Exposição aos Inibidores da Acetilcolinesterase. Inibidores da AChE Conjunto de substâncias de...
Transcript of Exposição aos Inibidores da Acetilcolinesterase. Inibidores da AChE Conjunto de substâncias de...
Exposição aos Exposição aos Inibidores da Inibidores da
AcetilcolinesteraseAcetilcolinesterase
Inibidores da AChE
Conjunto de substâncias de origem química diferente mas com uma relação estrutura-atividade seletiva para a inibição da acetilcolinesterase
Ésteres de ác. Fosfórico - OFÉsteres de ác. Carbâmico - Carb
Organofosforados Desenvolvidos durante II Guerra: uso inseticida
e agentes de guerra Compostos orgânicos: ácidos fosfórico,
fosfônico, tiofosfórico ou ditiofosfórico Comercialização: formulações em
concentrações variáveis, maioria líquida em solventes (HC)
Inibição “irreversível”: complexo estável Quimicamente instáveis: meia vida mais curta
em meio ambiente que clorados Odor pungente característico de alho
São mais recentes Derivados sintéticos do ácido carbâmico Quimicamente menos tóxicos que os OF Inibição reversível: complexo menos estável Grupo básico combinado com diferentes
químicos: aumento solubilidade e ação
Carbamatos
IA – extremamente perigoso; IB - altamente perigoso; II - moderadamente perigoso; III - pouco perigoso.
Agente Comercial® Tipo Classe DL50
Aldicarb Temik C IA 0,93
Disulfoton Altomix OF IA 2,6
Carbofuran Furadan C IB 8
Paration Ekatox OF IA 13
Propoxur Baygon C II 95
Malation Malatol OF III 100
Carbaril Dicarban C II 300
Classificação conforme toxicidade aguda
Farmacologia dosFarmacologia dosinibidores da AChEinibidores da AChE
Farmacocinética
Todas as vias Lipossolubilidade e solventes
Absorção
Hepática: hidrólise, oxidação e conjugação OF: tion (P=S) malation, paration ativação
a oxon (P=O) CARB: tio e ditio não inibem a AChE Recirculação enteroepática
Metabolização
Todos os tecidosOF: atravessam bem BHECARB: atravessam pouco barreiraAltas concentrações: rim e fígado
Distribuição
Farmacocinética
Varia conforme compostos (maioria: curta; lipossolúveis: longa)OF: depósito adiposo maior tempo açãoEliminação: urina e fezes (70 - 80% em 48 h)
Meia-vida e Eliminação
Farmacocinética
Respiratória Digestiva Cutânea
Inalação de vapores: sintomas mais precoces VO e dermal: minutos a horas Não intencional (acidental): respiratória e cutânea Intencional (suicídio): digestiva
Exposição localizada: restrição à área exposta Dermatite / lesão cutânea: aumentada Sudorese e miofasciculações localizadas: exposição local Visão borrada e miose: olho exposto Sibilância e tosse: exposição pulmonar pequena quantidade
Absorção x Aparecimento dos sintomas
FarmacodinâmicaNeurotransmissão
FIBRAS RECEPTORES LOCAIS
Fibras parassimpáticas Muscarínicos
Gl. exócrinas, olhos, TGI, SR,
SCV
Fibras simpáticas e placas motoras Nicotínicos
SCV, músculo- esquelético
Sinapses no SNC Muscarínicos e Nicotínicos
SNC
Sistema Respiratório hipersecreção brônquica, rinorréia,
broncoespasmo, dispnéia, cianose Trato Gastrintestinal
náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo, dor e cólicas abdominais, incontinência fecal
Glândulas exócrinas sialorréia, sudorese, lacrimejamento
Sistema cardio-vascular bradicardia, hipotensão
Olhos miose, visão turva, hiperemia conjuntival
Manifestações muscarínicas
Músculo esquelético fasciculações e fraqueza muscular,
cãibras, paralisia, tremores
Sistema cardio-vascular taquicardia, hipertensão, palidez
Manifestações nicotínicas
Sonolência Letargia Dispnéia Coma Cefaléia Tremores Ataxia Fadiga
Confusão mental
Respiração Cheyne-Stokes
Labilidade emocional
Convulsões
Depressão respiratória
Depressão cardiovascular
Manifestações do SNC
Manutenção das funções vitais Aspirar secreções, oxigenação, IOT, controle
das convulsões, ventilação mecânica
Correção dos distúrbios colinérgicos Atropina
Medidas de descontaminação Lavagem ocular, dérmica, gastrintestinal
Tratamento da crise agudaTratamento da crise aguda
Ocular Dérmica Gastrintestinal
Emese: poucos minutos após ingestão/sem solventes/pequena quantidade
Lavagem gástrica: 1 h 4-6 h Carvão ativado e catártico: múltiplas doses Solventes, coma, convulsões: IOT Não usar substâncias oleosas
Descontaminação
Ação: bloqueio efeitos muscarínicos Repetir até atropinização leve Retirar gradualmente e restituir se efeitos retornam Parâmetros: secreções e FC OF: doses mais elevadas/maior tempo Corrigir cianose: taquiarritmia Taquicardia não contra-indica Uso EV, diluição 1:2, em “bolo” Outras: IM, endotraqueal, intra-óssea, nebulização
Antagonista: atropina
Dose: não existe consenso Usualmente:
Adultos: 1-4 mg/dose Crianças: 0,01-0,05 mg/kg/dose
Teste diagnóstico: 0,25-1 mg Infusão contínua: 0,02-0,08 mg/kg/h
Antagonista: atropina
Dose Atropina®
intoxicação leve 5-19 ampolas*
intoxicações moderadas 20-49 ampolas*
intoxicações graves >50 ampolas*
*ampolas de 1 mL contendo 0,25 mg
Antídoto: Contrathion®
Ação: Reativa a AChE inibida Protege a AChE não inibida Potencializa efeitos da atropina
CARB: pouco indicada reativação rápida e espontânea
OF+CARB: usar Pralidoxima Contra-indicação: carbaryl
Antídoto: Contrathion®
Início: precoce (primeiras 24h) Não substitui a atropina Repetida após 1h ou 4-6h (casos graves) Uso EV, diluída em 150 mL, SF, 30 min Proteção da Síndrome Intermediária Outras vias: IM, SC, VO Casos graves: infusão contínua (500mg/h)
Dose: Adultos: 1g. Em infusão contínua: não
exceder 200mg/min Crianças: 20-40mg/kg. Em infusão contínua:
não exceder 0,4mg/kg/min Efeitos colaterais: taquicardia, laringoespasmo,
rigidez muscular, náusea, cefaléia, tontura Apresentação: caixa com 5 frascos-ampola
contendo 200mg
Antídoto: Contrathion®
Insuficiência respiratória: IOT e VM Convulsões: Diazepam® EV, lento Fluidos: reposição hídrica e eletrolítica
(repor perdas) Medidas extra-renais: hemoperfusão com
CA, diálise não efetivas Monitorização cardíaca, Rx tórax Contra-indicações: teofilina, fenotiazinas,
depressores do SNC
Tratamento sintomático
Período crítico: primeiras 4-6h após exp Diminuem risco de complicações:
Descontaminação imediata Doses eficazes de atropina
Graves: UTI OF sem complicações: observar 72 h CARB recuperação mais rápida: 6 h
Evolução
Neuropatia residual: acompanhamento Psiquiatra Médico ocupacional
Tentativa de suicídio: psicológico Não requerem medicação na alta Evitar re-exposição: AChE= 75% do
normal
Alta
Depende: tempo e qualidade do atendimento inicial
Melhora dos sintomas após iniciado o tratamento: sobrevida
Óbito: intoxicados graves e não ou mal tratados
Intervenção tardia ou inadequada: recuperação prejudicada e seqüelas
Prognóstico
Pulmonares: mais freqüentes Intubação prolongada Ventilação mecânica Pneumonia aspirativa
Convulsões: hipóxia Insuficiência renal: fasciculações Outras: EAP, hiperglicemia, hipertermia,
pancreatite, coagulopatias, arritmias cardíacas, alergia de contato
Complicações
Agentes relatados: Clorpirifós, Fention, Fenofosfon, Isofenfós,
Leptofós, Metamidofós, Merfós, Malation Hipótese:
Esterase neurotóxica (Neuropathy Target Esterase)
Diagnóstico: Clínico Medida da NTE Eletromiografia
Polineuropatia tardia
Diagnóstico diferencialSind.
IntermediáriaNeuropatia
Tardia
Início agudo, 24-96 h tardio, 2-4 sem
Característica consciência mantida, sem fasciculações
Não obrigatório crise colinérgica
Fraqueza ou paralisia
proximais distais
Musc. cervicais + -
Nervos cranianos III, VII, X -
Extrapiramidais - +
Tratamento – Evolução - Alta
Parada respiratória súbita Controle da insuficiência respiratória Pralidoxima: manter tratamento Medidas de suporte: hidreletrolítico Agentes possíveis: 3-5 dias de
internação
Síndrome Intermediária
Droga específica: nenhuma Atropina e Pralidoxima: não previne Fisioterapia e exercícios Alta: acompanhamento neurológico
Casos leves: recuperação variável Casos graves: sintomas persistentes principalmente espasticidade
Polineuropatia Tardia
Tratamento – Evolução - Alta