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CASO CLÍNICO 1DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DERRAMES PLEURAIS
Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoHospital de Base - São José do Rio Preto
Liga de Clínica Médica – 2012
Rômulo Augusto dos Santos – R4 Endocrinologia
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Identificação e Queixa/Duração
JRD, 59 anos, masculino, casado, católico, natural e procedente de São José do Rio Preto.
QD: Dispnéia há 8 dias.
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HPMA e Antecedentes Pessoais
Paciente da entrada no PA com dispnéia de 8 dias de evolução, progressiva, mais intensa ao decúbito dorsal, com piora significativa há 1 dia, levando-o a procurar o atendimento médico.
AP: HAS. ICC . IRC. Túnel do carpo já tratado cirurgicamente há 5 anos.
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Exame Físico
REG, taquidispneico, anictérico, descorado, hidratado.
Sinais vitais: PA – 150x90 mmHg. Pulso – 104 bpm. Sato2 – 91% em ar ambiente. FR – 37 vpm. T – 37,3 C
MV abolido em HT esquerdo.
RDR, sem sopros, BNF. Abdomen: NDN. Ext: bem perfundidas e sem edemas.
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Exames Laboratoriais
Hb 11,9 - Ht 34% - Lo 7800 - 64% segmentados - Plaq 178.000
Na 145 ( 135 – 145 ) K 5,1 ( 3,5 – 5,0 ) Cl 95 ( 90 – 102 ) Cr 1,9 ( 0,6 – 1,3 ) Gli 123 DHL 589 Proteinas Totais 3,7 Albumina 3,5
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Gasometria Arterial
pH 7,48 pO2 67 pCO2 25 Bic 22 Sat 91% Lactato – 1,1 ( 0,5 – 1,2 )
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RX de Tórax
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Vamos aprender a puncionar
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Líquido Pleural
Aspecto turvo e esbranquiçado pH 7,18 Gli 11 DHL 956 Proteínas 2,9 Albumina 3,0 ADA 57 ( VR < 40 ) Amilase 23 Colesterol 46 Triglicérides 35 Lo 1200 ( 45% linfo - 15% mono - 36% seg ) Cultura em andamento. Citologia para células neoplásicas em andamento.
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Aspecto
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Primeiro Passo:Critérios de Light
Fundamental para diagnóstico da causa do derrame pleural.
Diferenciação entre exsudato e transudato.
Direcionamento e tratamento.
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Critérios de Light
Se positivos indicam EXSUDATO*:
1. DHL liq / DHL sérico > 0,6.
2. Proteína liq / Proteína sérica > 0,5.
3. DHL liq > 3/2 do valor de referência.
• Se algum dos acima:• Confirmar com gradiente albumina sérica –
albumina liq < ou = 1,2mg/dL.
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Critérios de Light
Transudatos Exsudatos
Tratar a causa base. ICC. Doença hepática
crônica. Hipoalbuminemias. Embolia pulmonar
(20%).
Sempre prosseguir investigação diagnóstica: Derrame parapneumônico. Empiemas. Embolia pulmonar (80%). Artrite reumatóide. LES. Neoplasias/Linfomas. Tuberculose. Pancreatite aguda. Infarto esplênico.
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Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos
Linfo-monocitário: Tuberculose. Neoplasias. Artrite reumatóide. LES. Embolia pulmonar.
Polimorfonucleares: Derrame pleural parapneumônico.
Geralmente secundário a infecções pulmonares bacterianas. Divididos em simples e complicados. Empiema pleural.
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Terceiro Passo:Avaliação do ADA
Causas clássicas de elevação da adenosina deaminase (ADA):
1. Tuberculose.2. Linfomas.3. Artrite reumatóide.4. Empiema pleural (raro).
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Quarto Passo: Indicações de drenagem de tórax nos
derrames pleuraisExsudatos com predomínio de polimorfonucleares -
Derrames parapneumônicos complicados:
1. DHL > 1000 UI/L.
2. Proteínas > 3,5 g/dL.
3. Glicose < 40 mg/dL.
4. pH < 7,2*
5. Empiemas – presença de bactérias na pleura na avaliação do líquido ou saída de secreção purulenta após punção.
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Voltamos agora ao nosso paciente
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Primeiro Passo:Critérios de Light
DHL liq – 956 DHL sérico – 589
Protéina liq – 2,9 Proteina sérica – 3,7
Exsudato!
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Segundo Passo: Predomínio celular nos exsudatos
Líquido Pleural:
•Lo 1200 •45% linfo •15% mono •36% seg
Linfomonocitário!
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Terceiro Passo:Avaliação do ADA
ADA 57 ( VR < 40 ) Elevado:1. Linfoma.2. Tuberculose.3. Artrite reumatóide.
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Patologias que causam Síndrome do Túnel do
Carpo Artrite reumatóide.
Diabetes Mellitus.
Acromegalia.
Amiloidose.
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Diagnóstico Definitivo
Derrame pleural secundário a Artrite Reumatóide.
Confirmação diagnóstica feita através da dosagem de fator reumatóide no líquido pleural, que se encontrava em altos títulos.