Excisão epreenchimentocom cimentos no tratamento dos tumores ósseos. Marco Lucas, P. Carvalhais,...

Excisão e preenchimento com cimentos

Director: Prof. Dr. Abel Nascimento

Marco Lucas, P. Carvalhais, J. A. Silva, A. Laranjo, J. Casanova

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Casuística Serviço de Ortopedia |UTAL|

■ TCGs: A nossa experiência no seu

tratamento■ Reconstruções

Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática

UTAL

Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor

- Excisão e preenchimento com cimentos -

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular

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Cimentação e Cimentos…

● Início década 70 – Charnley● Polimetilmetacrilato (PMMA)

● Associações – AB + Rigidez e Resistência● Baixa porosidade / Aplicação “pressão”– Melhor penetração “osso receptor”

Uma cimentação bem conseguida consiste na obtenção de uma perfeita inter-ligação mecânica entre o cimento e o osso!



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Cimentação e Cimentos…

● Fixação implantes● Complemento OS● Preenchimento defeitos (poróticos!)

● Preenchimento pós-excisão (tumores!)



Margens cirúrgicas…

● 1983 - Enneking● “A quantidade e qualidade de tecido peri-tumoral remanescente após excisão”.

● Ressecção - Intra-marginal

- Marginal- Alargada- Radical

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“Curetagem” ou Ressecção Intra-marginal…

● Procedimento:Criar “janela cortical” ampla (dimensão idêntica à lesão)Curetagem (protecção tecidos envolventes)Lavagem cavidadeFresagem com motor (osso esponjoso, por vezes até osso sub-condral ou até expor cartilagem)Fixação interna raramente necessária



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Agentes Adjuvantes…● Fenol, Peróxido Hidrogénio, Azoto líquido● Extensão efeito de “curetagem” (térmica e química)● Pode diminuir recidivas mas dar complicações

- Fenol:2 mm extra de “morte celular”Neutralizar com álcool antes preenchimentoPoucas recidivas e complicações

- Azoto líquido:5 % recidivas25 % fracturas patológicas



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Preenchimento…

● Enxerto Ósseo (autólogo, alógeno) / PMMA

-Enxerto Ósseo:

► Vantagens biológicasOsteo-indução Incorporação

► DesvantagensMorbilidade “local dador” (dor e infecção)Perda sanguínea Quantidade limitada Recuperação funcional lentaDificuldade identificação recidivas



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Preenchimento…

● Enxerto Ósseo (autólogo, alógeno) / PMMA

- PMMA (Preferido actualmente!)

► VantagensAcessívelRecuperação funcional rápidaFacilidade identificação recidivas Possibilidade associar fixação internaMenos recidivasPoucas complicações

► DesvantagensMaterial não biológicoDuro para suporte cartilagem articular



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Reconstrução…

● EnxertosEsponjoso

- Autógeno/AlógenoMaciço (Alógeno)

- Osteo-articular- Evolução para artrose

● PMMAEstabilidade mecânica!Carga precoce!Diagnóstico precoce recidivas!Poucas complicações!

● Implantes



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■ TCGs: A nossa experiência no seu tratamento

Estudo retrospectivo- Doentes com TCG Ósseos - Operados no Serviço (UTAL)- Últimos 12 anos

79 processos- Revisão processual- Observação clínica

• 45 ♀ e 34 ♂• Idade média 38 anos (entre 15 e 76 anos)



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Classificação Campanacci e Enneking- Grau I

- Quiescente ou inactivo. - Indolente, bem delimitado, corticais íntegras. Lesões pequenas, intra-ósseas.

- Grau II- Activo.- Cortical insuflada, limites bem definidos. Lesões mais extensas com periósteo intacto.- Radiologicamente agressivo.

- Grau III- Agressivo.- Limites não definidos com invasão tecidos moles.- Radiologicamente ainda mais agressivo.

• Esta classificação auxilia na opção tratamento!

• Quanto maior grau maior exigência margens cirúrgicas!



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Localização15 Membro Superior

- Úmero (5) - Rádio (7)- Cúbito (1)- Mão (2)

61 Membro Inferior- Fémur (23)- Tíbia (21)- Pé (9)-Outros (8)

3 Bacia e Coluna- Acetábulo (1)- Ilíaco (1)- Sacro (1)

Grau Lesional- Grau I: 18 casos- Grau II: 34 casos- Grau III: 27 casos



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Estratégia CirúrgicaLesões de Grau I:

• Ressecções económicas e técnicas reconstrução simples

Lesões de Grau II:• Técnicas anteriores, mas ponderar uso de implantes

Lesões de Grau III:• Ressecção alargada (1ª opção ) e artroplastia (joelho ou anca)• Ressecção alargada (2ª opção ) e artrodese (punho ou joelho)



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Tratamento- Ressecção intra-marginal: 37- Ressecção “em bloco”: 8- Ressecção alargada: 29- Amputação: 5

Reconstrucção- Cimento: 39

Sem OS: 28Com OS: 11

- Enxerto ósseo: 43Autólogo: 18Alógeno: 25

- Material OS: 20- Próteses: 25



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Membro

Superior

Score MSTS Médio

Pré-Op.

47 %

Pós-Op.

73 %

AVDs e Função Dor

Escala Dor OMS

Grau ISem analgesia

Grau IIAINEs Analgésicos

Grau IIIOpióides fracos

Grau IVOpióides fortes

Pré-Op. 9 51 17 2Pós-Op. 28 44 7 0

Membro

Inferior

Score MSTS Médio

Pré-Op.

43 %

Pós-Op.

70 %

Complicações- Falência material: 11Preenchimento: 6OS: 5



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■ Reconstruções Acetabulares em Patologia Tumoral Metastática

Estudo retrospectivo- Doentes com metástases acetábulo- Operados no Serviço (UTAL)- Período 1998/2006 (8 anos)

11 processos- Revisão processual- Observação clínica

• 7 ♀ e 4 ♂• Idade média 59 anos (entre 44 e 76 anos)



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Classificação Harrington (1981)

● Extensão da osteólise e localização peri-acetabular da fractura (diferenças biomecânicas)

● Directrizes para tratamento cirúrgico e requisitos técnicos para artroplastia

Grau I Grau II Grau III Grau IV

Fundo acetabular e cortical interna intactos

Cortical interna deficiente

Fundo acetabular e cortical interna deficientes

Lesão isolada

PTA cimentada

PTA cimentada com anel(carga externa)

PTA cimentada com anele reforço peri-acetabular com cravos Steinmann(carga supero-interna)

Ressecção em bloco e reconstrução segmentar



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Tumor Primitivo- Mama (4)- “Mieloma Múltiplo” (2)- Colo Útero (1)- Cólon (1)- Endométrio (1)- Pulmão (1)- Rim (1)

Grau Lesional- Grau I: 3 casos- Grau II: 3 casos- Grau III: 5 casos- Grau IV: 0 casos



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10-20%

30-40%

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70-80%

90-100%

Pré-Op.

Pós-Op.

PRÉ-OP.Karnofsky médio – 37%

PÓS-OP.Karnofsky médio – 53%

“Score Karnofsky”

AVDs e Função DorEsca

la Dor

OMS

Grau ISem analgesia

Grau IIAINEs Analgésicos

Grau IIIOpióides fracos

Grau IVOpióides fortes

Pré-Op. 0 3 6 2Pós-Op. 0 7 3 1

Complicações- “Loosening” precoce (1)



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■ 5 Casos isolados lesões tumorais ósseas benignas e malignas

5 Casos isolados

-Tratados no Serviço (UTAL)- Localizados ilíaco (Zona 1) e região peri-acetabular (Zona 2)- Tratamento: Excisão e aplicação “cimento-armado”

► “Quisto Ósseo Aneurismático” (1)- Asa ilíaco- 15 anos “follow-up”- Bem

► “Sarcoma Ewing” (1)- Ilíaco- Falecido

► Metástase “Carcinoma Tiroideo” (1)- Ilíaco- 5 anos “follow-up”- Falecido

► “Mieloma Múltiplo” (2)- Asa ilíaco- 6 e 10 anos “follow-up”- Falecidos



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Nos trabalhos e casos apresentados houve melhoria do quadro álgico e da função no membro operado!

Genericamente…

Os procedimentos efectuados e os resultados obtidos nos trabalhos realizados estão de acordo

com o que é possível consultar na literatura científica actual!



Dis

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Con

clus

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► “Tumores” são campo privilegiado para excisões de lesões ósseas e preenchimento com cimento.

► Sucesso no alívio da dor e no regresso às AVDs, necessita de uma rigorosa caracterização da lesão, da elaboração de um bom plano operatório e do cumprimento dos requisitos técnicos exigidos.

► Excisão lesional, nomeadamente a “curetagem” tem técnica bem definida.

► Quando há “stock” ósseo importante em localizações anatómicas favoráveis mecanicamente, reconstrução com “cimento” (PMMA) é solução válida e permanente.



Dis

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Con

clus

ões

► Cimento tem várias vantagens para além da fixação, distribuição de cargas e preenchimento.

► Com cimentação obtemos rápida e completa mobilidade e estabilidade do segmento anatómico operado e podemos detectar facilmente recidivas na radiografia.

► Tudo isto permite-nos concluir pela validade da excisão e preenchimento com cimento, em casos seleccionados e, sobretudo, realizados em centros vocacionados.



Bib

liogr

afia ► Campanacci, M: Curettage of Giant Cell Tumour of Bone – Reconstruction with subchondral

grafts and cement. 1990.► Wurtz, Daniel MD: Progress in the treatment of “Giant Cell Tumour of Bone”. Current Op in Orthop 1999.► Turcotte, Robert E. MD: “Giant Cell Tumour of Long Bone: A Canadian Sarcoma Group Study. Clin Orthop Relat Res 2002.► Mendenhall, William M. MD: “Giant Cell Tumour of Bone”. Am Journal of Clin Oncology 2006.► Devraj, Banerjee: Outcome in “Giant Cell Tumour of Bone”. Current Op in Orthop 2007.Harrington, K. D.: Orthopaedic management of extremity and pelvic lesions. Clin Orthop 312, 1995.► Harrington, K. D.: The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg 63-A, 1981.► Nilsson J.: The Harrington for advanced periacetabular metastatic destruction. Acta Orthop Scand 71, 2000.► Parikh S.N. : Pelvic Reconstruction for Massive Acetabular Insufficiency. Clin Orth 434, 2005.► Satcher R. L.: Reconstruction of the pelvis following resection of tumors about the acetabulum. Com Tiss Onc Soc, 2001.► Ufuk A.: Limb-sparing surgery for primary malignant tumors of the pelvis. Acta Orthop Belg, 70, 2004.► William F. Enneking, M. D.: A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop 286, 1993.

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