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FACTORES DE RIESGO PARA BACTEREMIA RELACIONADA CON CATÉTER
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FACTORES DE RIESGO PARA BACTEREMIA RELACIONADA CON
CATÉTER
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FACTORES DE RIESGO PARA BACTEREMIA RELACIONADA CON
CATÉTER.
ALEXANDRA CHAVES VEGA, M.D.
Tesis presentada a la facultad de medicina
como requisito parcial para optar al grado
de Maestría en Epidemiologia Clínica.
TUTOR
Martha Beatriz Delgado. MD. MSC.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
BOGOTÁ D.C.
JUNIO DE 2010
3
MIEMBROS DEL COMITÉ DE TESIS
Dra. Martha Beatriz Delgado. M.D. MSc
Dr. Edgar Celis Rodríguez M.D.
Profesor Fabián Gil. Estadístico. MSc
4
Tabla de contenido
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………16
2. MARCO TEÓRICO……………………………………….......................……..17
2.1 Estrategia de búsqueda de la literatura empleadas…………………...………….18
2.2 Ambientación del problema……...………………………………………………18
2.3 Terminología utilizada en la cateterización venosa central…………...…………19
2.4 Qué es la infección relacionada al catéter……………………………………….19
2.5 Epidemiologia y costos…………………………………………………………..19
2.6 Complicaciones mecánicas del uso de los CVC…………………………………22
2.7 Factores asociados a la infección por catéter venoso central……………………25
2.8 Microorganismos implicados en la infección relacionada con catéter…………..26
2.9 Justificación- Vacios del conocimiento………………………………………….33
3. OBJETIVOS………………………………………………………….…………37
3.1 Objetivo general…………………..……………………………………..……….37
3.2 Objetivos específicos…………..……………………………………….………..37
3.3 Preguntas de investigación……...……………………………………………….38
4. METODOLOGÍA……………………………………………………………….39
4.1 Tipo de estudio………………..………………………………….………….......39
4.2 Población……………………..……………………….……….…………….......39
4.2.1 Población disponible…..………………………...………………….......39
4.2.2 Población de estudio…..…………………………………………….......39
4.3 Definición del desenlace…….……………………………………………..........39
4.4 Criterios de inclusión de los casos…….………………………………………...40
5
4.5 Criterios de inclusión de los controles….……………………………………….40
4.6 Criterios de exclusión de los casos ….…….……………………………………40
4.7 Tamaño de la muestra….………………….…………………………………….40
4.8 Muestreo………………..……………………………………………………….41
4.9 Variables del estudio……………………………………………………………42
4.10 Instrumentos del estudio…………………….…………………………………..46
4.11 Aplicación manejo y recolección de datos…….………………………………..46
4.12 Análisis estadístico………………………….…………………………………..47
4.13 Consideraciones éticas……………………….………………………………….49
5. RESULTADOS…………………………………………………………………51
5.1 Análisis bivariado………………………...……………………………………...61
5.2 Modelo de asociación……………………………………………………………64
6. DISCUSIÓN DE RESULTADOS…….………………………………………...68
7. CONCLUSIONES……………….……………………………………………...77
REFERENCIAS...................................................................................................78
6
TABLA DE ANEXOS.
Formato de Recolección de Datos_____________________________________87.
Guía para la colocación de catéteres venosos centrales en la Fundación Santa Fe de
Bogotá__________________________________________________________ 92.
7
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Distribución de frecuencias de infecciones asociadas a C.V.C en hospitales de
los Estados
Unidos____________________________________________________________24.
Tabla 2: Principales estudios de infección relacionada a catéter venoso
central_____________________________________________________________31.
Tabla 3: Estadística descriptiva base de datos catéteres de la unidad de cuidados
intensivos (U.C.I) de la Fundación Santa Fe de Bogotá______________________ 54.
Tabla 4: Estadística descriptiva base de datos catéteres de la unidad de cuidados
intensivos de la Fundación Santa Fe de Bogotá asociados a bacteremia relacionada a
catéter____________________________________________________________ 58.
Tabla 5: Análisis bivariado grupo de catéteres venosos centrales en la unidad de
cuidados intensivos de la Fundación Santa Fe de
Bogotá____________________________________________________________ 62.
Tabla 6: Modelo de asociación reducido_________________________________ 67.
8
LISTA DE GRÁFICOS.
Grafico 1___________________________________________________________53.
Grafico 2___________________________________________________________64.
Grafico 3___________________________________________________________65.
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RESUMEN
Objetivo: Identificar factores de riesgo para la aparición de bacteremia relacionada
con catéter, en pacientes de cuidado Intensivo en el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá (FSFB).
Diseño: Estudio observacional analítico de casos y controles pareado, anidado en una
cohorte.
Lugar: Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Población: Se denominan casos a pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado
intensivo a quienes se les coloco un catéter venoso central (CVC) en el hospital
universitario Fundación Santa Fe de Bogotá entre 1991 y 2005 y desarrollaron
bacteremia relacionada con catéter (BRC). Se denomina controles a pacientes
hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo a quien se les colocó un catéter venoso
central entre 1991 y 2005 y no desarrollaron bacteremia relacionada con catéter, según
la definición del Center for Disease control (CDC) de Atlanta.
Metodología: La Fundación Santa Fe cuenta con una base de datos sobre el
seguimiento de la cateterización venosa central de manera computarizada, de donde se
obtuvo el registro de los catéteres con diagnóstico de bacteremia por catéter
10
denominados casos y de los controles para correlacionar su aparición con variables
como género, puntaje de APACHE II, características propias del catéter y de su manejo.
La información recolectada fue analizada en primera instancia a través de análisis
univariado y bivariado para explorar posibles asociaciones entre cada uno de los factores
y el desenlace, se calcularon los riesgos relativos indirectos mediante un modelo de
regresión logística condicional.
Resultados: Se incluyeron 244 pacientes, de la cohorte de catéteres venosos centrales
de la FSFB de un total de 5047 pacientes a quienes se les inserto un catéter venoso
central entre 1991 a 2005. Se escogió un control por caso para un total de 122 casos y
122 controles pareados por fecha de inserción del catéter y por edad del paciente. En el
análisis bivariado las variables que se asocian como factores de riesgo con BRC fueron
haber tenido un catéter de tres luces (OR 8.20; IC95% 1.33-50.29; p 0.023), haber
colocado el catéter en la unidad de cuidado intensivo quirúrgica (OR 2.0; IC 95% 1.16-
1.32; p 0.011), comparado con la unidad de cuidado intensivo médica y tener un puntaje
de APACHE II por encima de 5 puntos OR2.18; IC95% 1.01-4.70; p 0.045), mientras
que si un médico internista hubiese colocado el catéter fue un factor protector (OR 0.37
IC 95% 0.16-0.84; p 0.018) , comparado con un cirujano general.
En el análisis de regresión múltiple las variables que se asocian como factores de riesgo
fueron haber tenido un catéter de tres luces (OR 7.20 IC 95% 2.73-19.01 p > 0.00),
haber tenido un catéter de Swan-Ganz (OR 2.94 IC 95% 1.25-6.92, p >0.011) y el
tiempo transcurrido entre la admisión y la cateterización (OR 3.83 IC95% 1.40-10.48,
p>0.005); mientras que la técnica de canalización de Seldinger fue un factor protector
(OR 0.16 IC95% 0.05 - 0.49; p>0.002).
11
Conclusiones: La cateterización venosa central es una fuente importante de infección
en el paciente en estado crítico, la utilización de CVC de tres luces, el catéter de Swan-
Ganz y el número de días transcurridos desde la hospitalización hasta la cateterización
son factores de riesgo. El uso de la técnica de Seldinger para canalizar un acceso venoso
central es un factor protector contra el desarrollo de BRC, comparada con la técnica de
cambio por guía.
PALABRAS CLAVE: Bacteremia relacionada a catéter, factores de riesgo,
canalización venosa central.
12
ABSTRACT.
Objective: To identify risk factors for the appearance of catheter related bacteremia
(CRB), in Intensive care patients at Fundación Santa Fe de Bogota (FSFB) university
hospital.
Design: Nested case control study.
Place: Fundación Santa Fe de Bogotá University hospital.
Study Population: Patients hospitalized in the intensive care unit to which a central
venous catheter was placed, between 1991 and 2005 and developed catheter related
bacteremia, are the cases. The controls are patients hospitalized in the unit of intensive
care to whom a central venous catheter was placed between 1991 and 2005 and did not
develop catheter related bacteremia , according to the definition of the for Center
Disease control (CDC) of Atlanta.
Methodology: Fundación Santa Fe de Bogota, university hospital counts on a data base
on the pursuit of the central venous catheterization in a computerized fashion, from
where the registry of the catheters was obtained, those with a diagnose of catheter
related bacteremia were denominated cases and the ones who did not developed CRB
were controls. The appearance of CRB was correlated with variables like APACHE II
score, central venous catheter’s own characteristics and handling procedures. The
13
collected information was analyzed in first instance through univariate and bivariated
analysis to explore possible associations between each one of the factors and the
outcome, the OR were calculated by means of a conditional logistic regression model.
Results: 244 patients were included altogether, of the cohort of central venous catheters
at FSFB , inserted between 1991 to 2005, to 5047 patients. One control to one case was
chosen for a total of 122 cases and 122 controls, matched by date of insertion and by age
of the patient. In the bivariated analysis the variables that are associated as factors of risk
with CRB were three lumen catheters (OR 8.20; IC95% 1.33-50.29; p 0,023), catheters
inserted in the surgical intensive care unit (OR 2.0; IC 95% 1.16-1.32; p 0,011),
compared with the medical intensive care unit and having APACHE II score over 5
points OR2.18; IC95% 1.01-4.70; p 0,045), whereas if a internist specialist had placed
the catheter was a protective factor (OR 0,37 IC 95% 0.16-0.84; p 0,018), compared
with a general surgeon. In the multiple regression analysis the variables that are
associated as risk factors were the placement of a three lumen catheter (OR 7.20 IC 95%
2.73-19.01 p > 0.00), having a Swan-Ganz catheter (2,94 OR IC 95% 1.25-6.92, p
>0,011) and the time elapsed between the admission of the patient to the hospital and
the catheterization (OR 3.83 IC95% 1.40-10.48, p> 0,005); Seldinger canalization
technique was a protective factor (OR 0,16 IC95% 0,05 -0.49; p> 0,002).
Conclusions: The central venous catheters are an important source of infection in the
patient in the intensive care unit, the use of multilumen catheters, the use of Swan-Ganz
catheters and the time from admission to the placement of the catheter are risk factors to
develop CRB. The use of the Seldinger technique to canalize a central venous access is
14
a protective factor against the development of CRB, compared with the technique of
exchange over the wire.
KEY WORDS: Catheter related bacteremia, risk factors, central venous catheters.
15
AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Edgar Celis por su constante acompañamiento en mi vida profesional y por su
oportuno apoyo teórico en la realización de este trabajo.
A la Jefe Sonia Echeverry por ser el motor de la medición en la FSFB y una persona
incondicional en compartir todo su conocimiento para bien de la institución.
A la Dra. Martha Delgado y al profesor Fabián Gil por su paciencia, oportuno apoyo,
valiosísima y amable dedicación en la construcción, análisis y dirección del proyecto.
Para todos los médicos, enfermeras, auxiliares, terapistas respiratorias y técnicos que
trabajan incansablemente por el bien y la mejoría del paciente críticamente enfermo en
la FSFB.
16
1. INTRODUCCIÓN
Reportes en la literatura refieren que aproximadamente en Estados Unidos se colocan
anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares dentro de los que se
incluyen catéteres venosos centrales (CVC), catéteres de arteria pulmonar, líneas
arteriales directas y catéteres venosos periféricos.(1,2) Es indiscutible su utilidad en el
manejo de todos los pacientes especialmente en el paciente en estado crítico en quien es
necesario utilizar de manera eficiente la vía parenteral ante la imposibilidad de utilizar
otras vías para administración de medicamentos o medición de parámetros
hemodinámicos.
La bacteremia o infección relacionada con catéter (BRC) incluye las infecciones del
torrente sanguíneo relacionadas a la colocación del CVC cuando se han excluido otras
fuentes de infección por el detallado examen de la condición del paciente y por haber
obtenido un cultivo positivo de la punta del catéter que demostrara el crecimiento de
colonias de un microorganismo idéntico al encontrado en los hemocultivos.(1) Esta
definición se centra en la verdadera bacteremia relacionada con catéter (BRC) y debe ser
utilizada para realizar comparaciones entre los centros que usen CVC en su práctica
diaria.
No obstante aunque es bien conocida dentro de las complicaciones de estos
procedimientos la aparición de bacteriemia e infección por catéter, se conoce de forma
clara su relación solo con algunos factores de riesgo. Es importante para prevenir la
aparición de BRC que se identifiquen todos los factores de riesgo potenciales en pro de
17
modificar procesos que disminuyan su incidencia, la morbilidad y los costos asociados
que de esta complicación se derivan.
En el Hospital universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, durante los últimos 15 años
se ha venido construyendo de forma metódica y sistemática una base de datos de los
catéteres intravasculares colocados en esta institución en diferentes contextos,
convirtiéndose este en unos de los registros más grandes existente en la actualidad a
nivel latinoamericano, desde 1980.
Siendo un hospital universitario aunado al cambio de la epidemiología en los gérmenes
causantes de la infección por catéter, y considerando la gravedad del paciente
críticamente enfermo, se hace imprescindible cuestionar la verdadera asociación y
magnitud que cada uno de los factores de riesgo comúnmente relacionados tiene con la
aparición de esta patología.
Por esta razón es nuestro interés por medio de este estudio identificar en una cohorte de
8477 catéteres intravasculares, los factores de riesgo registrados en la base de datos, que
están más fuertemente asociados con la aparición de bacteriemia por catéter y proponer
estrategias de control sobre aquellos factores modificables, orientadas a disminuir el
riesgo de bacteriemia en pacientes que requieran un acceso venoso central en la Unidad
de Cuidados Intensivos.
18
2. MARCO TEÓRICO.
2.1 Estrategias de búsqueda de la literatura empleadas.
Con el fin de conocer a fondo los antecedentes relacionados con el tema de la
investigación y esperando recolectar la literatura relevante en los últimos 30 años, se
realizó una búsqueda de la literatura en la base de datos de PubMed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/), utilizando los siguientes términos MesH [central
venous catheters], [catheter related bacteriemia AND associated factors]. Se limitó la
búsqueda por año de publicación, de 1980 hacia delante y por edad, solo en adultos .La
búsqueda arrojo 261 artículos, se empleo el comando ―Related articles‖ en el articulo
más reciente y relevante, lográndose encontrar 50 referencias más. Al limitar la
búsqueda por diseño se ubicaron 35 artículos de revisión y 38 ensayos clínicos y 3
metaanálisis. Adicionalmente, se consultaron otras bases de datos como OVID, la
biblioteca Cochrane y LILACS, libros de texto, guías de práctica clínica, conferencias
relacionadas con el tema de donde se obtuvo material adicional.
Se encontraron dos referencias en idioma español, una en portugués y una en chino.
2.2 Ambientación del problema.
La popularización en la utilización de catéteres venosos centrales (CVC) no solo para
procedimientos como nutrición parenteral sino en tratamientos médicos y
monitorización de pacientes críticos, ha venido en creciente aumento desde la década
del cincuenta cuando el médico radiólogo Sven-Ivar Seldinger introdujo una técnica que
permitía cateterizar accesos venosos.
19
Los catéteres venosos centrales son indispensables en la práctica médica actual,
particularmente en las Unidades de Cuidado Intensivo ya que proveen las vías de acceso
necesarias en pacientes críticos. Sin embargo la colocación de estos en un ambiente
como una Unidad de Cuidado Intensivo ofrece aspectos particulares como el uso de los
mismos por un periodo prolongado de tiempo, la severidad del estado de los pacientes,
la cantidad de veces que se manipulan, la variedad de productos que se infunden a través
de ellos entre otras. Se estima que en los Estados Unidos se colocan anualmente cinco
millones de CVC aproximadamente. (3).
2.3 terminología utilizada en la cateterización venosa central
Cuando nos referimos a la cateterización venosa central, tenemos muchas opciones para
designar los catéteres dependiendo de:
1) El Tipo de vaso que se canalice, (venoso periférico o venoso central).
2) El sitio de inserción, (subclavia, yugular, femoral, periférica)
3) Numero de lúmenes, (uno, dos, tres, Swan-Ganz- Hemodiálisis).
4) El Trayecto desde la piel hasta el vaso (tunelizados y no tunelizados).
5) Presencia o ausencia de recubrimiento en antibióticos, antisépticos o heparina.
Para definir con precisión el tipo de CVC que se utiliza en un paciente todos los
aspectos anteriores deben ser descritos y considerados. (1,4)
2.4 Que es la infección relacionada al catéter?
Los profesionales de la salud debemos reconocer la diferencia que existe entre
definiciones de vigilancia epidemiológica y las definiciones clínicas. Las definiciones de
20
vigilancia epidemiológica para las infecciones asociadas a catéter incluyen todas las
infecciones del torrente sanguíneo que ocurren en pacientes que tienen un CVC, cuando
otros sitios de infección han sido excluidos. Esta definición sobreestima la verdadera
incidencia de la infección relacionada a catéter ya que no todas las infecciones del
torrente sanguíneo son ocasionadas por el catéter, entre otras, pueden provenir de sitios
quirúrgicos, pueden ser intraabdominales, infecciones del tracto respiratorio o
infecciones del tracto urinario. Las definiciones de vigilancia epidemiológica no deben
ser aplicadas para definir a los posibles factores asociados. (1).
Una definición más precisa y rigurosa incluye las infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas a la colocación del CVC cuando se han excluido otras fuentes de infección
por el detallado examen de la condición del paciente y por haber obtenido un cultivo
positivo de la punta del catéter que demostrara el crecimiento de colonias de un
microorganismo idéntico al encontrado en los hemocultivos. Esta definición se centra en
la verdadera bacteremia relacionada con catéter (BRC) y debe ser utilizada para
realizar comparaciones entre los centros que usen CVC en su práctica diaria. El
indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es
el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. El
valor estándar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 días de
CVC en pacientes ingresados en UCI (1).
Los mecanismos involucrados en la aparición de bacteremia por catéter se pueden
dividir en dos: los intraluminales en donde la infección se distribuye desde la piel
adyacente o por la entrada de microorganismos a través del lumen del catéter con los
cambios de infusiones; y los extraluminales en donde podemos numerar infección de la
21
punta del catéter por soluciones contaminadas y la colonización de la punta de catéter
por un foco distante; este último involucrado con mayor frecuencia en pacientes con
infección a largo plazo (Mayor de 30 días). (5).
El Center for Disease Control (CDC) de Atlanta clasifica las complicaciones infecciosas
por catéter de la siguiente manera: (1).
Colonización del catéter: Crecimiento igual o mayor a 15 unidades formadoras de
colonias (UFC) en el cultivo semicualitativo o mayor de 103
UFC en cultivo cuantitativo
de un segmento proximal o distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos.
Infección del sitio de salida del catéter: eritema, induración, calor o secreción
purulenta hasta 2 cm del sitio de salida del catéter.
Infección del bolsillo del catéter implantable: eritema y necrosis de la piel sobre el
reservorio o exudado purulento del bolsillo que contiene el reservorio.
Infección del túnel: eritema, calor, induración del tejido que cubre el catéter y mayor
de 2 cm del sitio de salida de este.
Bacteremia o infección sistémica relacionada con el catéter ( BRC): aislamiento
del mismo germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos semicuantitativos o
cuantitativos del segmento de CVC y en sangre ( preferiblemente en venas periféricas)
de un paciente con sintomatología clínica y ninguna otra fuente de infección. En
22
ausencia de confirmación por laboratorio, la desaparición de síntomas de infección
después de la remoción del CVC se puede considerar evidencia indirecta de BRC.
Bacteremia relacionada con infusiones: Aislamiento del mismo germen en la
infusión y en hemocultivos (venas periféricas diferentes al sitio de la infusión), sin
otra fuente aparente de infección.
2.5 Epidemiologia y costos.
A finales del siglo XIX se implantan los conceptos de antisepsia y asepsia, y junto con el
descubrimiento de los antibióticos a principios del siglo XX se revoluciona el
tratamiento de las infecciones. Durante la década de 1950 se mejoran las condiciones
higiénicas y el control de las enfermedades infecciosas, se crean los Comités de
Infecciones en los hospitales y se crea la unidad de investigación específica para el
control de la infección nosocomial, dependiente de los CDC, Center for Disease Control
and Prevention, de Atlanta (EEUU).
En la década de 1960 se ponen en marcha programas de vigilancia de infecciones
nosocomiales en varios hospitales y se desarrollan estudios piloto de efectividad de estos
métodos de seguimiento y control.
Así mismo el médico es el responsable del control de la infección y la enfermera la
encargada de la vigilancia. Se recomienda una razón de una enfermera del control de la
infección por cada 250 camas.
23
En la década de 1970 se organiza la primera conferencia internacional sobre infecciones
nosocomiales, se crea la APIC, Association for Practitioners in Infection Control, y
publica guías de actuación que sirven de referencia mundial en temas de desinfección y
esterilización de dispositivos. Se inicia el estudio SENIC, Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control, el trabajo más importante de evaluación de las medidas
para el control de la infección hospitalaria.
En la década de 1980 se crea la SHEA, Society of Hospital Epidemiologist of America.
Se publican las primeras guías de los CDC para prevenir las infecciones, las cuales son
seguidas en la actualidad.
En la década de 1990 el SIDA provoca un gran impacto en el control de la infección.
Esto permitió la adopción de medidas de precaución universales de aislamiento y
protección.
Desde que el CDC ha recolectado sistemáticamente datos sobre infecciones
intrahospitalarias, una de las conclusiones más importantes ha sido que los pacientes que
presentan sepsis o infecciones sistémicas, en su mayoría han sido asociadas al uso de
CVC. Es interesante ver que las infecciones varían de acuerdo a las características de los
pacientes y del tipo de Unidad de Cuidado intensivo, como se observa en la tabla 1 (1).
24
TABLA 1.
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE INFECCIONES ASOCIADAS A C.V.C EN
HOSPITALES DE ESTADOS UNIDOS.*
TIPO DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVO. DIAS-CATETER
MEDIA/1000 DIAS DE
CATETER
CORONARIA 252.325 4.5
MÉDICA 419.674 5.9
MÉDICA/QUIRÚRGICA
Universitaria. 579.704 5.3
Otras 863.757 3.8
NEONATAL ≤ 1000 g 438.261 11.3
PEDIATRICA QUEMADOS 43196 9.7
* Datos obtenidos de hospitales que reportan al NNIS (National Nosocomial infection
surveillance) enero 1992 (1)
25
La bacteremia relacionada a catéter ocurre entre un 3 a un 8% de los catéteres
insertados, y es la causa predominante de infección nosocomial en las Unidades de
Cuidado Intensivo, con un número de 80.000 casos por año y un costo total entre 300
millones a 2.3 billones de dólares anuales, el costo financiero por paciente está en
30.000 dólares (3) que incluyen una semana extra en cuidado intensivo y entre 2 a 3
semanas adicionales en el hospital (1,6).
2.6 Complicaciones mecánicas del uso de los CVC.
A pesar de las ventajas que ofrecen los catéteres venosos centrales en el manejo y
tratamiento del paciente crítico, su uso no está exento de riesgos y complicaciones como
cualquier procedimiento médico, pese al desarrollo que se ha tenido tanto en técnicas
de inserción, como en la elaboración de materiales mas biocompatibles, disminución de
tiempos de permanencia y manipulación de los mismos (7).
Las complicaciones derivadas de la colocación de catéteres centrales se dividen en dos,
complicaciones mecánicas y complicaciones infecciosas. Dentro de las complicaciones
mecánicas se encuentran punción arterial, neumotórax, hemotorax, quilotorax, arritmias,
desgarro de la vena, hematomas, entre otras.
Las complicaciones mecánicas tienen lugar en la mayoría de los casos en el momento de
la colocación del CVC, son potenciales causas de morbilidad y mortalidad, esto es de
especial importancia en el paciente crítico que tiene una reserva limitada ante la
ocurrencia de eventos adversos durante su tratamiento (8).
26
2.7 Factores asociados a la infección por catéter venoso central.
La infección asociada con catéter continua siendo la complicación más frecuente de los
catéteres venosos centrales, la literatura en los últimos años ha centrado su atención,
no solo en identificar qué factores tienen más asociación con el desarrollo de infección,
sino en desarrollar nuevas estrategias y herramientas para la prevención.
Según la literatura, los factores que contribuyen con la contaminación del catéter
venoso central son entre otros: (1, 9,10).
Técnica de inserción:
Se recomienda tener un protocolo de colocación del CVC donde se aseguren
condiciones estrictas de asepsia y antisepsia, máximas precauciones de barrera como la
colocación de gorro, tapabocas, bata quirúrgica, guantes y el uso de un campo quirúrgico
grande, estéril durante la inserción de un CVC. Esto reduce la incidencia de infección
por CVC comparado con recomendaciones estándar como solo utilizar guantes estériles
y el uso de un campo de ojo (11,12).
Sitio de inserción:
El sitio anatómico en el cual se coloque el catéter influencia el riesgo de desarrollar
infecciones asociadas al catéter, lo anterior se relaciona con la densidad de la flora en la
piel según el sitio anatómico.
Para los adultos la inserción en las extremidades inferiores están asociadas con un
riesgo mayor de infección que la inserción en las extremidades superiores (13,14). Los
27
catéteres femorales han demostrado que presentan una alta tasa de colonización cuando
se usan en pacientes adultos (15).
De igual forma la literatura recomienda que los CVC deben ser insertados
preferiblemente en las venas subclavias antes que en las venas yugulares o femorales
para reducir el riego de infección (16,17). La inserción del CVC en la vena yugular se ha
encontrado asociada como factor de riesgo para desarrollar infección en varios artículos
(9, 15,18). Sin embargo, ningún experimento clínico aleatorizado ha comparado
satisfactoriamente las tasas de infección para catéteres colocados en la vía subclavia,
yugular y femoral. (Ver tabla 2).
Número de vías o luces:
Los catéteres multilumen de dos y tres vías son altamente utilizados en el ambiente de
las unidades de cuidado intensivo, debido a que permiten la administración simultanea
de líquidos, medicamentos, nutrición parenteral, obtención de pruebas de laboratorio y la
monitoría hemodinámica en pacientes críticamente enfermos o con accesos venosos
difíciles; sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres
vías incrementa el riesgo de infección debido a la manipulación de las conexiones y de
las líneas de infusión(7,19,20,21). Clark-Cristoff en su estudio reporta que los lúmenes
adicionales son utilizados entre 15 a 20 veces al día para administración de
medicamentos y obtención de sangre para laboratorios (20). En el estudio de Templeton
en el 2008 (22) se muestra como cada lumen adicional aumenta el riesgo de infección
asociada a catéter (OR 4.4, IC95% 2.25-7.7, p<0.001), mientras que bloquear
permanentemente las luces que no se necesitan es un factor protector (OR 0.3, p=0.006).
28
Otra explicación para la alta tasa de infección en CVC multilumen es que estos tienden a
tener una mayor permanencia que los catéteres unílumen, siendo clara la relación entre
infección y permanencia. (9, 17,23).
En la casuística general de la Fundación Santa Fe de Bogotá se encuentra una tasa de
infección para catéteres trilumen de 2,4% contra un 1,9% y un 1,6% para los unílumen
y bilumen respectivamente (24).
A pesar de que los pacientes con catéter multilumen tienden a estar más críticamente
enfermos que aquellos que requieren catéteres unílumen, el riesgo de infección
observado con el uso de éstos, parece ser independiente de la severidad de la enfermedad
(25).
Tipo de material:
Los catéteres de teflón o poliuretano han sido asociados con menor número de
complicaciones infecciosas que los catéteres de polivinilo (PVC) o polietileno (26,
27,28).
Agentes antimicrobiales y antisépticos:
Algunos CVC del mercado pueden ser adquiridos con sustancias de recubrimiento como
antibióticos y clorhexidina-sulfadiazina. El metaanálisis conducido por Bernhard (29)
sugiere que esta protección es efectiva en catéteres con una duración inferior a 1 semana,
sin embargo, estos catéteres cuestan dos veces más que los catéteres normales y aun se
necesita mayor evidencia para recomendar su uso por encima del catéter convencional
sobre todo en nuestro medio (30, 31).
29
Antibióticos sistémicos:
No existen estudios que demuestren que los antibióticos orales o parenterales
disminuyan la incidencia de infección asociada a CVC en adultos (32, 33,34).
Características del paciente:
Los extremos de la edad, particularmente neonatos con pesos inferiores a 1500g son
susceptibles a desarrollar infecciones asociadas a CVC, de la misma manera patologías
que produzcan neutropenia o quemaduras ponen en riesgo al paciente de presentar
infecciones oportunistas.(1,34,35,36). (Ver tabla 2).
Manejo inadecuado de líneas y del sitio de inserción:
El CDC, dentro de sus guías para la prevención de infecciones relacionadas con CVC,
recomienda limpiar con alcohol al 70% previamente a la manipulación de un puerto
para disminuir el riesgo de infección (38,39), igualmente recomienda utilizar siempre las
tapas de los puertos que no están en uso (39). Es aconsejable tener personal entrenado
en el manejo de los CVC así como conservar un número fijo de enfermeras por paciente
para evitar el desarrollo de infecciones (40).
Tipo de solución endovenosa administrada:
Esto es de especial importancia en pacientes que reciben nutrición parenteral total, factor
que se ha visto asociado a BRC (41, 42,43). Entre mayor sea el tiempo de
30
administración de la nutrición parenteral total mayor es el riesgo para disminuir la
probabilidad de contaminación. Se han realizado recomendaciones que tienden a
disminuir el tiempo de administración de soluciones que contienen lípidos a un máximo
de 24 horas por solución (40).
Duración de la cateterización:
Desde 1990, Richet (17) describe cómo la duración de la cateterización es un factor de
riesgo para contaminación del CVC, lo confirman los estudios de Mermel (9), Moro (44)
y Liu en el 2008(38), encontrando un riesgo mayor de infección asociada a catéter por
encima de 7 días de permanencia.
Hospital Universitario:
La asociación entre infección relacionada a catéter y hospitales universitarios ha sido
postulada en la literatura (45, 46) dada la alta rotación de estudiantes y residentes. Los
protocolos y estrategias de educación para la prevención de BRC no son seguidas
estrictamente llegando en algunos lugares al desconocimiento de éstas cuando el
estudiante hace su rotación por la Unidad de Cuidado Intensivo. En la Fundación Santa
Fe de Bogotá, la colocación de CVC es realizada por el especialista o por el residente.
En caso de que sea el segundo, siempre está bajo la supervisión directa del especialista y
de una enfermera con entrenamiento en los protocolos de asepsia y antisepsia para la
colocación.
31
TABLA 2
PRINCIPALES ESTUDIOS DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO
CENTRAL
ESTUDIO AÑO DISEÑO
TAMAÑO
DE
MUESTRA*
RESULTAD
O
FACTORES
ASOCIADOS
RITCHE (17) 1.990
ANÁLISIS
MULTIVARI
ADO 865 ††BRC
Vía yugular
interna
Duración de
cateterización
MERMEL
(11) 1.991
EXPERIMEN
TO CLÍNICO 297 ††BRC
Vía yugular
interna RR 4.3
Permanencia
mayor a 3 días
RR 3.1
Inserción en
sala quirúrgica
RR 2.1
Colonización
de la piel
RR3.5
MORO (23) 1994 COHORTE 623 †CRI
Duración de
cateterización
de 7 a 14 días
OR 3.5
Duración de la
cateterización
mayor a 14
días OR 5.1
Segundo
episodio de la
cateterización
OR 7.6
CHARALAM
BOUS (18) 1998
COHORTE
RETROSPEC
TIVA 232 †CRI
Vía yugular
interna
32
TABLA 2.
PRINCIPALES ESTUDIOS DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO
CENTRAL
ESTUDIO AÑO DISEÑO
TAMAÑO
DE
MUESTRA* ††BRC
FACTORES
ASOCIADOS
LIU (38) 2008 COHORTE 1100 †CRI
Duración OR
2.68
Conteo de
glóbulos
blancos menor
a 4000 OR 1.3
Aumento en el
puntaje
APACHE II
OR 1.10
YILMAZ (36) 2007 COHORTE 111 ††BRC
Duración de la
cateterización
OR 1.08
Cateterización
en condiciones
de emergencia
OR 5.45
SRRERAMOJU
(37) 2008
CASOS Y
CONTROLES 142 ††BRC
Diabetes
mellitus OR
4.6
Hipotensión
durante el
hemocultivos
OR 9.8
* El tamaño de la muestra está
constituido por catéteres. †CRI: infección
asociada a catéter.
††BRC: bacteremia relacionada a catéter.
33
2.8 Microorganismos implicados en la infección relacionada con catéter.
La distribución de los patógenos implicados en las BRC varía según el tamaño (número
de camas), categoría (universitario) y nivel de complejidad de los hospitales. Estudios
europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa
significativamente en pacientes con catéteres venosos centrales (OR 4,6; IC 95%, 3,1-
6,8). (10).
Antes de 1970 los reportes de bacteremia por S. Coagulasa negativo eran muy
ocasionales o escasos debido a que este germen era considerado contaminante de la piel.
A partir de 1980 la incidencia de bacteremia por gram negativos e igualmente por S.
Aureus y por cándida albicans se incrementó en forma significativa en hospitales
grandes y académicos concomitante con el aumento en la resistencia bacteriana,
complejidad de los problema clínicos y el uso de líneas centrales. (47,48). El S.
Coagulasa negativo estaba comprometido en el 32,2% de todas las bacteremias
primarias en las unidades de cuidado intensivo y estaba asociado con el 30% a 60%
de las BRC. Se sugiere que el incremento de gram positivos como patógenos puede
deberse en parte a la administración de antibióticos de amplio espectro especialmente las
cefalosporinas de tercera generación utilizadas para los gram negativos. En la FSFB, el
S. Coagulasa negativo causa un 24,7% de las BRC seguido por el S.aureus 14,9%,
Klebsiella pneumoniae 11,3%, Pseudomona sp.10, 2% y Acinetobacter sp. 7.7%; los
hongos, Cándida sp. 3.1% (albicans 1,0% y parapsilosis 2,1%), entre otros.
Dentro de los factores patogénicos a considerar aparte de los ya mencionados se
encuentran el material del cual está fabricado el catéter y la capacidad del
34
microorganismo infectante de adherirse a las paredes del mismo, mediada esta, por la
producción de una película resistente a la actividad del antibiótico. Algunos gram
positivos (en especial el S. Coagulasa negativo), produce un polisacárido extracelular
―slime‖ que potencia su patogenicidad, disminuyendo los mecanismos de defensa del
anfitrión. El S. Aureus puede adherirse a las proteínas presentes alrededor del catéter
como la fibronectina. Se demostró una preferencia del estafilococo por los catéteres de
PVC, polietileno y silicona. Los catéteres de silicona son altamente biocompatibles;
aunque su superficie hidrofóbica tiende a resistir in Vitro, la adherencia bacteriana, in
vivo las proteínas del huésped atacan rápidamente la superficie creando un ambiente
propicio para la adherencia de los microorganismos.
Cada vez que se sospeche bacteremia relacionada a catéter es necesario retirar el catéter
y cultivarlo, al igual que solicitar hemocultivos seriados para la comparación del germen
y definir el diagnóstico, aunque se considera que solo del 10 al 20% de los pacientes en
quienes se sospecha bacteremia se confirma la entidad.
2.9 Justificación – Vacios del conocimiento.
La propuesta de este análisis tiene la posibilidad de caracterizar a los pacientes que
ingresan a las Unidades de Cuidado Intensivo de adultos de la Fundación Santa Fe de
Bogotá y a quienes se les coloca un catéter venoso central y lo considero importante por
las siguientes razones vistas desde diferentes perspectivas.
35
Epidemiológica:
La base de datos de la Fundación Santa Fe de Bogotá, es una de las bases más grandes
reportada a nivel latinoamericano, según revisión de la literatura, evalúa una serie de
factores que en ningún reporte latinoamericano se han evaluado juntos, en una sola
población para determinar las variables asociadas a la enfermedad.
La literatura mundial al respecto, muestra disparidad sobre la magnitud o la existencia
de la asociación de los diferentes factores con el desarrollo de bacteremia relacionada
con catéter. Siendo uno de los factores más importantes la vía de inserción, en el 2002,
el Dr. Safdar (49) de la Universidad de Wisconsin, recomienda utilizar como vía de
inserción la subclavia, recomendación hecha sobre una revisión sistemática de la
literatura, igualmente en Texas, el Dr. Norwood (50) sobre una muestra de 460 catéteres
recomienda de manera similar utilizar la subclavia por encima de la yugular interna, en
una población donde solo se registró la colonización y no la BRC. Más recientemente en
el 2005, los investigadores del Montefiore Medical (51) Center, sobre un total de 831
catéteres no logran definir cuál es la mejor vía de inserción, sin embargo no consideran
como factor de confusión que en el análisis tomaron en cuenta todos los catéteres
insertados en los pacientes, no solo los de primera vez.
Debido a que estamos trabajando en un Hospital Universitario, es importante para
nosotros saber quien colocó el catéter, especialista o residente y su nivel de
entrenamiento, con el fin de hacer las comparaciones en cuanto, no solo, a
complicaciones infecciosas sino a complicaciones mecánicas, a pesar que en el estudio
36
de Páez y Chaves (52) no se encontraron diferencias significativas entre estos dos
grupos. En la revisión de la literatura, no se encuentran investigaciones al respecto de
evaluar diferentes patologías, médicas o quirúrgicas concomitantes asociadas al
desarrollo de la BRC. Igualmente no se determina la importancia que pueda tener la
indicación para la colocación del catéter (administración de medicamentos, monitoria,
administración de NPT o una mezcla de las anteriores).
Médica:
Nos ayuda a entender mejor los factores asociados a BRC y a diseñar estrategias para la
prevención.
Académica:
Como una forma de producción de conocimiento alrededor de esta entidad en pacientes
críticos en nuestro medio.
37
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General:
Identificar factores de riesgo para la aparición de bacteremia relacionada con catéter,
en la Unidad de Cuidado Intensivo de el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá entre 1991 y 2005 en pacientes adultos.
3.2 Objetivos específicos:
Describir las características de los pacientes que presentaron BRC
Describir las características de los pacientes que no presentaron BRC.
Explorar la asociación de manera univariada y bivariada entre BRC con diferentes
variables como el género, la edad del paciente, clasificación de APACHE,
indicación para la colocación, operador del procedimiento, tiempo de permanencia
de catéter, tipo de unidad donde se colocó, tipo de solución que se administró por el
catéter, técnica de inserción, lugar anatómico donde se insertó, número de luces y
especialidad del operador que coloca el dispositivo.
Explorar las posibles interacciones entre las variables del estudio.
Realizar un análisis múltiple para la determinación del riesgo de desarrollar BRC en
pacientes en cuidado intensivo sometidos a dicha intervención.
38
3.3 Pregunta de Investigación
Cuáles son los factores de riesgo asociados con la aparición de la bacteremia relacionada
con catéter en la población de pacientes de la unidad de cuidado intensivo en el Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá entre los años 1991 y 2005?
39
4. METODOLOGÍA.
4.1 Tipo de estudio.
Diseño Observacional analítico de casos y controles pareados anidados en una
cohorte.
4.2 Población.
4.2.1 población disponible
5047 pacientes adultos a quienes le fue colocado un catéter venoso central en la Unidad
de Cuidado Intensivo de la FSFB entre los años 1991 a 2005.
4.2.2 población de estudio.
244 pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo de la FSFB
entre los años 1991 a 2005 a quienes se les colocó un catéter venoso central, que
cumplían con los siguientes criterios de selección:
40
4.3 Definición del desenlace.
Bacteremia relacionada con catéter (BRC): Aislamiento en el laboratorio del mismo
germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos semicuantitativos o cuantitativos
del segmento de catéter venoso central y en sangre (preferiblemente de venas
periféricas) de un paciente con sintomatología clínica de infección y ninguna otra fuente
de la misma comprobada por cultivos bacteriológicos de secreciones.
4.4 Criterios de inclusión de los casos.
Pacientes mayores de 16 años de la Unidad de Cuidado Intensivo de la
Fundación Santa Fe de Bogotá, a quienes se les haya colocado catéter venoso central
entre 1991 a 2005.
Pacientes a quienes se les haya diagnosticado una BRC por primera vez,
confirmada por cultivo bacteriológico.
Pacientes con datos de historia clínica completos según la base de datos.
4.5 Criterios de inclusión de los controles.
Pacientes mayores de 16 años de la Unidad de Cuidado Intensivo de la
Fundación Santa Fe de Bogotá a quienes se les haya colocado un catéter venoso central
entre 1991 y 2005.
Pacientes con datos de historia clínica completos según la base de datos.
Pacientes que no presentaron BRC.
41
4.6 Criterios de exclusión de los casos:
Pacientes con diagnóstico de bacteremia al momento de colocar el catéter.
Pacientes con catéteres colocados por fuera de la Unidad de Cuidado Intensivo.
4.7 Tamaño de la muestra
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó en el software tamaño de muestra 1.1 de
la Universidad Javeriana (53). Tomando los siguientes parámetros:
1) Probabilidad de exposición en el grupo de control de un 50%,
2) RR de 2
3) Nivel α 0,05
4) Nivel β 0,2
5) Cálculo a dos colas.
.pacientes por grupo 115 = ח
4.8 Muestreo
En primer lugar fueron identificados los casos de acuerdo a los criterios de inclusión
establecidos sobre la cohorte de 5047 pacientes, obteniendo 122 casos de BRC; para
cada uno de los casos se seleccionó de forma aleatoria uno de los posibles controles, que
cumpliera las características de edad y fecha de inserción del catéter (criterios de
pareamiento), los controles fueron escogidos de los pacientes en quien no se sospecho ni
confirmo el desenlace.
42
Tomando como marco muestra la cohorte se utilizó una técnica no probabilística
consecutiva, para la elección de los casos, (se incluyeron todos los casos disponibles),
los controles se escogieron apareándolos por fecha de inserción para evitar diferencias
en la epidemiologia de los gérmenes y por edad con cada caso, para evitar diferencias en
las patologías concomitantes de los pacientes.
Los controles se escogieron con los siguientes criterios
- Fecha de inserción 30 días antes o después del caso correspondiente
- Edad 10 años +/- que el caso correspondiente.
4.9 Variables del estudio
Variable Dependiente o de Desenlace:
Bacteremia relacionada con catéter (BRC) Variable discreta dicotómica.
Aislamiento del mismo germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos
semicuantitativos o cuantitativos del segmento de CVC y en sangre
(Preferiblemente en venas periféricas) de un paciente con sintomatología clínica
y ninguna otra fuente de infección.
Variables independientes o de exposición:
Género: Variable discreta. Sexo femenino o masculino de los pacientes a
quienes se les colocó el CVC.
Edad: Variable continua. Definida como el número de años cumplidos a la fecha
Admisión-cateterización: Variable categórica. Días transcurridos entre la
admisión del paciente al hospital hasta la colocación del catéter venoso central
43
0-14 días
15 o más días.
Sitio de inserción: Variable discreta nominal. Sitio donde se colocó el CVC, en
la Unidad de Cuidado Intensivo Médico (UCIM) o en la Unidad de cuidado
intensivo quirúrgico (UCIQ)
Motivo: Variable discreta nominal. Diagnóstico de la patología del paciente de
base por el cual se colocó el CVC, médico o quirúrgico.
Indicación: Variable categórica nominal. Indicación por la cual se colocó el
CVC en cuidado intensivo, las indicaciones son:
Administración de drogas: Utilización del CVC solo para administración de
medicamentos.
Mixto (Nutrición parenteral Total (NPT) + Otro): Utilización del CVC para
administración de NPT y/o medicamentos y/o monitoría.
Monitoría + Drogas: Utilización del CVC para monitoria hemodinámica y para
administración de medicamentos.
Otras Indicaciones: Utilización del CVC para uno de los siguientes:
- Únicamente para monitoria hemodinámica.
- Únicamente para administración de NPT.
- Únicamente para hemodiálisis.
- Únicamente para colocación de Marcapaso trasvenoso.
Vía: Variable categórica nominal. Vena a través de la cual se inserta el catéter
para acceder a la circulación venosa central:
Yugular Interna.
Yugular Externa.
Subclavia.
44
Femoral.
Técnica: Variable categórica. Medio a través del cual se logra insertar el CVC.
Seldinger: Técnica para canalización venosa que consiste en canalizar el vaso
con un instrumento metálico, una vez canalizado se pasa una guía a través de la
luz del instrumento, una vez la guía esté en la luz del vaso se retira el
instrumento metálico para finalmente avanzar un catéter de poliuretano sobre la
guía. Una vez el catéter se encuentre dentro de la luz del vaso, se retira la guía.
Cambio con guía: Cambio del CVC en caso de mal funcionamiento a través de
una guía, sin necesidad de realizar una nueva punción al paciente.
Especialidad: Variable categórica nominal. Tipo de especialidad que ejercen los
médicos de la unidad de Cuidado intensivo que realizan el procedimiento de
canalización venosa central. Estas son:
Cirugía.
Anestesia.
Medicina Interna.
Otras: Medicina de emergencias, Radiología, Enfermería, Ginecoobstetricia.
Nivel: Variable categórica nominal. Nivel de entrenamiento de la persona que
pone el catéter.
Residente.
Especialista.
Enfermera.
45
Tipo catéter: Variable categórica. Número de luces o tipo catéter colocado.
Una Luz.
Dos Luces.
Tres Luces.
Swan Ganz.
Otros: (Hemodiálisis, Camisa- introductor de Swan Ganz)
Complicaciones: Variable discreta dicotómica. Presencia o ausencia de
complicaciones mecánicas durante la canalización. Registradas como Si o No.
Antibióticos: Variable Categórica. Ausencia o presencia y número de
antibióticos que el paciente recibe en el momento del diagnóstico del desenlace.
No: No recibe antibióticos sistémicos u orales al momento de diagnosticar el
desenlace.
1: Recibe un antibiótico.
2: Recibe dos antibióticos.
3 o más: Recibe tres o más antibióticos.
Permanencia: Variable categórica. Total de días que permaneció el catéter
colocado en el paciente.
0-4 días
5-14 días
15-24 días
25 o más días
APACHE: Variable categórica. Sistema utilizado para cuantificar la gravedad de
un paciente independientemente de su diagnóstico, al ingreso a la UCI.
0-4.
46
5-9.
10-14.
15 o más.
4.10 Instrumentos del Estudio
Se utilizó para la recolección de la información el formato de seguimiento de catéteres
de la FSFB (anexo 1). Las personas encargadas de la colocación, del manejo y del
cuidado del CVC se basan en la guía para colocación de catéteres venosos centrales en la
FSFB (anexo 2).
4.11 Aplicación manejo y recolección de los datos
Desde 1991 en la Fundación Santa Fe de Bogotá se ha llevado a cabo el seguimiento de
la cateterización venosa central de manera computarizada creando una base de datos en
EPIINFO 5,1 y luego EPIINFO 6,0, de donde se pueden obtener de forma completa el
registro de cada uno de los catéteres colocados hasta la fecha.
Una vez el médico ha terminado de colocar el CVC, debe llenar un formato denominado
―Seguimiento a la cateterización venosa central en la FSFB‖ (anexo 1) donde se
pregunta diferentes aspectos relacionados al procedimiento. La colocación de este
catéter queda registrada en este documento, además en las notas de enfermería y de la
farmacia que despacha el catéter. El comité de historias clínicas y de infecciones día a
47
día revisa el adecuado diligenciamiento del formato, en caso que faltase información la
enfermera jefe encargada del programa de seguimiento a la cateterización llama al
médico y obtiene la información faltante. La persona encargada evalúa en su ronda por
el hospital que todos los CVC colocados a los pacientes tengan su formato de
seguimiento, de igual forma sigue diariamente el funcionamiento de dichos catéteres,
hasta su cambio o retiro definitivo. A pesar de la digitalización de la historia clínica hace
7 años, este procedimiento no ha cambiado. La información recolectada en el formato es
digitada en la base de datos especialmente diseñada para este seguimiento. De esta base
de datos se obtiene cualquier información que se necesite para reportes de infecciones o
complicaciones en el Hospital.
Se utilizará dicha base de datos para la extracción de aquellos catéteres en los que se
haya reportado bacteremia y se analizarán de forma sistemática cada una de las variables
previamente establecidas por medio de una codificación exponencial para la obtención
de datos en términos de variables cualitativas internas.
4.12 Análisis estadístico
La información fue capturada a través de una base de datos en EPIINFO. Para el
análisis estadístico los datos fueron importados y procesados en STATA 6.0. En la
primera fase se analizaron las estadísticas descriptivas de todas las variables de la base, a
través de medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas y tablas de
frecuencia para las variables categóricas.
Seguidamente se realizó un análisis bivariado para evaluar la asociación entre la BRC y
cada uno de los potenciales factores registrados, para este fin, se empleó el riesgo
48
relativo indirecto (OR) crudo e intervalos de confianza del 95% para evaluar la magnitud
de la asociación entre las exposiciones y el desenlace. En este análisis se empleó un
nivel de significación del 5%
Posteriormente, se realizó un análisis de asociación múltiple para evaluar la asociación
conjunta entre BRC y cada uno de los potenciales factores registrados, para este fin se
empleó un modelo de regresión logística múltiple para la estimación del riesgo relativo
indirecto (OR) ajustado y sus intervalos de confianza del 95%. En este análisis se
empleó un nivel de significación del 5% y se emplearon las siguientes estrategias:
El modelo de regresión logística múltiple de asociación fue construido con todas
las variables disponibles, independientemente de los resultados obtenidos en el
análisis bivariado. Adicionalmente, usando el criterio clínico, se especificaron
posibles términos de interacciones que fueron incluidos en el modelo.
Las variables permanencia y admisión-cateterización por ser continuas, se evaluó
si cumplían con la linealidad en el logit, para lo cual se empleó lindtrend en
STATA. Si el supuesto no se cumplía al evaluar la variable original se procede a
identificar la mejor manera de introducirlo al modelo, para ello se realizo el
grafico entre el Log odds de BRC contra categorías de cada una de estas
variables.
La evaluación de las interacciones se realizó inicialmente en bloque usando la
estadística del razón de verosimilitud (LR test). La obtención de una p ≥ 0.05
indicó que su presencia no contribuye de manera significativa a la explicación
del riesgo y que el modelo con o sin las interacciones sería básicamente el
mismo, caso en el cual fueron retiradas en bloque del modelo.
49
Para decidir las variables que conformarían el modelo final de asociación se
empleó el procedimiento de selección de variables backward.
La evaluación de confusión se realizó posterior a la evaluación de interacción,
observando el cambio en el OR con la exclusión de cada variable, hasta tener el
modelo final.
El análisis de asociación bivariado y múltiple fue realizado teniendo en cuenta el
pareamiento por fecha de inserción del catéter (30 días antes o después del caso
correspondiente) y la edad (10 años menos o más que el caso correspondiente), por lo
cual se emplearon modelos de regresión logística condicional.
Con base en la literatura disponible y en la lógica clínica sobre los factores de riesgo
para bacteremia por catéter se decidió excluir del análisis las siguientes variables
contempladas en la base de datos:
Cama, historia clínica, material, control radiológico, clase de complicación y germen ya
que se encontraron una gran variedad de gérmenes, por lo cual hubiese sido difícil
analizarlos todos, además el objetivo era identificar la presencia o ausencia de infección,
no la microbiología de la misma.
4.13 Consideraciones Éticas.
En esta investigación, más que una manipulación en los tratamientos tradicionales de los
pacientes, se utilizará de forma responsable y anónima los datos del registro
computarizado de catéteres venosos centrales de la Fundación Santa Fe desde 1991
50
hasta el 2005, los cuales a su vez han sido obtenidos de la historia clínica del paciente,
para la elaboración de los análisis respectivos al propósito de dicha investigación. Se
presentó el protocolo ante el Centro de Estudios e Investigación en Salud (CEIS) y al
comité de ética en investigación institucional. Los beneficios de esta investigación más
allá de involucrar a los pacientes de quienes han sido seleccionado los datos,
presupuestan beneficios en un futuro para los pacientes que vayan a ser sometidos a
colocación de catéteres venosos centrales, no solo por el conocimiento de tipo científico
que dicho análisis puede brindar sino por la capacidad que los médicos tratantes puedan
lograra en manipular variables que mejoraran el pronóstico de los pacientes, además de
disminuir costos en el sistema de salud.
51
5. RESULTADOS
Se revisó la base de datos de catéteres venosos centrales colocados en las unidades de
cuidado intensivo de adultos, denominadas médica y quirúrgica de la FSFB desde 1991
hasta 2005; se encontró un total de 5047 pacientes a quienes se les insertó un catéter
venoso central entre estas fechas, con un total de 1091 pacientes con sospecha de BRC.
Se identificaron 237 casos con diagnóstico de bacteremia relacionada con catéter según
los criterios del CDC de Atlanta, (3.6/1000 días catéter), se aplicaron los criterios de
inclusión y exclusión descritos en el protocolo y la población muestra se obtuvo después
de:
- 6 exclusiones por ser menores de 16 años.
- 46 casos por presentar más de 1 bacteremia relacionada con catéter o sepsis al
momento de la colocación.
- De los 185 casos restantes se buscaron los registros en el archivo físico del
hospital para aquellos casos anteriores a 2003 y en el sistema SISIPS para los
casos posteriores a 2003, para obtener la información adicional, específicamente
el puntaje de APACHE II y la presencia, número de antibióticos o ausencia de
estar recibiendo antibióticos en el momento del diagnóstico.
- 63 casos no se incluyeron por imposibilidad para encontrar los registros o
discordancia entre nombre e historia clínica. (Ver grafico 1).
En total 244 pacientes fueron incluidos, 140 hombres y 104 mujeres, la edad promedio
fue de 53.02 años (desviación estándar de 20.30), con rangos entre 16 a 87 años. En la
52
FSFB se toma mayor de edad por encima de los 16 años, donde son hospitalizados en
Unidad de Cuidado intensivo de adultos.
Se escogió de forma aleatoria entre los pacientes que no tuvieron sospecha de BRC o de
alguna otra infección, un control por caso para un total de 122 casos y 122 controles,
pareados por fecha de inserción del catéter, 30 días antes o después del caso
correspondiente y edad 10 años menos o más que el caso correspondiente. (Ver tabla 3).
53
Grafico 1
Población de estudio.
54
TABLA 3
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA BASE DE DATOS CATÉTERES DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE
DE BOGOTÁ ASOCIADOS A BACTEREMIA RELACIONADA CON CATÉTER
VARIABLE TIPO *n %
SEXO Masculino 140 57.38
Femenino 104 42.62
EDAD Media 53.02
D.E 20.30
MOTIVO Médico 65 26.64
Quirúrgico 179 73.36
Admisión-catéteri Media 6.08 D.E. 10.06
SITIO UCIQ 148 60.66
UCIM 96 39.34
INDICACIÓN
Otras (mon-NPT-Hemo-
marcapaso) 9 3.69
Drogas 50 20.49
Mixto (NPT + otro) 49 20.08
monitoria (+) drogas 136 55.74
VÍA Yugular interna 112 45.9
Yugular externa 20 8.2
Subclavia 85 34.84
Femoral 22 9.02
Otras (Inno-Peri) 5 2.05
55
TABLA 3.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA BASE DE DATOS CATÉTERES DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE
DE BOGOTÁ ASOCIADOS A BACTEREMIA RELACIONADA CON CATÉTER
VARIABLE
TIPO
*n
% ESPECIALIDAD Cirugía 38 15.57
Anestesia 105 43.03
Medicina Interna 83 34.02
Otras (Enferm-RX-GO-
Emergencias) 18 7.38
NIVEL Residente 173 70.90
Especialista 68 27.87
Enfermera 3 1.23
TIPO DE CATÉTER Una luz Dos luces 101 41.39
Tres luces 66 27.05
Swan Ganz 63 15.82
Otros (hemodiálisis-camisa) 7 2.87
COMPLICACIONES Si 16 6.56
No 228 93.44
ANTIBIÓTICOS No 92 37.7
1 61 25.0
2 80 32.79
3 o más 11 4.51
56
TABLA 3.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA BASE DE DATOS CATÉTERES DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE
DE BOGOTÁ ASOCIADOS A BACTEREMIA RELACIONADA CON
CATÉTER.
TIPO
TIPO
*n
%
PERMANENCIA(días) Media 6.62 D.E. 4.82
APACHE 0-4 52 21.31
5-9. 106 43.44
10-14. 64 26.23
15 o más 22 9.02
57
El instrumento de recolección, contemplaba 23 variables, de las cuales se excluyeron del
análisis:
Nombre del paciente, número de historia clínica, fecha de admisión, número de cama,
nombre del médico que realizó el procedimiento, marca del catéter y comprobación
radiológica de la localización. La información de dos variables adicionales, puntaje de
APACHE II y estar recibiendo antibióticos o no en el momento del diagnóstico se buscó en
la historia clínica del paciente. (Ver tabla 4).
58
TABLA 4
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA BASE DE DATOS CATÉTERES DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ
ASOCIADOS A BACTEREMIA RELACIONADA CON CATÉTER
BRC
VARIABLE TIPO *n % n %
SEXO Masculino 140 57.38 73 59.84
Femenino 104 42.62 49 40.16
EDAD Media 53.02
D.E 20.30
MOTIVO Medico 65 26.64 29 23.27
Quirúrgico 179 73.36 93 76.23
Admisión-catéteri Media 6.08
D.E. 10.06
SITIO UCIQ 148 60.66 84 68.65
UCIM 96 39.34 38 31.15
INDICACIÓN
Otras (mon-NPT-Hemo-
marcapaso) 9 3.69 3 2.46
Drogas 50 20.49 19 15.57
Mixto (NPT + otro) 49 20.08 32 26.23
Monitoria (+) drogas 136 55.74 68 55.74
VÍA Yugular interna 112 45.9 48 39.34
Yugular externa 20 8.2 11 9.02
Subclavia 85 34.84 44 36.07
Femoral 22 9.02 16 13.11
Otras (Inno-Peri) 5 2.05 3 2.46
`
59
TABLA 4.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA BASE DE DATOS CATÉTERES DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ
ASOCIADOS A BACTEREMIA RELACIONADA CON CATÉTER
BRC
VARIABLE TIPO *n % n %
TÉCNICA Seldinger 199 81.56 89 72.95
Cambio guía 45 18.44 33 27.05
ESPECIALIDAD Cirugía 38 15.57 24 19.67
Anestesia 105 43.03 58 47.54
Medicina Interna 83 34.02 32 26.23
Otras (enferm-RX-GO-
Emergencias) 18 7.38 8 6.56
NIVEL Residente 173 70.90 91 74.5
Especialista 68 27.87 30 24.5
Enfermera 3 1.23 1 0.82
TIPO DE CATÉTER Una luz
2 1.64
Dos luces 101 41.39 37 30.33
Tres luces 66 27.05 47 38.52
Swan Ganz 63 15.82 33 27.05
Otros (hemodiálisis-
camisa) 7 2.87 3 2.46
COMPLICACIONES Si 16 6.56 7 5.74
No 228 93.44 115 94.26
ANTIBIÓTICOS No 92 37.7 42
1 61 25.0 32
2 80 32.79 44
3 o más 11 4.51 4
60
TABLA 4.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA BASE DE DATOS CATÉTERES DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ
ASOCIADOS A BACTEREMIA RELACIONADA CON CATÉTER
BRC
VARIABLE TIPO *n % n %
PERMANENCIA(días) Media 6.62
D.E. 4.82
APACHE 0-4 52 21.31
5-9. 106 43.44
10-14. 64 26.23
15 o más 22 9.02
61
5.1 Análisis bivariado.
En el análisis bivariado las variables que se asocian como factores de riesgo con la BRC
fueron el haber tenido un catéter de tres luces, (OR 8.20; IC95% 1.33-50.29; p 0.023),
comparado con el de una luz; el haber colocado el catéter en la UCIQ comparado con
la UCIM (OR 2.0; IC 95% 1.16-1.32; p 0.011) y el tener un puntaje de APACHE II por
encima de 5 puntos, comparado con un puntaje de 4 o menos puntos. APACHE II 5-9
puntos (OR2.18; IC95% 1.01-4.70; p 0.045); APACHE 10-14 puntos (OR 3.42; IC95%
1.45-8.05; p 0.0045); APACHE II 15 o más puntos (OR 3.01 IC95% 1.01-8.95; p
0.0047).
Mientras que si un médico especialista en medicina interna hubiese colocado el catéter
fue un factor protector (OR 0.37 IC95% 0.16-0.84; p 0.018), comparado con un
especialista en cirugía general. (Ver tabla 5).
62
TABLA 5.
ANÁLISIS BIVARIADO DE CATÉTERES VENOSOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (U.C.I.) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ.
VARIABLE TIPO OR IC 95% VALOR p
SEXO Masculino 1.0
Femenino 0.82 0.48-1.36 0.432
EDAD
0.95 0.89-1.01 0.135
MOTIVO Médico
Quirúrgico 1.35 0.75-2.40 0.30
Admisión-catéteri
1.06 1.03-1.11 0.0000
SITIO U.C.I.M 1.00
U.C.I.Q 2.0 1.16-3.42 0.011
INDICACIÓN
OTRAS(Moni-NPT-
hemo-marcap) 1.00
Drogas 1.10 0.25-5.01 0.894
Mixto(NPT+ otro) 4.25 0.90-20.00 0.066
Monitoria (+)Drogas 1.99 0.47-8.36 0.347
VÍA Yugular interna 1.00
Yugular externa 1.64 0.63-4.25 0.30
Subclavia 1.33 0.75-2.36 0.322
Femoral 3.03 1.15-7.95 0.024
Otras (Inno-Peri) 1.68 0.27-10.29 0.566
ESPECIALIDAD Cirugía 1.00
Anestesia 0.70 0.32-1.15 0.382
Medicina Interna 0.37 0.16-0.84 0.018
Otras (enfer-RX-GO-
Emergen) 0.42 0.11-1.54 0.192
63
TABLA 5.
ANÁLISIS BIVARIADO DE CATÉTERES VENOSOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (U.C.I.) DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ
VARIABLE TIPO OR IC 95% VALOR p
NIVEL Residente 1.00
Especialista 0.70 0.39-1.26 0.241
Enfermera 0.5 0.04-5.51 0.571
TIPO CATÉTER Una luz 1.00
Dos luces 1.43 0.25-8.05 0.68
Tres luces 8.20 1.33-50.29 0.023
Swan Ganz 3.54 0.61-20.28 0.155
Otros (hemodiálisis-
camisa) 1.89 0.18-19.50 0.59
COMPLICACIONES Si 1.00
No 1.33 0.46-3.84 0.533
ANTIBIÓTICOS No 1.00
1 1.30 0.68-2.48 0.418
2 1.34 0.78-2.32 0.27
3 o más 0.66 0.18-2.35 0.532
PERMANENCIA
1.04 0.98-1.10 0.147
APACHE 0-4 1.00
5-9. 2.18 1.01-4.70 0.045
10-14. 3.42 1.45-8.05 0.0045
15 o más 3.01 1.01-8.95 0.047
64
5.2 Modelo de asociación múltiple:
Las variables permanencia y admisión-cateterización fueron incluidas en el modelo de
manera categórica, por ser estas las formas en que se cumplía el supuesto de linealidad
en el logit. (Gráficos 2 y 3)
GRÁFICO 2
Lo
g o
dd
s o
f se
psis
Assessing Linearity Assumption -- Log OddsMean of admcat categories
Log odds of sepsis Linear prediction
1 1.5 2
-0.50
0.00
0.50
1.00
1.50
65
GRAFICO 3
Lo
g o
dd
s o
f se
psis
Assessing Linearity Assumption -- Log Oddsperm2 rounded to nearest 10
Log odds of sepsis Linear prediction
0 10 20 30
-1.00
0.00
1.00
2.00
De acuerdo a criterio clínico se propusieron las siguientes interacciones para ser
incluidas en el modelo múltiple:
Sitio*motivo, sitio*vía, sitio* apache, motivo*tipo de catéter, vía* especialidad, vía
*apache, apache*antibióticos y apache* tipocat.
Al ajustar el modelo múltiple incluyendo los efectos principales y los términos de
interacción se observaron problemas de convergencia en los estimadores de los
parámetros del modelo, causados por los pocos eventos observados en las múltiples
categorías generadas por las interacciones; por lo que se debieron excluir cinco de los
66
términos propuestos como interacción, dejando finalmente tres de estos términos:
sitio*motivo, sitio*apache, motivo*tipocat.
El nuevo modelo completo fue el siguiente:
logit (sepsis) = β0 + β1sexo + β2 edad + β3 motivo + β4 admcat + β5 sitio + β6 indicaci
+ β7 vía + β8 especial + β9 tipocat + β10 complic + β11 permanen + β12apache +β13 ab
+ β14 sitio*motivo + β15 sitio*apache + β16 motivo*tipocat
Este modelo mostró un log likelihood de -41.13, p>0.000, Pseudo R2 0.5135, mientras
que el modelo sin interacciones mostró un log likelihoood de -46.63, p> 0.000 Pseudo
R2 0.4485. Cuando se comparan a través de una Prueba de razón de verosimilitud (chi2
38.97 p =0.18) se concluye que el aporte de los términos de interacción en conjunto no
aportan significativamente al modelo y por tanto se eliminaron en bloque.
El nuevo modelo es el siguiente:
logit (sepsis) = β0 + β1sexo + β2 edad + β3 motivo + β4 admcat + β5 sitio + β6 indicaci
+ β7 vía + β8 especial + β9 tipocat + β10 complic + β11 permanen + β12apache +β13 ab
Se procedió a correr el modelo empleando la técnica de selección de variables backward,
partiendo del modelo completo y eliminando una por una las variables (la probabilidad
para la salida de términos del modelo fue 0.05).
Suprimiendo las variables cuyo valor p no es significativo, se obtuvo el modelo de
asociación mas parsimonioso con cuatro variables: la técnica OR 0.16 IC95% 0.05 a
0.49 p> 0.002, El tipo de catéter de tres luces OR 7.20 IC 95% 2.73-19.01 p > 0.00, el
tipo de catéter de Swan-Ganz OR 2.94 IC 95% 1.25-6.92, p >0.011 y el tiempo
transcurrido entre la admisión y la cateterización OR 3.83 IC95% 1.40-10.48, p>0.005.
67
(Ver tabla 6 modelo de asociación reducido).
TABLA 6.
MODELO DE ASOCIACIÓN REDUCIDO.
BRC OR IC95%
Catéter de 1 luz 0.74 0.11 - 4.98
Catéter de 2 luces 1.00 Referencia
Catéter de 3 luces 7.20 2.73 –19.01
Swan Ganz 2.94 1.25 – 6.92
Otros catéteres 3.36 0.54 - 20.82
(Hemodiálisis-Camisa)
Tiempo entre admisión 3.83 1.40 – 10.48
y cateterización (días)
Técnica 0.16 0.05 - 0.49
De acuerdo con este modelo los catéteres con BRC tienen un OR 7.20 veces mayor de
haber sido canalizadas con un catéter de tres luces vs un catéter de dos luces, tienen un
OR 2.94 veces mayor de haber sido canalizados con un catéter de Swan-Ganz
Hemodiálisis vs un catéter de dos luces y por cada día transcurrido después del día 15
desde el ingreso hasta la cateterización tienen un OR de 3.83 veces.
68
6. DISCUSIÓN DE RESULTADOS.
Cuando se diseña un instrumento médico para el uso clínico éste tiene en primera
instancia que probar su eficacia. Cuando los catéteres venosos centrales salen al
mercado en la década de los 60, ante la necesidad clínica de administración de
medicamentos vasoactivos, de productos sanguíneos, de monitoría invasiva o ante la
imposibilidad de canalizar un acceso venoso periférico al paciente, ganan rápidamente
un puesto importante en el armamentario clínico, sobre todo en los pacientes en estado
crítico. Sin embargo, como todo procedimiento médico no está exento de riesgos y
complicaciones, las cuales se han descrito en la literatura médica desde hace varios años.
Los buenos inventos resisten el embate del tiempo y es así como los CVC son en la
actualidad a pesar de los riesgos y complicaciones, una de las herramientas más
utilizadas en los hospitales de todo el mundo.
Debido al gran numero de variables que inciden en el desarrollo de cualquier infección,
cuando nos referimos a cateterización venosa central, se han estudiado particularmente
aquellas que están asociadas a la bacteremia relacionada con catéter, ya que ésta es
causa de morbilidad y mortalidad especialmente en el paciente crítico (3,6).
A pesar de las recomendaciones del CDC para disminuir la incidencia de infecciones
(1), los catéteres venosos centrales continúan siendo la mayor fuente de infección
nosocomial, (9,10), por lo cual es necesario identificar otras asociaciones que incidan en
el desarrollo de la BRC, desarrollar estrategias de identificación, prevención y
modificación de procesos en la canalización venosa central en los hospitales.
69
Catéter venoso central de tres luces
Los resultados muestran un OR de 7.20 (IC 95% 2.73-19.01 p>0.0000) para el desarrollo
de BRC cuando se canaliza con un catéter de tres luces comparado con el de dos luces.
Este resultado concuerda con los resultados internacionales, presentados por Clark-
Cristoff en 1993(20), Dezfullian en el 2003(21) y Templeton en el 2008. (22)
La explicación propuesta para esta asociación se basa en que debido a los tres puertos,
se incrementa el riesgo de infección debido a la manipulación del mayor número de
conexiones y de las líneas de infusión.
Surge la pregunta se justifica entonces el uso de los catéteres multilumen? Desde el
punto de vista clínico, en un paciente en estado crítico los catéteres de tres luces son
convenientes y esenciales para la monitoría hemodinámica y la administración de
múltiples medicamentos por lo cual su uso continúa. Debemos sin embargo ser más
estrictos en seguir al pie de la letra las recomendaciones de asepsia y antisepsia en la
manipulación de los puertos y en tener el número suficiente de enfermeras en cuidado
intensivo para evitar el desarrollo de infecciones.
Catéter de Swan-Ganz
Los resultados muestran un OR de 2.94 (IC95% 1.25-6.92 p>0,011) para el desarrollo de
BRC cuando se usa un catéter de Swan-Ganz, comparado a un catéter de dos luces.
Similar a lo reportado por Mermel, (11), la explicación propuesta para esta asociación se
basa en que los catéteres de Swan Ganz son vulnerables a la contaminación por muchas
fuentes, a pesar de estar protegidos, la manipulación durante la inserción para las
70
mediciones hemodinámicas los hace más propensos a entrar en contacto con las paredes
del introductor que en la mayoría de los casos es el causante de la colonización por su
cercanía a la piel del paciente densamente colonizada. Es por esto, que las indicaciones
para su uso están limitadas a unas cuantas patologías, cuyo impacto hemodinámico hace
necesario este tipo de medición. En unidades de cuidado intensivo de un hospital
Universitario se deben seguir estos lineamientos y evitar la múltiple manipulación del
catéter.
Existen, sin embargo, otros factores propios del paciente críticamente enfermo y
específicamente en los pacientes que presentan patologías más graves a los que se les
coloca catéter de Swan Ganz, que no son objeto del presente análisis pero que pueden
incidir en hacer a los pacientes más propensos para las infecciones oportunistas, la alta
tasa metabólica característica de las patologías más graves, aunada a una disminución en
el aporte calórico ponen al paciente en una situación de riesgo nutricional , si a esto le
sumamos un estado de anemia, hipovolemia, quemaduras extensas o shock medular ,
todo lo anterior incide en presentar una inadecuada respuesta inflamatoria a la injuria ,
factores que se asocian al riesgo global de mortalidad en el paciente críticamente
enfermo y en falla multiorgánica.
Tiempo transcurrido entre la admisión al hospital y la cateterización:
Los resultados muestran un OR de 3.83 (IC95% 1.40-10.48 p>0.005) para el desarrollo
de BRC por cada día que trascurra después del día 15 entre la admisión al hospital y la
cateterización venosa central.
71
En la búsqueda de la literatura que se realizó, esta variable nunca ha sido considerada
como factor de riesgo, sin embargo, tiene plausibilidad teórica ya que entre más días se
permanezca en el hospital se ha visto que la piel de los pacientes se coloniza de variados
gérmenes, las infecciones tempranas más frecuentes como la flebitis, las infecciones del
tracto urinario y las neumonías pueden aparecer a partir del segundo día de
hospitalización, lo que se ha denominado como infección nosocomial, estando este
concepto en consonancia con los resultados.
Técnica de inserción
Los resultados muestran un OR de 0.16 (IC95% 0.05-0.49 p> 0.002) como un factor
protector para el desarrollo de BRC, cuando se canaliza el vaso por primera vez usando
la técnica de Seldinger, comparado a un cambio de un catéter ya insertado por otro
nuevo a través de una guía. El CDC en el 2002 (1) recomendó después del metaanálisis
de Cook (54) no cambiar el CVC rutinariamente como se venía haciendo en algunos
centros ya que esto no disminuía la incidencia de BRC y si aumentaba los riesgos de
complicaciones mecánicas.
De igual forma, no recomendó el cambio rutinario del CVC sobre una guía como se
venía haciendo en la Fundación Santa Fe de Bogotá hasta el 2003.
A pesar de los 2 momentos diferentes en cuanto a un cambio importante en la guía de
canalización y cuidado de los CVC en la Fundación Santa Fe de Bogotá antes y
después del cambio rutinario , esto no afecta la validez de los resultados ya que se trata
de un análisis pareado por fecha de colocación. Por el contrario, soporta la
recomendación del CDC en cuanto que no es mejor cambiar el catéter rutinariamente ya
72
que en el trayecto del catéter la piel pierde su solución de continuidad, colonizándose y
permitiendo que las bacterias migren y colonicen la punta del catéter.
Otras consideraciones:
Es importante realizar algunas consideraciones relacionadas con otros factores de riesgo
aceptados en la literatura y que aunque estuvieron asociados en el análisis bivariado
perdieron su significancia estadística en el análisis multivariado.
Canalización del CVC en la Unidad de cuidados Intensivos Quirúrgica (U.C.I.Q)
y puntaje de APACHE II como factor de riesgo en el análisis bivariado.
La canalización venosa central es un procedimiento común en todas las unidades de
cuidado intensivo, inclusive en las neonatales.
La Fundación Santa Fe de Bogotá tiene dividas las unidades de adultos en dos: unidad
de cuidado intensivo médica y unidad de cuidado intensivo quirúrgica, según el origen
de la patología del paciente. Mermel (11) señala como un factor de riesgo el haber
colocado el CVC en salas de cirugía, como se registra en algunos pacientes de la unidad
de cuidados intensivos quirúrgicos, al igual que el hecho de que estos pacientes tienen
un mayor grado de de severidad de su enfermedad, medido por el puntaje de APACHE
II comparados con los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Medica, similar a
lo reportado por Yilmaz (36) en el 2007.
Canalización venosa central por especialista en medicina interna como un factor
posterior en el análisis bivariado.
73
En la revisión de la literatura no se ha encontrado una asociación entre el tipo de
especialidad del médico que pone el CVC y el riesgo de desarrollar BRC. En la
Fundación Santa Fe de Bogotá en la Unidad de Cuidados Intensivos Médica, son los
médicos internistas los encargados de poner los CVC, ayudados por residentes de
medicina interna, mientras que en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica son los
anestesiólogos, junto con residentes de anestesia, cirugía general y medicina de
emergencias, los que colocan los CVC.
Los especialistas en cirugía general de la Fundación Santa Fe de Bogotá solo colocan
en su mayoría CVC implantables, lo cual no es objeto de este estudio, por lo cual lo
registrado en la base son los residentes de cirugía general, que rotan por la Unidad de
Cuidados Intensivos Quirúrgica.
Este es un hallazgo importante a pesar de que en la variable nivel que diferenciaba,
entre residentes y especialistas, los resultados no fueron diferentes, analizando lo que
pasa específicamente en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica de la Fundación
Santa Fe de Bogotá, los residentes de cirugía , son residentes de otros programas de
fuera de la Fundación Universitaria Santa Fe de Bogotá lo cual es consistente con
estudios como el de Warren (46) que recomienda una instrucción completa al personal
en entrenamiento, en identificar el problema y en técnicas de asepsia y antisepsia en la
colocación del CVC.
74
Fortalezas del estudio
Además de la utilidad clínica y terapéutica de los resultados las fortalezas de este
estudio residen en el tamaño de muestra de la cohorte, la aplicación de un protocolo
estandarizado para la evaluación y la información en la totalidad de pacientes.
Desde el inicio de la recopilación de la información ha sido solo una persona quien ha
estado a cargo de esta tarea encargándose de incluir en el protocolo de CVC de la
Fundación Santa Fe de Bogotá las últimas recomendaciones del CDC para la reducción
de la BRC.
Otra fortaleza es que la base de datos recopila no solo los casos de infección asociada a
catéter sino los de bacteremia relacionada a catéter , lo cual nos ha permitido
compararnos con centros internacionales.
La utilización de controles de la misma cohorte clínica que dio origen a los casos y el
hecho de ser pareado, reduce los riesgos de selección y medición.
Debilidades del estudio.
La institución sede del estudio, es un hospital universitario de alta complejidad donde se
atiende primordialmente pacientes de medicina prepagada, lo anterior disminuye la
capacidad para generalizar las conclusiones a una población donde las condiciones
nutricionales previas no son las mismas.
75
Dado el hecho que los datos provienen de un hospital universitario, deben ser
comparados con datos que provengan de un par, dado que el CDC reporta mayores
incidencias de BRC en hospitales universitarios (1). El presente estudio no se aplica a
pacientes que requieran CVC por un término prolongado o catéteres tunelizados, debido
a las características de la población. A pesar de ser un hospital de alta complejidad que
atiende en su mayoría pacientes de medicina prepagada o pacientes particulares, no
disponemos de catéteres recubiertos con agentes antibióticos o antisépticos en nuestra
práctica diaria lo cual limitaría la comparación con hospitales de otra latitud que si los
utilizan, particularmente en los pacientes mas graves.
Específicamente dos factores han sido asociados a la BRC en cuanto a infusiones se
refiere, estos son la administración de Propofol, un medicamento hipnótico, utilizado
desde hace unos años como parte del esquema de sedación en pacientes ventilados , el
cual no fue considerado en este estudio por no haber el suficiente número de casos
representativo para realizar comparaciones; el segundo factor es la infusión de nutrición
parenteral total que en nuestro estudio no fue un factor significativo, particularmente
algunos estudios se enfocan hacia la duración de la infusión (42) que en nuestro estudio
no fue medida.
Otro aspecto importante que se resalta en la literatura anglosajona es la periodicidad en
los programas de educación que realizan tanto al personal de enfermería como al
personal médico, sobretodo en hospitales universitarios para instruir, concientizar y
disminuir la incidencia de BRC (46) ; en nuestro medio, es igualmente imperativo las
estrategias educativas, sin embargo, este proceso aun no está estandarizado.
76
El estudio se planeo y se condujo con una asignación de un control por cada caso, sin
embargo a pesar de ser pareado, el numero de controles provenientes de la cohorte era el
suficiente como para haber tenido una relación de asignación diferente, por ejemplo,
dos o tres controles por caso lo cual hubiese incrementado el poder del estudio.
Implicaciones Clínicas de los hallazgos
Estos resultados soportan las investigaciones recientes de Dezfulian (21), Safdar (49) y
Templeton (22) y están en consonancia con las recomendaciones del CDC (1), en
cuanto a identificar los factores de riesgo relacionados con la infección de los CVC.
Al momento de colocar un CVC el médico debe evaluar la indicación precisa en la
colocación de catéteres de monitoria de Swan-Ganz y de catéteres multilumen; todo el
personal de la unidad debe tener un conocimiento de la entidad y un entrenamiento
periódico en la manipulación del catéter y de sus luces, especialmente en pacientes con
largas estancias de hospitalización en la Unidad de Cuidado Intensivo.
A pesar de las complicaciones infecciosas y mecánicas, los CVC son una parte esencial
en el tratamiento de los pacientes críticamente enfermos. La identificación de los
factores de riesgo para desarrollar infección es por lo tanto crucial en este tipo de
pacientes.
77
7. CONCLUSIONES
1. Canalizar un acceso venoso central con un catéter de tres luces se constituye en
un factor de riesgo para que el paciente desarrolle BRC cuando se compara con
un catéter de dos luces.
2. La inserción de un catéter de Swan-Ganz es un factor de riesgo para desarrollar
BRC.
3. Cada día que transcurra después del día 15 entre la admisión del paciente al
hospital hasta su cateterización es un factor de riesgo para desarrollar BRC.
4. El uso de la técnica de Seldinger para canalizar un acceso venoso central es un
factor protector contra el desarrollo de BRC, comparada con la técnica de cambio
sobre guía.
78
REFERENCIAS.
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intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51 (No RR-10): 1-29.
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Fundación Santa Fe de Bogotá, 1998, 65.
87
ANEXOS
ANEXO 1
Formato de Recolección de Datos cateterización venosa central FSFB.
Historia clínica:________.
Género: _______.
Edad: _________.
Fecha de admisión: ________________ (DD/MM/AA).
Fecha de cateterización:_____________(DD/MM/AA).
Sitio de Hospitalización (marque con una X).
Unidad de cuidado intensivo médico.
Unidad de cuidado intensivo quirúrgico.
Patologías concomitantes:(Marque con una X).
Sepsis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Desorden hidroelectrolitico
Trauma
88
Desnutrición protéico calórica
Cáncer
Insuficiencia renal crónica
Infección en sitios contiguos al catéter.
Número de lúmenes del catéter: Definido por el número de luces del catéter central así
(marque con una X):
Monolumen
Bilumen
Trilumen
Camisa- Introductor
Swan Ganz.
Hemodiálisis.
Indicación del catéter central: Definido como el objetivo primario por el cual se le
colocó el catéter. (Marque con una X):
Nutrición parenteral.
Administración de medicamentos.
Monitoría + medicamentos.
Mixto (NPT+ otro).
Monitorización.
89
Material del catéter: Definido como el principal componente en la elaboración del
catéter (marque con una X):
PVC ( Cloruro de polivinilo)
Polietileno.
Silicona.
Poliuretano.
Catéteres recubiertos con sulfadiazina de plata o clorhexidina.
Técnica de inserción (Marque con una X):
Seldinger.
Cambio con guía.
Persona que coloca el catéter: Persona que realiza la inserción del catéter (marque con
una X):
90
Especialista.
Residente.
Interno.
Enfermera.
Resi
Especialidad a la que pertenece quien colocó el catéter (marque con una X):
Cirugía.
Medicina interna
Radiología.
Anestesiología.
Ginecología.
anestesiología
Lugar en donde fue insertado el catéter (marque con una X):
Subclavia
Yugular interna
Yugular externa
Femoral.
Sitio en donde se realizó el procedimiento (marque con una X):
Salas de cirugía
Unidad cuidado intensivo medico
Unidad de cuidado intensivo quirúrgico
Urgencias.
91
Radiología.
Habitación.
Complicaciones (marque con una X):
Si.
No.
Descripción_____________________________________________________
Fecha del retiro _____________ (DD/MM/AA).
Causa_________________________.
Control Radiológico (marque con una X):
Inmediato.
A las 24 horas.
92
ANEXO 2
Guía para la colocación de catéteres venosos centrales en la Fundación Santa Fe
de Bogotá
Ejecutores
Personal médico y de enfermería de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
(Aprobación por parte de los ejecutores en dos reuniones de consenso).
Propósitos generales
Esta guía está diseñada para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia y de
acuerdo con el consenso de miembros del Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC), y a la experiencia de 12 años de seguimiento de las complicaciones
y manejo de catéteres intravasculares en nuestra Institución.
Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la "Guía para la prevención de
infecciones relacionadas con catéteres intravasculares" del CDC (Centers for Disease
Control) de Atlanta. En ella los autores plantean que dichas recomendaciones se deberían
considerar en el contexto de la experiencia de cada institución en lo referente tanto a las
complicaciones infecciosas y mecánicas como a la habilidad del personal encargado de
insertar estos catéteres. Tales recomendaciones están categorizadas de acuerdo con la
evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico.
93
Recomendaciones generales para el uso de catéteres intravasculares
Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la "Guía para la prevención de
infecciones relacionadas con catéteres intravasculares" del CDC (Centers for Disease
Control) de Atlanta. Estas están categorizadas de acuerdo con la evidencia existente,
racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico. De tal manera que nos permita
tener un punto de comparación con un organismo líder en el estudio de la infección
intrahospitalaria y de reconocimiento al nivel mundial.
Categoría IA. Fuertemente recomendada por hospitales y soportada por estudios
experimentales y epidemiológicamente bien diseñados.
Categoría IB. Fuertemente recomendada por hospitales y aceptada como efectiva por
expertos y por el consenso del (HICPAC), basada en evidencia sugestiva y racional, aun
cuando no se han realizado estudios científicos.
Categoría II. Su implementación ha sido sugerida por muchos hospitales. Las
recomendaciones pueden ser respaldadas por estudios epidemiológicos o clínicos, un fuerte
racionamiento teórico, o estudios definitivos aplicables a algunos, pero no a todos los
hospitales.
Sin recomendación. No existe evidencia ni consenso suficientes.
Educación y entrenamiento del personal de salud
La inserción, curación y manejo de los catéteres intravasculares requiere personal altamente
calificado; el establecimiento de programas de educación continua y entrenamiento, guías
94
de manejo donde se establezcan las indicaciones para su utilización, la ejecución del
procedimiento por parte del personal médico y de enfermería, estricta técnica aséptica e
instrucciones detalladas para su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermería,
además de políticas institucionales que garanticen las medidas para prevenir las infecciones
relacionadas con los catéteres intravasculares. Categoría IA.
Inserción del catéter venoso central
La cateterización venosa central debe ser realizada por un médico especializado o con
prerrogativas para ello. Categoría IB.
Evitar la inserción del catéter venoso central en condiciones de emergencia especialmente
en los servicios de urgencias. Categoría II.
Cambiar de sitio los catéteres insertados bajo condiciones de emergencia y en pacientes
remitidos de otras instituciones de salud dentro de las siguientes 24 horas de su ingreso.
Categoría IB.
Verificar que el equipo para la inserción esté completo: gorro, mascarilla, bata, guantes y
campos estériles, seda 4/0 con aguja recta, apósito transparente, hoja de bisturí, solución
salina normal, equipo de bomba para infusión parenteral, gasas, jabón y solución
antiséptica, tipo de catéter requerido. Para cateterización venosa pediátrica adicionar seda
4/0 con aguja curva y equipo de pequeña cirugía. Categoría IB.
Insertar el catéter venoso central en el sitio que se requiera siempre y cuando se utilice
estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de barrera. Categoría IB.
95
Evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter. Categoría IA.
Utilizar las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del catéter
venoso central a menos que esté médicamente contraindicado. Categoría II.
Utilizar preferiblemente catéteres de poliuretano o silicona. Categoría IA.
Utilizar catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea esencial para el manejo
del paciente. Categoría IA.
En neonatos el calibre recomendado del catéter es de 3 Fr; en lactantes 4 Fr; en preescolares
5 Fr, y en niños y adolescentes 7 Fr. Si no se requiere la administración simultánea de
medicamentos, fluidos y la monitoria hemodinámica se debe colocar catéter uní lumen.
Categoría IB.
Cubrir el catéter con una gasa para recoger el escaso sangrado producido por la
cateterización y fijar con un apósito transparente, en el cual se indicará la fecha de inserción
del catéter. Categoría II.
Solicitar una placa de Rayos x de tórax, una vez realizado el procedimiento con el fin de
observar la ubicación del catéter y determinar la existencia o no de complicaciones.
Categoría IB.
Preparación de la piel:
Utilizar gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles. Categoría IB.
96
Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después
de realizar el procedimiento. Categoría IA.
Utilizar la técnica de lavado del sitio operatorio para desinfectar el área de inserción del
catéter con yodopovidona al 10%, deje actuar la solución yodada durante dos minutos.
Categoría IA.
Manejo del catéter y líneas de infusión.
Generalidades:
Establecer un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el
catéter para determinar el porcentaje de infección propia de la institución, la tendencia de
ésta, apoyar en la identificación de las posibles causas de los episodios de incremento.
Expresar las cifras de bacteriemia relacionada con catéter en infección por 1000 días catéter
con el objetivo de facilitar su comparación con la tendencia internacional. Categoría IB.
Palpar diariamente el sitio de inserción, a través del apósito, en busca de induración o
absceso. Categoría IB.
Inspeccionar el catéter si el paciente ha desarrollado enrojecimiento del sitio de inserción,
fiebre sin fuente obvia o aparente de infección local o sistémica.
Categoría IB.
97
Registrar la fecha de inserción del catéter en el formato correspondiente y el nombre y
fecha de la persona que realiza la curación del catéter, sobre el apósito que lo cubre.
Categoría IB.
No realizar cultivos de catéteres en forma rutinaria. Sólo cultivarlos cuando exista una
indicación clínica que así lo amerite. Categoría IA.
La enfermera del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional (SSMN) será quien realice
o supervise la curación del catéter venoso central utilizado para nutrición parenteral, y
asesorará el manejo de los catéteres venosos centrales instalados en la Institución.
Categoría II.
Si el paciente está en la Unidad de Cuidado Intensivo y tiene un catéter de dos o más vías
mantengan una infusión continua por cada luz, para evitar la colonización bacteriana del
catéter. Categoría IB.
En los pacientes del área de hospitalización, si hay una vía que no se esté utilizando, deberá
mantenerse permeable mediante la aplicación diaria de una inyección de solución
heparinizada de 2 mL (50 U de heparina por mL) a través del tapón heparinizado (PRN
adapter). Categoría IB.
En pacientes con catéter venoso central de una sola luz que requieran administración de
sangre o de sus derivados, quimioterapia y nutrición parenteral simultánea se deberá
solicitar asesoría al SSMN o al servicio de Oncología de la Institución. Categoría IB.
No utilizar filtros en el equipo de infusión como medida de prevención de la infección.
Categoría IA.
98
Seguir las recomendaciones establecidas en el protocolo para la administración de
medicamentos. Categoría II.
Curaciones y cambio de apósito:
Verificar que el equipo esté completo: mascarilla, gorro, guantes estériles, paquetes de gasa
estéril, jabón y solución a base de yodo o clorhexidina, apósito semioclusivo,
semipermeable, transparente 10x12 (rectangular), 9x12 (ovalado) y escobillones estériles.
Categoría II.
Realizar la primera curación a las 24 horas de la inserción y cubrir sólo con el apósito
transparente. Categoría II.
Realizar las curaciones posteriores diariamente en la Unidad de Cuidado Intensivo; cada
tres a cinco días en los servicios de hospitalización. Categoría IB.
Realizar el cambio del apósito en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre
levantado. En pacientes diaforéticos cambie el apósito con más frecuencia. Categoría IB.
En caso de hacer reacción alérgica al apósito transparente se recomienda utilizar
esparadrapo tipo fixomull y realizar cambio de curación cada 24 -48 horas. Categoría II.
El equipo para realizar la curación de los catéteres venosos centrales permanecerá en el
cuarto de preparación de medicamentos de cada servicio debidamente rotulado y sólo será
utilizado para este procedimiento. Categoría II.
Realizar el siguiente procedimiento:
99
Colocarse el gorro y la mascarilla.
Realizar el lavado de manos con jabón yodado o clorhexidina, antes de iniciar el
procedimiento. Categoría IA.
Retirar el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego halando
hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción ni de desplazar el catéter.
Categoría II.
Realizar el lavado de manos con jabón yodado o clorhexidina. Categoría IA.
Colocarse los guantes. Categoría IB.
Observar y palpar el sitio de inserción y fijación del catéter en busca de signos de infección
como enrojecimiento, calor, induración o secreción. Categoría IA.
Limpiar el sitio de inserción, del centro a la periferia, durante dos minutos con una gasa
impregnada en jabón yodado, con otra gasa impregnada en jabón yodado o clorhexidina
limpie el sitio de fijación. Limpiar el catéter desde el sitio de inserción hasta el extremo
externo distal del catéter. Categoría IA.
Cambiar de guantes. Con un escobillón humedecido en solución yodada, limpiar el punto
de inserción y por debajo del catéter. Categoría IA.
No palpar el sitio de inserción después de desinfectarlo. Categoría IA.
Limpiar con una gasa seca alrededor del catéter para retirar el exceso de humedad y
permitir la adecuada adherencia del apósito semioclusivo. Categoría II.
100
Tomar el apósito transparente y colocarlo sobre el sitio de inserción y fijación del catéter,
teniendo cuidado de dejar un amplio margen de seguridad a los lados del sitio de inserción
del catéter; pase una gasa seca por encima del apósito para facilitar su adhesión. Categoría
IA.
Cambio de catéteres y equipos de infusión:
Cambiar los catéteres venosos centrales (no túnelizados), sólo si hay indicación clínica
(fiebre o sospecha de colonización del catéter venoso central). Categoría IA.
Utilice la técnica de cambio con guía para reemplazar un catéter que no funciona o que no
esté indicado, sólo si no hay evidencia de infección en el sitio de inserción. Categoría IB.
Reemplazar los catéteres de arteria pulmonar y el introductor (aún si el catéter de arteria
pulmonar ha sido retirado) cada cinco días. Categoría IB.
Realizar el cambio de equipos de venoclisis cada 72 horas, al momento de iniciar una nueva
mezcla. Cambiar el equipo de infusión cada 24 horas en caso de administrar sangre o
derivados y nutrición parenteral que contenga lípidos. Categoría IB.
Realizar el cambio de acuerdo con el siguiente procedimiento:
Lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de
realizar el procedimiento. Categoría IA.
Purgar el equipo de infusión que se va a cambiar. Ocluir la luz del catéter venoso central
con el clamp, tomar la conexión del catéter con una gasa estéril humedecida con
yodopovidona o clorhexidina, conectar el equipo al catéter y abrir el clamp. Categoría IA.
101
Rotular el equipo anotando la fecha en que se realiza el cambio. Categoría IB.
Muestras sanguíneas y cultivo de catéteres.
Tomar muestras sanguíneas a través del catéter venoso central únicamente en los siguientes
casos:
Paciente sin vía de acceso periférica disponible.
Pacientes en tratamiento con quimioterapia.
Pacientes con coagulopatías.
Orden médica:
Evitar la toma de muestras de electrólitos, glicemia y tiempos de coagulación a través de
catéteres que se estén utilizando para infundir glucosa, electrólitos y soluciones
heparinizadas. Categoría II.
Realizar el siguiente procedimiento:
Utilizar para la recolección de la muestra tubos de ensayo pequeños para evitar la anemia
iatrogénica, especialmente en pacientes pediátricos o neonatales.
Realizar el lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y
después de realizar el procedimiento. Categoría IA.
Utilizar la vía proximal en el catéter multilumen. Categoría IB.
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Suspender las infusiones en el momento de obtener la muestra de sangre. Categoría II.
Extraer y reservar una muestra de sangre de 3 mL en el paciente neonatal, 5 mL en el
paciente pediátrico y 10 mL en los adultos. Evite la contaminación de la muestra obtenida.
Aspirar lentamente para evitar la hemólisis de la muestra o colapso del catéter o del vaso.
La presencia de burbujas en la sangre durante la aspiración indica que se está aplicando
demasiada fuerza. Categoría II.
Infundir nuevamente la primera muestra obtenida. Categoría II.
Irrigar el catéter con SSN, para evitar la presencia de micro trombos. Categoría IB.
Registrar en la historia clínica el volumen extraído en la muestra sanguínea.
Categoría II.
En caso de sospecha de bacteriemia secundaria al catéter tomar tres hemocultivos a través
de las venas periféricas. Tomar hemocultivos a través del catéter venoso central sólo en
caso de que el Infectólogo lo ordene. Categoría II.
Antes de cultivar la punta del catéter venoso central realice una limpieza del sitio de
inserción con gasa estéril humedecida con jabón yodado y luego con solución yodada.
Categoría IB. Enviar 5 cm. del extremo distal del catéter a cultivo, en tubo seco estéril.
Categoría IB.
Si hay sospecha de infección relacionada con el catéter sin signos locales de infección
cambiar el catéter venoso central con guía, envíe 5 cm. del extremo distal del catéter a
103
cultivo. Si éste es positivo, es decir con un recuento igual o mayor de 15 UFC retirar el
catéter cambiado con guía y elija una nueva vía de inserción. Categoría IA.
Si encuentra secreción en el sitio de inserción tome un cultivo de ésta e informe al médico
tratante. Categoría IB.
Retiro del catéter:
Retirar el catéter tan pronto finalice la indicación y previa orden médica. Categoría IA.
Realizar el siguiente procedimiento:
Lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de
realizar el procedimiento. Categoría IA.
Cerrar el equipo de infusión. Ocluir la luz del catéter venoso central con el clamp. Con una
hoja de bisturí o tijera retire los puntos. Pedir al paciente que inspire, sostenga la
respiración y con un movimiento rápido retire el catéter. Categoría II.
Hacer presión sobre el sitio de inserción y cubrir con una gasa estéril seca. Categoría II.
Recomendaciones para administrar nutrición parenteral.
Preparar en la farmacia en cabina de flujo laminar, usando técnica aséptica las mezclas de
nutrición parenteral para 24 horas, entregarlas a los servicios debidamente rotuladas e
indicar: componentes, relación, osmolaridad, goteo y número de la mezcla, con el fin de
mantener la continuidad en su administración. Categoría IB.
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Mantener la individualidad de la vía del catéter que está siendo utilizado para Nutrición
Parenteral, a excepción de los lípidos que se pueden conectar en Y con aguja a la línea
principal, estos se deben administrar en 24 horas y desechar el equipo. Categoría II.
Reservar la vía distal para administrar la nutrición parenteral cuando utilice un catéter de
dos o tres luces. Categoría IB.
Utilizar bomba de infusión para administrar la nutrición parenteral (aminoácidos y
dextrosa), cambie los equipos cada 48 horas, en paciente pediátrico y neonatal cada 24
horas. Categoría II.
No utilizar buretroles, ni equipos tipo multiflo, ni llaves de tres vías en la línea utilizada
para administrar nutrición parenteral. Categoría II.
Un frasco o bolsa de nutrición parenteral u otra solución no debe permanecer instalado por
más de 24 horas. Mantener refrigerada a 4°C la mezcla que no se esté administrando.
Retirarla del refrigerador 15 minutos antes de su infusión. Categoría II.
No reinstalar una solución que haya sido discontinuada o retirada. Categoría II.
No utilizar la luz del catéter de Nutrición Parenteral para la administración de
medicamentos, ni realice medidas de Presión Venosa Central o toma de muestras
sanguíneas. Categoría II En pacientes pediátricos y neonatales con catéteres uní lumen y sin
vía de acceso periférico disponible suspenda la nutrición, limpie el sitio administración de
medicamentos del equipo de infusión, irrigue con solución salina normal, administre el
medicamento lentamente o a través de un buretrol e irrigue nuevamente con solución salina
normal. Categoría II.
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Retirar el catéter utilizado para administrar Nutrición Parenteral sólo por orden del Servicio
de Soporte Metabólico y Nutricional (SSMN). Categoría II.
Si el paciente tiene colocado un catéter implantado o un catéter para hemodiálisis se podrán
utilizar para administrar Nutrición Parenteral, sólo de común acuerdo con la sección de
Oncología y Nefrología respectivamente. Categoría II.
Utilizar filtros de 0.22 m cuando se administre nutrición parenteral que contenga fosfato y
calcio. Cambiar el filtro con los equipos cada 48 horas. Categoría IB.
Utilizar filtros de 1.2 m cuando la nutrición parenteral contenga lípidos. Cambiar el filtro
cada 24 horas. Categoría IB.
Observar la mezcla parenteral que se está administrando en busca de precipitaciones y
turbidez. Categoría II.
El SSMN ordenará cambiar la mezcla que se está administrando, sólo en situaciones
especiales y bajo condiciones estrictamente necesarias. Categoría II.
