EXEMPLO DA APRESENTAÇÃO MÉDICA INTERATIVA

- Paciente do sexo feminino, 25 anos, com diagnóstico de AR há 2 anos. FR + (240UI/mL), presença de cistos e erosões em carpo, metacarpo e falanges. Tratada por 9 meses com esquema tríplice (MTX 20mg/semana, HCQ 400mg/dia e SLZ 2g/dia), com perda progressiva da eficácia. - Mudado o esquema para MTX 15mg/sem. associado a leflunomida20mg/dia, o qual vem mantendo há mais de 1 ano. - Comparece hoje em consulta com queixa de dor há 2 meses em articulações das mãos, joelhos e pés. Ao exame físico apresenta dor e edema poliarticular, apresentando DAS28 = 6,18. Qual a sua conduta?

1. Corticosteróide oral e manter as DMARDs

2. Mudar as DMARDs para azatioprina ou ciclosporina

3. Iniciar agente anti-TNF alfa

4. Iniciar abatacepte, um modulador de co-estimulação

5. Iniciaria rituximabe

1. Corticosteróide oral e manter as DMARDs

2. Mudar as DMARDs para azatioprina ou ciclosporina

3. Iniciar agente anti-TNF alfa

4. Iniciar abatacepte, um modulador de co-estimulação

5. Iniciaria rituximabe

CASO CLÍNICO 1

0,0%

15,2%

78,3%

2,9%

3,6%

ESTUDO AIM: RESPOSTAS ACR EM 6 MESES

*p<0,001 vs placebo. ACR=American College of Rheumatology Kremer JM et al. Ann Intern Med. 2006;144:865

Placebo + MTX

abatacepte + MTX

ACR 20 ACR 50 ACR 70

*

*

*

Pac

ien

tes

(%)

67,9%

39,9%

19,8%

6,5%

16,8%

39,7%

0

20

40

60

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 29 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365

Dia da visita

Tax

ad

e R

esp

ost

aA

CR

(%

)

ACR 50Abatacepte

ACR 50Infliximabe

ACR 20Abatacepte

ACR 20Infliximabe

ACR 70Abatacepte

ACR 70Infliximabe

Taxas de Respostas da ACR Durante 1 Ano

- Paciente do sexo feminino, 58 anos e AR há 7anos; FR + (1200UI/mL) - Tratada inicialmente com MTX 20mg/semana e HCQ 400mg/dia. Permaneceu bem por cerca de 4 anos, quando então começou novamente a apresentar poliartrite. - Foi tratada com infliximabe 3mg/kg combinado a MTX 15mg/semana. Após 1 ano de uso entrou em atividade da AR. - Veio então sendo tratada com etanercepte 25mg 2x/semana associado a MTX 15mg/semana, com melhora. - Entretanto, nos últimos 4 meses vem apresentando dor em punhos e joelhos e hoje ao exame observa-se dor e edema nessas articulações, bem como em MCFs, IFPs, tornozelos e MTFs. Qual a sua conduta?

1. Trocar etanercepte por adalimumabe

2. Trocar etanercepte por abatacepte

3. Iniciar abatacepte de forma associada ao etanercepte

4. Aumentar a dose do MTX para 20mg/semana

5. Trocaria etanercepte por rituximabe

1. Trocar etanercepte por adalimumabe

2. Trocar etanercepte por abatacepte

3. Iniciar abatacepte de forma associada ao etanercepte

4. Aumentar a dose do MTX para 20mg/semana

5. Trocaria etanercepte por rituximabe

CASO CLÍNICO 2

25,9%

2,9%

3,6%

61,2%

6,5%

CONSIDERACONSIDERACONSIDERACONSIDERAÇÇÇÇÕESÕESÕESÕES

• Na troca de um agente anti-TNF alfa por outroagente anti-TNF alfa devido a ineficácia, o risco em se descontinuar o segundo agente também porineficácia é 3x maior do que quando a troca é feitapor evento adverso1

• Estudo ASSURE: combinação de abatacepte a agentes anti-TNF alfa resultou em aumento no número de infecções sérias e não sérias

1. Hyrich KI et al. Arthritis Rheum 2007; 56 (1): 13-20

- Paciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) hPaciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) hPaciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) hPaciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) háááá 14 anos. Fez uso de v14 anos. Fez uso de v14 anos. Fez uso de v14 anos. Fez uso de váááárias rias rias rias DMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reDMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reDMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reDMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reaaaaçççção nitritão nitritão nitritão nitritóóóóide), ide), ide), ide), ciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidroxicloroquina roxicloroquina roxicloroquina roxicloroquina (intolerância g(intolerância g(intolerância g(intolerância gáááástrica). strica). strica). strica). ---- Fez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentou Fez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentou Fez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentou Fez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentou elevaelevaelevaelevaçççção de ão de ão de ão de enzimas hepenzimas hepenzimas hepenzimas hepááááticas e reaticas e reaticas e reaticas e reaçççção alão alão alão aléééérgica intensa durante a quarta infusão de rgica intensa durante a quarta infusão de rgica intensa durante a quarta infusão de rgica intensa durante a quarta infusão de infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25mg 2x/semana, mg 2x/semana, mg 2x/semana, mg 2x/semana, mas apmas apmas apmas apóóóós 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave: s 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave: s 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave: s 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave: glomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauciglomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauciglomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauciglomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauci----imune ANCA negativa. Foi imune ANCA negativa. Foi imune ANCA negativa. Foi imune ANCA negativa. Foi suspenso o uso do antisuspenso o uso do antisuspenso o uso do antisuspenso o uso do anti----TNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia de TNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia de TNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia de TNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia de ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano. ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano. ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano. ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano. ---- Atualmente a paciente estAtualmente a paciente estAtualmente a paciente estAtualmente a paciente estáááá totalmente recuperada do quadro renal, jtotalmente recuperada do quadro renal, jtotalmente recuperada do quadro renal, jtotalmente recuperada do quadro renal, jáááá hhhháááá 6 6 6 6 meses sem receber meses sem receber meses sem receber meses sem receber ciclofosfamidaciclofosfamidaciclofosfamidaciclofosfamida. Por outro lado, h. Por outro lado, h. Por outro lado, h. Por outro lado, háááá 2 meses vem apresentando 2 meses vem apresentando 2 meses vem apresentando 2 meses vem apresentando dor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatdor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatdor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatdor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatóóóóide dessa paciente?ide dessa paciente?ide dessa paciente?ide dessa paciente?

1. Reiniciaria metotrexato com aumento progressivo da dose até 20mg/semana

2. Iniciaria adalimumabe

3. Trataria apenas com corticosteróide

4. Iniciaria abatacepte

5. Iniciaria rituximabe

1. Reiniciaria metotrexato com aumento progressivo da dose até 20mg/semana

2. Iniciaria adalimumabe

3. Trataria apenas com corticosteróide

4. Iniciaria abatacepte

5. Iniciaria rituximabe

CASO CLÍNICO 3

23,0%

56,1%

15,8%

2,9%

2,2%

CONSIDERAÇÕES

• Hipótese para a glomerulonefrite após uso de etanercepte:

– Demonstração de aumento na reatividade de linfócitos T periféricos a antígenos microbianose auto-antígenos em pacientes com artritereumatóide1

1. Berg et al. Ann Rheum Dis 2001; 60: 133-139

Sistemas de Interatividade Sistemas de Interatividade Sistemas de Interatividade Sistemas de Interatividade &&&& VotaVotaVotaVotaçççção Interativaão Interativaão Interativaão Interativa

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11111111----8389.5714 8389.5714 8389.5714 8389.5714

Sistemas de Interatividade Sistemas de Interatividade Sistemas de Interatividade Sistemas de Interatividade &&&& VotaVotaVotaVotaçççção Interativaão Interativaão Interativaão Interativa

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