Existe indicação de biópsia em massa renal?

Lucas Nogueira Grupo de Uro-Oncologia

HC / UFMG

Epidemiologia

• Cerca de 3% das neoplasias malignas (EUA)

• Estimativa 2012: – 64.770 novos casos

– 13.570 óbitos

• Aumento da incidência e da mortalidade (1971) – Incidência – 5 x

– Mortalidade – 2 x

– 7.1 / 105 em 1980 10.9 / 105

em 2002

Jemal et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008:58(2):71-96. Siegel R et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. Jan 2012;62(1):10-29.

Biópsia Renal: quando?

“… biópsias devem ser realizadas apenas em pacientes com suspeita de doença de origem não renal, caso haja necessidade do diagnóstico histológico ...”

Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997

Biópsia Renal: quando?

• Lesão metastática

• Abcesso Renal

• Linfoma

• Doença renal metástatica sem perspectiva de nefrectomia cito-redutora.

Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997

Biópsia Renal: quando?

Tratamento cirúrgico não necessário em caso

de diagnóstico

• Baixa Acurácia

• Falha Amostragem

• Complicações

• Sem alteração na conduta

Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997

Biópsia Renal: quando?

“Tumores Renais Pequenos” “Small Renal Masses - SRM”

• Incidência das lesões entre 3 e 4 cm cresceu de 1 para 3.3/105

• Benignos – 20 a 30% dos pacientes operados • AML • Oncocitoma • Adenoma metanéfrico • Cisto Hemorrágico

• Alguns tumores com histologia favorável e comportamento indolente

Tamanho x Tumores Benignos

• 2.675 pts • 311 (12%)

benignos • OR 1 cm

– 1.16 – (95% CI 1.11-1.22)

p<0.001

Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

Tamanho x Agressividade

• 1523 Conv RCC • 311 (12%) benignos • OR 1 cm

– OR 1.25 – (95% CI 1.21-1.30;

p<0.001).

Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

Tamanho x Metástases

Thompson H, Russo P et al. LANCET ONCOLOGY, 2009

11 BHD = Birt-Hogg-Dubé; FH = fumarate hydratase; VHL = von Hippel-Lindau. Modified from Linehan et al. J Urol. 2003;170:2163-2172.

Tipo Clear Cell Papilar tipo1 Papilar tipo2 Cromófobo Oncocitoma Incidencia 75% 10% 5 % 5% 5% Mutações VHL c-Met FH - 1 -1, -Y, 11q associadas

RCC

Carcinoma Renal é uma doença heterogênea Histologia prevalente: Células Claras

160140120100806040200

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

Oncocytoma

Chromophobe

Papillary

Conventional (Clear Cell)

p=.0027: Papillary vs. Clear Cell p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell

5 yearONC 99%CHR 97%PAP 91%CLR 76%

Tratamento Ca Renal

Phé V, BJU Int 2011

T1a T1b T2 T3

NParc NParc +

NRad -

NRad +

NParc -

NRad

T1a T1b T2 T3

NParc NParc +

NRad -

NRad +

NParc -

NRad

Termo - Ablação

Vigilância Ativa Phé V, BJU Int 2011

Tratamento Ca Renal

N=300 TRMs seguidos por 2 a 3 anos

0,28 cm/ano (0,1 a 0,9 cm)

4 metástases (1,1%)

CCR= 0,40 cm /ano Porém,

N= 61 5/6 casos com 0 cm de crescimento: malignos

Chawla et al., 2006

Crescimento Tumoral

Não há tamanho seguro para câncer ZERO!

0,13 cm / ano

Terapias Ablativas

• Objetivos: – Reprodução dos resultados oncológicos da nefrectomia parcial. – Diminuição de complicações, hospitalização e convalescência

• Apenas dados de curto e médio prazo • Terapias Ablativas:

– Crioterapia – Radio-frequência – HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) – Micro-ondas, Radio-cirurgia

Resultados Oncológicos

Estudo N Tamanho (cm)

Sobrevida livre 5a

Gill 2005 51 2,3 98% (3a)

Hegarty 2006 194 2,3 98% (5a)

Davol, 2006 48 2,6 98% (5a)

Davol PE, Urology 2006 Hegarty, J Endourol 2006

Gill IS, J Urol 2005.

• Tamanho não prediz taxa de crescimento

• Tx Cresc. pode não predizer: maligno / benigno

• Ausência de crescimento não prediz benigno

Biópsia Renal: quando?

História Natural

Chawla et al J Urol 2006 / Bosniak et al, 2005

Os métodos de imagem tem melhorado

• USG com micro bolhas

• PET CT, PET RNM

• Imuno PET

Todas elas falham pra predizer agressividade e histologia

Phé V, BJU Int 2011

Conteúdo cístico • Nefroma cístico

• Cisto hemorrágico

• Linfoma

• TB

• CCR

Massas densas • Leiomioma

• Fibroma

• Metástases

• Sarcoma

• Oncocitoma

• Linfoma

• CCR

“Gordura” • AML

• Lipoma

• Lipossarcoma

Difícil definir a histologia ou potencial biológico ...

Período % Falha

% patol. Indet.

Falso Neg %

FalsoPos %

Acurácia %

Antes 2001

8.9 5,5 4,4 1,2 80 Após 2001

5,2 3,8 0,6 0 96

Lane et al, J Urol 2008

Acurácia N = 2.474 37 estudos

Biópsia Renal: quando?

Concordância subtipos: Bx vs Espécime Cel Claras - 91%, Papilífero – 91%, Cromófobo – 100%,

Concordância Grau de Fuhrman: Bx vs Espécime

83% Neuzillet et al, J Urol 2004

70% Wunderlich et al, J Urol 2005

100% - baixo grau vs alto grau

Variação: 1 grau

Biópsia Renal: quando?

Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

Marcadores de imuno-histoquímica

•Anidrase carbônica IX Marcador de CCR Cél.Claras : Prognóstico e resposta a terapia sistêmica com citoquinas Lam JS, Urology 2005 •Marcadores melanocíticos (HMB 45)

Fat Poor angiomiolipoma ou AMP melanocítico Huang et al.,2007

•Citoqueratinas Diferenciação de oncocitoma de CCR cromófobo Bui et al.,2003

•Expressão tecidual de VHL e HIF Melhor resposta a terapia com inibidores da TK J Urol, 2008

AUTORES DESENHO GRUPO RESULTADOS

Tissugen Pty e col., JUrol 2008 Oct;180(4):1257

Prospectivo, 7 anos - 235 casos incid., pT1 < 5,0cm

CT

Western - Australia

22% Tecido normal, Benignos, fibrose e coágulos.

75% Malignidade e 25% Benignidade Acurácia de 98% /Fuhrman da cirurgia Lesões benig. 88% estáveis / 5 anos

Volpe A e col., JUrol 2008 Dec;180(6):2333

Retro. 7 anos, 100 casos, pT1 Agulha, 18G.

University of Toronto

Implante – 0% 78% Malignidade e 21% Benignos.

Concordância Histológica 100% - Peça Wang R e col., Urology 2009 Mar; 73(3):586

Retro. 7 anos, 110 casos, pT1 Média 2,7 cm

University of

Michigan – Ann Arbor

9% - Material insuficiente 65% Malignidade e 35% Benignos

7,2% Complicações e 1,8% hematomas 100% de concordância com A-P final.

Schmidbauer J e col., Eur Urol 2008 May; 53(5):1003

Prospectivo, 78 casos pT1

CT e 18G.

University of Vienna, Austria

Sensibilidade de 93% e especificidade de 90% para RCC.

1 caso de pneumotórax. Grau de Fuhrman correto em 80%.

• Raras

• Relacionadas tamanho da agulha

15 vs 21 G – 3% vs 0,3%

18 vs 21 G – ndn

Complicações

Biópsia Renal: quando?

Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

Sangramento Infecção Fístula AV Pneumotórax Implante tumoral

• < 0.01%

• Somente 6 casos, último em 1992

• Maioria ocorre em tumores pouco diferenciados

• Fatores associados:

múltiplas biópsias

agulhas não cortantes

Disseminação Tumoral no Trajeto

Biópsia Renal: quando?

Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

A Bx vai mudar a conduta? • Mudança de conduta relatada em até 62%

Maturen KE, AJR Am J Roent 2007

Biópsia Renal: quando?

Conduta

Volpe, 2009

Biópsia

Indeterm

Repetir Bx

Nefrect

Baixo Grau Termo Ablação Vigilância

Alto Grau Nefrectomia

34

Vias de mTOR, VEGFR2, PDGFR e B-Raf

Bevacizumabe

Conclusões

• Em 2013, a biópsia de massas renais: – Segura

– Confiável

– Acurácia > 95%

– Raros FN

– Impacto na conduta

Biópsia Renal: quando?

Conclusões

• Indicações clássicas: – Linfoma, abcesso renal

– Doença metastática

• Tumores renais pequenos: – Vigilância ativa

– Terapias ablativas – Crio, RF

• Terapia sistêmica neo-adjuvante

Biópsia Renal: quando?

Sahni, Cancer Ima 2009; Volpe, J Urol 2007; Lane, J Urol 2008

Futuro

• Marcadores moleculares

• Estudos prospectivos multi-cêntricos

Biópsia Renal: quando?

OBRIGADO !!!

lucasnogueira@ufmg.br