Exposições tóxicas agudas de risco em crianças com até 6 anos de idade XV CONGRESSO BRASILEIRO...

Exposições tóxicas agudas de risco em crianças com até 6 anos

de idade

XV CONGRESSO BRASILEIRO DE TOXICOLOGIA

Búzios-RJ, 2007

Fábio BucaretchiDepto de PediatriaCCI/FCM/UNICAMP

Dados de 2005 SINITOX AAPCC-TESS

População estimada ~184.106 296.106

N Centros 28 (34) 61

N notificações 84.456 2.424.180

Notificação/ 100.000

46 817

Medicamentos 26% 58,2%

N óbitos 477 1.261

Letalidade 0,57% 0,04%

Óbitos em crianças (< 5 a BR, < 6 a EUA)

30/477(6,3%)

24/1261 (1,9%)

Tityus serrulatus

ARE 1-2 DANGEROUS? ....EXPOSURE IN TODDLERS.

J Emerg Med, 2003-2007Series Editors: Love JN, Klein-Schwartz W, Curtis L

ARE 1-2 DANGEROUS? ....EXPOSURE IN TODDLERS.J Emerg Med, 2003-2007

Imidazolínicos tópicos e clonidina

Cloroquina e hidroxicloroquina

Beta-bloqueadores OpióidesClozapina e olanzapina

Fenotiazínicos

Cânfora Quinina e quinidinaAntidepressivos

tricíclicosBloqueadores de canal de cálcio

Sulfoniluréia Salicilato de metila

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Benzodiazepínicos

Agonistas beta-adrenérgicos

Antagonistas H1 da histamina

Derivados imidazolínicos

Tópicos dermatológicos

Antiinflamatórios não esteroidais

Estrógenos

Antibacterianos

Antiparasitários

Antieméticos

Med. trato respiratório

Haloperidol

Med. trato gastrointestinal

Paracetamol

Dipirona

Salicilato

Exposições tóxicas a medicamentos (idade ≤ 6 anos):

mais freqüentes (CCI/UNICAMP, 1994-2005)

Exposições tóxicas a medicamentos idade ≤ 6 anos. Maior toxicidade (CCI/UNICAMP, 1994-2005)

275

134

116

81

41

23

15

14

13

Derivados da imidazolina

Antieméticos

Haloperidol

Salicilatos

Anfetamina

Fenobarbital

Carbamazepina

Bloqueador do canal de cálcio

Antidepressivo tricíclico

10 cp AAS infantil= 1g

10 cp AAS= 5g

5ml óleo de wintergreen

(98% salicilato de metila);

~5g salicilato de metila;

~7g AAS

mg/kg

Toxicidade potencial AAS >150mg/kg;

grave 300-500mg/kg

EUA (FDA):• [AAS/cp infantil]= 81mg;• Frascos com no máximo 31

cp;

Embalagem de segurança para qualquer produto contendocp de AAS (PPPA, 1970)

Máximo 2,5g AAS

Salicilato de metila (SM) é encontrado em uma grande diversidade de óleos, cremes, loções e

linimentos, de venda livre [5-30% SM], incluindoprodutos herbais asiáticos [15-67% SM],

para uso tópico no alívio de dores musculoesqueléticas

Vários produtos no

mercado nacional contém

associação de salicilato de

metila (SM) + cânfora (C),

em diferentes concentrações

Nome comercial (ex.)

Aliviador® C + SM

Analgem® C + SM

Dorgex® C + SM

Gelflex® C + SM

Gelol® C + SM

Remédios herbais asiáticos (óleos):Hung Far, óleo de flores vermelhas [67%

SM];Pak Far, óleo de flores brancas [40% SM];

Tiger [38% SM]

Hung Far Oil

R$ 26

Hong Kong:~50% das intoxicações por

salicilatos ocasionadas por óleos com SM

Davis JE. Are one or two dangerous? Methyl salicilate exposure in toddlers. J Emerg Med, 2007. 32:63-69

Praticamente todas as mortes reportadas de SM foram ocasionadas por ingestão

de óleo de wintergreen ou óleos herbais asiáticos!!!

Stevenson (EUA, 1937):• 43 exposições a SM (óleo de wintergreen);• 20 crianças 1m-4a (15 óbitos);

• 4ml em 2 casos (17m, 2a);• 5ml em 2 casos (1m, 2a);

EUA, 1938-1959; 1991-1992 (AAPCC-TESS):• 7 óbitos, crianças de 18m- 2,5a;• quantidade ingerida de 5-30ml

SM ingerido

Febre, náuseas, vômitos, zumbido, tonturas, letargia, alterações hematológicas (plaquetas), alterações

hepáticas..... até, nos casos mais graves, convulsões, coma,

edema pulmonar não cardiogênico...

Hiperventilação:alcalose

respiratória

Ácido salicílico (pKa 3,5)metabolizado

Desacoplamento da fosforilação

oxidativa mitocondrial:

acidose metabólica

efeito diretoSNC

intoxicação

Conclusões e recomendações para exposições agudas a salicilato de metila (SM):

as situações mais freqüentes envolvem a ingestão de formulações de cremes, óleos ou

linimentos que, em geral, não contém grandes concentrações de SM, devendo ser estimada a dose equivalente de ácido salicílico (SM x

1,4) ingerida, para a determinação da gravidade potencial (>150mg/kg);


Ex. Gelol® linimento= 75mg SM/ml= 105mg ácido salicílico/ml

Conclusões e recomendações para exposições agudas a salicilato de metila (SM):


Todas as crianças com história de ingestão de

qualquer quantidade de óleo de wintergreen

ou de soluções herbais asiáticas com altas concentrações de SM como

o óleo de flores vermelhas (Hung Far),

devem ser encaminhadas para avaliação hospitalar

Conclusões e recomendações para exposições agudas a salicilato de

metila:

• O tratamento é de suporte: ABC;• Uso de carvão ativado deve ser

considerado até 1h da ingestão;• Alcalinização urinária (phU 7-8);

• Procedimentos dialíticos nos casos mais graves


SULFONILURÉIAS

• são amplamente empregadas no tratamento do diabete melito tipo 2, principalmente a gliburida e a glipizida;

• embora sejam medicações eficazes, podem causar hipoglicemia grave após superdosagens;

• considerando seu amplo uso, ocorre aumento do risco de ingestões acidentais em crianças pequenas;

Nome genérico Geração

Tempo para o

pico (h)

t ½(h)

Duração (h)

Clorpropamida

1ª 2-7 36 60

Tolazamida 1ª 3-4 7 14-24

Tolbutamida 1ª 3-4 4,5-6,5

12-24

Glipizida 2ª 1-3 7 12-24

Glipizida (AP)

2ª 6-12 7 24

Gliburida 2ª 2-6 10 12-24

Glimepirida 3ª 2-3 5-9 16-24

Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310

> risco de hipoglicemia prolongada (> 8h)

sulfoniluréias

Diminuição da glicemia

Inibição clearance hepático da insulina e gliconeogênese;Diminui a resistência periférica à insulina

Inibição saída de K+ (canal de K+) dependente de ATP;

abertura dos canais de Ca++

Influxo Ca++,liberação insulina

dosgrânulos das

células β pancreáticas

sulfoniluréias

“assintomática”

HIPOGLICEMIA (< 60 mg/dl)

• letargia,• pouco responsiva,

• sudorese,• palidez,

• convulsões...Pode ser de difícil reconhecimento,

principalmente em lactentes jovens.!! Prevenção de

seqüelas!!

Quadrani et al (EUA, 1996)

• Estudo retrospectivo (1 CCI, 5 anos estudo);

• Exposição acidental à sulfoniluréias (1-16 a);• N= 93 (70 melhor estudados, com

admissão hospitalar);• Hipoglicemia (< 60 mg/dl) em

36% (N= 25);

Quadrani et al (EUA, 1996)

• Hipoglicemia (N= 25);• Início 0,5-16h da exposição (média= 4,3h,

mediana= 2h), reportado em 19/25;• Todos os 4 indivíduos com início tardio da

hipoglicemia (> 8h), haviam recebido infusão contínua de glicose!!• Infusão profilática de glicose poderia

ser um estímulo adicional para a liberação de insulina?!?

• Nenhum paciente desenvolveu convulsões, seqüelas neurológicas ou faleceu

Spiller et al (EUA, 1997)

• Estudo prospectivo (10 CCIs);• Exposição acidental à sulfoniluréias (idade < 12 a);

• N= 185 (média= 2,4a);• Hipoglicemia (< 60 mg/dl) em

30%(N= 54);

Spiller et al (EUA, 1997)

• Hipoglicemia (< 60 mg/dl) em 30% (N= 54);• 54/56- hipoglicemia < 8h da exposição;• 42/56- hipoglicemia

assintomática,• 14/42- sintomas leves (agitação, letargia...)• 32 receberam glicose IV!

• inibiu ou minimizou o aparecimento dos sintomas?

• A série incluiu casos com ingestão de 1cp (clorpropamida, glipizida ou gliburida), induzindo hipoglicemia em crianças de 1-4a !!

Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310

AAPCC-TESS (1999-2004)• ~1900 casos/ano de exposição à

sulfoniluréias em crianças com < 6a de idade;• Um óbito!!

• 2a, encontrada brincando com glipizida AP, procurou serviço médico após convulsões; 1ª glicemia= 59 mg/dl; morte, no dia seguinte, por edema cerebral e HIC

Conclusões e recomendações para exposições agudas a sulfoniluréias:

Todas as crianças com história de suspeita de ingestão de qualquer

quantidade de sulfoniluréias

devem ser encaminhadas para avaliação na Unidade de Emergência

por pelo menos 8h,

para monitorização freqüente da glicemiaAre one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310

Conclusões e recomendações para exposições agudas a sulfoniluréias:

Crianças que receberam infusão de glicose devem ser monitoradas por

várias horas (?)(hipoglicemia de rebote? pela

droga?) após o término da mesma

Glipizida AP, pouca experiência!!!Considerar um maior tempo de

observação na UEAre one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310

Glicemia < 60mg/dl

Adaptado de: Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310

Infusão contínuade glicose;Octreotide

Bolo de glicose IV;Acesso contínuo a fontes de glicose para uso VO;

Considerar infusão contínua de glicose; admissão hospitalar

Sem

sintomas

Com

sintomas

Derivados da imidazolina (descongestionantes tópicos, clonidina)

receptores alfa2-adrenérgicos

pós-sinápticos periféricos

estímulo

vasoconstrição local

eventualmente, vasoconstrição sistêmica/ hipertensão arterial

Derivados da imidazolina

receptores alfa2-adrenérgicos

pré-sinápticos dos centros de

controle cardiovascular do SNC

estímulo

Depressões neurológica,

cardíaca e respiratóriainibição da atividade simpática cerebral

[nor-Adr]plasma

tônus vascular periférico

Princípio ativo

Sintomáticos

Assintomáticos

Total

Nafazolina 47 1 48Fenoxazolina

5 13 18

Oximetazolina

4 1 5

Tetrizolina 1 0 1Total 57 15 72

VO (64%), nasal (33%), ? (3%)

Bucaretchi F, Dragosavac S, Vieira RJ. Acute exposure do imidazoline derivatives in children.

J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524

Produto ® Princípio ativo

Concentração (%)

N

Multigen AL Nafazolina 0,05 20

Aturgyl Fenoxazolina

0,05*-0,1 18

Sorine adulto Nafazolina 0,05 13

Naridrin Nafazolina 0,05*-0,1 8

Afrin Oximetazolina

0,025*-0,05 5

Privina Nafazolina 0,05 2

Visodin Tetrizolina 0,05 1

Outros e não referido

Nafazolina 5

Total 72

* = [%] para uso pediátrico, [0,1%]= 1 mg / ml


J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524

72 crianças:2m-13 a,

mediana= 2 a, P25-P75= 1-3 a

Início das manifestações clínicas até 2h da exposição em 56%

• sonolência (60%),• sudorese (35%),• palidez (30%),• hipotermia (28%),• bradicardia (23%),• respiração irregular/apnéia (9%)• miose/midríase (7%)

N= 57 (79%) sintomáticos


J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524

Procedimentos N

Carvão ativado (CA, dose única)

14

Lavagem gástrica (LG) 2

LG + CA 12

Emese 1

Emese + CA 1

Atropina 1

Ventilação mecânica 168,4% das crianças: remissão dos sintomas até 24 h da exposição

Risco de aspiração


J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524

Klein-Schwartz. Trends and toxic effects from pediatric clonidine exposures. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 20:392-396.

6042 crianças sintomáticas:letargia (80%), bradicardia (17%), hipotensão

(15%) e depressão respiratória (5%)

tratamento: CA (43%), catárticos (24%), LG (13%), xarope de

ipeca (3%), naloxone (9%), atropina (1,6%), assistência ventilatória (1%),

vasopressores (0,6%).

CLONIDINAEUA (1993-1999), 10.060 exposições (idade < 19 a);

57% com idade < 6 a (60% sintomáticas);Moderadas em 19% e graves em 2%; 1 óbito;

fatalidades associadas ao uso da clonidina são raras:

• AAPCC-TESS (1983-2001): 1 óbito, criança de 23m, quantidade ingerida desconhecida;

• 1 caso, 3a, ingestão de 20-30 cp (Índia, 1993);

• possível associação de 3 casos de morte súbita

(7-9a de idade), em tratamento com clonidina + metilfenidato (carta ao Pediatrics, 1998)

Eddy O, Howell JM. Are one or two dangerous? Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med, 2003.

25:297-302

Não há relato de óbitos com descongestionantes tópicos

• Baixas doses de derivados da imidazolina para uso tópico (2,5-5ml) e de clonidina (1-2cp) podem causar importante toxicidade em crianças pequenas;

• A maioria dos sintomas ocorre até 4-6h da exposição;

• Crianças assintomáticas até 6h da ingestão podem ser observadas no domicílio;

• Todas as crianças sintomáticas devem ser avaliadas na UE;

Eddy O, Howell JM. Are one or two dangerous? Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med, 2003.

25:297-302

• O tratamento é de suporte;• Uso cuidadoso de carvão ativado pode

ser considerado até 1h da ingestão;• Manter SatO2 ≥ 95%;• Casos mais graves podem requerer o

uso de expansão volêmica e vasopressores;naloxone nos casos graves com depressão

respiratória onde a entubação traqueal é iminente ??, podendo ocorrer hipertensão

arterial grave após o seu usoEddy O, Howell JM. Are one or two dangerous?

Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med, 2003. 25:297-302

• Os antidepressivos constituem a 2a medicação psicotrópica mais freqüentemente prescrita para crianças nos EUA;

• Estudo retrospectivo nos EUA, publicado em 2000, registrou, nos últimos 5 anos, um aumento de 200% de prescrições de ADT para menores de 6a;

Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

• Embora os ADT sejam relegados como alternativas de 2a-3a linha no tratamento da depressão em crianças, têm sido empregados como drogas de 1a linha no tratamento de enurese, desordens obsessivo-compulsivas, desordens de hiperatividade e déficit de atenção, fobia escolar e ansiedade de separação;



• amitriptilina, imipramina e desipramina;• atividade anticolinérgica, pode promover retarde de esvaziamento gástrico, tornando a absorção mais prolongada;• na intoxicação aguda não há correlação entre os níveis séricos e as manifestações tóxicas devido ao grande Vd (15-40 L/kg), t1/2 longa, diferenças genéticas, ligação protéica dependente do pH e tolerância Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174; Selected tricyclic antidepressants ingestions involving children 6 years oldor less. Acad Emerg Med, 2001; 8(2):139-144


• Efeito anticolinérgico central e periférico;

• Inibem a recaptação de neurotransmissores (norAdr, dopamina e serotonina) nas terminações nervosas pré-sinápticas;

• Inibem os reflexos simpáticos centrais;

• Bloqueiam os canais rápidos de sódio no miocárdio, particularmente no sistema de condução distal



Manifestações clínicas:

• se tornam evidentes de 6-8h após uma exposição tóxica, com pico dentro das 24h;

• boca seca, midríase, retenção urinária, diminuição do peristaltismo intestinal;

• delírio, psicose, sedação, coma, alucinações, convulsões;

• arritmias


ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17:387-393

Cyclic antidepressant toxiciy inchildrenand adolescents.J Clin Pharmacol 1995. 35:343-350.;

N= 45;Idade= 1,8±5,6a(0,83-20 a);Convulsões (7);Retardo de condução (17), QTC>0,43 (9);VM (7),Óbitos (0)

Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005.

Amitriptilina

Autor mg/kg

Idade

Efeito Evolução

Walsh, 1986 17,5 14a Convulsões Recuperação

Litovitz et al, 1993

25 9m Não responsiva

Óbito

Perrot, 1988 ? 2m Não responsiva

Óbito


? 5a Não responsiva

Óbito


? 2m Não responsiva

Óbito


Desipramina

Autor mg/kg

Idade

Efeito Evolução

Jue, 1976 6,7 3 a Convulsões/arritmias Recuperação

De Castro et al, 1980

30 19m Convulsões/arritmias Recuperação


50 15m Falência respiratória

Óbito


>50 20m Convulsões/arritmias

Óbito


> 50 10m Arritmias Óbito


> 50 2 a Apnéia/ não responsiva

Óbito


Imipramina

Autor mg/kg

Idade

Efeito Evolução

Saraf et al, 1974 15 6 a Morte súbita ÓbitoWalsh, 1986 >15 27

mConvulsões/arritmias

Óbito

De Castro et al, 1980

30 18m

Convulsões/arritmias

Óbito

Cronin et al, 1979

32,1 4 a Arritmias Óbito

Conclusões e recomendações para exposições agudas a amitriptilina, desipramina e imipramina:

• Se a história claramente estabelece que a dose de exposição for menor que 5mg/kg e a criança está completamente assintomática, evidências sugerem que a observação domiciliar pode ser segura;

• Se a quantidade ingerida é desconhecida ou se a criança apresentar qualquer sintoma deverá ser avaliada imediatamente no serviço de urgência;


Conclusões e recomendações para exposições agudas a amitriptilina, desipramina e imipramina:

• pacientes que ingeriram doses potencialmente tóxicas porém se apresentam assintomáticos e sem alterações no ECG 6h pós-ingestão também poderiam ser liberados;

• as doses potencialmente capazes de provocar intoxicações graves e fatais encontram-se acima de 15 mg/kg.


Exposições tóxicas agudas de risco em crianças com até 6 anos de idade XV CONGRESSO BRASILEIRO...

Documents

Transcript of Exposições tóxicas agudas de risco em crianças com até 6 anos de idade XV CONGRESSO BRASILEIRO...