FACILITANDO O APRENDIZADO DO

ESTUDANTE DE MEDICINA AO PRESCREVER

Prof. Vicente de Paulo Medeiros Soares

Profa. Cláudia Maria Costa de Oliveira

Janeiro

2017

Curso de Medicina

Curso de Medicina

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................................................

2. COMPONENTES GENÉRICOS COMUNS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR (PMH) ...................

3. COMPONENTES GERAIS FARMACOLÓGICOS / NÃO FARMACOLÓGICOS DA PMH ............................

3.1. Algumas fórmulas e dados úteis para a PMH ............................................................................ .................

3.2. Algumas drogas frequentemente usadas em UTI, como proceder e administrar em bomba de infusão

contínua (BIC)...............................................................................................................................................

4. ERROS/EQUÍVOCOS DA PMH ...................................................................................................................

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1. INTRODUÇÃO

No contexto da complexa assistência clínica ao paciente hospitalizado, a construção da prescrição

médica representa o passo inicial e mais importante, e onde estatisticamente ocorrem os principais erros da

administração de medicamentos. Todos os itens são inscritos e ordenados para a terapêutica, em qualquer

esfera de atuação profissional, tendo o prescritor o dever do conhecimento ético e científico adequados, a fim de

evitar erros e levar a cabo a recuperação total ou a melhor possível para o doente, dependendo logicamente do

tipo de enfermidade de que seja portador.

A prescrição médica hospitalar (PMH) inicia uma cadeia de etapas que termina na administração do

medicamento e outras diversas ordens nela prescritos. Observando-se a figura 1 abaixo, percebemos sua

complexidade, com possibilidades de erros ou equívocos causadores de danos variados ao paciente. Por estas

razões, serão abordados neste manual apenas os detalhes mais importantes da elaboração da PMH. Este

trabalho visa deixar algumas orientações básicas e iniciais aos estudantes do Curso de Medicina do Centro

Universitário Christus, ficando as demais dúvidas e outros assuntos para serem discutidos durante as sessões

de tutoria.

Os objetivos deste manual são os seguintes:

Conhecimento e memorização dos componentes de uma PMH

Noções básicas sobre como prescrevê-los corretamente, visando tentar evitar ao máximo os erros, enfocando

os seguintes detalhes:

- Concentração, apresentação, doses, intervalos, gotejamento, diluição, formas de administração das drogas

e soluções mais usadas a nível hospitalar.

- Outros itens da PMH, como os diversos tipos de dietas, hidratação, atendimento fisioterápico e outros

constituintes comuns ao paciente internado.

Nesta ocasião, congratulamo-nos com a oportuna iniciativa dos Coordenadores do curso de medicina do

Centro Universitário Christus em trabalhar mais profundamente este tópico da assistência integral ao paciente,

tendo como alvo sempre a otimização do conhecimento científico e prático de seus alunos.

Figura 1 – Passos no processo terapêutico do paciente em regime hospitalar.

PRESCRIÇÃO: realizada pelo médico, com os diversos itens a serem realizados no paciente

(medicamentosos e não medicamentosos);

PRESCRIÇÃO TRANSCRIÇÃO DISPENSAÇÃO ADMINISTRAÇÃO

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TRANSCRIÇÃO: neste passo a prescrição é transcrita em formulário próprio (em caso de prescrições

eletrônicas a segunda via destas pode ser utilizada para este propósito), a fim de ser encaminhada à farmácia

para liberação dos medicamentos;

DISPENSAÇÃO: nesta fase as drogas são escolhidas, separadas e remetidas à unidade onde o paciente

está internado;

ADMINISTRAÇÃO: após receber os medicamentos e soluções, a enfermagem administra-os ao

paciente.

2. COMPONENTES GENÉRICOS COMUNS DA PMH

A prescrição hospitalar ideal, ética e legal deve conter três componentes principais (A, B, C):

Componente A: compreende o CABEÇALHO DA PRESCRIÇÃO. É composto dos seguintes dados: nome e

logotipo da instituição onde o paciente está internado, nome do paciente, número do seu leito e da respectiva

unidade, data e hora da sua confecção, o número do prontuário no caso de pacientes internados em algumas

unidades hospitalares.

OBS: Esses itens evitam equívocos na checagem que deve ser feita pela enfermagem no momento da

dispensação e administração das drogas e outros itens constantes na PMH.

Componente B: é constituído pelas ORDENS DE QUAIS DROGAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DEVEM

SER ADMINISTRADOS E REALIZADOS NO PACIENTE. Neste passo, consideramos importante a

observação de que do ponto de vista prático e de administração pela enfermagem, a prescrição dos itens deva

ser agrupada por vias de administração, ou seja, listar todas as medicações injetáveis seguidamente e o

mesmo fazendo com as medicações orais, as de uso tópico etc. (veja exemplo na figura 2). Esse detalhe

facilita a memorização dos itens a prescrever, podendo, entretanto e obviamente, o prescritor escolher iniciar a

ordem segundo sua preferência pessoal.

Componente C: contém a OS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL, os quais englobam a

assinatura e identificação legíveis do profissional responsável pela mesma. Embora não haja recomendação

obrigatória para o uso de carimbo, a grande maioria das instituições hospitalares exige sua aposição.

3. COMPONENTES GERAIS FARMACOLÓGICOS / NÃO FARMACOLÓGICOS DA PMH

São os seguintes:

1) Tipos de dietas, se por via oral (VO), sondas, etc.

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2) Hidratação, se endovenosa (EV) ou VO. Prescrição de sangue e/ou seus componentes.1

3) Drogas endovenosas.

4) Drogas por via oral.

5) Drogas por outras vias de administração.

6) Cuidados específicos.

7) Cuidados gerais.

3.1. Tipos de Dietas

Classicamente a dieta inicia a PMH. São os seguintes os tipos de dietas2:

3.1.1. Líquida restrita

Composição: chás, água de coco, gelatinas, caldo legumes ou frutas coados, suco de frutas coados (exceto

manga, abacate e outras frutas que não produzem sucos claros).

Indicações: para pacientes que não podem ou não devem ingerir alimentos sólidos.

3.1.2. Líquida completa

Composição: leite integral ou desnatado, mingaus liquidificados finos, vitaminas ou sucos de frutas, sopas ou

canjas liquidificadas (podendo conter ovos, aves, carne vermelha, ou peixe com arroz, macarrão ou hortaliças).

Indicações: mesmas da dieta líquida restrita.

3.1.3. Pastosa

Composição: os alimentos devem estar na forma de purês ou amassados, exceto os que naturalmente

apresentam consistência macia. Exemplos: sopas ou canjas com sólidos, torradas, biscoito doce ou salgado,

arroz, macarrão tipo papa, hortaliças bem cozidas ou na forma de purês, frutas in natura ou na forma de sucos

ou vitaminas, mingaus, leites. Carnes, ovos mexidos moles, aves e peixes em forma de purê ou desfiados,

gelatina, geleia.

Indicações: pacientes que apresentam dificuldades na mastigação e/ou deglutição.

3.1.4. Branda

Composição: deve conter o mínimo de fibras que não foram abrandadas pela cocção. Exemplos:

Todos os alimentos das dietas anteriores, carnes cozidas ou grelhadas, arroz e macarrão em consistência

normal, hortaliças e legumes cozidos, frutas em geral.

1 Nesse artigo não será abordado o tópico ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E DERIVADOS, por constituir capítulo à parte. 2 Um exemplo típico visto na prática médica diária para o uso e progressão destas dietas é em pós-operatórios de cirurgias abdominais.

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Indicações: indicada na transição entre a dieta líquida e a de consistência normal.

3.1.5. Geral

Composição: todos das dietas anteriores, além de hortaliças cruas, feijão. A quantidade de sódio (sal de cozinha)

considerada máxima saudável foi recentemente definida em 2g pela Organização Mundial de Saúde.

Indicações: indicada para os pacientes em condições de mastigação, deglutição e com bom funcionamento

gastrintestinal.

3.1.6. Dietas para patologias específicas

Exemplos: Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal, hepatopatias, dieta constipante,

dieta laxativa, dieta hiperprotéica /hipercalórica, dieta rica em fibras (30 a 40 g/dia) e vários outros tipos.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA / SAL E DIETA

Em relação ao consumo de sal de cozinha (cloreto de sódio) deve ser lembrado que a Organização Mundial

da Saúde (OMS), recomenda o consumo diário máximo de 5 gramas de sal (83,3 mEq) o que corresponde a

2 gramas de sódio (1 colher de chá rasa).

Cada grama de sal contêm 0,4 g de sódio (40%).

1g de sal é a quantidade encontrada em cada sachê servido em bares e restaurantes.

DOENÇA RENAL CRÔNICA E RESTRIÇÃO DE POTÁSSIO

Na doença renal crônica deve ingerir-se menos de 1500-2700 mg de potássio por dia, o que corresponde em

média a menos de 70 mEq /dia.

3.2. Hidratação Venosa (HV)

O adulto hígido jovem necessita por dia de um volume de 35 ml/Kg de peso de água, o desnutrido 30

ml/Kg, o velho e o obeso cerca de 25 ml/Kg de peso.

Tipos de soluções EV mais comumente usadas a nível hospitalar:

O termo dieta “zero”, cuja prescrição foi consagrada pelo hábito em nosso meio é

incorreto do ponto de vista científico.

Recomenda-se ao prescritor substituí-lo por NÃO ALIMENTAR O PACIENTE ou

NENHUM ALIMENTO POR VIA ORAL etc.

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Concentração

- Soro glicosado (SG) 5%-10%

- Solução de frutose 5%-10%

- Soro glicofisiológico (SGF)

- Soro fisiológico (SF) 0,9%

- Solução de Ringer simples

- Solução com Ringer lactato (RL)

a) Como escolher a solução?

SG a 5%

Indicações: usada como fonte de água, na manutenção ou reposição de líquidos, calorias (possui pequena

quantidade) e diurese osmótica, em nutrição parenteral, na hipoglicemia e no choque hipovolêmico.

Comentário: as soluções de glicose a 10%, por serem hiperosmóticas, são usadas geralmente como uma

fonte de carboidratos. Utilizar de preferência em acesso venoso central exclusivo, devido maior propensão

a flebites periféricas. Lembrar que cada grama de glicose contém 4,5 calorias. A glicose hidratada, como

no SG contém 3,4 calorias.

Solução de frutose a 5%

Indicações: em casos de desidratação e reposição calórica nas hipoglicemias leves e moderadas e como

veículo de medicamentos, especialmente em pacientes diabéticos. Pode ainda ser utilizada no tratamento

de pacientes intoxicados agudamente com álcool etílico, já que apresenta a capacidade de acelerar o

metabolismo do álcool etílico.

Comentário:

-Frutose: Principal açúcar encontrado de forma natural nos frutos (por exemplo, maçã, figos, uvas e sumos

de fruta), no mel e, em menor quantidade em algumas verduras, como por exemplo, cenouras.

-Açúcar de mesa (sacarose) é composto por frutose (50%) e glicose (50%).

-Metabolismo da frutose: Após ingestão e metabolização hepática origina-se, sobretudo, glicose (cerca de

50%), menores quantidades de glicogênio (>17%), lactato (em torno de 25%) e também ácidos graxos. Em

seguida, a glicose é transportada pela corrente sanguínea a todos os tecidos onde as células a

transformam em energia. Devido ao fato da frutose apresentar baixo índice glicêmico (efeito sobre a

glicemia de uma quantidade fixa de carboidrato disponível de um determinado alimento),

comparativamente à glicose induz uma menor resposta glicêmica, podendo ser utilizada em pacientes

diabéticos.

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SGF

A solução Injetável de glicose e cloreto de sódio é indicada como uma fonte de água, eletrólitos e calorias.

Comentário: A solução glicofisiológica 1:1 apresenta a seguinte composição: SG a 5% + SF a 0,9%.em

quantidades iguais cada.

SF 0,9%

Indicada para restabelecer ou manter o equilíbrio de sódio, repor perdas no volume do liquido extracelular,

no início e término da administração de sangue.

Comentário: a solução fisiológica a 0,9% apresenta a seguinte composição:

Cloreto de sódio- 0,9 g para cada 100ml.

Conteúdo eletrolítico: Sódio: 154 mEq/L; Cloro: 154 mEq/L; Osmolaridade: 308 mOsm/L; pH: 4,5 – 7,0

100 mL de soro fisiológico contem 0,354 gramas de Na+ e 0,546 gramas de Cl-.

Solução de ringer simples – Solução Fisiológica de Ringer – Frascos com 250, 500 e 1000ml

Composição: cloreto de sódio (0,860g), cloreto de potássio (0,030g, cloreto de cálcio (0,033g) e água

destilada. Cada mL da solução contém:

Cloreto de sódio - NaCl .......................................................................... 8,6 mg

Cloreto de potássio - KCl ....................................................................... 0,3 mg

Cloreto de cálcio - CaCl2.2H2O ............................................................ 0,33 mg

Água para injeção q.s.p .......................................................................... 1 mL

Conteúdo Eletrolítico:

Sódio- 147 - 147,5 mEq/L

Potássio- 4 – 4,47 mEq/L

Cálcio- 4,47 - 4,5 mEq/L

Cloreto- 155,5 -156 mEq/L

Osmolaridade- 309 - 310 mOsm/L

pH: 5,0 - 7,5

Indicações: para reposição de líquidos e eletrólitos.

Solução de Ringer Lactato

Composição: Lactato de sódio, cloreto de Sódio, cloreto de potássio, cloreto de cálcio e água destilada.

Indicação: reposição hídrica e de eletrólitos, principalmente quando há acidose discreta, desde que o

lactato através do ciclo do ácido cítrico sofre conversão em bicarbonato.

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b) Como administrar a solução?

A HV pode ser administrada por gotejamento manualmente calculado ou através de bomba de infusão

contínua, por sua maior precisão. Se realizada manualmente pode-se calcular o gotejamento por minuto através

da seguinte fórmula:

GOTAS/MIN = V dividido por (3 x h)

onde V = volume a ser transfundido, 3 é uma constante e h representa em horas o período em que deva ser

infundido. Por exemplo, se usarmos 500 ml de uma determinada solução e pretendermos que corra em 24h,

teremos:

Gotas/min= 500ml dividido por 3 x 24 (72), cujo resultado final será 6,94 (ou seja 7gts/min).

Conclui-se então por inferência que para cada 500 ml de solução adicional em 24 h devam ser acrescentadas

7gts ao gotejamento.

Veja em resumo o esquema abaixo:

GOTEJAMENTO DE SOLUÇOES/24H

500ML = 7gts

3000ML= 42gts

1000ML = 14gts

3500ML = 49gts

1500ML= 21gts

4000ML= 56gts

2000ML= 28gts

4500ML= 63gts

2500ML= 35gts

5000ML= 70gts

Lembrar que:

1 gt = 3mcgts

1ml = 20gts = 60mcgts.

Usando a BIC

A BIC, por sua precisão e confiabilidade tem sido recurso muito útil e prático na administração de drogas e

soluções que precisam de mais atenção. As dosagens e vazões são executadas geralmente em ml/h.

Indicações: Infusão de drogas vasoativas, antibioticoterapia em pacientes graves, reposição de eletrólitos,

insulinoterapia, para sedações contínuas, dieta enteral e parenteral e várias outras situações clínicas.

Comentário: para fins de infusão por BIC, deve ser lembrado que 1ml/h = 1microgota/min.

3.3. Drogas endovenosas (EV)

Recomenda-se seguir a seguinte sequência neste grupo:

Nome do medicamento, concentração, apresentação (injetável - inj.), dose, diluição3, volume, via de

administração (EV)4**, velocidade de infusão, posologia, orientações de administração e uso.

3 Algumas drogas já estão com diluente incluso.

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Exemplo: Prescrevendo o anti-inflamatório não hormonal CETOPROFENO:

3.4. Drogas por via oral (VO)

Sequência de prescrição sugerida:

Nome do medicamento, concentração apresentação (comprimidos - comps ou solução oral - sol. oral), dose,

posologia, via de administração (VO) e orientações de uso.

A sequência de prescrição de drogas por VO pode ser a mesma das por via EV com exclusão da diluição e

gotejamento obviamente, ou seja:

Exemplos: Prescrevendo o analgésico dipirona em comprimidos:

Prescrevendo o antiemético bromoprida, solução oral em caso de náuseas:

3.5. Drogas por outras vias de administração

Exemplos:

- Intramuscular (IM).

- Sublingual (SL).

- Retal.

- Subcutânea (SC).

- Nasal.

- Tópica.

4 Para evitar-se erro de interpretação e uso equivocado sugere-se usar EV e não IV. Em caso de prescrição do próprio punho do prescritor caso a escrita não seja bem legível a enfermagem pode confundir esta via com IM, o que não deve ocorrer se a prescrição for digitada eletronicamente.

Cetoprofeno, 100mg. inj. 1 ampola(amp.), diluída em 100ml de SF a 0,9%, EV, de 12/12 h.

Dipirona, 500mg, comps. Administrar 1 comp., VO de 6/6h.

Bromoprida, 1mg/ml, solução oral. Administrar 10 ml em caso de náuseas até de 8/8 h, se necessário.

Nesta situação é prudente e mais correto, para evitar superdosagem da droga

prescrever a dose máxima permitida (60 mg) evitando-se o termo “se necessário”.

No caso do último exemplo prescreve-se então:

Bromoprida, 1mg/ml, solução oral. Administrar 10 ml (10mg) em caso de

náuseas até de 8/8 h. Dose máxima permitida- 60mg.

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- Transdérmica.

- Ocular.

- Via intratecal.

- Pleural.

- Intrarticular.

- Vaginal.

3.6. Cuidados específicos

1) Fisioterapia respiratória e/ou motora*- 1 a 3 vezes ao dia.

2) Oxigenioterapia.

3) Pesar o paciente.

4) Passagem de sondas (vesical, nasogástrica, nasoenteral).

5) Cuidados e observações sobre o funcionamento das sondas vesical, nasogástrica, nasoenteral, e

gastrostomia e outras.

6) Balanço hídrico.

7) Monitorização cardíaca e de pressão arterial.

8) Oximetria de pulso.

9) Agilização diante de solicitação de pareceres a outros especialistas.

10) Outros dependendo da doença do paciente.

*Dependendo da gravidade da patologia que o paciente apresentar a fisioterapia motora e/ou respiratória pode

ser realizada 1 a 3 vezes ao dia (1-3 x d).

3.7. Cuidados gerais

1) Sinais vitais (PA, pulso, temperatura e respiração) e intervalo de aferição, p. ex., de 6/6h, etc.)

2) Troca de curativos (p. exemplo, de cateter venoso central).5

3) Banho do paciente acamado.6

4) Cuidados rotineiros de enfermagem: observação do aspecto das fezes, urina, deambulação, gotejamento de

soluções, cuidados com a BIC, registro de intercorrências com o paciente (como por exemplo, presença de

flebites, etc.) e vários outros a depender do perfil clínico do paciente.

5 Geralmente não é necessário prescrever, devido fazer parte da rotina automática e habitual da enfermagem.

6 Idem

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ALGUMAS FÓRMULAS E DADOS ÚTEIS PARA A PMH

Gts = volume em ml dividido pelo tempo em min (V: T).

Microgotas = volume total em ml dividido pelo tempo em horas (V:T)

1ml = 20gts = 60mcgts

1 gt = 3 mcg

100 UI = 1ml

Cálculo de microgotas = volume em ml x 60 dividido pelo tempo em min.

Tempo em min - 1min. = 60 seg.

RELAÇÃO TEMP/PULSO/RESP

T P R

36,5 75 17

39 106 34

40,5 106 34

Clearence de Creatinina (Fórmula de Cockcroft-Gault)

= (140 – idade) x peso / (72 x creat).

Multiplica-se o resultado por 0,85 se o paciente for do sexo feminino.

Comentário: há um aplicativo muito útil nos dispositivos móveis para downloads que pode ser usado para

cálculo do ritmo de filtração glomerular (RFG), denominado equação CKD-EPI (Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration).

Déficit total de sódio = (125 – sódio medido) x 0,6 x peso.

Déficit de água = água corporal desejada – água corporal atual

Água corporal total = 0,6 x peso atual:

- Intracelular = 0,4 x peso.

- Extracelular = 0,2 x peso.

Água corporal desejada = (sódio medido x água total corporal): sódio normal.

Déficit de bicarbonato (bic.) = (0,4 x peso) x bic. desejado) - (bic. observado).

Balanço de água corporal – 24 horas

Entradas (ml) Perdas (ml)

Ing.de líquidos = 1200 Pulmões = 500 Fezes = 100

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Aliment = 1000 Pele = 500

Oxig. tissular = 300 Urina = 1400

TOTAL - 2500 TOTAL - 2500

ALGUMAS DROGAS FREQUENTEMENTE USADAS EM UTI - COMO PREPARAR E ADMINISTRAR7*

Gts = volume em ml dividido pelo tempo em min (V: T).

Microgotas (mcgt) = volume total em ml dividido pelo tempo em horas (V:T).

1ml = 20 gts = 60 mcgts.

1gt = 3 mcg.

1mg = 1000mcg.

Descreveremos neste tópico a título de exemplo e exercício de posologia para outras drogas, como

calcular, prescrever e administrar quatro (4) dos seguintes medicamentos, muito utilizados em UTI: Dopamina,

norepinefrina, dobutamina e nitroprussiato de sódio.

Para o cálculo das doses destas drogas em mcg/kg/min usaremos duas fórmulas:

Fórmula BASE 1

(Número de amps + volume da solução a ser diluída) / quantidade em mg.

Usa-se para encontrar a quantidade de mg/ml.

Fórmula BASE 2

(Quantidade em mcg x no de horas) dividido por (peso do paciente x quantidade em min.).

Usa-se para encontrar a dose final em mcg/kg/min.

1) Dopamina

Ampola - 10 ml.

Cada ml contém 5 mg.

Total da amp. = 50 mg.

Em um paciente de 70 kg se optarmos por fazer a dose de 31 ml por hora em BIC, quantos microgramas por

kg por minuto (mcg/kg/min) faremos?

Fórmula base 1 - (Número de amps + volume da solução a ser diluída) / quantidade em mg

Fórmula base 2 - (Quantidade em mcg x no de horas) dividido por (peso do paciente x quantidade em min.).

7 Para maiores detalhes, em virtude da importância desses itens da prescrição, o assunto em apreço poderá ser discutido durante as Sessões de Tutoria.

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- Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Infundir 5 amps (50ml = 50mg) de dopamina em 200ml de

SG- 5% . Usando-se a fórmula 1 acima teremos 200ml + 50ml = 250ml/250mg ou seja, 1mg por cada ml,

ou seja 1000mcg/ml.

- Passo 2 - calculando a dose em ml/h.

Usar a fórmula 2: (quantidade em mcg x no. de horas) dividido pelo peso do paciente x quantidade em

min.). Se vamos fazer 31 ml/h, então: 1000 x 31= 31000mcg. Dividimos por 1h = 60 min x peso do

paciente (70kg) = 4200 min. Então, 31000: 4200 = 7,3 mcg/kg/min o que corresponde aproximadamente

na tabela a 7,5mcg/kg/min.

Deveremos prescrever deste modo:

Tabela 1. Doses e velocidade de infusão em BIC da dopamina, de acordo com o peso do paciente.

2) Norepinefrina

Amp. = 4ml - 4.000 mcg (4mg)

Dose beta: 0,01 - 0,03 mcg/kg/min

Dose beta + alfa: 0,03 - 0,08 mcg/kg/min

Dose alfa: > 0,08 mcg/kg/min.

A dose terapêutica normal é de 0,01-3,3 mcg /kg/min.

- Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Para um paciente de 70 kg usando-se 4 ampolas (16ml)

diluídas em 234ml de SG a 5% (diluição padrão) teremos 250 ml divididos por 16mg. Teremos 15,6 ml por

mg (1mg para cada 15,6 ml). Então em 1 ml teremos 0,064mg.

- Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Se fizermos a dose de 10ml/h para um peso de 70kg, usando-se a

fórmula 2, teremos: 0,064 x 1000 x 10 = 640 mcg. Dividindo por 70 x 60 min (4200) teremos: 640: 4200 =

0,15mcg/kg/min, valor que corresponde na tabela 1 para um paciente de 70kg.

Dopamina - 5mg/10ml., inj. – diluir 5 amps em 200ml de SG-5% - correr em BIC a 31ml/h

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Deveremos prescrever deste modo:

Tabela 2. Doses e velocidade de infusão em BIC da noradrenalina, de acordo com o peso do paciente.

3) Dobutamina

Dose terapêutica - as doses geralmente se situam entre 2,5 a 20mcg/Kg/min na maioria dos pacientes.

Geralmente inicia-se com 2,5mcg/kg/min

Solução injetável 12,5mg /ml

1 amp. = 20 ml = 250 mg

- Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Para um paciente de 70kg, dilui-se 1 ampola da droga em 230

ml de SF a 0,9%. Então teremos um volume de 250ml contendo 250mg da substancia, ou seja 1mg/ml.

- Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Se fizermos a dose de 21ml /h para um peso de 70kg, teremos:

1000mcg x 21 = 21000mcg. Dividindo por 70 x 60(4200), o resultado será 5mcg/kg/ min, o que confirma

esta dose se analisarmos a tabela 3 abaixo.

Então deveremos prescrever deste modo:

Tabela 3. Doses e velocidade de infusão em BIC da dobutamina, de acordo com o peso do paciente.

Norepinefrina - 4mg/4ml, inj. - diluir 4 amps em 234 ml de SG-5%, EV - correr em BIC a 10ml/h.

Dobutamina-12,5mg/mL, inj.-Diluir 1 amp.(20ml) em 230ml de SF a 0,9%, EV, correr em BIC a 21ml/h.

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4) Nitroprussiato de Sódio

Dose terapêutica normal

Dose inicial: 0,3 - 1 mcg/kg/min.

Dose média 3 mcg/kg/min.

Dose máxima: Adultos 8 mcg/kg/min.

Nitroprussiato de sódio - 50mg/2 ml - 1 ampola diluída em 248 ml de soro glicosado a 5% - correr a 5ml/h,

através de bomba de infusão

Ampola - 2ml = 50mg

- Passo 1 - calculando a dose em mg por ml. Para um paciente de 70 kg usando-se 1amp. (2ml) em 248ml

de SG-5% teremos 50 mg da droga em 250 ml de solução.

Então teremos 1mg (1000mcg) = 0,2ml.

- Passo 2 - calculando a dose em ml/h. Se fizermos a dose de 10ml /h, teremos 1000 x 10 x 0,2 = 2000mcg.

Dividindo por 70 x 60 (4200), o resultado será 0,47- (arredonda-se para 0,5).

Então a dose em mcg/kg/min para correr em BIC será 0,5mcg/kg/min, o que confirma o resultado na tabela 4

abaixo para um paciente de 70 kg.

Tabela 4. Doses e velocidade de infusão em BIC do nitroprussiato de sódio, de acordo com o peso do paciente.

Deveremos prescrever deste modo:

Nitroprussiato de sódio - 50mg/ 2ml; inj. - 1 amp. diluída em 248ml de SG - 5%, EV, correr a 10ml/h em

BIC.

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4. ERROS E EQUÍVOCOS NA PMH

Os erros ou equívocos na PMH são uma realidade na prática diária hospitalar, e por terem causas

multivariadas é um complexo problema ainda a ser resolvido. Felizmente, com o advento da era digital, a grande

maioria dos hospitais brasileiros passou a adotar a prescrição eletrônica, a qual parece ter levado a considerável

queda na ocorrência dos erros vistos nas prescrições feitas com o próprio punho, além da praticidade e

economia de tempo para o profissional.

Inicialmente, para que se tente evitá-los, É IMPORTANTE QUE O MÉDICO QUE PRESCREVE O SEU

PACIENTE OBSERVE os seguintes detalhes:

A literatura pertinente a este tema descreve regras mnemônicas como métodos para facilitar a memorização

dos itens a serem prescritos, embora possam ser úteis, nenhuma delas contempla todos os itens da

prescrição. Por isso, o mais importante é que o prescritor tenha uma ESTRUTURA MENTAL dirigida para os

componentes da PMH, a fim de colocá-la em prática durante o ato de prescrever com o objetivo de serem

evitados erros.

Consideramos também essencial que o profissional conheça:

a) a padronização de medicamentos da instituição onde o paciente está hospitalizado, a fim de evitar que o

mesmo deixe de receber as drogas prescritas;

b) as abreviaturas padrão permitidas e de uso comum na unidade hospitalar (veja legislação sobre este

assunto descrita abaixo).

Não esquecer de revisar todos os itens ao final da prescrição, em busca de eventuais equívocos e corrigi-los

se presentes.

Embora seja tarefa exaustiva para o prescritor, a leitura das anotações da enfermagem relativas a eventuais

intercorrências ocorridas em seu paciente ou pelo menos indagá-las à chefia pode ainda ajudar na eliminação

de erros durante a elaboração da PMH.

ALGUNS TIPOS DE ERROS PASSÍVEIS DE OCORRER DURANTE A PMH

1. Prescrição de droga de forma ilegível ou de duvidosa interpretação, quando não realizada digitalmente.

2. Prescrição simultânea de um ou mais medicamentos iguais com a mesma posologia, gerando dúvidas por

parte da enfermagem qual deles administrar ao paciente. Exemplo:

- Dipirona - 500mg/ml, inj. - 1 ampola EV, de 6/6h.

- Dipirona - 500mg – comprimidos - 1 comp. VO de 6/6h.

Comentário: Quando for prescrita como antitérmico, esta droga geralmente é utilizada a partir de 37,5º C

(temperatura axilar).

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3. Drogas com a mesma indicação terapêutica.

Exemplo: Paciente com infecção estafilocóccica:

- Vancomicina - 500mg - inj. - 1 ampola EV diluída em 100 ml de soro fisiológico a 0,9% de 6/6h.

- Oxacilina - 500mg - inj. - 4 ampolas diluídas em 20ml de soro fisiológico ou água destilada de 4/4h.

Comentário: Tanto a vancomicina quanto a oxacilina possuem ação antiestafilocóccica, sendo necessário,

por conseguinte, usar-se apenas uma das drogas conforme o caso.

4. Medicamento prescrito na posologia incorreta.

Exemplo: Levofloxacina - 500mg - inj.- 1 ampola EV de 8/8h

Comentário: A levofloxacina é um antimicrobiano da classe das quinolonas e deve ser administrada por via

endovenosa apenas uma vez ao dia.

5. Alergia não especificada, ou seja, na prescrição consta que o referido paciente é alérgico, porém não há

menção do alérgeno envolvido. Portanto, o prescritor deve discriminar na prescrição DE MODO BEM

VISÍVEL a droga, substância ou similar a qual o paciente é alérgico e notificar a chefia de enfermagem sobre

o assunto.

6. Alergia relatada a medicamento, contudo ainda sendo prescrito:

Exemplo: O paciente é alérgico ao anti-inflamatório nimesulide, mas a droga é prescrita em um dos itens da

mesma.

7. Ausência na prescrição da via de administração do medicamento que possui pelo menos duas formas para

ser usada no paciente.

Exemplo: Pantoprazol - 40 mg - de 6/6h.

Comentário: Neste caso, não há menção da apresentação do pantoprazol que o médico deseja fazer, nem a

via de administração, se por via oral ou endovenosa. (o pantoprazol aqui exemplificado pode ser feito nesta

dose, EV ou VO).

8. Medicamento com via inadequada ou incorreta.

Exemplo: Enoxaparina, 40 mg/0,4 ml, inj.- 1 ampola IM ao dia.

Comentário: As heparinas de baixo peso molecular como a enoxaparina não devem ser administradas por

via subcutânea.

9. Medicamento sem descrição de suas doses e/ou apresentação.

Exemplo: Paracetamol + fosfato de codeína – comprimidos - 1 comp. VO. de 8/8h.

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Comentário: Neste caso não houve especificação da dose do paracetamol nem da codeína (paracetamol-

500mg; fosfato de codeína - comps de 7,5 ou 30 mg).

10. Dose acima da recomendada.

Exemplos: - Anlodipina - 5mg, comprimidos - 1 comp. VO de 6/6h.

- Ceftriaxona 1g - inj.- 1g EV de 6/6 h

Comentário: A dose máxima do anti-hipertensivo anlodipina é 10 mg ao dia, enquanto que a dose máxima da

ceftriaxona endovenosa corresponde a 2g ao dia.

11. Diluição e/ou tempo de infusão inadequado.

Exemplo: Vancomicina - 500mg, inj. - 1 ampola diluída em 20 ml de água bidestilada ou soro fisiológico a

0,9%, EV, de 6/6h. Aplicar cada dose lentamente, em cerca de 3 minutos.

Comentário: A vancomicina, um antimicrobiano da classe dos glicopeptídeos deve ter cada dose diluída em

pelo menos 100 ml de diluente e administrada em pelo menos uma hora, sob riscos de vários efeitos

colaterais.

12. Prescrição de medicamento com dose inexistente, conforme a literatura.

Exemplo: Omeprazol - 15 mg, cápsulas - 1 comp. VO ao dia.

Comentário: O inibidor da bomba de prótons omeprazol em cápsulas é disponibilizado em cápsulas de 10, 20

e 40 mg. A dose mínima corresponde a 20 mg.

13. Medicamento a ser administrado através de ordem telefônica, podendo ser interpretado erroneamente por

quem a recebe, e sendo trocado por outro.

Exemplo: O aripiprazol, um antipsicótico usado no tratamento da esquizofrenia, pode ser confundido com

prazol (lansoprazol, inibidor da bomba de prótons).

14. Medicamento prescrito em paciente com insuficiência renal, sem a devida correção da dose.

Exemplo: Paciente de 46 anos, do sexo feminino, pesando 52 kg, com creatinina de 3,4mg%, recebe a

prescrição do antimicrobiano Tazobactam da seguinte forma: Tazobactam - 4,5 mg - inj.- - 1 frasco-ampola

EV de 8/8 h.

Comentário: O correto seria usar a fórmula de Fórmula de Cockcroft & Gault para o cálculo da correta dose

para a insuficiência renal do paciente:

- Homem: Clearence de creatinina = (140-Idade) x Peso(kg)) / (Creatinina sérica x 72)

- Mulher: Clearence de creatinina (ml/min) = (140-Idade) x Peso(kg)/(Creatinina sérica x 72) x 0,85.

Efetuando-se os cálculos obteremos um clearence de creatinina de 23,8 ml/min. Para este valor a dose de

tazobactam a ser feita corresponde a 1,5 g EV de 8/8 h.

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15. Interações medicamentosas ou incompatibilidade entre eles.

Exemplo: O paciente está usando varfarina sódica, um anticoagulante oral e há também na mesma

prescrição o uso da carbamazepina, um anticonvulsivante que inibe o efeito anticoagulante da varfarina.

Comentário: É extremamente importante que o médico conheça as principais interações entre

medicamentos, diminuindo ou potencializando os efeitos de cada droga, podendo ocorrer consequências no

tratamento do paciente. Para isso, sugere-se que o médico tenha à mão para rápida consulta (em tabelas

específicas colocadas em dispositivos móveis, por exemplo), as drogas mais frequentemente usadas,

evitando-se desta forma iatrogenias em seu paciente.

16. A droga prescrita é contraindicada para o quadro clínico do paciente ou pode desencadear efeito colateral

que o mesmo já vem apresentando em decorrência de sua enfermidade. Exemplo: Paciente apresentando

quadro de infarto agudo do miocárdio e crise hipertensiva. É prescrita nifedipina sublingual para tratamento

dos níveis pressóricos elevados.

Comentário: O uso de nifedipina, um anti-hipertensivo da classe dos antagonistas dos canais de cálcio, se

usado por via sublingual pode desencadear severa hipotensão arterial, o que poderá aumentar a zona de

necrose miocárdica.

17. Utilização de drogas de forma abreviada (inclusive proibidas por legislação específica)*.

Alguns exemplos:

- Omep. ao invés de Omeprazol;

- HCTZ ao invés de hidroclorotiazida;

- Dapto ao invés de daptomicina;

- NAC ao invés de N -acetilcisteína.

*Decreto n° 20931 de 11/01/32:

Art.15 b, é dever do médico “escrever a prescrição por extenso, de forma legível, em vernáculo (idioma

próprio do país), nela indicando o uso interno ou externo dos medicamentos e o nome do doente”.

Art. 16, inciso b, ressalta que é vetado ao médico receitar sob forma secreta, com uso de códigos (símbolos).

18. O prescritor não faz a “checagem” das drogas não administradas.

Comentário: Pode ocorrer que alguma medicação prescrita não ter sido “rodelada” ou circulada pela

enfermagem, com consequências clínicas dependendo da não administração da droga ao paciente.

19. O médico assistente não prescreve o(s) medicamento(s) que o paciente já vem utilizando regularmente a

nível ambulatorial.

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20. O prescritor, depois de concluída não faz a devida revisão da mesma, o que pode levar ao esquecimento de

algum item que deveria ser prescrito.

Figura 2. Exemplo de prescrição médica com seus componentes.

PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR

NOME: IDADE DATA HORA UNIDADE LEITO PRONTUÁRIO

PLANO TERAPÊUTICO:

ORDEM DOS ITENS

1. DIETA HORÁRIOS

2. HIDRATAÇÃO Tipo de solução, via de administração e gotejamento por min.

3. Administração de sangue e/ou seus componentes.

4. DROGAS PARENT. Nome, conc. e apresentação, dose, diluente, volume, velocidade de infusão, posologia.

5. DROGAS VO (comprimidos ou solução oral) Nome, conc. e apresentação, dose, posologia.

6. DROGAS POR OUTRAS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO. Nome, concentração, apresentação, dose, posologia, via de administração e orientações de uso.

7. CUIDADOS ESPECÍFICOS

- Fisioterapia respiratória e/ou motora - 1-3 x ao dia

- Oxigenioterapia

- Pesar o paciente (em casos específicos, p.ex., grandes edemas, ascites).

- Passar sondas (vesical, nasogástrica, nasoenteral, etc), salvo quando somente for de responsabilidade do médico assistente.

- Cuidados e observações sobre o funcionamento das sondas vesical, nasogástrica, nasoenteral, e gastrostomia

- Balanço hídrico

- Monitorização cardíaca e de PA

- Oximetria de pulso

- Agilização de pareceres solicitados a outros profissionais

- Outros cuidados dependendo do paciente.

8. CUIDADOS GERAIS

- Trocar curativo(s), por exemplo, de acesso venoso central, de gastrostomia, etc, salvo quando somente for de responsabilidade do médico assistente.

- Sinais vitais (PA, pulso, temperatura e respiração) e intervalo.

- Cuidados rotineiros de enfermagem.

Nome do médico assistente: CRM:

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5. CONCLUSÃO

Foram descritos e discutidos os principais aspectos que devem nortear a correta prescrição médica do

paciente hospitalizado. Para uma melhor compreensão do tema, os estudantes podem consultar a bibliografia

exposta a seguir e uma maior discussão prática deverá ocorrer durante as sessões de tutoria por ocasião da

discussão dos casos clínicos para melhor assimilação do conhecimento apreendido. Um maior contato com

pacientes, a partir do internato irá sedimentá-lo.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Conselho Federal de Medicina 1/14. Autoprescrição de medicamentos e falta de carimbo na receita. Brasília-DF, 31 Jan. 2014. Disponível em:< http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2014/1_2014.pdf>. Acesso em 4 Dez. 2016.

Disponível em: http://www.enfermagemnovidade.com.br/2015/01/bomba-de-infusao-e-os-cuidados-de.html. Acesso: em 8 dez. 2016.

Disponível em:<https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/Paginas/Termos. aspx? filtro=Anexos&itemID=79>. Acesso em 07 dez. 2016.

Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732005000300010.Acesso em 11 jan.2017.

Disponível em:< https://en.wikipedia.org/wiki/Lactated_Ringer's_solution>. Acesso em 11 jan 2017.

CUPPARI, et al. Doenças Renais. In: CUPPARI,L..GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR. UNIFESP. ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA. NUTRIÇÃO CLÍNICA NO ADULTO. 2ª.edição.São Paulo. Manole. 2005. Cap.10. p.189-220.

MACULEVICIUS, J.; DIAS, M.C.G: Dietas Orais Hospitalares. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

MADRUGA, C.M.D; DE SOUZA, E.S.M. Manual de Orientações básicas para a Prescrição Médica. João Pessoa: Ideia Editora Ltda. 2009. 36p.

NÉRI, E.D.R; VIANA, P.R; CAMPOS, T.A. Dicas para uma boa prescrição hospitalar. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará, 2008. 38p.

PAZIN-FILHO, A.; FREZZA, G.; MATSUNO, A.K.; ALCÂNTARA, S.T.; BITAR, J.P.S.; PEREIRA, M.M. FÁVERO, F. Princípios de prescrição médica hospitalar para estudantes de medicina. Medicina (Ribeirão Preto), v.46, n.2, p.183-94, 2013. Disponível em:< http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/62319/65125. Acesso em: 2 Dez. 2016.