou eletrônico.

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12 - No caso do preenchimento nas guias do campo CID-10 pelos prestadores de serviço, as normas dos Conselhos Regionais de Medicina que garantem o sigilo profissional entre o médico e seu paciente não estariam sendo infringidas? O CID-10 deve ser preenchido pelo prestador de serviço e enviado para a Mediservice, obrigatoriamente somente na guia de Resumo de Internação, respeitando-se as normas emitidas pelo CRM/cfm. O arquivo XML (eXtensible Markup Language) deverá ser trocado, respeitando as regras de segurança e integridade das informações do paciente, conforme resolução. 13 - Pode ser alterado o formato das guias impressas, bem como aumentar e/ou diminuir o número de linhas das Guias? Pode alterar o tamanho das guias, mas as informações contidas na guia padrão não podem ser modificadas (campos, ordem, numeração, numero de linhas, etc...). A guia pode ser apresentada tanto em paisagem quanto retrato. O tamanho da impressão também não é exigido como padrão assim como a cor. O número de linhas do formulário para descrição de serviços e procedimentos também não poderá ser alterado. A ANS realizará fiscalização para analisar os formatos das guias. 14 - No demonstrativo de análise de conta médica é possível enviar apenas as informações sobre os itens que foram glosados ou é necessário enviar todos os itens da conta? No caso de não haver incidência de glosas em determinado item não há necessidade de apresentá-lo no demonstrativo de análise de conta médica. No caso do demonstrativo de pagamento, todas as informações da conta devem ser disponibilizadas. 15 - De quem é a responsabilidade da impressão das guias? A responsabilidade da geração e impressão das guias é da Mediservice. A Mediservice receberá normalmente as guias de prestadores de serviços que desejarem imprimir as guias diretamente de seus sistemas, desde que obedecidas as regras estabelecidas no padrão TISS. 16 - Os prestadores que imprimem a guia são obrigados a inserir o logo da Mediservice nos formulários? Não há obrigatoriedade de inclusão do logotipo nas guias do padrão TISS. A única obrigatoriedade está na existência do registro ANS na identificação da Mediservice. O prestador que imprimir a guia poderá, ou não, inserir seu logotipo no espaço reservado.

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17 - Como utilizar os campos destinados a % de redução e % de acréscimo? A Mediservice tem forma parametrizada em sistema para tratar a questão de valores, portanto, não há obrigatoriedade de preenchimento deste campo. 18 - Em pacientes internados de longa permanência, o campo de solicitação de autorização de procedimentos na guia de Solicitação de Internação, permite cinco procedimentos + 6 procedimentos no verso. Caso seja necessário um maior número de solicitações de procedimento, como deve ser solicitado? Caso haja necessidade de solicitar mais procedimentos além do número permitido em uma guia, deve ser aberta uma nova solicitação. A nova solicitação pode conter o mesmo número do formulário anterior. Na prática, a Mediservice utiliza procedimento de solicitação por meio de contato telefônico ou acesso direto pelo prestador ao site www.mediservice.com.br para obtenção das autorizações necessárias. 19 - Se o número de linhas disponíveis para apresentação de procedimentos em uma internação ou atendimento ambulatorial ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder? Deve ser aberta uma nova guia para descrição dos procedimentos que ficaram fora da primeira guia. A guia complementar pode ter o mesmo número da guia inicial ou então receber um novo número e ser ligada através do campo ‘Numero da Guia Principal’. Na prática, a Mediservice utiliza procedimento de solicitação por meio de contato telefônico ou acesso direto pelo prestador ao site www.mediservice.com.br para obtenção das autorizações necessárias. 20 - Se o número de prorrogações em uma internação ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder? Deve ser aberta uma nova guia de solicitação em branco, sendo preenchida apenas a identificação do beneficiário e do prestador e com as referidas prorrogações. Na prática, a Mediservice utiliza procedimento de solicitação por meio de contato telefônico, auditores locais ou acesso direto pelo prestador ao site www.mediservice.com.br para obtenção das autorizações necessárias.

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22 - Para solicitação de Medicamentos de alto custo, como antibióticos ou quimioterápicos, qual campo deve ser solicitado nas guias de Solicitação de Internação e SADT/SP? No caso de utilização de guias em papel, devem ser utilizados os mesmos campos destinados a solicitação de procedimentos. Na prática, a Mediservice utiliza procedimento de solicitação por meio de envio de prescrições e/ou laudos por FAX à Central de Regulação para análise técnica médica e obtenção das autorizações necessárias. 22 - Quando enviarmos as contas para a Mediservice não tem nenhum documento para protocolarmos? Tipo capa de lote, etc.? A Mediservice disponibiliza a “Guia de Controle de Remessa” para envio de faturamento, que também pode ser utilizada como protocolo. Na troca eletrônica está questão está contemplada nos protocolos de transação acordados junto a empresa contratada pela Mediservice, responsável pela conectividade Orizon. 23 - Em caso de pedido de reembolso por realização de procedimentos em prestadores não credenciados, quais guias deverão ser preenchidas pelo beneficiário do plano? O reembolso não está padronizado, portanto continuam valendo os formulários e procedimentos atualmente adotados pela Mediservice, usuários e prestadores. 24 - Como proceder para receber uma guia de SP/SADT para cobrança de um ou mais exames em nome do prestador que é um laboratório, mas o pagamento e realizado diretamente a mais de um medico e não diretamente ao prestador que cobrou? A guia tem de vir em nome do médico que receberá o pagamento e não em nome do laboratório, uma para cada médico que for receber alguma coisa. O conceito geral é uma guia para cada prestador que está cobrando. É necessário que o mesmo seja credenciado à Mediservice. 25 - Em uma guia de outras despesas é necessário apresentar os serviços listados por data ou é possível agrupar serviços do mesmo tipo para apresentá-los unicamente? Na guia de outras despesas não é necessário descrever todos os serviços data a data conforme são realizados. Deve-se demonstrá-los uma única vez totalizando as quantidades e valores do item.

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26 - Como proceder quando o CNPJ ou CPF do profissional executante ou profissional médico não for conhecido pelo prestador? Nesses casos devem-se preencher os campos correspondentes com o número do conselho profissional nos formulários em papel. 27 - Como proceder quando a informação a ser preenchida no campo 'plano' não for conhecida? As informações dos planos Mediservice estão identificadas nos cartões dos usuários. Contudo, este não é um campo obrigatório. 28 - Quando o CPF do profissional solicitante for desconhecido (principalmente no caso do profissional não fazer parte da rede credenciada) como proceder para o preenchimento das guias, seja em papel ou eletrônico? Foi definido que na ausência do CPF do profissional médico poderá ser utilizado o próprio número do registro profissional. 29 - Como preencher uma guia quando um paciente somente tomar alguma medicação sem haver outro procedimento realizado? Qual guia utilizar? No caso do atendimento ocorrer em regime ambulatorial deve ser usada uma guia de SP/SADT. O medicamento deve ser informado na guia de outras despesas e na guia principal deve-se manter o bloco de 'procedimentos realizados' em branco. 30 – Como devem ser feitas as cobranças de pacotes nas novas guias do padrão TISS? Os pacotes devem ser apresentados como procedimentos e exames. Não será necessário abrir o conteúdo dos pacotes nas guias de faturamento. Se pacotes ambulatoriais, na guia de SADT, se forem pacotes de procedimentos em internação, na guia de Resumo de Internação.

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31 - Quais os pontos de atenção importantes na apresentação da cobrança por serviços em saúde? Reforçamos alguns dos protocolos obrigatórios à Mediservice e mais questionados pelos prestadores credenciados quando do processamento das cobranças.

1. Para atendimento e apresentação das cobranças pelos serviços prestados em

saúde por prestadores credenciados é obrigatório o fiel cumprimento das premissas constantes dos formulários no padrão TISS;

2. Para a execução de serviços, o credenciado deverá exigir a apresentação do Cartão de Identificação do Usuário, Comprovante de Validade e um Documento de Identidade. Adicionalmente, para situações que requerem autorizações prévias e/ou senhas, o protocolo estabelecido junto aos prestadores deve ser observado rigorosamente.

3. A cobrança somente terá validade com o correto preenchimento de todos os campos dos formulários do padrão TISS quando da apresentação do documento físico.

4. As assinaturas do credenciado e do usuário são obrigatórias para confirmação, respectivamente, da execução e do recebimento do serviço.

5. Uma lista de campos de preenchimento obrigatório para este tipo de formulário está disponível no site www.mediservice.com.br. É necessário fiel cumprimento desta premissa para que o faturamento seja processado e pago de acordo com cronograma acordado junto aos prestadores de serviços.

6. O formulário de Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SP/SADT): a. Não deve ser utilizado para cobrança de consulta médica eletiva, sob

pena de glosa automática. b. As Cobranças de pacientes Ambulatoriais e Internados devem ser

apresentadas em guias separadas. Este formulário com cobrança de pacientes internados será aceito apenas em caso de serviços terceirizados, não pertencentes ao acordo contratual junto ao Hospital.

c. Quando da apresentação da cobrança, há obrigatoriedade de anexar à respectiva requisição médica que deu origem a prestação dos serviços. A solicitação de exames poderá ser efetuada por receituário próprio e tem sua apresentação física obrigatória, anexa ao formulário e terá validade até 90 (noventa) dias da data da emissão.

d. Para a cobrança Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SP/SADT) especiais, aqueles que necessitam de Autorização Prévia da Mediservice para execução, além dos itens já mencionados acima, é também obrigatório:

i. O preenchimento do campo específico para o Nº da Autorização Prévia. A Mediservice utiliza procedimento de solicitação mediante envio de prescrições e/ou laudos por FAX à Central de Regulação para análise técnica médica e obtenção das autorizações necessárias.

ii. Anexar ao formulário de atendimento a respectiva “Autorização Prévia” ou Cópia.

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7. As cobranças referentes à utilização adicional de materiais, medicamentos e/ou taxas, utilizados em complemento aos serviços prestados, devem ser efetuados por meio da “Guia de Outras Despesas”.

a. Os valores totais deverão ser transcritos nos campos correspondentes na Guia SP/SADT (campos 65 a 71).

b. Caso necessário, esta guia, diferentemente das outras, poderá ser reproduzida (xérox).

Os pontos aqui citados estão em linha com o Manual do Credenciado disponível no site www.mediservice.com.br em portal específico para prestadores. 32 - O hospital deverá exigir que todas as solicitações e pedidos médicos sejam realizados no formulário padrão TISS? Quais as implicações caso o médico permaneça utilizando o seu receituário. Todos os pedidos e solicitações médico-hospitalares devem ser realizados através dos formulários do TISS quando o solicitante fizer parte da rede credenciada da operadora. O não cumprimento da questão vai contra a Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007, estando a entidade correndo riscos de punições, conforme prevê a Normativa. O prestador deve exigir que o padrão seja cumprido integralmente a fim de dirimir qualquer possibilidade de punições e eventuais problemas de pagamento das contas. 33 - Como fica o processo de envio das informações das informações no padrão para os hospitais que não possuem internet? As entidades que não apresentem condições mínimas de infra-estrutura, devidamente comprovadas, para adequação ao padrão de comunicação e segurança, podem utilizar os formulários em papel publicados em Instrução Normativa. 34 – As solicitações de autorização Mediservice já estão no padrão TISS? SIM. As solicitações de atendimento realizadas através de Centrais de Atendimento e Regulação da Mediservice já contemplam todas as informações de preenchimento obrigatório definido no padrão TISS de conteúdo e estrutura. 35 – É possível enviar tipos de guia eletrônicas diferentes em um mesmo lote de guias? Não. Foi definido através do COPISS que um lote de guia deve conter apenas guias do mesmo tipo. Essa questão visa agilizar o recebimento, processamento do lote e sua eventual resposta. 36 - As autorizações Mediservice podem ser solicitadas via site? Sim. A Mediservice possui no site www.mediservice.com.br, após cadastramento, as opções para solicitação de senha de autorização

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37 – Os prestadores que encaminham o faturamento eletrônico devem apresentar o recurso de glosas de forma eletrônica ou pode encaminhar em papel? Os prestadores que encaminharam seu faturamento de forma eletrônica devem encaminhar, da mesma forma, o recurso de glosas eletronicamente. Contudo, é obrigatório o encaminhamento de documentos físicos para comprovação do recurso apresentado, conforme instruções no “Manual do Credenciado”. 38 - Qual a quantidade máxima de guias que pode conter um determinado lote de guias? A quantidade de guias dentro de um lote está limitada a 100, independente de ser guia de faturamento ou recurso de glosa, ou mesmo tipo de guia. 39 – Qual o formulário para cobrança de consultas no Pronto Atendimento/ Pronto Socorro e Ambulatorial? Para cobrança de consultas em Pronto Atendimento / Pronto Socorro, o prestador deverá utilizar a guia de SP/SADT, preenchendo sempre o campo “22” U-Urgência, código da consulta e a CBO´s correspondente ao atendimento. Para consultas Ambulatoriais (eletivas), o prestador deverá preencher a Guia de Consulta, sendo que a CBO´s correspondente ao atendimento é obrigatória. 40 – Para os prestadores que encaminham faturamento eletrônico, é obrigatório o envio das contas físicas? Sim. É obrigatório o envio dos documentos físicos, devidamente preenchidos, assinados e nos padrões estipulados pela ANS. Somente a partir da entrega dos documentos físicos é que começamos a contagem do cronograma de processamento e pagamento de médico-hospitalares. 41 – Qual o procedimento necessário para um prestador Mediservice encaminhar faturamento eletrônico? A ANS reconhece as empresas de conectividade como prestadores de serviço das Operadoras. A Mediservice trabalha atualmente com a empresa de Conectividade Orizon. Para maiores informações, seguem os dados:

Orizon Brasil www.orizonbrasil.com.br Tel.:.11 4932-5267- Fabiana Ribeiro

42 – Qual a forma de envio do faturamento Mediservice? As informações para envio do faturamento estão disponíveis no site www.mediservice.com.br, Portal do Prestador.

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43 – Como posso fazer a conciliação das contas pagas pela Mediservice? Estão disponíveis no site Mediservice os seguintes relatórios:

1. Demonstrativo de Pagamento: Formato TISS, contendo as informações sumarizadas;

2. Demonstrativo de Análise de Conta Médica: Contendo as informações detalhadas por conta incluindo o motivo da glosa (se houver) dentro dos padrões TISS;

3. Extrato de Pagamento: Relatório no formato Mediservice contendo informações detalhadas por conta, serviço e valores totais por data de pagamento.

44 – Qual o prazo de entrega de contas e pagamento para os prestadores que encaminham o faturamento eletrônico para a Mediservice? Os prazos limites de entrega de contas e de pagamento não se alteram e devem obedecer aos cronogramas disponíveis no site www.mediservice.com.br, Portal do Prestador, tanto o envio dos documentos físicos quanto os arquivos eletrônicos. 45 – Quais os documentos necessários para apresentação de Recurso de glosas? O prestador deverá enviar:

a) Demonstrativo de análise de conta Médica, disponível na internet, com o motivo da glosa;

b) Cópia ou 2 ª via da conta glosada com cópia dos anexos; c) Carta de envio do Recurso de glosas com as correções efetuadas e/ou

justificativas solicitadas; d) Arquivo eletrônico (para os casos de envio de faturamento eletrônico).

Nota: Para os casos de correção de dados nas contas, estas devem ocorrer na própria 2ª via (ou cópia) apresentada. 46 - O recurso de elegibilidade é obrigatório? Não. A utilização do recurso de elegibilidade é opcional e caso seja utilizado deve ser considerado da forma prevista no manual de comunicação e segurança disponibilizado no site da Mediservice.

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47 - É necessário usar as validações de segurança para as trocas de informação realizadas com as empresas de conectividade? E no caso da conectividade ser uma empresa terceirizada para realizar a transação eletrônica, é necessário utilizar as normas de segurança entre o contratado e a Mediservice? Sim. Todas as trocas eletrônicas de informações em saúde identificadas devem estar protegidas independente da origem e destino da mesma, canal de comunicação ou agente de comunicação.

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