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“Gestão clinica através da atenção primária: experiência num Plano de Saúde da
Argentina"
Fernando RubinsteinBuenos Aires - Argentina
Seminário Internacional de Saúde da População
São Paulo, 05 junho 2019
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Problemas na saúde... velhos conhecidos
Cobertura insuficiente / Acesso deficiente
Deterioro da relação medico-paciente
Cuidados fragmentados: múltiplas especialidades
Poucos profissionais / equipes de APS
Falta de serviços para atenção a pacientes crônicos
Medicina preventiva pouco implementada
Ênfase no cuidado fragmentado: especialidades
Tecnologia diagnostica e terapêutica
Alta complexidade da pratica medica
Qu
alid
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ten
ção
Cu
stos
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Populacional
EnvelhecimentoAumento da expectativa de vidaTransição epidemiológica
Cenário
EconômicoDesenvolvimento tecnológicoConsumidores mais exigentes
Organizacional
Pagamento por prestaçãoAuto referencia aos especialistasModelo centrado nas especialidadesEscassa regulação e certificação para pratica em APSDebilidade da formação em APS
Fatores Impulsores de Custos
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Sem alinhamento dos interesses de todos os atores é
impossível a implementação de um sistema de
atenção custo-efetiva e de alta qualidade.
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Evolução dos Sistemas Piramidais Hierárquicos
para as Redes de Atenção à Saúde
Sistemas de referência e contra-referência: O
centro de comunicação do sistema é o primeiro nível de atenção
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APS
Continuidade e longitudinalidade na atenção
Acesso
Primeiro contato
Coordenação dos processos de
atenção a saúde
Atenção integral
Atenção Primária como Resposta de Gestão
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APS: Qual é a Evidencia?
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Atenção Primária e MortalidadePrematura
Año
Paises mejor AP*
Paises peor AP*
10000
APVP
1970 1980 1990 20000
5000
* APVP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional unidas.
Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y
tabaco. R2(por dentro)=0.77.
Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
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Atenção Primária e Gasto em Saúde
0
0,5
1
1,5
2
1000 2000 3000 4000
Gasto en salud per cápita (US$)
Pu
nta
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PS
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APS
Integral e integrada ao sistema
Contínua e permanente
AcessívelBaseada en equipe multidisciplinar
altamente capacitada (docencia e pesquisa)
Programada e avaliável
Principais Componentes da APS
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5. Gestão e melhora contínua da qualidade dos
serviços de saúde.2. Programa de integraçãoclínica
Serviços coordenados e contínuos ao longo dosdistintos níveis de atendimento.
1. Novo modelo organizacionalCoordenaçao de serviços baseado em equipes profissionaistreinadas em atenção primária e medicina preventiva.
3. Suporte informático
4. Utilização racional de recursos e serviços.
Desafios Organizacionais Desenvolver
Como atingimos esses objetivos?
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Prestação de serviços baseado em profissionais formados e treinados em atenção primária e
medicina preventiva
1. Novo Modelo Organizacional
Serviço de Medicina Familiar HIBA
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Cada equipe de APS é responsável por um grupo definido de pessoas (média 1000 pacientes).
O médico de APS = medico de referência é o primeiro contato com o sistema de atenção à saúde.
O pagamento dos médicos é per capita (ajuste do valor da capita)
Reuniões semanais para discutir sobre a atenção dos pacientes e outros aspectos relacionados com a gestão UDAs (Unidad docente-asistencial)
Serviço de Medicina Familiar HIBA
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O que são as UDAs?
São novas “células” do sistema de gestão da qualidadedo serviço de medicina familiar.
Compostas similarmente: no médicos e de pacientes, e o mix de casos a cargo é similar entre as UDAs.
Cada UDA possui entre 12 e 14 médicos de distintos níveis de experiencia e 2 ou 3 emfermeiros que atendem aproximadamente 10.000 a 15.000 pacientes.
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Nível Primário
Acesso direto (além do MC) Ginecologistas
ObstetrasOftalmologistas
Odontologia
Equipe Básica
Medico de FamíliaClínicos
PediatrasEnfemagem de atenção primária
Terapeutas familiares
Nível Secundário
Sem acesso direto Demais especialidades médicas
Sistema do Plano de Saúde do HIBA na Atualidade
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Acesso
Medico de familia coordena a atenção e referência ao especialista quando for necessário
Os usuários podem acessar diretamente aos especialistas (sem referência) pagando uma co-participação!!!
Medico de APS
Direto EspecialistaReferência
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2. Desenvolvimento de um programa de integração clínica com serviços coordenados e
contínuos através dos distintos níveis de atendimento
Coordenação da Atenção longitudinalidade, continuidade e integralidade
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Atenção Coordenada
Longitudinalidade os pacientes são atendidos ao longo do tempo pelo mesmo médico de APS.
É possível mudar de médico?
Sim, por razões geográficas ou de satisfação
(Taxa de mudança por insatisfação: 7/1000 pacientes ano).
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Atenção Coordenada
Continuidade e Integralidade do Cuidado
Área Ambulatorial Mecanismo de referência e contra-referênciaadministrado pelo médico de cabeceira
No inicio: formulário de interconsulta com a resposta dos especialistas vinculada ao pagamento da prestação.
Atualmente: História clínica única informatizada em rede.
Área Internação Acompanhamento dos pacientes internados no hospital ou em cuidados domiciliares e interação com os médicos dos diferentes serviços.
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3. Desenvolvimento de um Sistema de Organização e Gestão de Utilização de Serviços
Forma de pagamento
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Médicos de cabeceira cobravam salário (modulo de horas)
Especialistas cobravam por prestação
Medicos de cabeceira passam a cobrar per capita
Especialistas seguiam cobrando por prestacao
Medicos de cabeceira e especialistas cobram por capita ajustada
Alinhamento de interesses!
Organização e Gestão
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O sistema de pagamento exerce o seu próprio conjunto de
incentivos implícitos:
– Por prestação cria um incentivo para aumentar a utilização dos
serviços.
– Por capitação pode envolver incentivos para limitá-los.
Uma forma de induzir os profisionais para melhorar a
qualidade da atenção seria fazer seus pagamentos
dependentes em certa medida de um conjunto de
indicadores de processos e resultados que reconheça
o esforço do provedor para entregar cuidados de alta
qualidade
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4. Desenvolvimento de um suporte informático para o sistema de saúde
Sistema integrado de informação clínica constituídode registro eletrônico de saúde, sistema
informatizado de prescrição médica e sistemaadministrativo integrado para a rede de serviços
de saúde.
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Realidade ao Início do Projeto
Formulário em papel e arquivos físicos• Fragmentação e duplicação da informação
Múltiplas plataformas e sistemas proprietários • Contábil, prontuário, imagens, etc
Varias redes sem conexão
Grupos de desenvolvimento independentes e não coordenados
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Consultas
Pesquisas
Internações Práticas
Ambulatórias
Diagnósticos
Fármacos
Cadastro
Consultas a MC
consultas a Especialistas
Demanda Espontânea
Emergências
Gastos em
Procedimentos
Ambulatórios Totais
Laboratório
Radiologia
Práticas Preventivas
Informação Clínica
Para o ajuste por
Case Mix
Gastos em Fármacos
Tipo de Fármacos
Afiliado. Idade. Sexo.
Antiguidade.
Médico de Cabeceira
Dias de internação
Gastos, etc.Histórias
clínicas
Satisfação usuários
Base de Dados Final
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Processo de Informatização Integral
Projeto hospitalar desenvolvido em consonância com o projeto integral de saúde
Prontuário Eletrônico Integral implantado progressivamente em todo o âmbito hospitalar e nos 20 centros de atenção periférica.
Centrado no paciente e orientado a problemas
Repositório básico de informação clínica e administrativa dos pacientes
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Atualmente - Evolução do Sistema
A evolução na área de informática permitiu continuo aprimoramento do sistema de informação hospitalar:
Acesso remoto ao prontuário dos pacientes;
Portal de Saúde para os Pacientes: comunicação com o medico, resultados de exames, solicitação de consultas, informação geral de saúde, prevenção, etc;
Consultoria para implementação de sistemas de informação
Consultorio online através do portal de saúde
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Acesso e Tela de Resumo
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Tela de Evolução por Problema
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Portal Pessoal para o Usuário
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5. Desenvolvimento de um Sistema de Gestao
Clínica e Melhoria da Qualidade
Diferentes Perspectivas = Diferentes Conceitos
Profissionais da saúde
Políticos da área saúde
Gerentes médicos, administrativos
Pacientes ou Usuários do sistema
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Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ)
1996: Avaliação de indicadores por médico
2005: Mudança da avaliação individual para grupal (UDA)
Monitoramento de indicadores com reportes intermediários de
cada UDA a cada 6 meses (ciclo de melhora)
A partir 2005: Incentivo atrelado ao desempenho e
cumprimento de objetivos e indicadores grupais (10% do valor
total da capita)
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Objetivos do PMQ
Avaliar o impacto da estratégia multimodal: auditoria e feedback
+ incentivos financeiros
Indicadores obtidos por consenso e acordo entre as equipes de
saúde (médicos e emfermeiros)
Incorporar dentro da cultura médica a “avaliação do que se faz”
na prática
Adaptar e melhorar os sistemas de informação e registro para
adequada avaliação da prática clínica transformar dados em
informação
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Mudando o Estilo de PráticaEstratégias para Melhorar o Desempenho
• Educação passiva +/-
• Educação interativa +
• Auditoria e feed- back++
• Incentivos financeiros +++
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Implementação Operacional PMQ
Indicadores basais
Indicadores
Pós intervenção
Incentivos
Financieros
Capacitação, Monitoreo
e Devolução, Gestão
grupal da qualidade
PMCAS
Efetores
INT
ER
VE
NÇ
ÃO
PMCAS: Programa de Mejora de
Calidad de Atención
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36
Estrategias para melhorar a qualidade de atenção médica
• Monitorização de indicadores e variabilidade de prática
• Estimular grupos de discussão (círculos da qualidade)
• Feedback grupal e individual
• Implementação de Guias de Pratica Clinica
Alta variabilidade no processo da atenção médica:Variabilidade regionalVariabilidade InstitucionalCaracterísticas dos PacientesCaracterísticas dos MédicosFatores Desconhecidos.
MEDIR PARA MELHORAR!
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Quadro de Mando Integral (QMI)
A. Sistema de medição e monitoramentode indicadores
B. Sistema de management estratégico
C. Sistema de comunicação
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Visão e Estratégia
Clientes Procesos Internos
Finanças
Formação e Crescimento
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QMI Aplicado no Planejamento Estratégico
Traduz a estrategia em:
• Objetivos
• Medidas
• Iniciativas
1. Alinhamento estratégico2. Integração entre os diferentes níveis
de atenção3. Seguimento e controle dos planos4. Ferramenta de comunicação,
motivação e incentivo
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TABLERO DE CONTROL: Para el Monitoreo de los controles prenatales Primer Semestre del 2014
REGION: RAMAL 1 JUJUY
1. DIMENSION: FINANCIERA
OBJETIVO GENERAL: Optimizar el Monitoreo de los controles prenatales, en las mujeres bajo programa de la Región Ramal 1, durante el primer semestre del año 2014.-
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
INDICADORES
ESTRATEGICOS
RESPONSABLE FRECUENCIA METAS PARAMETROS %
ACTUAL
Incrementar la captación precoz de las mujeres embarazadas.
Incrementar Ingresos por trazadoras
cumplidas / Total de trazadoras x 100=
Supervisor
Médico
Supervisor
intermedio
Mensual 80% >o =
A 80%
Entre
41 a
79 %
<a
40%
S/D
Mejorar el número de controles adecuados durante el embarazo.Incrementar Ingresos por inscripción
de embarazadas/ Total de embarazadas
sin cobertura x 100 =
Supervisor
Intermedio
Data
Enter
Mensual 80% >0 =
80%
Entre
70 a
79%
<a
69%
S/D
Aumentar el número de controles completos durante el embarazo.Incrementar ingresos por cobertura
efectiva a embarazadas/ Total de
embarazadas captadas x 100=
Supervisor
Medico
Supervisor
intermedio
Mensual 85% >o =
85%
Entre
75 a
84%
<a
74%
S/D
2. DIMENSION: USUARIA
Incrementar la captación precoz de las mujeres embarazadas.
Mejorar el número de controles adecuados durante el embarazo.
Usuarias embarazadas que
manifestaron quejas referidas a la
atención/Total de embarazadas
encuestadas x 100
Supervisor
intermedio y
supervisor medico
Mensual 60 % <o =
60%
Entre
60 a
70%
>a
70%
S/D
Usuarias Embarazadas satisfechas con
la atención recibida/Total de usuarias
embarazadas encuestadas x 100=
Supervisor
intermedio y
supervisor
Médico
Mensual 80% >o =
80%
Entre
70 a
79%
<a
69%
S/D
Aumentar el número de controles completos durante el embarazo
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Financeira
Usuarios
ProcessosInternos
Recursos e infraestrutura
Mejorar los ingresos por cumplimiento de trazadoras.
Incrementar Ingresos por inscripcion de Embarazadas sin cobertura.
Incrementar Ingresos por cobertura Prestacional en embarazadas
Mejorar el acceso a los controles de Embarazo y estudios complementarios .
Disminuir el numero de quejas
Mejorar el acceso a los procesos para deteccion precoz .
Mejorar la percepción en la calidad de la atencion.
Mejorar la referencia y contrareferencia.
Incrementar el grado de Satisfaccion
Consultorios apropiados en 1º Nivel de atencion.
Tecnologia apropiada.Recurso Humano capacitado medico y no medico.
MAPA ESTRATEGICO
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Os 5 Domínios Avaliados en Salud Familiar
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2004 - Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS) comprometeu
financiamento adicional (US $ 1,8 bilhão) em um período de 3 anos para
um novo programa para médicos de família (FPs): P4P Quality of
Outcomes Framework (QOF)
2005 – Serviço de Medicina Familiar decide criar um programa de melhoria
da qualidade (PMQ) em saúde mudando da avaliacao individual para um
programa de grupo de incentivos de qualidade com base em nossos grupos
tradicionais de atenção primária (UDAs).
Desde agosto de 2005 - Novo esquema de P4P, inspirado no experimento britânico, começou a funcionar como complemento do esquema de
reembolso por capitação, representando um aumento potencial de 10% do
pagamento anual das equipes.
Melhoria da qualidade e pagamento por
desempenho: a experiência do PMQ
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Primeira pesquisa - contendo as dimensões selecionadas e os indicadores foram enviados a todos os profissionais que foram convidados a ponderar cada dimensão e cada indicador dentro do domínio em pontos (máximo 1000)
Rodada de sessões - convocada para mostrar a distribuição de
valores, permitindo discussão para obter consenso sobre os domínios e
seus indicadores e metas específicos usando técnicas modificadas de
Delphi.
Ponderação final - para domínios e indicadores foram acordados e estabelecidos com base nos valores atribuídos a cada grupo
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Clinical Effectiveness Indicators 2005 2007 2009 2011
Colorectal cancer screening 7% 29% 56% 52%
Breast cancer screening 59% 64% 85% 88%
Cervical cancer screening 46% 63% 78% 87%
Measurement of HbA1c in diabetics patients during the previous 12 months 64% 91% 89% 87%
HbA1c <8 percent in diabetic patients 64% 79% 76% 74%
Measurement of Ldl-c in diabetic patients during the previous 12 months 77% 95% 98% 96%
Ldl-c <130mg/% in diabetic 2 patients 42% 74% 75% 73%
BP control < 140/90 in mild to moderate hypertensive patients 35% 64% 72% 70%
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En síntese... são elementos fundamentais da estratégia de APS no setor privado
A coesão e a participação do grupo coordenador na gestão do sistema
Sólido treinamento clínico para garantir a valorização dos médicos de cabeceira frente aos outros especialistas.
Alinhamento de interesses com o 2do e 3ro nível.
Concentração de prestadores do 2do e 3ro nível.
Utilização de mecanismos de referência preferencial.
Uso do volume como instrumento de negociação com prestadores da rede.
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Einstein não era um especialista...ele era um generalista.
Fone: (0054) 11-4777-8767
www.iecs.org.ar
Temos que lembrar que a
maior revolução da física
foi feita por um homem
capaz de levar em
consideração os problemas
mais gerais da matéria em
relação com o tempo e o
espaço.