FACULDADE SÃO MIGUEL EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE … · A região do ombro é um complexo de 20...

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Conceito A Recife n. 2 p.815-865 2011

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FACULDADE SÃO MIGUELCURSO DE FISIOTERAPIA

EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE MELO

CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃOANTERIOR DO OMBRO

RECIFE

EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE MELO

CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO

ORIENTADORPROFESSOR EDNALDO MEDEIROS ARAGÃO JUNIOR

Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em ___/___/______.

Banca Examinadora

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1. INTRODUÇÃO

O ombro é o segmento proximal do membro que se superpõe a partes do tronco e a região lateral inferior do pescoço. Inclui as regiões peitoral, esca-pular e supraclavicular lateral e é construído sobre metade do cíngulo do mem-bro superior (MOORE & DALLEY, 2007).

A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósse-as (verdadeiras) 2 superfícies móveis de tecidos moles (funcionais) que permite a maior mobilidade entre todas as regiões encontradas no corpo (SMITH et al, 1997).

O cíngulo do membro superior é formado pelas escápulas e clavículas sendo completado anteriormente pelo manúbrio esternal, formando um anel ós-seo incompleto posteriormente (MOORE & DALLEY, 2007).

O ombro é a articulação mais dotada de movimentação livre no corpo humano, permitindo flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, abdu-ção e adução horizontais, e rotação medial e lateral do úmero (HALL, 2005).

Segundo Kapandji (2007) ainda existe o movimento de circundução, onde conceitua este movimento como sendo a combinação dos movimentos elementares ao redor dos três eixos, forçados em sua amplitude máxima.

Os nervos supraescapular e axial, pertencentes ao tronco superior do plexo braquial, são os principais responsáveis pela inervação do ombro. A irri-gação do ombro por sua vez dá-se através dos ramos articulares das artérias circunflexa anterior e posterior do úmero e da supraescapular. O ombro oferece o suporte necessário para a realização de movimentos em praticamente todos os planos em relação ao tronco e, consequentemente, permite que o membro superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (FONTA-NA, 2005).

A instabilidade do ombro é uma condição patológica, onde a translação na interface glenoumeral se torna excessiva, causando dor e desconforto, repre-sentando a quebra do equilíbrio entre os estabilizadores estáticos e dinâmicos

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do ombro (LECH et al, 2005).

A instabilidade do ombro é um problema clínico comum, ocorrendo mais freqüentemente à instabilidade anterior (FERREIRA NETO et al, 2011).

Ocorre devido à estrutura frouxa da articulação glenoumeral permitir grande mobilidade, mas proporcionando pouca estabilidade, podendo as luxa-ções ocorrerem nas direções anterior, posterior e inferior (WHITING & ZERNI-CKE, 2001).

A instabilidade glenoumeral anterior pode ser dividida em: luxação trau-mática aguda e luxação recidivante ou subluxação. A maioria das luxações an-teriores agudas ocorre com o braço abduzido a 90º, em extensão e rodado ex-ternamente. Isso ocorre geralmente quando é aplicada uma força anormal ao braço do atleta que está executando o arremesso (ANDREWS et al, 2000).

Sendo as luxações ântero-inferiores mais comuns que as outras. O que leva também a grande predisposição a luxações da cavidade glenóide, é o fato do tamanho insuficiente da cavidade glenóide em relação à epífise proximal do úmero, a inclinação anterior dessa cavidade, a retroversão inadequada da ca-beça do úmero e déficits nos músculos do manguito rotador (MR) (HALL, 2005).

Segundo Andrews et al (2000) a subluxação ou instabilidade anterior do ombro pode instalar-se sem história de traumatismo, sendo comum nos ar-remessadores. Com freqüência, o ombro subluxado recebe a designação de “síndrome do braço morto”, pois se caracteriza por perda da força e potência do ombro, além de sensação de estalidos.

Segundo Souza (2001) e como já citado acima a maior incidência das instabilidades glenoumerais ocorre no sentido anterior, e o tratamento conser-vador parece ser o mais efetivo nos casos não traumáticos. Também enfatiza a importância dos testes clínicos, pois a avaliação clínica é o que deve determinar a condução do trabalho fisioterapêutico.

O referido estudo justifica-se por ser o ombro a articulação mais dotada de movimento do corpo humano e por isso também é a mais instável; por ter o ombro um arranjo anatômico que favorece a instalação de lesões, seja de ori-gem traumática ou crônica por movimentos repetitivos. Outrossim, este trabalho

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torna-se relevante devido a literatura controversa acerca do tema em contrapar-tida a enorme prevalência da instabilidade anterior do ombro.

Diante disto discutimos sobre a luxação anterior do ombro, sua avaliação e tratamento, além de descrevemos a anatomia do complexo articular do ombro, mostrando onde este é mais suscetível a lesões. Analisamos o principal meca-nismo de lesão desta patologia, demonstramos a avaliação clínica, através de exames de imagem e testes clínicos especiais e por fim elencamos os principais protocolos de tratamento da patologia em questão.

O presente estudo versa sobre o tratamento cinesioterapêutico da luxa-ção anterior do ombro. Foi realizada uma revisão da bibliografia existente nos idiomas português, inglês e espanhol, publicadas no período de 2000 a 2010, onde tivemos algumas referências mais recentes, como também mais antigas ao prazo estabelecido, pois as mesmas tinham uma alta relevância sobre o tema proposto.

A pesquisa realizou-se nas bibliotecas de instituições de ensino superior, através de livros, revistas, artigos científicos e quaisquer publicações científicas relevantes sobre o assunto. Ainda foi realizada pesquisa em bases de dados on-line e bibliotecas digitais, como: Scielo, Bireme, Lilacs, Physiotherapy Evi-dence Database - PEDro, Base Acervus – Sistema de Bibliotecas da UNICAMP, Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações - BDTD. Através dos termos ombro, luxação anterior do ombro, instabilidade anterior da glenoumeral, cinesioterapia, avaliação do ombro, testes clínicos especiais e termos congêneres.

2. OSTEOLOGIA

Segundo Souza (2001) o cíngulo do membro superior é composto por 3 ossos (Fig. 1), sendo eles escápula, clavícula e úmero. SMITH et al (1997) afirma ainda que o esterno e as costelas também fazem parte do complexo do ombro.

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mbro2.1. Esterno

É um osso alongado e achatado formando a porção media da parede ventral do tórax. Sua extremidade cranial (manúbrio) dá apoio às clavículas, e suas margens articulam-se com as cartilagens dos sete pares de costelas. Sendo este de grande importância para o complexo de ombro (GRAY, 1988).

Apresenta ainda uma porção situada logo abaixo ao manúbrio esternal, designada de corpo e por fim uma pequena região distal cartilaginosa, pontiagu-da denominada processo xifóide (SOUZA, 2001).

O manúbrio esternal possui em sua lateral uma saliência óssea que ser-ve de encaixe para a extremidade esternal da clavícula, denominada esta de incisura clavicular (GRAY, 1988).

2.2. Clavícula

É um osso alongado que possui duas extremidades, uma que articula-se ao esterno denominada extremidade esternal e a outra, denominada extremidade acromial, que articula-se com o acrômio da escápula. A mesma une o membro superior ao tronco. O corpo da clavícula possui uma curva dupla em um plano horizontal (MOORE & DALLEY, 2007).

Fig. 1. Vista anterior dos ossos do complexo do ombro.

Fonte: http://fabiosoler.site.med.br

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Este osso alongado apresenta nos seus 2/3 mediais uma convexidade para frente, já o terço lateral se apresenta de forma côncava para frente e acha-tado de cima para baixo (SOUZA, 2001).

2.3. Escápula

É um osso irregular de forma triangular, localizado na região dorsal entre a segunda e a sétima costela, possui diversas saliências ósseas que servem como ponto de origem ou inserção de diversos músculos do membro superior. Dentre elas podemos citar as mais importantes, na região posterior e convexa podemos observar duas fossas, uma infra-espinhal e uma supra-espinhal, dividida pela espinha da escápula. A espinha continua lateralmente dando origem ao acrômio, que projeta-se até a face anterior da escápula (MOORE & DALLEY,2007).

Podemos observar ainda na escápula 3 margens: lateral, superior e me-dial, com a união destas margens são formados os ângulos: lateral também conhecido como cavidade glenóide, formada pela junção entre a borda lateral e superior; ângulo superior é a união entre a margem medial e superior e o ângulo inferior é a junção entre as bordas medial e lateral. Na borda superior encontra-mos ainda a incisura da escápula (NETTER, 2008).

A cavidade glenóide está situada na borda lateral da escápula, esta é rasa em comparação a cabeça do úmero, possui 2 tubérculos: o supraglenóidal e o infraglenóidal, e encontra-se ligada a escápula através do colo da escápula (NETTER, 2008).

2.4. Úmero

É um osso longo e é considerado o maior osso do membro superior, está dividido em cabeça ou epífise proximal, corpo ou diáfise e côndilos ou epífise distal (GRAY, 1988).

O colo anatômico do úmero está situado entre a cabeça e os tubérculos maior e menor, entre estes observamos o sulco intertubercular, por onde passa o tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Abaixo dos tubérculos encontramos o colo cirúrgico local onde realiza-se a retirado da epífise proximal para implan-tação de prótese em caso de fratura grave ou artrose severa. Mais abaixo en-contramos a tuberosidade deltóidea no corpo do úmero, onde se fixa o músculo

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deltóide (SOUZA, 2001).

A extremidade distal é achatada ântero-posteriormente, onde encontra-mos 2 saliências voltadas para os lados, os epicôndilos lateral e medial. Na superfície articular distal e anterior do úmero, podemos observar medialmente a tróclea e lateralmente o capítulo articulando-se respectivamente com a ulna e o rádio, e na face posterior a fossa do olécrano. Essas fossas permitem a flexão máxima e extenção máxima respectivamente (SOUZA, 2001).

3. ARTROLOGIA

A estrutura correspondente ao complexo do ombro não se resume a uma única articulação (Fig.2), mas se organiza morfofuncionalmente em um complexo articular que possibilita diferentes ações (SOUZA, 2001).

Este complexo é formado por 5 articulações, sendo 3 verdadeiras (ester-noclavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e 2 funcionais (escapulotorácica e supra-umeral ou subacromial) (SMITH et al, 1997).

De acordo Hall (2005) existe outra articulação, a coracoclavicular. Que é

Fig. 2. Vista anterior do cíngulo do membro supe-rior (articulações e inervação).

Fonte:http://www.clinicajoelhoombro.com

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uma sindesmose, formada pelo processo coracóide da escápula e pela superfí-cie inferior da clavícula, onde são unidos pelo ligamento coracoclavicular.

Em relação à mecânica articular, podemos ainda divididir em dois gru-pos, o primeiro grupo composto por 2 articulações (glenoumeral e subdeltóidea), sendo a primeira verdadeira e principal e a segunda falsa, esta ultima está me-canicamente relacionada à articulação glenoumeral, pois todo movimento na articulação glenoumeral causa um movimento na articulação subdeltóidea. E o segundo grupo formado por 3 articulações (escapulo-torácica, acromioclavicular e esternoclavicular), onde a primeira é uma articulação falsa e principal e outras duas articulações verdadeiras todas associadas (KAPANDJI, 2007).

3.1. Articulação escapulo-torácica

É uma articulação falsa, pois não apresenta as superfícies articulares com revestimento cartilaginoso, mas sim dois planos de deslizamento (KAPANDJI, 2007).

É composta pela fáscia do músculo serrátil anterior, deslizando sobre a fáscia do tórax. Como não existem articulações ósseas, as superfícies que se movem são chamadas articulações falsas ou funcionais. A função normal desta articulação é essencial para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior (SMITH et al, 1997).

Esta articulação possui os seguintes movimentos: elevação e depressão (durante a elevação e depressão do cíngulo do ombro, ocorre o deslizamento da escápula na direção craniocaudal), Abdução e adução (durante a protração e retração do cíngulo do ombro, ocorre um deslizamento horizontal da escápu-la na direção lateral ou medial) e rotação lateral ou medial do ângulo inferior (ocorre durante a abdução ou elevação do braço, um movimento de báscula) (SCHUNKE et al, 2006).

3.2. Articulação subacromial

Também conhecida como articulação subdeltóidea, é uma falsa articula-ção, onde o plano de deslizamento encontra-se entre a face profunda do deltói-de e o MR, no qual pode-se observar a bolsa subdeltóidea que facilita o desliza-mento (KAPANDJI, 2007).

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3.3. Articulação esternoclavicular

É a única ligação entre o esqueleto apendicular ao esqueleto axial (tórax) (SOUZA, 2001).

É uma articulação verdadeira do tipo selar, onde encontramos um disco articular fibrocartilaginoso para compensar a falta de congruência entre as faces articulares da clavícula e do manúbrio esternal (SCHUNKE et al, 2006).

Este disco serve como uma dobradiça para o movimento e para ab-sorver os choques das forças aplicadas através do braço. Possui 3 graus de liberdade, permitindo os movimentos de elevação e depressão, protração e retração, além de rotação transversa da clavícula (SMITH et al, 1997).

Porém Kapandji (2007) afirma que esta articulação possui apenas 2 graus de liberdade, mas através da combinação de dois movimentos ele-mentares, ela também realiza movimentos no eixo longitudinal, ou rotação associada.

As clavículas são ainda conectadas uma a outra pelo ligamento in-terclavicular, ao esterno pelos ligamentos esternoclaviculares anteriores e posteriores, e as primeiras costelas pelos ligamentos costoclaviculares, pos-sibilitando assim uma maior firmeza na articulação e impedindo a sua luxação (SMITH et al, 1997).

3.4. Articulação acromioclavicular

É a articulação entre a extremidade acromial da clavícula e o acrômio da escápula, classificada como articulação sinovial plana, possui um disco fibrocartilaginoso incompleto interposto as extremidades ósseas, conferindo maior mobilidade a esta articulação (SOUZA, 2001).

Uma vez que as faces articulares são planas, elas têm que ser man-tidas em posição por meio de fortes ligamentos, como: ligamento acromiocla-vicular, coracoacromial e coracoclavicular. Estes restringem amplamente a mobilidade desta articulação (SCHUNKE et al, 2006).

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A estabilidade desta articulação depende de dois ligamentos extra-arti-culares que se fixam no processo coracóide, ele mesmo implantado na margem superior da fossa supra-espinhal, e na face inferior da clavícula (ligamento co-nóide e trapezóide) (KAPANDJI, 2007).

A articulação possui três eixos e três graus de liberdade, por sua vez os movimentos são refletidos nos movimentos escapulares de elevação, abdução e rotação. O efeito combinado dos movimentos acromioclaviculares e esterno-claviculares é permitir o movimento escapular de tal modo que a fossa glenóide possa olhar para frente, para cima ou para baixo, conforme a necessidade, en-quanto a superfície costal permanece junto ao tórax (SMITH et al, 1997).

3.5. Articulação glenoumeral

É uma articulação esferóide com movimento em todos os três planos e em todos os três eixos. A cabeça do úmero, que se articula com a cavidade glenoidal da escápula (Fig. 3), forma esta articulação. A articulação do ombro é uma das mais móveis do corpo e, conseqüentemente, uma das menos estáveis (LIPPERT, 2003).

Fig. 3. Secção coronal (frontal) da articu-lação do ombro.

Fonte:http://www.clinicadeckers.com.br

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A face articular da cabeça do úmero é três a quatro vezes maior que a face articular da escápula. Para a correção desta disparidade, a cavidade gle-nóide é levemente aprofundada e aumentada por meio de um anel de cartilagem fibrosa; o lábio glenoidal (SCHUNKE et al, 2006).

Esta articulação é a mais dotada de movimentação livre no corpo hu-mano, permitindo flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, abdução e adução horizontais, e rotação medial e lateral do úmero (HALL, 2005).

Segundo Kapandji (2007) ainda existe o movimento de circundução. Onde conceitua este movimento como sendo a combinação dos movimentos elementares ao redor dos três eixos, forçados em sua amplitude máxima.

3.5.1. Anexos da articulação glenoumeral

De acordo com Gray (1988) a articulação do ombro possui os seguintes anexos: cápsula articular, orla e bolsas.

3.5.1.1. Lábio glenoidal ou orla

É uma fibrocartilagem anular aplicada a margem glenoidal, que preen-che a depressão anterior e aumenta a concavidade da cavidade glenóide, res-tabelecendo dessa forma a congruência das superfícies articulares (KAPANDJI, 2007).

3.5.1.2. Cápsula articular

É um tecido fibroso que isola o interior da cavidade articular. Esta fixa-se ao longo da margem da cavidade glenoidal e estende-se até o colo anatômico do úmero. O volume potencial do espaço dentro da cápsula da articulação do ombro é aproximadamente duas vezes o tamanho da cabeça do úmero (NEU-MANN, 2006).

3.5.1.3. Bursas ou bolsas (Fig. 4)

A bursa subacromial localiza-se entre o músculo deltóide e a cápsula articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e do acrômio e acima do músculo supra-espinhal. Esta permite que as estruturas do espaço

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subacromial se desloquem durante os movimentos do ombro com o mínimo de atrito, sobretudo contra o arco acromial. A bursa subescapular localiza-se entre o músculo subescapular e o colo da escápula, protegendo-o quando este passa abaixo do processo coracóide e também participando do mecanismo de desliza-mento escapulotorácico (SOUZA, 2001).

Existem ainda outras bursas, porém de menor importância, como: sub-coracóidea, coracobraquial, infra-espinhal, grande dorsal, redondo maior e pei-toral maior e a bolsa subcutânea acromial (GRAY, 1988).

4. LIGAMENTOS

Existem aproximadamente 12 ligamentos que fazem parte das 3 arti-culações verdadeiras do complexo do ombro (Fig. 5) destacando-se entre eles os ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, que reforçam a capsu-la articular da articulação esternoclavicular; o ligamento coracoclavicular que

Fig. 4. Vista anterior das estruturas articulares do ombro, com ênfase para as bursas subdeltóideas.

Fonte: NETTER, 2000.

Fig. 5. Vista anterior das estruturas articulares do ombro, com ênfase para os ligamentos.


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divide-se em trapezóide e conóide, que auxiliam na estabilidade da articulação acromioclavicular e os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior que proporcionam mais estabilidade a cápsula da articulação glenoumeral (NEU-MANN, 2006).

Segundo Andrews et al (2000) arco coracoacromial, também conhecido como espaço subacromial é limitado superiormente pelo acrômio e pela articu-lação acrômioclavicular, anteriormente pelo processo coracóide e inferiormente pelo tubérculo maior do úmero e pelo MR. O ligamento coracoacromial que tam-bém compõe este arco funciona como teto sobre o tubérculo maior do úmero. Passam por este espaço o tendão do supra-espinhoso, o tendão da cabeça lon-ga do bíceps braquial e a bolsa subacromial, diminuindo ainda mais este espaço e proporcionado maior possibilidade de lesões destas estruturas.

O arco coracoacromial tem função de proteção contra impactos externos

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sobre as estruturas acima citadas, além de impedir o deslocamento superior da cabeça do úmero. Porém é um local de diversas lesões por impactos repetitivos (colisão ou compressão), pois o espaço do arco é muito reduzido, principalmente no movimento de abdução da articulação glenoumeral (SOUZA, 2001).

5. MIOLOGIA

Podemos classificar os músculos do complexo do ombro em dois gran-des grupos: os estabilizadores proximais que tem sua gênese no esqueleto axial (Fig. 6) e se inserem na escápula e clavícula, como o serrátil anterior e o tra-pézio; e os mobilizadores distais que se originam na escápula e clavícula e se inserem no úmero e no antebraço, como o deltóide e o bíceps braquial (NEU-MANN, 2006).

Fig. 6. Músculos profundos do tórax e do braço.

Fonte:http://www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro.php

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Segundo Kendall et al (2007) os músculos que de forma direta realizam movimentos na articulação do ombro são: supra-espinhal, infra-espinhal, redon-do menor, deltóide, bíceps braquial, peitoral maior, subescapular, redondo maior, coracobraquial, grande dorsal e tríceps (Fig. 7).

De acordo com Souza (2001) devemos levar em consideração também os músculos que agem sobre a escápula (Fig. 7), pois os mesmos realizam uma estabilização dinâmica para os movimentos do ombro, são eles: serrátil anterior, trapézio, elevador da escápula, rombóides maior e menor e peitoral menor.

5.1. Manguito rotador

É formado pelos músculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular, os tendões destes músculos unem-se e reforçam a cápsula glenoumeral (Fig. 8), auxiliando na estabilidade dinâmica (ED) da articulação glenoumeral (ANDREWS et al, 2000).

Fig. 7. Músculos do ombro - vista posterior.


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Segundo Souza (2001) o MR possui três funções conjuntas: 1- Poten-cializa as rotações da articulação glenoumeral; 2 – Estabilização dinâmica da articulação glenoumeral e 3 – Proporciona um compartimento fechado para a nutrição das superfícies articulares. Seus tendões formam um capuz que cobre a cabeça do úmero superiormente, e possui como função principal a manuten-ção do úmero centralizado na cavidade glenóidea durante algum movimento de elevação anterior.

Segundo Smith et al (1997) as estruturas do MR são freqüentemente lesadas ao se chocarem contra o acrômio, o processo coracóide e o ligamento coracoacromial, principalmente na execução de atividades com elevação do bra-ço ou atividades esportivas que exigem arremesso.

Individualmente o músculo supra-espinhal comprime a cabeça do úme-ro diretamente na cavidade glenóidea; o subescapular, infra-espinhal e redon-do menor favorece o deslizamento inferior da cabeça do úmero, além disso, o infra-espinhal e o redondo menor giram a cabeça do úmero lateralmente (NEU-MANN, 2006).

Fig. 8. Músculos do manguito rotador.

Fonte: http://www.clinicadam.com/salud/6/19622.html

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Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltóide (Tabela 1). Anteriormente ao MR, passa o tendão do bíceps braquial que transpõe a cabeça do úmero inserindo-se proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula (BRANW & NEWMANN, 2001).

Tabela 1 – Principais músculos do ombro X movimentos globais do ombro.

Movimentos Globais do OmbroMúsculos Flexão Extensão Abdução Adução Rotação

lateralR o t a ç ã o medial

Deltóide X X X XSupra-espinhal XInfra-espinhal XRedondo me-nor

X

Redondo maior X X XPeitoral maior X X XBíceps X X XSubescapular XCoracobraquial X XGrande dorsal X X XTríceps X X

Fonte: adaptado de Kendall et al, 2006.

A porção longa do bíceps, apesar de não fazer parte do MR, desem-penha ação parecida, de forma a favorecer uma depressão e compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoide, durante a contração muscular, especialmente no movimento de rotação externa do ombro. O deltóide origina-se no terço externo da clavícula, parte superior do acrômio e espinha da escápula e insere-se distalmente na tuberosidade deltóide do úmero, sendo essencial para os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação de elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração (HALL, 2005).

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6. BIOMECÂNICA

A articulação glenoumeral está disposta de maneira a promover a re-alização de quatro movimentos combinados: flexo-extensão, abdução e adu-ção, abdução e adução horizontal e rotação externa e interna (ANDREWS et al, 2000).

De acordo com Lippert (2003) a flexão, extensão e hiperextensão ocor-rem no plano sagital em torno do eixo frontal. A flexão é de 0 a 180° e a extensão é o retorno à posição anatômica. A hiperextensão seria aproximadamente 45° a partir da posição anatômica. Abdução e adução ocorrem no plano frontal em torno do eixo sagital com 180° de movimento. As rotações medial e lateral ocor-rem no plano transverso em torno do eixo vertical, com 90 graus de movimento para ambas. Abdução e adução horizontal também ocorrem no plano transverso em torno do eixo vertical, porém com posição inicial de 90 graus de abdução do ombro, sendo possível 30°de abdução horizontal e 120° de adução horizontal.

Kapandji (2007) afirma que o movimento de circundução é a combina-ção dos movimentos de flexão, abdução, extensão e adução onde o membro superior circunscreve um cone no espaço com seu ápice na articulação do om-bro. Esse complexo movimento está presente em praticamente todas as moda-lidades esportivas que utilizam o membro superior para arremessar, golpear e realizar remadas.

Desta forma, qualquer alteração anátomo-patológica que interfira nesse mecanismo de sinergia muscular ou que comprometa a biomecânica normal do ombro, de forma que o músculo deltóide prevaleça sobre o MR, poderá ocasio-nar microlesões traumáticas de origem inflamatória e/ou degenerativas (MET-ZKER, 2010).

6.1. Ritmo escápulo-torácico e escápulo-umeral:

Segundo Gouveia da Costa (2006) o ritmo escápulo-umeral é definido como a interação sincrônica entre as articulações escapulo-torácica e a glenou-meral, durante a elevação do membro superior.

É um padrão de deslizamento escapular que acompanha e facilita todos

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os movimentos do úmero e os movimentos respiratórios do tórax, realizando rotações durante o movimento de abdução e adução do ombro, além de deslizamento crânio-caudal na flexão e extensão da glenoumeral, apresenta ainda deslizamento lateral e medial durante a adução e abdução horizontal (HALL, 2005).

De acordo com Souza (2001), durante a realização do movimento abdu-ção do ombro, ocorrem movimentos conjugados entre a escápula, o úmero e a clavícula que promovem uma cinesia com um ritmo controlado e equilibrado de ações musculares e articulares que possibilita o máximo da funcionalidade com o mínimo de agressões sobre as estruturas envolvidas neste movimento, princi-palmente as que fazem parte do arco coracoacromial.

A alteração deste ritmo caracteriza-se por uma perda da execução sua-ve e coordenada do movimento de elevação do membro superior, acompanhada de abdução e rotação externa excessivas da escápula. Esta condição denomi-na-se escápula alada, que é causada pela fraqueza do músculo serrátil anterior (GOUVEIA DA COSTA, 2006).

6.2. Mecanismo de arremesso

Segundo Smith et al (1997) o arremesso por cima da cabeça é muito, comum em atividades esportivas, como: arremessador do baisebol, goleiro no futebol, no corte do tênis, na braçada na natação.

O ato de arremessar, como os atletas de maneira geral realizam, cons-titui uma seqüência de movimentos complexos e sincronizados envolvendo os membros superiores (MMSS) e inferiores (ANDREWS et al, 2000).

Os atletas de handebol realizam aproximadamente 48.000 arremessos por temporada, a uma velocidade média de 130 km/h. A energia envolvida nes-ses movimentos é elevada, afetando e ultrapassando o limite fisiológico do om-bro (EJNISMAN et al, 2001).

Segundo Almeida & Oliveira (2010):

“O arremesso, é um movimento balístico do membro superior, no qual seu centro

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de massa ou objeto externo é propelido para fora do centro de massa do corpo, apresenta características específicas em relação à intensidade e freqüência dos movimentos e predispõe a lesões das estruturas do ombro”.

Segundo Regazzo (2007) o mecanismo de arremesso pode ser dividido em três etapas: de preparação, de aceleração e de pós-arremesso. Durante a fase de preparação são realizados os movimentos de flexão e supinação do cotovelo, abdução e abdução horizontal da glenoumeral, além de rotação late-ral máxima, colocando assim os músculos utilizados na fase de aceleração em tensionamento máximo, aumentando sua força. Porém essa posição favorece a sobrecarga das estruturas tensionadas, podendo causar lesões crônicas (tendi-nopatias) ou agudas (luxações glenoumerais).

A fase de aceleração inicia-se no ponto de rotação externa máxima e tem seu final na soltura da bola. Os músculos pronadores, tríceps braquial, pei-toral maior, subescapular, deltóide anterior, serrátil anterior e grande dorsal, que estavam tensionados na fase anterior agora são os motores primários na ace-leração, com contração muscular concêntrica. Ocorre durante esta fase uma projeção anterior do corpo e do braço, a fim de acelerar o úmero. Essa ener-gia é aumentada ainda pela contração dos rotadores mediais (subescapular), acelerando a bola até a velocidade de transferência. Observa-se também uma força de deslocamento anterior de aproximadamente 50% do peso corporal (AN-DREWS et al, 2000).

No estágio de desaceleração ou pós-arremesso segundo Smith et al (1997) estão ativos os mesmos músculos que estavam realizando movimento de aceleração na fase anterior com contração concêntrica, entretanto nesta fase estão com contrações excêntricas. Regazzo (2007) acrescenta ainda que ocorre a pronação do antebraço, gerando uma força lateral no cotovelo que pode ser causa de lesões crônicas ou agudas.

7. INSTABILIDADE ANTERIOR DA GLENOUMERAL

Instabilidade do ombro (Fig. 9) é uma patologia, onde ocorre o aumen-to exacerbado da translação glenoumeral, representando a descontinuidade do

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equilíbrio entre os estabilizadores estáticos e dinâmicos do ombro causando geralmente dor, desconforto e impossibilidade de realização dos movimentos (LECH et al, 2005).

Ocorre devido à estrutura frouxa da articulação glenoumeral permitir grande mobilidade, mas proporcionando pouca estabilidade, podendo as luxa-ções ocorrerem nas direções anterior, posterior e inferior (WHITING & ZERNI-CKE, 2001).

As luxações glenoumerais ocorrem normalmente quando o úmero é ab-duzido e rodado externamente, sendo as luxações ântero-inferiores mais co-muns que as outras. O que leva também a grande predisposição a luxações da cavidade glenóide, é o fato do tamanho insuficiente da cavidade glenóide, a in-clinação anterior dessa cavidade, a retroversão inadequada da cabeça do úmero e déficits nos músculos do MR (HALL, 2005).

A instabilidade do ombro é um problema clínico comum, ocorrendo mais freqüentemente à instabilidade anterior (FERREIRA NETO et al, 2011).

A instabilidade glenoumeral anterior pode ser dividida em luxação trau-mática aguda e luxação ou subluxação recidivante. A maioria das luxações ante-riores agudas ocorre com o braço abduzido a 90º, em extensão e rodado exter-namente. Isso ocorre geralmente quando é aplicada uma força anormal ao braço

Fig. 9 – Luxação anterior do ombro.

Fonte:http://www.concursoefisioterapia.com/2010/11/luxacao-do--ombro.html

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do atleta que está executando o arremesso (ANDREWS et al, 2000).

Segundo Souza (2001) e como já citado acima a maior incidência das instabilidades glenoumerais ocorre no sentido anterior, e o tratamento conser-vador parece ser o mais efetivo nos casos não traumáticos. Também enfatiza a importância dos testes clínicos, pois a avaliação clínica é o que deve determinar a condução do trabalho fisioterapêutico.

Segundo Andrews et al (2000) a subluxação ou instabilidade anterior do ombro pode instalar-se sem história de traumatismo, sendo comum nos ar-remessadores. Com freqüência, o ombro subluxado recebe a designação de “síndrome do braço morto”, pois se caracteriza por perda da força e potência do ombro, além de sensação de estalidos.

As instabilidades são classificadas conforme a direção (anterior, pos-terior, inferior e multidirecional), o grau (subluxação, luxação e microtrauma), a freqüência (aguda, recorrente e crônica) e a etiologia (traumática, atraumática, microtrauma, congênita e neuromuscular). Na maioria das vezes, as instabili-dades anteriores são diferenciadas em duas formas: TUBS (traumatic, unidire-cional, Bankart lesion, surgery) e AMBRI (atraumatic, multidirecional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift) (HONDA et al, 2006).

8. EPIDEMIOLOGIA

A luxação anterior recidivante do ombro é lesão bastante freqüente nos consultórios ortopédicos, acometendo principalmente jovens, muitas vezes atle-tas, praticantes de esportes de contato. Pode evoluir para episódios recorrentes de instabilidade sintomática e ser bastante incapacitante. Ocorre em todas as idades, com complicações relativas a cada período; em jovens, comumente du-rante esportes de contato e, em idosos, após traumas de baixa energia (LECH et al, 2005).

A instabilidade anterior do ombro tem incidência superior a 95% dos ca-sos. A instabilidade posterior tem uma incidência de 2%. Há ainda instabilidade inferior, bidirecional e multidirecional que, no entanto têm predomínio numa ou

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mais direções (CARTUCHO et al, 2007).

As luxações são lesões comuns na região do ombro, sendo a articula-ção glenoumeral a mais comumente luxada em todo o corpo (45% das luxações) ocorrendo em torno de 1,5 a 2,0 % da população em geral (VASCONCELOS, 2003). Nos esportes, as lesões de ombro correspondem a 8 a 20% do total das lesões (TOLEDO et al, 2009).

Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta, sendo maior quanto mais novo o paciente, acometendo praticamente 100% daqueles com até 10 anos de idade (HONDA et al, 2006).

Levando em consideração apenas a articulação do ombro, Ej-nisman et al (2001), avaliaram 119 atletas de diversas modalidades, com queixas relacionadas à região do ombro e constataram que 95 pacien-tes (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos. O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as lesões atraumáticas nos atletas arremessadores, 86 atletas (72,2%) queixaram-se de dor. O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos, com 37 (31%), e traumas indiretos com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 35,7%, seguido das tendinites, com 31%. O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%) atletas re-tornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.

Manetta et al (2000) em estudo epidemiológico realizado com 120 pa-cientes obteve que o material constitui-se de 104 (86,7%) pacientes do sexo masculino e 16 (13,3%) do feminino. Com relação à raça, 111 (92,5%) eram brancos e 9 (7,5%) não brancos. Quanto ao lado acometido, 55 (45,8%) tinham só o ombro direito instável e, 50 (41,7%), o esquerdo. O comprometimento bi-lateral foi observado em 15 (12,5%) pacientes. Em relação ao grau de desloca-mento, 16 pacientes (13,3%) sofreram subluxações e 104 (86,7%), luxações. Quanto à etiologia, 63 (52,5%) eram de origem traumática e 57 (47,5%), não

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traumática. A respeito da direção, em 111 (92,5%) era anterior, em 8 (6,7%), multidirecional, e em um (0,8%), inferior. Quanto ao ato de volição, 118 (98,3%) eram involuntárias e duas (1,7%), voluntárias. Em 19 (15,8%) pacientes, o his-tórico familiar foi positivo.

De acordo com Browner et al (2000) na série de Rowe de mais de 500 luxações de ombro, 95% das luxações foram classificadas como traumáticas.

9. MECANISMO DE LESÃO

Segundo Lillegard et al (2002) há principalmente dois mecanismos de lesão. O primeiro com traumatismo direto sobre a articulação do ombro, como por exemplo, um golpe direto sobre o acrômio ou sobre a região posterior do ombro, causando a luxação anterior. E o segundo com traumatismos indiretos, como descrição abaixo.

O principal mecanismo de lesão na luxação anterior do ombro se dá por uma força indireta aplicada sobre o braço, com o mesmo abduzido a 90º, esten-dido e rodado externamente (PLACZEK & BOYCE, 2004).

Segundo Andrews et al (2000) vários mecanismos de lesão podem ex-plicar o início repentino da instabilidade anterior. Uma das explicações mais frequentes é que, na fase de levantamento do arremesso, a rotação externa submete a cápsula anterior a um estresse repetido que resulta na instabilidade. Acredita-se ainda que a fraqueza dos estabilizadores da escápula e do MR con-tribua para a instabilidade anterior.

Os movimentos glenoumerais anormais mais comuns são a translação superior excessiva durante a elevação do braço, a translação anterior excessiva durante os movimentos de rotação lateral e abdução horizontal do braço e a translação anterior anormal durante a rotação medial (HALL & BRODY, 2007).

9.1. Lesões associadas

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Pacientes com instabilidade glenoumeral (pós-trauma) geralmente têm lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal (Bankart ou suas variantes), e podem ter lesão de Hill-Sachs (Fratura por impactação da borda póstero-su-perior da cabeça umeral) associada (74%). Outras lesões associadas descritas (Gráfico 1) são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%). Uma possível complicação da luxação glenoumeral ântero-inferior é a lesão do nervo axilar ou de seus ramos, causando atrofia dos músculos por eles inervados (HONDA et al, 2006).

Gráfico 1. Baseado em Honda et al (2006)

Segundo Ferreira Neto et al (2011) estudos biomecânicos e achados intra-ope-ratórios mostraram que, na instabilidade do ombro, a lesão de Bankart está pre-sente em aproximadamente 80% dos casos.

De acordo com Lillegard et al (2002) a instabilidade anterior do ombro pode estar associada à lesão de qualquer dos nervos do plexo braquial em 33% dos casos. Podendo estar associada também a lesão do MR por compressão de suas estruturas.

Lesões nervosas foram identificadas em 32 a 65% dos pacientes com luxação e são mais comuns em pacientes mais velhos e quando há fraturas

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associadas, onde foram lesionados com maior incidência o plexo bra-quial e o nervo axilar, devido as suas localizações. Outra lesão grave é a vas-cular embora raramente acompanhe a luxação glenoumeral, ela é um proble-ma potencialmente devastador que se não reconhecido pode tornar necessária amputação da extremidade superior, a artéria axilar é a mais comumente le-sionada. Esta lesão é mais comum em indivíduos mais velhos que têm vasos ateroscleróticos (BROWNER et al, 2000).

Além das lesões descritas acima a subluxação do ombro está relacio-nada à laceração do labrum glenóide anterior. Outra lesão do lábio glenóide é a lesão de Bankart, onde ocorre a avulsão da cápsula e do labrum da reborda glenóide. Além dessas há ainda a lesão de Hill-Sachs que é um tipo de lesão óssea envolvendo a parte póstero-lateral da cabeça do úmero quando colide com o rebordo da glenóide por ocasião da luxação (ANDREWS et al, 2000).

Há ainda um grande número de fraturas associadas à luxação anterior da glenoumeral, onde as fraturas de tuberosidade maior do úmero e da cavi-dade glenóide são as mais comuns. Além dessas foram descritas fraturas do processo coracóide, porém não tão frequêntes quanto às anteriores. Outras le-sões estão associadas a esta patologia, desta vez relacionada ao MR, à ruptura desta estrutura é bastante freqüente principalmente em pacientes mais velhos, devido à fragilidade dos seus tendões. Ribbans e colaboradores demonstraram que 63% dos seus pacientes com mais de 50 anos tiveram rupturas de espes-sura total do MR (BROWNER et al, 2000).

As lesões SLAP, que acontecem na região anterior e posterior do lábio superior da cavidade glenoide, frequentemente resultam de uma força súbita para baixo em uma extremidade superior supinada e estendida ou em uma queda sobre o lado do ombro. Os pacientes se queixam de estalos e desli-zamento do ombro, especialmente com as atividades acima da cabeça (PLA-CZEK & BOYCE, 2004).

Porém a complicação mais comum decorrente da luxação anterior é a luxação recidivante, ocorrendo em aproximadamente 80 a 90% das luxações traumáticas. É frequente em jovens, causando avulsão dos ligamentos e do

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labrum. A recidiva geralmente ocorre em um período de até dois anos após o episódio inicial (SHWARTSMANN et al, 2003).

10. DIAGNÓSTICO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO

10.1. Diagnóstico por imagem

As luxações podem ser avaliadas pela radiografa convencional (Fig. 10), através dos achados de lesão de Hill-Sachs e Bankart ósseo, com ima-gens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rota-ção externa. Ainda na fase aguda, devido à presença de derrame articular que promove distensão capsular e contraste natural, a ressonância magnética (RM) convencional pode demonstrar precisamente a lesão labral resultante do deslo-camento glenoumeral (Fig. 11). A artrotomografia é um método alternativo, nos casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância (claustrofóbicos, portadores de marca-passo e/ou próteses metálicas). Porém dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro--ressonância (HONDA et al, 2006).

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Fig. 10. Radiografia demonstrando luxação anterior da ar-ticulação glenoumeral.

Fonte:http://www.fraturascruzalta.com.br/servicos/vis/vis/?id=25

Segundo Veado (2004) a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames complementares de grande valia para o diagnóstico da luxação do ombro.

Ejnisman et al (2001) realizaram estudo onde avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas ao ombro e relataram que o diagnóstico complementar destes foi realizado em 98 atletas (86,7%) dos casos através de radiografia, 40 (36%) por ressonância magnética, 25 (21%) por ultrassonografia, 3 (2%) por cin-tilografia óssea, 3 (2%) por eletroneuromiografia e por fim 1 (1%) por tomografia computadorizada (Gráfico 2).

Fig. 11. Artro-ressonância magnética do ombro direito, mos-trando luxação anterior com lesão de Bankart (seta).

Fonte:http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_127.htm

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Gráfico 2. Baseado em Ejnisman et al (2001).

Os enigmas para uma avaliação clínica correta eficaz e rápida são a his-tória clínica minuciosa do paciente, exame físico atento e detalhado, voltado para os exames ortopédicos, aliados à investigação radiológica com a indis-pensável incidência em axilar. A radiografia do ombro feita em incidência AP ou axilar facilita a interpretação da imagem, principalmente a incidência axilar, pois é definitiva para o diagnóstico da direção da luxação (VEADO, 2004).

A tomografia computadorizada auxilia também da detecção de lesões associadas à luxação, como: fratura da glenóide e defeitos da cabeça do úmero. Da mesma forma a ressonância magnética ajuda a verificar o estado do tendão do músculo subescapular, principal estabilizador passivo contra a luxação an-terior, além de outros tendões e ligamentos (LOEBENBERG & CUOMO, 2000).

A posição em abdução e rotação externa durante o exame de RM pode evidenciar o impacto póstero-superior da glenóide ou translação anterior da ca-beça umeral aumentada, auxiliando no diagnóstico diferencial do ombro doloro-so dos atletas arremessadores (EJNISMAN et al, 2001).

10.2. Diagnóstico clínico

Para avaliar a estabilidade articular é realizado uma série de rotina de manobras articulares individuais, como parte do exame geral, e testes adicionais são efetuados conforme necessário para identificar uma instabilidade mais sutil (DELISA & GANS, 2002).

O exame clínico direciona-se, sobretudo na verificação de fatores de

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riscos como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico e na verificação de sinais de instabilidade. Esses sinais podem indicar a pre-sença de lesões estruturais como a do labrum superior, cápsula inferior, labrum póstero-superior por instabilidade anterior verificada, sobretudo na atividade esportiva (CARTUCHO, 2007).

Na avaliação ortopédica deverá ser pesquisado a história e os achados clínicos de instabilidade glenoumeral anterior. Os achados clínicos diagnósticos mais comuns são: dor, dificuldade de realizar atividades de rotina, diminuição de movimentos do ombro, teste de gaveta anterior positivo e sinal de apreen-são positivo (GÓMEZ, 2008).

Segundo Placzek & Boyce (2004) os testes clínicos especiais ou orto-pédicos indicados para diagnosticar a instabilidade anterior do ombro são os de troca de carga, de apreensão anterior e de manivela. Além desses segundo Palmer & Epler (2000) há ainda os testes do fulcro, gaveta anterior e Rockwood para instabilidade anterior.

De acordo com Evans (2003) existem outros testes para detectar a lu-xação anterior do ombro, são eles: sinal de Bryant, teste de Colloway, teste de Dugas, teste de Hamilton e a manobra do ombro de Mazion, além do teste de apreensão anterior.

O teste de apreensão anterior (Fig. 12) é o principal teste para diag-nóstico clínico para a instabilidade anterior e luxação anterior da glenoumeral, visto que o mesmo expõe o atleta ou paciente à mesma posição do mecanismo de lesão desta patologia. Este teste é realizado com o paciente sentado, em posição ortostática ou em decúbito dorsal, o examinador posiciona o membro superior em 90º de abdução, 90º de flexão do cotovelo e rotação lateral. Essa manobra induz a um deslizamento anterior da cabeça do úmero que pode ser potencializado com o aumento da rotação lateral e aplicação de uma força no sentido anterior sobre a região dorsal da cabeça do úmero (SOUZA, 2001).

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Fig. 12. Teste de Apreensão Anterior do Ombro

Fonte:http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/testes--de-instabilidade-anterior-de.html

O teste de apreensão anterior do ombro pode ser considerado positivo quando o atleta ou paciente relatar dor ou apreensão, ou simplesmente a falta de disposição em executar a manobra (LILLEGARD et al, 2002).

O teste de gaveta anterior do ombro procura detectar a hipermobilidade anterior da articulação glenoumeral. O paciente é posicionado em decúbito dor-sal sobre uma maca, com o braço além da extremidade da mesa. O terapeuta estabiliza a escápula com a mão contralateral, onde o polegar está sobre o processo coracóide e os demais dedos sobre o acrômio, a mão ipsilateral do terapeuta segura o úmero na região da axila. O braço do paciente é abduzido aproximadamente 20º e discreta flexão. Em seguida é realizado um desliza-mento anterior da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide (OMBREGT & BISSCHOP, 2001).

No teste de gaveta anterior pode-se notar uma translação excessiva da glenoumeral no sentido anterior, neste caso o teste é considerado positivo, quando comparada com o lado oposto (NEUMANN, 2006).

Segundo Evans (2003) durante a realização do teste de Dugas o pa-ciente deve ser capaz de colocar a mão do ombro afetado sobre o ombro opos-

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to e tocar o tórax com o cotovelo. O teste é positivo se o paciente não puder tocar o tórax com o cotovelo. O terapeuta pode ainda aplicar uma força no cotovelo em direção ao tórax, se o paciente for incapaz de mover o cotovelo ou sentir uma exacerbação da dor, o sinal é positivo.

Além disso, avalia-se a presença do sinal da dragona militar (Fig. 13) que corresponde ao acrômio proeminente no tecido subcutâneo associado à perda da circunferência característica da região lateral do ombro (SHWARTS-MANN et al, 2003).

O complexo articular do ombro pode ser avaliado através de elementos subjetivos e objetivos da prática clínica, sendo considerados os mais importan-tes, a anamnese e o exame físico. Este último é formado pela inspeção e pal-pação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM), por movimentação global e goniometria, e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes clínicos especiais que desem-penham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. A aplicação desses testes permite identificação da lesão ou integridade dos

Fig. 13 – Sinal da Dragona Militar.

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tendões com cerca de 90% de precisão (METZKER, 2010).

A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adu-ção e abdução, rotação externa e interna e circundução, onde há combinação de todos os movimentos (HOPPENFELD, 2007).

O diagnóstico e tratamento precoces da hipermobilidade glenoumeral conseguem prevenir uma patologia séria como resultado da luxação ou do im-pacto. Porém, é difícil diagnosticar a hipermobilidade leve, pois é causada por translação excessiva da cabeça do úmero durante a movimentação ativa sem os sinais e sintomas associados à subluxação ou a instabilidade (HALL & BRO-DY, 2007).

Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico da instabilidade do ombro é estabelecido pela história e exame físico. Estudos de imagem dão informações anatômicas úteis, apesar de não demonstrar a situação dinâmica da articulação (LECH et al, 2003).

11. QUADRO CLÍNICO

A instabilidade do ombro pode ocasionar dor, limitações de movimento, lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos da bainha rotatória (TURNER-STOKES & JACKSON, 2002). Essas complicações con-tribuem para a lentificação da recuperação do membro afetado e estão dire-tamente relacionados à interferência na qualidade de vida desses pacientes (CHAE et al, 2007).

Uma complicação bastante comum em atletas portadores de luxação recidivante, é a subluxação e tem como principal manifestação clínica a “Sín-drome do braço morto” ou de “impacto secundário”, onde a abdução e rotação externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea da função do ombro com queda súbita do mesmo (VASCONCELOS et al, 2003).

De modo geral os pacientes sentem dor entre moderada e intensa e

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o braço afetado é mantido na lateral e ligeiramente abduzido. Há um volume aumentado no ombro anterior, decorrente da cabeça do úmero anteriormente a cavidade glenóide, e o processo acromial está proeminente - sinal da dragona militar. (CANAVAN, 2001).

12. TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO

O programa de reabilitação do ombro destina-se a restaurar a ADM e a FM do ombro de maneira funcional e progressiva. A reabilitação do ombro deve concentrar-se em aumentar a ED, através do fortalecimento dos músculos do MR, por causa da natureza relativamente fraca das contenções estáticas ao re-dor da articulação glenoumeral (ANDREWS et al, 2001).

O programa de reabilitação pós-operatório é constituída de quatro fases, cada uma constituída de objetivos baseados em critérios para determinar o ritmo de progressão. A primeira fase é a de proteção máxima e tem como objetivos o alívio do desconforto e a redução dos sintomas, manutenção da mobilidade articular e prevenção da atrofia muscular. A segunda fase é chamada de fase subaguda, onde compreende a restauração da ADM normal, melhoria da força e diminuição da dor. A terceira fase é a de fortalecimento seletivo, incluindo o trei-namento de endurance muscular, exercícios em cadeia cinética aberta e treino proprioceptivo para auxiliar na estabilização do ombro. A última fase é o retorno a função, onde são realizadas atividades nas quais o paciente irá realizar no seu cotidiano de trabalho, lazer ou esportivo (CANAVAN, 2001).

Segundo Placzek & Boyce (2004) durante o período de imobilização são iniciados exercícios isométricos (Fig.14) progressivos para prevenir a paralisa-ção do MR. Alguns pacientes preferem a realização de movimentos limitados em uma amplitude protegida, como um método adicional para prevenir a paralisação do MR. Porém deve ser tomado cuidado nos movimentos de abdução e rotação externa para evitar e prevenir tensão excessiva na cápsula anterior.

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12.1. Cinesioterapia

A cinesioterapia deve ser uma intervenção central na maioria dos pla-nos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema músculo-esquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitação funcional (LF) e a incapacidade, além de minimizar a progressão da patologia e prevenir a ocorrência de condições secundárias e de recidivas. Além disto, a intervenção com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ati-vo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a auto--responsabilidade dos pacientes. O exercício terapêutico é o principal recurso na reabilitação do ombro (GONÇALVES, 2009).

Segundo Cartucho et al (2007) o tratamento conservador é o método de eleição para a instabilidade não traumática e para a instabilidade adquirida. A intervenção visa aumentar a compressão da cabeça umeral na glenóide e nor-malizar o ritmo escapulo-torácico.

De acordo com Souza (2001), a abordagem do tratamento conservador, refere-se como um intenso fortalecimento dos músculos escapulares e glenou-merais, associado a trabalhos de controle neuromuscular proprioceptivo, deter-minando um bom prognóstico.

Temos ainda como objetivo a estimulação a atividade ou o tônus nos

Fig. 14 – Exercícios isométricos do ombro.

Fonte:http://www.vitorcaine.com/patologias/ombro/recuperacao/recuperacao_ombro.htm

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músculos que estabilizam a articulação do ombro, e manter uma amplitude de movimento passiva completa sem dor e sem trauma na articulação e estruturas ao redor (DAVIES,1996).

Além disso, é importante uma estimulação frequente e o número de re-petições uma vez que melhoram a conscientização e a habilidade para a ativa-ção, mais do que um exercício isolado uma vez por dia (MARGAREY & JONES, 2003).

Os exercícios terapêuticos para o ombro devem enfatizar a força, en-durance e ED. Uma ampla variedade de aparelhos e técnicas pode ser usada para alcançar os objetivos específicos do tratamento. Alguns aparelhos e técni-cas podem ser usados para aperfeiçoar o tratamento como: ciclo-ergômetro para MMSS (utilizado na fase inicial para restaurar a ADM e nas fases subseqüentes para aumentar a resistência muscular), máquinas isocinéticas (fortalecimento em contração excêntrica principalmente), facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e exercícios de resistência manual (para facilitar as sinergias musculares), tubo ou faixa elástica (para fortalecer principalmente os padrões diagonais) (AN-DREWS et al, 2000).

12.1.1. Terapia manual

As técnicas de mobilização glenoumeral são importantes para alcançar o movimento acessório nos estágios iniciais da cicatrização sem submeter à ar-ticulação as altas forças do alongamento passivo. As mobilizações de grau I e II, anterior-posterior, inferior-superior e para uma separação longa do braço, podem ser usadas no início do programa de reabilitação para neuromodular a dor do pa-ciente. As mobilizações de grau III e IV podem ser acrescentadas nas fases sub-seqüentes da reabilitação para aumentar a flexibilidade da cápsula (ANDREWS et al, 2000).

Os exercícios de amplitude de movimento ativos assistidos devem ser iniciados juntamente com a mobilização articular, a fim de aumentar e manter a ADM do ombro e a flexibilidade dos tecidos moles. As práticas para esses exer-cícios são a atividade pendular (Fig. 15), o exercício com corda e polia (roldana de teto) e os exercícios com bastão (CANAVAN, 2001).

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mbroTodo tipo de equipamento é utilizado para facilitar os exercícios ativos

assistidos, como por exemplo, as polias e cordas (roldana de teto), roldana de ombro, bastões, faixa elástica. Outro fator importante a ser considerado é a gra-vidade. Se o exercício é praticado com a assistência da gravidade, isto pode aumentar o efeito de mobilização sobre a estrutura alvo (PORTER, 2005).

12.1.2. Alongamento

Segundo Pardini & Freitas (2003) os exercícios de alongamentos devem ser evitados, pois o ombro é excessivamente móvel, como também exercícios de levantamento de peso e o uso de alavancas longas.

12.1.3. Fortalecimento

O programa de fortalecimento dentro da instabilidade multidirecional consiste em um reforço global da musculatura estabilizadora do ombro, sendo voltada especialmente para o MR e deltóide, sempre sendo realizados os exercí-cios com o ombro abaixo da linha horizontal para impedir impactos secundários (LECH, 2003).

Segundo Stona (2005) os músculos que deverão ser reforçados são os responsáveis pela rotação interna e pela rotação externa. As três porções do músculo deltóide (anterior, lateral e posterior) também deverão ser reforçadas.

Fig. 15 – Atividade pendular (exercício de Codman).

Fonte:http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/capsulite_matheus/capsulite_matheus.htm

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A musculatura escapular que consiste do trapézio, serrátil anterior, rombóides maior e menor, elevador da escápula, objetivando a melhora da mobilidade da escápula para evitar discinesias escapulo-torácicas.

Os estabilizadores da escápula podem ser fortalecidos solicitando-se ao paciente que realize levantamentos, abdução horizontal em decúbito ventral, exercícios de retração escapular e manobras para controle neuromuscular (AN-DREWS et al, 2000).

Os exercícios de fortalecimento dos músculos do MR e do deltóide (Fig. 16) são importante como forma de controlar a translação gleno-umeral. O forta-lecimento dos rotadores externos em abdução pode ser utilizado para diminuir a tensão sobre o complexo ligamentar anterior. Para potencializar a ação estabili-zadora dos músculos do MR deve ser efetuado o fortalecimento do bíceps bra-quial, do grande dorsal, do peitoral maior e do redondo maior. Exercícios que re-querem coordenação entre vários grupos musculares devem ser utilizados para reprogramar os padrões normais de atividade muscular (CARTUCHO, 2007).

Fig. 16 – Fortalecimento do manguito rotador e deltóide com faixa elástica.

Fonte:http://www2.uol.com.br/tenisbrasil/instrucao/seucorpo/preparacao/preparacao-10.htm

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Os exercícios dinâmicos excêntricos são os que melhor preparam o pa-ciente para uma recuperação de força e trabalho muscular reativo. Porém só é possível utilizar esses exercícios quando as lesões estiverem cicatrizadas ou consolidadas (SIZÍNIO & XAVIER, 2003).

Os exercícios isotônicos resistidos podem ser realizados concêntrica e excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistência pode ser aplicada em um músculo à medida que ele se encurta ou se alonga. A maioria dos progra-mas isotônicos resistidos envolve uma combinação de exercícios concêntricos e excêntricos, dependendo das necessidades fundamentais do paciente e da FM (KISNER & COLBY, 1998).

O exercício em cadeia fechada refere-se ao movimento que ocorre quan-do o corpo se move sobre um segmento distal fixo. Tais exercícios são realiza-dos nas posturas funcionais com algum grau de apoio de peso e podem envolver ações musculares concêntricas, excêntricas ou isométricas. Os exercícios em cadeia fechada colocam carga sobre os músculos, ossos, articulações e tecidos moles não contráteis, tais como ligamentos, tendões e cápsulas articulares. Pelo fato das atividades em cadeia fechada serem exercidas com apoio de peso, elas estimulam mais efetivamente os mecanorreceptores localizados dentro ou ao re-dor das articulações do que os exercícios em cadeia aberta, além de estimular a contração muscular e acrescentar estabilidade articular, equilíbrio, coordenação e agilidade nas posturas funcionais de apoio de peso (STONA, 2005).

Segundo Souza (2001), após o estudo eletromiográfico de dezesseis tipos de exercícios, selecionou quatro que apresentaram maior ativação dos músculos que atuam sobre a escápula, são eles:

• Scaption: elevação do membro superior em rotação lateral da articulação glenoumeral ou rotação medial para potencializar a ação do supra-espinhal.

• Rowing: abdução horizontal do ombro, para fortalecer os rombóides e tra-pézio médio.

• Push up: solicita em especial o serrátil anterior, realizar no solo a 90º na fase final do fortalecimento.

• Press up: indicado para os músculos peitoral menor e grande dorsal, deve

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ser executado com os MMSS ao lado do corpo.

12.1.4. Treino proprioceptivo

Os exercícios proprioceptivos são realizados com o objetivo de reduzir os déficits proprioceptivos que podem ter resultado através de lesões ou do-enças. A prescrição de exercícios deve ser individualizada de acordo com que cada indivíduo realiza no seu cotidiano, para o desenvolvimento e manutenção da saúde e aptidão e ou tratamento de condições específicas (DELISA & GANS, 2002).

Os exercícios de equilíbrio estático podem evoluir de bilaterais para uni-laterais com os olhos abertos em seguida fechados, de superfície estável para superfície instável (Fig. 17). A restauração do controle neurológico para uma área ou uma extremidade lesionada pode ser conseguida através de exercí-cios que incluem alterações súbitas no posicionamento articular e que necessite a estabilização muscular reflexa, como os exercícios em pranchas oscilantes, exercícios de cadeia cinética aberta ou fechada, com os padrões de facilita-ção neuromuscular proprioceptiva e os exercícios rítmicos de estabilização (AN-DREWS et al, 2000).

Fig. 17 – Treino funcional do ombro.

Fonte:http:/ /karinapal laf is ioterapeuta.blogspot.com/2010_03_01_archive.html

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Stona (2005) em seu estudo com 12 pacientes com instabilidade mul-tidirecional do ombro, sendo divididos em dois grupos (A e B) de seis pacien-tes cada, que foram tratados com fortalecimento muscular, crioterapia e treino proprioceptivo, sendo que realizou-se propriocepção apenas no grupo A. Os resultados foram avaliados através da escala análoga da dor e UCLA. Os re-sultados obtidos mostraram que a maioria dos pacientes eram do sexo femi-nino (83,33%) e que estavam entre 21 – 25 anos (50%) apresentando o sinal do sulco em 100% dos pacientes, a amostra recebeu escore (UCLA) abaixo de 20 pontos que foi considerado pobre. O grupo A apresentou uma evolução favorável quanto à aplicação da escala análoga da dor que pode ser relacio-nada à aplicação de exercícios de propriocepção, e apresentou uma melhora do escore da UCLA (pobre) na avaliação inicial para o escore bom e excelente (100%), enquanto ao grupo B evoluiu de escore pobre para razoável (50%). Dessa forma a autora concluiu que a propriocepção mostrou-se uma técnica eficaz no tratamento conservador das instabilidades multidirecionais do ombro.

Segundo Myers et al (2002) a intervenção da fisioterapia baseada na ED é essencial para restaurar a estabilidade articular funcional e deve focar--se, quer na coordenação dos padrões de ativação neuromuscular durante as atividades funcionais (fortalecimento funcional), quer na co-ativação muscular do complexo articular do ombro. Assim, é possível aumentar o stiffness (rigidez - tônus) muscular da articulação, que é importante para promover estabilidade durante as atividades funcionais bem como durante eventos desestabilizadores e geradores de instabilidade.

A intervenção deve ser direcionada para o restabelecimento dos pa-drões de controle e da atividade muscular. Assim, os programas de exercícios com o objetivo de melhorar a estabilidade da escápula e a (re) aprendizagem neuromotora para normalizar os padrões de movimento parecem constituir o tipo de intervenção mais efetiva no tratamento de disfunções do complexo arti-cular do ombro (PIRES et al, 2010).

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13. CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO

Andrews et al (2000) afirma que é necessário um período de imobiliza-ção de 2 semanas, e durante este período deve-se iniciar os exercícios de ga-nho de ADM ativa assistida e isométrico para rotação externa e interna, abdução e adução. Durante a 3ª e 4ª semana suspende-se o uso de tipóia e inicia-se o trabalho de exercícios isotônicos com pesos leves (rotação externa, interna, abdução, supra-espinhal, bíceps, tríceps e musculatura escapular) e manter os exercícios de ganho de ADM. Na fase de proteção moderada devemos progredir com os exercícios de ganho de ADM, na amplitude total da articulação, continuar com o fortalecimento com pesos e iniciar o fortalecimento com faixa elástica com 0º de abdução. Na fase III continuar com todos os exercícios acima e iniciar os pliométricos e proprioceptivos. Nas duas últimas fases reeducação do paciente ou atleta para a função laborativa e esportiva.

Canavan (2001) divide o tratamento das luxações do ombro em apenas 4 fases. Sendo a primeira a fase inflamatória aguda e tem o objetivo de diminuir o desconforto e manter a mobilidade articular, onde preconiza o afastamento da atividade e uso da crioterapia e TENS para diminuição dos sintomas. E indica exercícios de ativos assistidos para ADM e mobilização articular da glenoumeral, por deslizamento inferior e posterior classes I e II, exercício pendular, corda e polia e com bastão para restaurar a mobilidade capsular. Exercícios isométricos submáximos são utilizados nesta fase para prevenção da atrofia muscular. Na fase II os exercícios são os mesmos da fase anterior, porém mais intensos e os exercícios de fortalecimento com halteres são iniciados. A fase III é de for-talecimento seletivo, onde são enfocados os fortalecimentos dos músculos do manguito rotador. E a última fase é o retorno a função, onde as funções normais e atividades acima da cabeça são incluídas gradualmente. As diretrizes para a progressão nesta fase compreendem a ADM total e indolor, força, controle neu-romuscular e avaliação clínica satisfatória.

Já para Garrick (2001) o tratamento desta patologia é dividida em 4 ní-veis, onde o nível 0 deve-se manter o ombro imobilizado de acordo com a reco-mendação médica e não permite nenhuma atividade com o membro afetado, no nível I são realizados progressivos de resistência, isocinéticos e com theraband

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de adução e rotação interna de acordo coma a tolerância. No nível II realizam-se exercícios progressivos de resistência e rotação interna em flexão de 90º, exercí-cios progressivos para o infra-espinhoso, rotação externa em adução, exercícios de limite ativo de alcance de movimento e os exercícios do nível anterior, além de exercícios ergométricos para MMSS. No último nível devem-se realizar exer-cícios progressivos de resistência, rotação interna em abdução de 90º, exercício progressivo adicional de resistência para o manguito rotador, exercícios de limite ativo e assistido de alcance de movimento e técnicas de mobilização.

Segundo Cartucho (2007) na fase I realiza-se imobilização durante 3 se-manas, mobilização do cotovelo e punho (ativos e ativos assistidos), mobilização escapulo-torácica, fortalecimento dos rombóides e elevador da escápula. Na fase II (3-6 semanas) faz-se mobilização pendular, flexão, extensão e adução até aos 90º (Roldana), fortalecimento isométrico do deltóide com cotovelo flexionado e em posição neutra. Fase III (6- 12 semanas) utiliza-se a mobilização passiva para recuperação da rotação externa, a menos de 90º de abdução, limitada aos 30º até ás 10 semanas, progredindo até 45º ás 12 semanas. Exercícios ativos para recuperação da flexão (160º), rotação interna e adução, fortalecimento dos músculos escapulares, bíceps, tríceps e grande dorsal. A partir da 8ª semana: isométricos progredindo para isotônicos (10s) do deltóide e MR, em posição neu-tra. Alongamentos da cápsula posterior. Na fase IV (12- 16 semanas) mobilização ativa para ganho da mobilidade completa, restabelecimento do ritmo escápulo--umeral, FNP em arcos específicos, exercícios resistidos excêntrico para múscu-los escapulares e MR. Fase V (16- 20 semanas) fortalecimento acima dos 90º, exercícios de treino proprioceptivo, início do treino desportivo evitando o choque. Fase VI (20- 24 semanas) eliminar déficits de força, manter flexibilidade e retorno pleno as atividades.

De acordo com Souza (2001) o protocolo de tratamento da luxação gle-noumeral envolve 4 fases, onde a primeira tem como objetivo a eliminação da dor, diminuição da limitação dos movimentos e espasmos musculares de proteção, por meio de crioterapia, ondas curtas pulsado, ultrassom pulsado, TENS e prin-cipalmente pelo afastamento de qualquer atividade que possa agravar os sinto-mas, movimento oscilatório da articulação glenoumeral, técnicas de relaxamento muscular (alongamento, energia muscular, massoterapia). A fase II visa restaurar

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a amplitude articular por meio de tração glenoumeral, mobilizações (esterno-claviculares, acromioclaviculares, escapulotorácicas, glenoumerais), além de movimentos oscilatórios, elevação passiva e autopassiva com ou sem bastão, trabalhar rotação lateral e medial da glenoumeral passivamente, iniciando com 0º e progredindo até 90º de abdução do ombro. Na fase III o objetivo é fortale-cer a musculatura na busca do equilíbrio dinâmico do complexo do ombro, para isso são utilizados os exercícios: scaption, rowing, push up, press up e o shrug (elevação escapular) e ainda fortalecimento do MR entre 20 e 45º de abdução do ombro para evitar sobrecarga nos tendões e cápsula posterior. Na execução dos exercícios isométricos podemos utilizar o manguito do esfigmomanômetro como forma de estimulação biofeedback, e nos exercícios isotônicos utiliza-se cordas elásticas, halteres, etc. Na fase IV é realizado o trabalho proprioceptivo da cin-tura escapular e membro superior, iniciando com exercícios de cadeia cinética fechada evoluindo para cadeia cinética aberta, utilizando superfícies estáveis e depois instáveis, bola suíça, bola para arremesso (medicine ball).

A maioria dos autores concordam que deve-se seguir uma sequência lógica, para que o tratamento possa ser mais efetivo, começando com exercícios para diminuição da dor e ganho de ADM, seguindo para exercícios de fortaleci-mento muscular, principalmente do MR e musculatura escapular, passando pelo treino proprioceptivo, para só então iniciar a reintegração do paciente as suas atividades laborativas e esportivas diárias. Porém há ainda uma discrepância relacionado ao número de fases e que atividades podem ser utilizadas em cada etapa. Podemos perceber que quase a totalidade dos autores dividem o trata-mento da instabilidade anterior do ombro em 4 fases como Andrews et al (2000), Canavan (2001), Garrick (2001) e Souza (2001), apenas Cartucho (2007) divide o tratamento em 5 fases. Contudo as atividades utilizadas por eles não são as mesmas ou não tem o mesmo objetivo nas fases correspondentes, por exemplo segundo Garrick (2001) no nível 0 deve-se manter o ombro imobilizado sem realizar nenhuma atividade com o membro afetado e para Andrews et al (2000); Cartucho (2007); é necessário realizar exercícios de ganho de ADM e isométri-cos durante o período de imobilização, já Canavan (2001) e Souza (2001) não expõe a imobilização nos seus protocolos de tratamento. Outro ponto bastante relevante a ser discutido é o uso de alongamento, que segundo Pardini & Freitas (2003) esses alongamentos devem ser evitados, pois o ombro já é excessiva-

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mente móvel, mas Cartucho (2007) indica o alongamento na fase III do seu pro-tocolo e Souza (2001) orienta a utilizá-lo na fase I do seu protocolo e os demais autores não se pronunciam sobre o assunto.

14. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do exposto no decorrer de todo trabalho pode-se afirmar que a cinesioterapia é um método de tratamento conservador eficaz para o tratamento da luxação anterior do ombro. Porém é necessário mais estudos sobre o assun-to, uma vez que os autores não são harmoniosos nos seus protocolos de trata-mento desta patologia. Seriam interessantes estudos práticos com uma amos-tragem grande da população que tenha como propósito uma padronização entre os protocolos, visando uma melhor assistência de fisioterapia ao paciente.

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ANEXO A

ATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC

1. Nome do Aluno:

Ederson Roberto Rodrigues de Melo

2. Título do TCC:

Cinesioterapia na reabilitação da luxação anterior do ombro.

3. Linha de Pesquisa (consultar as linhas estabelecidas pela coordenação):

Fisioterapia nas alterações traumato-ortopédicas.

4. Professor Orientador:

Ednaldo Medeiros Aragão Junior

5. Período da orientação:

Início:____/____/______. Término:____/____/______.

6. Comentário do professor orientador:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Recife, ____/____/_______.

Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.

_____________________________________

(assinatura do orientador)

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