MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Ateno Sade dos Trabalhadores

Expostos ao Chumbo Metlico

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2610 Fax: (61) 3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Organizao da Srie Sade do Trabalhador: Elizabeth Costa Dias Marco Antnio Gomes Prez Maria da Graa Luderitz Hoefel

Texto: Andra Maria Silveira Colaborao: Csar Augusto Patta Cezar Benoliel Cludia Maria Castelo Branco Albinati Ely da Silva Mascarenhas Jos Luciano Cortez de Lira

Fluxograma: Cludio Giuliano da Costa

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Ateno sade dos trabalhadores expostos ao chumbo metlico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 48 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 4. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1145-6 1. Chumbo 2. Cuidados integrais de sade. 3. Programa de sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie. NLM W 84.5Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0449Ttulos para indexao: Em ingls: Attention to the Health of the Lead-exposed Workers Em espanhol: Atencin a la Salud de los Trabajadores Expuestos al Plomo Metlico

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe Editorial: Normalizao: Juliane de Sousa Reviso: Mara Pamplona e Vnia Lucas Capa, projeto grfico: Fabiano Bastos Diagramao: Marcus Monici

SUMRIO

Apresentao, 5 1 Introduo, 7 2 Objetivos, 9 3 Metodologia, 10 4 Epidemiologia, 11 5 Toxicologia do chumbo, 13 6 Procedimentos considerados, 14 6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metal, 14 6.2 Diagnstico clnico-laboratorial, 15 6.2.1 Diagnstico clnico, 15 6.2.2 Diagnstico laboratorial, 21 6.3 Notificao, 22 7 Novos biomarcadores, 23 8 Tratamento, 30 9 reveno, 32 Referncias bibliogrficas, 35 Anexos, 41 Anexo A Recomendaes para coleta de amostra biolgica e dosagem de biomarcadores, 41 Anexo B Alternativas de esquema teraputico, 43 Anexo C Fluxograma, 47

APRESENTAOA sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador. Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comeam a ser implementadas. Tais diretrizes so: Ateno Integral Sade dos Trabalhadores; Articulao Intra e Intersetoriais; Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador; Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas; Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos; Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador. Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1.------------------------------1 Os agravos sade relacionados ao trabalho de noticao compulsria que constam na Portaria n. 777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.

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Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno. Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade.

Ministrio da Sade rea Tcnica de Sade do Trabalhador

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1 INTRODUOO chumbo constitui um metal abundante na crosta terrestre estando amplamente distribudo e sendo encontrado livre e em associao com outros elementos. Seu nmero atmico 82, seu peso atmico 207,21 e seu ponto de fuso 337C. O metal comea a emitir vapores a 550C, entrando em ebulio ao atingir cerca de 1.740C. Em associao com outros elementos, origina compostos como: sulfato de chumbo, arsenato de chumbo, dixido de chumbo, chumbo-tetraetila, chumbo tetrametila, litargirio, zarco, alvaiade entre outros (CORDEIRO; LIMA FILHO, 1995). Suas fontes naturais incluem as emisses vulcnicas, o intemperismo geoqumico e as emisses provenientes do mar. Entretanto, devido intensa utilizao do metal pelos homens nos ltimos sculos a mensurao do contedo de chumbo proveniente de fontes naturais tornou-se difcil (QUITRIO, 2001). O baixo ponto de fuso, a ductibilidade e a facilidade de formar ligas justificam a ampla utilizao do chumbo, desde a antigidade, para fabricao de utenslios domsticos, armas e adornos, tendo provocado inmeros casos de intoxicaes ocupacionais e ambientais. Os riscos sade decorrentes da exposio ocupacional ou ambiental ao chumbo foram descritos h mais de 2000 anos. No entanto, a partir da revoluo industrial no sculo XVIII que a utilizao do metal atinge grande escala e as concentraes de chumbo atmosfrico passam a crescer paulatinamente, assim como a concentrao do metal no sangue dos expostos (PALOLIELO, 1996; MOREIRA, F.; MOREIRA, J., 2004). O chumbo no apresenta nenhuma funo fisiolgica conhecida sobre o organismo de seres humanos e animais. Os processos fisiolgicos de absoro, distribuio, armazenamento e eliminao do metal so influenciados por fatores endgenos (constituio gentica, fatores antropomtricos, estado de sade) e fatores exgenos, tais como carga de trabalho, exposio simultnea a outras substncias, drogas, lcool e fumo (MOREIRA, F.; MOREIRA, J., 2004).

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Nos pases desenvolvidos a ocorrncia de casos de intoxicaes ocupacionais pelo chumbo (saturnismo) vem se tornando cada vez menos freqente e grande investimento tem sido feito na identificao de efeitos sade decorrentes da exposio a baixas concentraes nos ambientes de trabalho e no meio ambiente, muitas das quais consideradas seguras pelas legislaes de segurana e medicina do trabalho. No Brasil no existem registros ou estimativas confiveis do nmero de indivduos expostos ocupacional e ambientalmente ao metal, embora a literatura especializada venha apontando grupos de trabalhadores intoxicados principalmente entre os envolvidos na produo, reforma e reciclagem de baterias automotivas (OKADA, 1997; SANTOS, 1993; STAUDINGER, 1998; SILVEIRA; MARINE, 1991). Cresce ainda a preocupao com os agravos sade decorrentes de exposies ambientais ao metal.

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2 OBJETIVOSEste protocolo tem por objetivo oferecer recomendaes de procedimentos, ferramentas e parmetros clnicos e laboratoriais cuja observncia seja indicada com a finalidade de realizar o diagnstico, tratamento e preveno das intoxicaes ocupacionais por chumbo, tambm conhecidas por saturnismo. Este protocolo destina-se aos profissionais de sade, envolvidos no cuidado bsico, secundrio e tercirio de assistncia sade. As populaes-alvo deste protocolo so os indivduos que entram em contato com o chumbo metlico nas suas atividades de trabalho.

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3 METODOLOGIAAs recomendaes de condutas clnicas, laboratoriais e administrativas constantes deste protocolo foram fundamentadas na reviso da literatura especializada constante de: livros, textos clssicos de medicina do trabalho e sade do trabalhador, consulta a peridicos nacionais e internacionais indexados de lngua portuguesa e inglesa. Foram ainda consultados protocolos de ateno sade de trabalhadores expostos a chumbo, preconizados por agncias pblicas de sade de outros pases e disponibilizados na Web e realizada consulta por e-mail aos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador existentes no Brasil, com experincia na abordagem de trabalhadores intoxicados por chumbo.

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4 EPIDEMIOLOGIAEstima-se que o chumbo seja utilizado em mais de 200 processos industriais diferentes com destaque para a produo de acumuladores eltricos. Este segmento abriga alm de grandes empresas com melhor controle das condies ambientais de trabalho, pequenas empresas, muitas das quais instaladas em regies residenciais, e funcionando margem da legislao trabalhista, ambiental e de sade. No nosso meio, os homens constituem a maior parte dos atingidos pela intoxicao pelo chumbo dada a natureza das atividades que utilizam o metal (empregam predominantemente o sexo masculino). No Brasil, alm dos casos relacionados produo e reforma de baterias automotivas tem sido relatados casos entre trabalhadores da indstria de plstico (PVC) (SILVEIRA; MARINE, 1991; MATOS, et al., 2003; DEMARCHI, et al., 1999; MENEZES; DSOUZA; VENKATESH, 2003; RIGOTTO, 1989), entre trabalhadores que usam rebolos contendo chumbo para lapidao de pedras preciosas, instruo e aprendizado de tiro (SILVEIRA; MARINE, 1991), reparao de radiadores de carro, reciclagem de baterias automotivas, reduo de minrios ricos em ouro para obteno deste, entre outros. O quadro 1 apresenta as principais atividades ocupacionais que expem os trabalhadores ao risco de intoxicao.

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Quadro 1 Principais atividades profissionais e fontes de exposio ambiental ao chumbo metlico - Exposies ocupacionais a poeiras e fumos de chumbo - Extrao, concentrao e refino de minrios contendo chumbo - Fundio de chumbo - Produo, reforma e reciclagem de acumuladores eltricos - Fabricao e tmpera de ao chumbo - Fundies de lato e bronze - Reparo de radiadores de carro - Manuseio de sucatas de chumbo - Instruo e prtica de tiro - Produo de cermicas - Jateamento de tintas antigas base de chumbo - Soldas base de chumbo - Produo de cristais - Uso de rebolos contendo chumbo - Corte a maarico de chapas de chumbo ou pintadas com tintas base de chumbo - Demolio, queima, corte ao maarico de materiais revestidos de tintas contendo chumbo - Demolio de instalaes antigas com fornos de chumbo - Produo de pigmentos contendo chumbo - Operaes de lixamento/polimento de materiais contendo chumbo Exposies no-ocupacionais ao chumbo metlico - Residncia nas vizinhanas de empresas que manuseiam ou manusearam chumbo - Uso de medicaes que contm chumbo - Utilizao de vasilhames de estanho contendo chumbo - Presena de projteis de arma de fogo no organismo - Ingesto acidental de gua ou alimentos contendo chumbo - Ingesto de gua contaminada com chumbo - Contato com solo contaminado com pesticidas contendo chumboFonte: LANDRIGAN (1994); OCCUPATIONAL SAFETY ADMINISTRATION (1993); SILVEIRA (1991); RAMIREZ (1986); BEDRIKOW (1985); LAX (1996); BARSAN (1996).

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5 TOXICOLOGIA DO CHUMBOUma vez que o chumbo entre em contato com o organismo, o mesmo no sofre metabolizao, sendo complexado por macromolculas, diretamente absorvido, distribudo e excretado. As vias de contaminao podem ser a inalao de fumos e poeiras (mais importante do ponto de vista ocupacional) e a ingesto. Apenas as formas organificadas do metal podem ser absorvidas via cutnea (ALVES; TERRA, 1983). O chumbo bem absorvido por inalao e at 16% do chumbo ingerido por adultos pode ser absorvido. Em crianas, o percentual absorvido atravs da via digestiva de 50%. Uma vez absorvido, o chumbo distribudo para o sangue, onde tem meia-vida de 37 dias, para os tecidos moles, onde a meia-vida de 40 dias, e nos ossos, para os com meia-vida de 27 anos, constituindo este o maior depsito corporal do metal armazenando 90 a 95% do chumbo presente no corpo (MOREIRA, F.; MOREIRA, J., 2004).

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6 PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metalO diagnstico de certeza da intoxicao por chumbo realizado com base em um conjunto de informaes que considerem: evidncias de exposio ocupacional ao metal, evidncias laboratoriais de exposio e efeitos biolgicos associados exposio ao chumbo, sinais e sintomas compatveis com o saturnismo. Quadro 2 Informaes a serem colhidas na anamnese ocupacional Item Processo de trabalho Detalhamento Matrias-primas utilizadas Produtos intermedirios Produtos finais Ferramentas e equipamentos utilizados Jornada diria e semanal Pausas Horas extras Ritmo de trabalho Produtividade Forma de remunerao Instalaes Tipo de construo P-direito Ventilao Iluminao

Organizao do trabalho

Ambiente de trabalho

Forma de limpeza do ambiente de trabalho

Varrio Aspirao Lavagem com gua

continua

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continuao

Presena EPC

Exaustores Enclausuramento de atividades que utilizam chumbo. Uniformes, luvas, mscaras, botas, protetores auriculares (tipo, forma de uso, manuteno, freqncia da troca de filtros no caso das mscaras). Presena de refeitrios fora da rea de produo, oferta de gua potvel, escaninhos duplos, instalaes sanitrias com vaso sanitrio, chuveiros. Realizao de Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) e Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA) pelo empregador. Presena de Comisso Interna de Preveno a Acidentes (Cipa) na empresa. Oferta de convnios privados de sade. Relato de casos de colegas de trabalho ou moradores das vizinhanas da empresa com intoxicao por chumbo. Tratamento de efluentes pela empresa.

Presena de EPI

Conforto e higiene

Ateno sade

Dados epidemiolgicos e relativos ao meio ambiente

Fonte: DIAS (2001); RIGOTTO (1989, 1991, 1994).

6.2 Diagnstico clnico-laboratorial6.2.1 Diagnstico clnicoO chumbo metlico compromete vrios sistemas fisiolgicos. Clinicamente os mais sensveis so o sistema nervoso central, o hematopoitico, o renal, o gastrointestinal, o cardiovascular, o musculoesqueltico e o reprodutor. Existe uma grande variao na susceptibilidade individual, mas os sintomas clnicos em adultos podem se manifestar a partir de concentraes sangneas de chumbo de 25g/dl. De uma forma

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geral, o leque de sintomas, e a severidade dos mesmos aumenta com o crescimento da concentrao sangnea de chumbo (OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH, 2001; LANDRIGAN, 1994; ALESSIO, 1981). Os sintomas iniciais so freqentemente sutis e inespecficos envolvendo o sistema nervoso (fadiga, irritabilidade, distrbios do sono, cefalia, dificuldades de concentrao, reduo da libido), gastrointestinais (clicas abdominais inespecficas de fraca intensidade, anorexia, nusea, constipao intestinal, diarria) e dor em membros inferiores. As manifestaes clnicas evoluem de forma insidiosa e muitas vezes trabalhadores com evidncias laboratoriais inequvocas de exposio apresentam-se assintomticos. Quadros crnicos de maior gravidade manifestam-se por meio de nefropatia com gota (reduo da eliminao de uratos) e insuficincia renal crnica, encefalopatia crnica com alteraes cognitivas e de humor, e neuropatia perifrica. Intoxicaes agudas decorrentes de exposies intensas por perodos curtos so excepcionais. Habitualmente, os quadros agudos surgem no curso de intoxicaes crnicas e se caracterizam por encefalopatia aguda (confuso mental, cefalia, vertigens e tremores aos quais se seguem convulses, delrio e coma), neuropatia perifrica grave com paralisia de msculos cuja inervao foi fortemente atingida (geralmente o nervo radial). Os quadros agudos podem cursar ainda com clicas abdominais difusas de forte intensidade (muitas vezes acompanhadas de constipao intestinal, hipertenso arterial, ausncia de leucocitose ou alteraes no exame do abdome e excepcionalmente febre). Este ltimo quadro, tambm chamado de clica saturnina constitui uma importante forma de manifestao da intoxicao. So relatados ainda quadros de nefropatia aguda com tubulopatia proximal com aminoaciduria, fosfatria e glicosuria (sndrome de Fanconi) (ALESSIO, 1981). Tm sido apontadas alteraes de sistemas fisiolgicos na vigncia de nveis sanguneos de chumbo anteriormente considerados seguros. Desta forma, foi detectada a elevao da presso arterial sangnea com nveis de chumbo no sangue Pb(s) em torno de 14g/dl, redues no clearance de creatinina com nveis de Pb(s) de 10,4 g/dl. Redues subclnicas na velocidade de conduo nervosa perifrica tm

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sido identificadas com nveis de chumbo em torno de 30g/dl no sangue. Trabalhadores portadores de nveis de chumbo no sangue entre 30 e 50g/dl tm ainda manifestado, em testes neurocomportamentais, efeitos adversos no humor e na coordenao visual-motora (REPKO; CORUM, 1984; PASTERNAK, 1989). Reduo na hemoglobina detectada a partir de 50 g/dl no sangue e alteraes na morfologia e contagem numrica de espermatozides com nveis de 40g/dl. Em mulheres o chumbo pode atravessar a barreira placentria ocasionando danos ao desenvolvimento cognitivo do feto, efeito este que pode ser agravado por exposies ps-natais ao metal (WEIZAECKER, 2003) motivo pela qual mulheres em idade frtil so desaconselhadas a engravidar enquanto os nveis de chumbo estiverem acima de 20 g/dl no sangue (LANDRIGAN, 1989). O chumbo est ainda presente no leite materno (GODINHO et al., 2001). O quadro 2 apresenta os efeitos adversos do chumbo inorgnico sobre crianas e adultos observados nos mais baixos nveis de concentrao do metal no sangue e o quadro 3 os sintomas mais freqentemente associados intoxicao segundo a gravidade da mesma. Alm dos sintomas apresentados no quadro so tambm descritos: dficits auditivos principalmente quando associado exposio ocupacional ao rudo (JACOB; ALVARENGA; MORATA, 2002; ALVARENGA, et al., 2003), tinitus, gosto metlico na boca, palpitaes, vertigens, perda de memria, alucinaes, incoordenao motora, ataxia, distrbios de marcha, dificuldades de subir escadas, reduo da fora muscular nas mos e membros inferiores, palidez cutnea, histria de infertilidade, disfuno ertil, anormalidades menstruais, abortos, partos prematuros, hipertenso arterial, gota (OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION, 1993; DIAS, 2001; SILVA; MORAES, 1987; ALBIANO, 1999). Com relao carcinogenicidade, o chumbo est classificado no grupo 2 do International Agency for Research on Cancer IARC/Organizao Mundial da Sade, ou seja um provvel carcingeno para humanos (INTERNATIONAL..., 2005). O quadro 4 sumariza os quadros clnicos que podem decorrer de exposies elevadas a chumbo metlico conforme Portaria n. 1.339, de 18 de novembro de 1999, do Ministrio da Sade, que estabelece a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho.

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Quadro 3 Efeitos adversos do chumbo inorgnico sobre crianas e adultos segundo as concentraes sangneas do metalCrianas Chumbo no sangue - g/dl 150 Adultos

Morte Encefalopatia

100 Encefalopatia Nefropatia Anemia franca

Anemia

Reduo da longevidade Clica da sntese da hemoglobina

50 da sntese de hemoglobina

40

Neuropatia perifrica Infertilidade em homens Nefropatia Clica abdominal

Metabolismo da vit. D

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da presso sistlica da acuidade auditiva

protoporfirina eritrocitria (homens)

da velocidade de conduo nervosa

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da protoporfirina eritrocitria Metabolismo da vit. D (?) da protoporfirina eritrocitria (mulheres)

Comprometimento do desenvolvimento

do consciente de inteligncia da audio do crescimento

10 Hipertenso arterial (?)

Transferncia placentria

Fonte: Adaptado de STAUDINGER; ROTH (1998).

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Quadro 4 Sintomas e sinais mais freqentemente associados intoxicao por chumbo segundo a gravidade da intoxicao Leve Mialgia Irritabilidade Parestesias Fadiga leve Dor abdominal intermitente Letargia Cefalia Vmitos Nuseas Fadiga severa Dor abdominal difusa e freqente Perda de peso Reduo da libido Constipao intestinal Tremores Mialgias, parestesia, artralgia Labilidade emocional Diculdades de concentraoFonte: OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (2001); ALESSIO. (1981).

Moderada

Grave Encefalopatia Neuropatia motora Convulses Coma Clica abdominal aguda Linha gengival de Burton Nefropatia

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Quadro 5 Classificao da sintomatologia segundo o tempo de evoluo da doenaSintomas Precoces Diminuio do apetite Dispepsia Dor abdominal de localizao variada Palidez cutnea Gastroduodenite Constipao intestinal Sintomas Agudos e Subagudos Clica saturnina Hipertenso arterial Encefalopatia Paralisia de nervos perifricos Sintomas Crnicos Poliria isostenrica Artralgia/mialgia Encefalopatia crnica Neuropatia perifrica Adinamia

Fonte: ALESSIO (1991); SILVEIRA (1991); RIGOTTO (1994).

Quadro 6 Doenas causalmente relacionadas exposio ao chumbo metlico nos termos da Portaria n. 1.339 de 18/11/1999, do Ministrio da Sade (BRASIL, 1999) Doena CID 10

D55.8 Outras anemias devidas a transtornos enzimticos D 64.2 Anemia sideroblstica secundria a toxinas E03.Hipotireoidismo devido a substncias exgenas F06.Outros transtornos mentais decorrentes de leso e disfuno cerebrais e de doena fsica G52.2 Polineuropatia devida a outros agentes txicos G92.1 Encefalopatia txica aguda G92.2 Encefalopatia txica crnica I10.Hipertenso arterial I49.Arritmias cardacas K59.8 Clica do chumbo M10.1 Gota induzida pelo chumbo N14.3 Nefropatia tbulo-intersticial induzida por metais pesados N17 Insuficincia renal crnica N46 Infertilidade masculina T56.0 Efeitos txicos agudos

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6.2.2 Diagnstico laboratorial No Brasil, o diagnstico laboratorial da intoxicao por chumbo para fins prticos tem se utilizado historicamente dos parmetros definidos pelo Ministrio do Trabalho no Anexo II da Norma Regulamentadora n. 7, a qual estabelece os ndices Biolgicos Mximos Permitidos (IBPM) para o chumbo no sangue Pb(s), para o ALA urinrio ALA(U) e para a zincoprotoporfirina ZPP. Pesquisas ao redor do mundo tm identificado efeitos biolgicos e manifestaes clnicas associados a baixas concentraes sangneas do metal (MOREIRA, F.; MOREIRA, J., 2004; CORDEIRO; LIMA FILHO, 1995; CORDEIRO; LIMA FILHO; SALGADO, 1996a, 1996b, 1996c, 1996d; ARAJO; PIVETTA; MOREIRA, 1999; JACOB; ALVARENGA; MORATA, 2002; GONICK; BEHARI, 2002; LIN; TAN; HO; YU, 2002; KAUFMANN; STAES; MATTE, 2003; GIDLOW, 2004). Estes achados tm levado os servios de assistncia sade a condutas mais rigorosas e cuidadosas no tocante a parmetros para o diagnstico da intoxicao e indicao de afastamento da exposio.Para diagnstico da intoxicao por chumbo podem ser realizados os seguintes exames: 1) Indicadores de Exposio: Estimam de forma indireta o grau de exposio ao chumbo. Esto neste grupo a dosagem de chumbo no sangue Pb(s) e a dosagem de sangue na urina Pb(U). O limite superior de normalidade legal de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBPM) de 60g/dl para o chumbo no sangue que o parmetro mais utilizado no Brasil. 2) Indicadores de Efeito Biolgico: Estes testes revelam alteraes orgnicas resultantes da ao direta ou indireta do chumbo na via metablica da sntese do heme. Estes testes abrangem: a) Dosagem da zinco-protoporrina/ZPP comea a aumentar com plumbemia em torno de 17 g % .Tem boa correlao com a plumbemia e ALA(U), e constitui

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uma alterao metablica persistente, permanecendo elevada mesmo depois que os demais parmetros bioqumicos se normalizaram. Este fato de grande importncia para os estudos retrospectivos da exposio. A ZPP est aumentada em casos de anemia ferropriva e mesmo em dietas pobres em ferro. O valor de referncia de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) de 100g/dl. b) Determinao do cido delta aminolevulnico na urina (ALA-u) Sua concentrao urinria comea a se relacionar com a plumbemia a partir de 40g de Pb/dl no sangue. Com o afastamento da exposio, os nveis de ALA-u diminuem e voltam aos valores normais de forma relativamente rpida. Este indicador pode estar aumentado tambm nas anemias de origem heptica e porrias. Seu valor de referncia at 4,5 mg/g de creatinina e o seu IBMP = 10mg/g de creatinina.

6.3 NotificaoToda intoxicao ocupacional por Pb passvel de notificao compulsria pelo SUS, segundo parmetros da Portaria GM/MS/777, de 28 de abril de 2004. Toda intoxicao ocupacional por Pb deve ser comunicada Previdncia social, por meio de abertura de Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT).

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7 NOVOS BIOMARCADORESA busca de biomarcadores que sinalizem efeitos danosos da exposio ao chumbo o mais precocemente possvel e a reduo dos valores permitidos de Pb no sangue nos pases desenvolvidos tm levado a busca de outros indicadores. Dentre eles, citamos o Raio X fluorescente (RXF), a pirimidina-5-nucleotidade eritrocitria, a medida da relao entre istopos estveis de chumbo, e a dosagem de atividade da enzima delta ALA-desidratase. Estes indicadores entretanto, tem sua utilizao em larga escala limitada pelas dificuldades analticas e/ou o alto custo (LEITE, [199-?]). Das provas citadas, os mais facilmente obtidos no nosso meio so as dosagem de chumbo no sangue por espectofotometria de absoro atmica e a dosagem de ALA(U). Estudos apontam ainda a utilidade da realizao de testes neurocomportamentais (PASTERNAK, 1989), quando disponveis, para diagnstico precoce de alteraes cognitivas e de humor. Esto indicados ainda exames laboratoriais que permitem a avaliao de alteraes clnicas freqentemente associadas com exposio ao chumbo como hemograma, urina rotina, clearance de creatinina, uria, cido rico. Espermograma e teste de gravidez tambm podem ser realizados desde que haja indicao clnica ou demanda do trabalhador.

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Quadro 7 Avaliao mdica laboratorial e condutas indicadas segundo a categoria da exposio ao chumbo metlico e status toxicolgico das ltimas dosagens de chumbo (ATENO BSICA, CUIDADO SECUNDRIO, CUIDADO TERCIRIO)Categoria da Exposio/ Forma de apresentao clnica-laboratorial Trabalhadores com sintomatologia aguda sugestiva de intoxicao por chumbo (clica abdominal saturnnica, encefalopatia aguda, paralisia de nervos perifricos). Avaliao Mdica Avaliao Laboratorial Conduta

Histria ocupacional voltada para as condies de exposio ao chumbo. Exame clnico minucioso. Encaminhamento para Servio de Urgncia/ Emergncia.

No Servio de Urgncia/ Emergncia deve ser realizada avaliao laboratorial completa * , acrescida de outros exames complementares e avaliaes por especialistas que a evoluo do caso indicar.

Esclarecimento do trabalhador e sua famlia quanto origem e formas de evoluo possveis do quadro clnico. Manter paciente hidratado, e com especial monitorizao da presso arterial e funo renal. Avaliar quelao com EDTA. Alta com encaminhamento para o Centro de Referncia em Sade do Trabalhador.continua

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continuao

Trabalhadores com histria de exposio atual ou pregressa ao chumbo sem sintomas.

Histria ocupacional voltada para as condies de exposio ao chumbo. Exame clnico minucioso.

Pb(S), ALA(U), ZPP * Repetir exames semestralmente caso persista a exposio.

Orientaes educativas. Caso as dosagens de chumbo se apresentem alteradas observar as recomendaes sugeridas nas linhas abaixo segundo o valor de Pb(s) atingido.

ltima dosagem de chumbo menor que 9g/dl. ltima dosagem de chumbo entre 10 e 40g/dl assintomtico.

Avaliao mdica simplificada. (Valor de Pb(s) encontrado em no expostos). Histria ocupacional voltada para as condies de exposio ao chumbo. Os valores encontrados so considerados aceitveis para indivduos com exposio de longa durao.

Pb(s), ALA(U), Orientaes semestrais caso educativas. persista a exposio.**

Avaliao labo- Orientaes ratorial comple- educativas. ta para saturnismo. Quaisquer outros testes laboratoriais julgados necessrios pelo mdico assistente em vista do caso especfico. Pb(s), ALA(U), semestrais caso persista a exposio.continua

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continuao

ltima dosagem de chumbo entre 10 e 40g/dl sintomtico.

Histria clnico-ocupacional. Exame clnico minucioso. Os valores encontrados so considerados aceitveis para indivduos com exposio de longa durao, embora se deva considerar efeitos decorrentes da maior susceptibilidade individual. Cuidadosa avaliao do diagnstico diferencial. Histria clnico-ocupacional. Exame clnico minucioso.

Avaliao laboratorial completa acrescida de outros exames complementares julgados necessrios pelo mdico assistente. Pb(s), ALA(U), semestrais caso persista a exposio.

Orientaes educativas. Notificao do empregador, da vigilncia sade do trabalhador existente. Avaliar afastamento da exposio.

ltima dosagem de chumbo no sangue igual ou maior que 40g/ dl e menor que 60g/ dl com paciente assintomtico.

Avaliao laboratorial completa acrescida de outros exames complementares julgados necessrios pelo mdico assistente. Repetir Pb(S), ALA(U) a cada dois meses at obter dois testes consecutivos de Pb(S) abaixo de 40g/dl.

Orientaes educativas. Notificao do empregador, da vigilncia sade do trabalhador e do sindicato da categoria quando existente. Recomendar afastamento da exposio ao chumbo

continua

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continuao

ltima dosagem de chumbo no sangue igual ou maior que 40g/ dl e menor que 60g/dl com paciente apresentando sintomatologia sugestiva da doena.

Encaminhar paciente para Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST).

No CRST deve ser realizada a avaliao laboratorial completa acrescida de outros exames complementares julgados necessrios pelo mdico assistente. Repetir Pb(S), ALA(U) a cada dois meses at obter dois testes consecutivos de Pb(S) abaixo de 40g/dl.

Orientaes educativas. Notificao do empregador, da vigilncia sade e do sindicato da categoria quando existente. Indicar afastamento da exposio e se necessrio afastamento do trabalho ao qual o paciente s deve retornar com Pb(s) abaixo de 40ug/dl e preferencialmente em atividades no expostas ao chumbo. Caso isto no seja possvel o uso de EPI mandatrio.continua

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continuao

Dosagem isolada de chumbo no sangue igual ou superior a 60g/dl ou mdia de Pb(s) nas trs ltimas dosagens superior a 50g/dl nos ltimos seis meses com paciente assintomtico.

Encaminhar paciente para Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST).

No CRST deve ser realizada avaliao laboratorial acrescida de outros exames complementares julgados necessrios pelo mdico assistente. Repetir Pb(S), ALA(U) a cada dois meses at obter dois testes consecutivos de Pb(S) abaixo de 40g/dl .

Orientaes educativas. Notificao do empregador, da vigilncia sade e do sindicato da categoria quando existente. Emitir Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) quando for o caso. Indicar afastamento da exposio e avaliar necessidade de afastamento do trabalho.continua

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continuao

Dosagem isolada de chumbo no sangue igual ou superior a 60g/ com paciente sintomtico.

Encaminhar paciente para Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST).

No CRST deve ser realizada avaliao laboratorial completa acrescida de outros exames complementares julgados necessrios pelo mdico assistente. Repetir Pb(S), ALA(U) mensalmente at obter dois testes consecutivos de Pb(S) abaixo de 40g/dl .

Orientaes educativas. Notificao do empregador, da vigilncia sade e do sindicato da categoria quando existente. Emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) quando for o caso. Indicar afastamento da exposio e avaliar necessidade de afastamento do trabalho. Na vigncia de quadros graves e de seqelas encaminhar para a reabilitao profissional da Previdncia Social contra-indicando de forma absoluta retorno a atividades em que exista possibilidade de exposio ao chumbo. Avaliar necessidade de quelao com EDTA. Caso a mesma esteja indicada, encaminhar para unidade de sade qualificada para a realizao deste procedimento.

Fonte: Adaptado de STAUDINGER (1998); OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION (1993); DEPARTAMENT OF LABOR AND INDUSTRIES (2001); DEPARTMENT... (2004); MINISTRY OF LABOUR ONTRIO (2002); OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (2001); VORK (2001); ARAJO (1999); CALDEIRA (2000); HIPKINS (1998); RIGOTTO (1989, 1991). *Avaliao laboratorial completa para Saturnismo: hemograma, uria, creatinina, cido rico, urina rotina, clearance de creatinina. Caso pertinentes podem ainda ser solicitados teste de gravidez e espermograma. ** A dosagem de zincoprotoporfirina constitui um bom indicador de efeito da exposio ao chumbo, mas nem sempre disponvel. Neste caso pode-se acompanhar a evoluo dos casos pela dosagem de chumbo no sangue e do ala urinrio.

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8 TRATAMENTOA medida mais importante no tratamento da intoxicao por chumbo a interrupo da exposio ao metal. Em adultos, a quelao deve ser reservada para casos com evidentes manifestaes clnicas ou sinais de toxicidade. A terapia quelante primariamente reduz o chumbo no sangue e tecidos moles tais como fgado e rins, mas geralmente no remove os grandes reservatrios corporais presentes nos ossos. Em pacientes com grandes estoques sseos de chumbo que so quelados, o reequilbrio entre compartimentos pode levar a liberao de chumbo dos ossos para o sangue e outros tecidos moles ocasionando um efeito rebote com aumento do Pb(s) aps queda inicial do mesmo (SILVEIRA; MARINE, 1991). No existem esquemas teraputicos amplamente consensuados para o tratamento quelante nos casos de intoxicao por chumbo. A deciso quanto ao incio da terapia realizada em bases individuais levando-se em considerao a gravidade dos sintomas e das alteraes laboratoriais. A droga mais utilizada em nosso meio para quelao o cido etilenodiaminotetrcetico (EDTA), cujos potenciais efeitos colaterais justificam sua utilizao apenas quando puder resultar em evidentes benefcios para os trabalhadores. Entretanto, a quelao tem sido associada reduo da mortalidade e melhoria dos sintomas. Ensaios clnicos controlados comprovando a eficcia do tratamento ainda no foram realizados e as recomendaes de uso do quelante tm sido largamente empricas (DEPARTMENT OF LABOR INDUSTRIES, 2001; OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION, 1993; DEPARTMENT OF LABOR AND INDUSTRIES, 2001; MINISTRY OF LABOUR, 2003). O cido dimercaptosuccinico (DMSA) teve seu uso em crianas aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, mas tem sido crescentemente utilizado em adultos (KRANTZ; DOREVITCH, 2004). No Brasil, no temos relatos documentados na literatura de utilizao da droga no tratamento de saturnismo.

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O teste de quelao propedutica, utilizado desde a dcada de 1960 para medir a carga corporal de chumbo no tem demonstrado constituir um preditor confivel de efeitos sobre a sade de exposies remotas ou de longo prazo ou indicador de grandes quantidades de chumbo no sangue, uma vez que, o chumbo quelado e eliminado na urina reflete pouco a carga corporal total do metal. A realizao da quelao propedutica em outros pases do mundo tem sido restrita a centros mdicos autorizados. A propedutica mais promissora na indicao dos depsitos sseos de chumbo o Rx fluorescente (RXF), ainda no facilmente disponvel no Brasil.

A indicao de quelao de pacientes que permanecem expostos ao chumbo ou a quelao com finalidades profilticas est contra-indicada do ponto de vista tcnico e tico. Esquemas teraputicos de quelao do chumbo so apresentados no anexo B.

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9 PREVENOAs medidas de primeira linha na preveno das exposies a chumbo esto no plano da preveno primria, ou seja, trata-se de medidas que buscam eliminar ou reduzir a exposio excessiva. Estas medidas so obtidas por meio de tcnicas de engenharia, utilizao de equipamento de proteo individual (quando os equipamentos de proteo coletiva no forem suficientes ou na fase de implantao dos mesmos), e boas prticas nos locais de trabalho. Um nico caso de exposio ocupacional excessiva aponta a possibilidade da existncia de outros trabalhadores acometidos e indica a necessidade de melhorias no ambiente de trabalho. Estas podem ser orientadas, sugeridas ou mesmo exigidas por agentes pblicos responsveis pela vigilncia nos ambientes de trabalho, os quais devem ser notificados da existncia de casos de exposio excessiva ao chumbo. O quadro 5 sumariza as principais medidas de preveno primria da exposio ao chumbo metlico.

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Quadro 8 Principais medidas de preveno primria da exposio excessiva ao chumbo metlicoMedidas de engenharia Substituio do chumbo por outros agentes menos txicos. Isolamento das operaes que utilizam chumbo. Enclausuramento das operaes que utilizam chumbo. Instalao de sistema de exausto. Adequado tratamento de efluentes. Uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) Uso de mscaras de filtro qumico. Uso de luvas. Uso de uniformes que devem ser lavados pela empresa (evitar o carreamento de chumbo para o espao domiciliar). Boas prticas de trabalho Manuteno da limpeza da rea de trabalho por via mida (evitar varrio). Adequada deposio de rejeitos contendo chumbo. Evitar consumo de bebidas, alimentos e tabagismo no local de trabalho. Proteger depsitos de gua para consumo da possibilidade de contaminao pelo chumbo. Informao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes da exposio, manifestaes da intoxicao por chumbo, e formas de preveno da absoro do metal. Informao aos trabalhadores dos resultados de exames toxicolgicos. Divulgao dos resultados das avaliaes ambientais.

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Quadro 9 Fontes na web com maiores informaes sobre a exposio excessiva e a intoxicao por chumbo Legislao trabalhista brasileira Center for Disease Control Regulamentao da Occupational Safety Hygiene Association (USA) Regulamentao da Environmetal Protection Agency EPA (USA) National Institute of Occupational and Safety Health NIOSH (USA)

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ANEXOSAnexo A Recomendaes para coleta de amostra biolgica e dosagem de biomarcadoresBIOMARCADOR: Chumbo (Pb-S) AMOSTRA: Sangue FINALIDADE: Avaliao da exposio a compostos inorgnicos de chumbo 1) COLETA O momento da coleta no crtico. Volume de 5ml de sangue heparinizado, colhido em tubo vacutainer com baixo teor de metais. 2) CONSERVAO Sob refrigerao, por at cinco dias. 3) PERODO DE TEMPO ENTRE A COLETA E O ENVIO DAS AMOSTRAS AO LABORATRIO As amostras devidamente coletadas e armazenadas devero ser enviadas ao laboratrio num perodo mximo de dois dias aps a coleta. 4) MTODO Espectofotometria de absoro atmica com forno de Grafite (ETAAS) 5) V.R.: At 40g/dL 6) I.BM.P.: 60g/dL

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BIOMARCADOR: cido Delta Aminolevulnico (ALA-u) AMOSTRA: Urina FINALIDADE: Avaliao da exposio aos compostos inorgnicos de Chumbo . 1) COLETA: O momento da coleta no crtico, desde que os trabalhadores estejam expostos h mais de quatro semanas e no tenham cado fora da exposio por mais de dois dias. Volume: 20mL

2) CONSERVAO: Sob refrigerao e ao abrigo da luz, por at trs dias. 3) PERODO DE TEMPO ENTRE A COLETA E O ENVIO DAS AMOSTRAS AO LABORATRIO As amostras devidamente coletadas e armazenadas devero ser enviadas ao LATO* num perodo mximo de um dia aps a coleta. 4) MTODO: Espectrofotometria UV/visvel 5) V.R.: 4,5 mg/g creatinina 6) I.B.M.P.: 10 mg/g creatinina

* LATO/FAFAR Manual de Coleta do Laboratrio de Toxicologia Ocupacional da Faculdade de Farmcia /UFMG, 2004. 20 p.

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Anexo B Alternativas de esquema teraputicoAlternativa 1 PROTOCOLO DE QUELAO NAS INTOXICAES POR CHUMBO (com sintomatologia aguda e crnica) CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES FACULDADE DE CINCIAS MDICAS HC UNICAMP Droga utilizada: Edetato Clcico Dissdico (EDTACaNa2) ou Versenato de Clcio, por via parenteral. No usamos essa droga por via oral. 1. Esquema EV Primeiro ciclo de tratamento sempre em regime de internao visando avaliar possveis reaes adversas (raras). 1. Dose: 1g/dia, independente do peso do paciente (diludo em soro fisiolgico em 4 horas), por perodo de 3 a 5 dias. 2. Controle rigoroso de ingesta lquida e diurese. 3. Controle da funo renal e eletrlitos. 4. Reavaliao clnica e laboratorial em 15 dias, no mnimo. 5. Se for necessrio um novo ciclo de tratamento quelante, a droga poder ser administrada por via IM. Apresentao Comercial (medicao formulada): Versenato de Clcio 500mg/10ml Versenato de Clcio 1g/10ml 2. Esquema IM: 1. Indicar esse esquema por via IM sempre aps um primeiro ciclo EV no qual no ouve ocorrncia de reaes adversas. 300mg/dia IM, em ambulatrio, por cinco dias. reavaliao clnica e laboratorial aps 15 dias, no mnimo.

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Apresentao Comercial: Versenato de Clcio 300mg/3ml - medicao formulada. Aguardar pelo menos 15 dias para iniciar novos ciclos de quelao IM. Contato para maiores informaes: (19) 239-7555/239-7154/239-3128 Alternativa 2 PROTOCOLO DE QUELAO NAS INTOXICAES POR CHUMBO (Intoxicao crnica) CENTRO DE REFERNCIA ESTADUAL EM SADE DO TRABALHADOR DE MINAS GERAIS Cerest/MG HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Droga utilizada: Versenato de Clcio, por via parenteral. Esquema : Endovenoso em unidade de semi-internao (leito dia) de hospital geral. 1. Dose: 1g/dia, independente do peso do paciente (diludo em 500ml de soro fisiolgico em 2 a 4 horas dependendo da funo renal do paciente). Ciclos de trs dias, que podem ser repetidos em intervalos de 15 dias. O paciente permanece na unidade de semi-internao por aproximadamente oito horas. 2. Controle de ingesta lquida e diurese. 3. Controle da funo renal e de eletrlitos. 4. Dosagem de chumbo urinrio Pb(u), aps cada dia de administrao da droga em amostra colhida da urina eliminada nas seis horas que se seguem ao incio da administrao da droga quelante. Solicitao de urina rotina em laboratrio de urgncia aps cada dia de utilizao da droga.

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Critrios para indicao da quelao: Avaliao de riscos/benefcios caso a caso. As principais variveis consideradas para indicao de tratamento so: Afastamento da exposio ao metal no se quela indivduos que mantm exposio ocupacional ou ambiental ao chumbo. Existncia de sintomas e sinais clnicos de intoxicao, associados a nveis elevados dos indicadores de exposio e indicadores de efeito biolgico do metal. Integridade da funo renal A droga utilizada nefrotxica e deve ter sua utilizao rigorosamente avaliada em trabalhadores com comprometimento da funo renal pelo metal ou outras causas. Critrios de alta de tratamento medicamentoso Melhora dos sinais e sintomas e dos indicadores toxicolgicos. Reduo dos nveis de Pb(u) ps quelao Efeitos colaterais do tratamento: Raros (mioartralgia, cefalia, anorexia, nusea, vmitos, polaciria, dermatose difusa, elevao da presso arterial, diminuio do zinco, cobre e vitamina B12 plasmtica, casos agudos de clica saturnina e encefalopatia, reao febril, calcinose em local onde ocorre extravasamento de EDTA durante a administrao). Apresentao Comercial (medicao formulada): Versenato de Clcio 500mg/10ml Versenato de Clcio 1g/10ml

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Observaes: 1) Em pacientes com seqelas renais, neurolgicas e neurocomportamentais da intoxicao por chumbo deve-se contra indicar categoricamente qualquer atividade na qual exista risco de re-exposio ao metal. No caso de trabalhadores cobertos pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), deve-se encaminhar os mesmos para os Servios de Reabilitao Profissional. 2) Lembrar que a eliminao espontnea do chumbo ocorre por via urinria e que o afastamento da exposio ao chumbo pode ser a nica medida teraputica indicada, principalmente nos casos assintomticos e oligossintomticos. 3) O Cerest/MG no recebe casos de intoxicao aguda ou de agudizao da intoxicao crnica, no possuindo protocolo especfico para tratamento destes casos.

Contato para mais informaes: (31) 3248-9564 ou crestmg@hc.ufmg.br

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Anexo C Fluxograma

Intoxicao por Chumbo Metlico

(clica abdominal intensa, encefalopatia aguda, paralisia de nervos perifricos, com histria de exposio ao chumbo metlico)

Trabalhador com intoxicao aguda por chumbo

Trabalhador exposto ao chumbo

Histria clnica ocupacional e exame fsico

Encaminhar para servio de urgncia / emergncia

Qual valor da ltima dosagem de chumbo no sangue ?

Orientar o paciente sobre intoxicao por chumbo e formas de preveno

Desconhecida

Menor que 9g/dl

Entre 10 e 40g/dl assintomtico

Entre 10 e 40g/dl sintomtico

Entre 40 e 60g/dl assintomtico

1) Entre 40 e 60g/dl sintomtico ou 2) Superior a 60 ug/dl ou 3) Mdia dos ltimos trs testes maior que 50 ug/dl

Realizar avaliao laboratorial completa (1)

Realizar Pb(s) e Ala(u)

Realizar Pb(s) e Ala(u) semestral caso persista a exposio

Realizar avaliao laboratorial completa

Realizar avaliao laboratorial completa

Realizar avaliao laboratorial completa

Manter paciente hidratado, monitorizao da presso arterial e funo renal

Realizar Pb(s) e Ala(u) semestral caso persista a exposio

Realizar Pb(s) e Ala(u) semestral caso persista a exposio

Realizar Pb(s) e Ala(u) a cada 2 meses, at obter 2 testes consecutivos menores ou iguais a 40 ug/dl

Avaliar quelao com EDTA

Notificar empregador e vigilncia em sade. Avaliar afastamento da exposio.

Notificar empregador e vigilncia em sade. Avaliar afastamento da exposio. Retorno ao trabalho em funo no exposta ao Pb ou protegido, e com Pb(s) menor ou igual a 40 ug/dl

Encaminhar para servio especializado , aps resoluo do quadro agudo

Avaliao e conduta no Servio Especializado

Histria clnica ocupacional e exame fsico

Realizar avaliao laboratorial completa

Emisso de CAT e encaminhamento para percia mdica, quando for o caso

Notificar empregador, sindicato e Sinan

Realizar vigilncia no ambiente de trabalho

Afastamento da exposio ou trabalho e indicao do uso de EDTA quando necessrio

OBS : 1) Avaliao completa : Pb(S), ALA(U), hemograma, uria, creatinina, cido rico, urina rotina, clearance de creatinina. ZPP se possvel. 2) Servio especializado : Servio de complexidade Secundria ou terciria (Exemplo: CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador )

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