Exames laboratoriais hematológicos de urgência tipos, logística e ...

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 26/05/22 1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Sétimo Módulo – Condutas Médicas nas Intercorrências Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas Hematológicas Exames laboratoriais hematológicos de urgência: tipos, logística laboratorial e interpretação dos principais testes. Lindemberg da Costa Lima

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

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Sétimo Módulo – Condutas Médicas nas Intercorrências Condutas Médicas nas Intercorrências HematológicasHematológicas

Exames laboratoriais hematológicos de urgência: tipos, logística laboratorial

e interpretação dos principais testes.Lindemberg da Costa Lima

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Paciente internado apresentou “parâmetro de pânico” nos

seus exames hematológicos da rotina hospitalar. Qual a

conduta médica ...ou,

Paciente internado apresentou clínica sugestiva

de alterações sanguíneas:Quais os exames

hematológicos de urgência para diagnóstico complementar?

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Glóbulos Vermelhos Abaixo do VR

Glóbulos BrancosNormal (não se altera por perda de sangue, somente infecção/trauma)

Hemoglobina Abaixo do VRHematócrito Abaixo do VRVolume Corpuscular Médio Normal

Hb Corpuscular Média NormalCHCM NormalPlaquetas Normais ou abaixo do VR

Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).

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Glóbulos Vermelhos

Abaixo do VR

Glóbulos Brancos

Normal (não se altera por perda de sangue, somente infecção/trauma)

Hemoglobina

Abaixo do VR

Hematócrito

Abaixo do VR

Volume Corpuscular Médio

Normal

Hb Corpuscular Média

Normal

CHCM Normal

PlaquetasNormais ou abaixo do VR

Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).

COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?Como em qualquer doença, os sinais para o diagnóstico são obtidos a partir da história. Ao fazer a história no que se refere ao sangramento, prestar atenção às seguintes características:Ocorrência do sangramento – indica a severidade. O sangramento é espontâneo ou ocorre associado a trauma ou ferimento? Em geral, deficiências severas de fatores de coagulação estão associadas a hemorragia espontânea. Em algumas deficiências, sangramento após trauma leve ocorre tardiamente. Outras deficiências severas, como de fator XIII ou defeitos no sistema fibrinolítico apresentam sangramento após lesões (p.ex., cirurgia), mas não sangramento espontâneo.Localização do sangramento – indica o tipo de doença, p.ex., sangramento do tipo hemofilia ou deficiência plaquetária (doença de von Willebrand) – deficiência de proteínas pró-coagulantes como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou intramuscular. Deficiência de fatores associados à hemostasia primária, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de plaquetas, está associada a sangramento de mucosas (trato gastrintestinal, vagina).

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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:

GV: 1.50 milhões/mm3 ↓

GB = 6500/mm3 ↓

Hb = 6mg/dL ↓

Ht = 11% ↓

Plaquetas = 450.000/mm3 ↑

Neutrófilo = 57% - normal

Linfócitos = 38% - normal

Monócitos = 1% ↓

Eosinófilos = 4% - normal

Basófilos = 0% - normal

Qual a conduta do plantonista de Qual a conduta do plantonista de enfermaria/hospitalar?enfermaria/hospitalar?

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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:

VCM = HT X 10 Nº. GVVCM = 11 x 10 1,50

VCM = 73,33 fL↓

HCM = HB x 10 N° GVHCM = 6 x 10 1,5

HCM = 40 pg ↑

CHCM = Hb x 100 HTCHCM = 6 x 100 11

CHCM = 54,54 %↑

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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:

- No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

Qual a possível hipótese diagnóstica? Qual a possível hipótese diagnóstica?

α Talassemiaα Talassemia. De acordo com o quadro clínico do paciente de hepatoesplenomegalia e icterícia já apontam para um quadro de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar Corpúsculo de Heinz – globinas faltantes promovem uma instabilidade na molécula formando tetrâmeros, precipitando as moléculas globinas β normais no interior da célula dando origem a uma hemoglobina instável determinada HbH.A eletroforese de Hb nos aponta outro índice característico da α Talassemia que é a presença de HbH elevada.

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Sangue periférico de paciente com talassemia alfa (doença de Hb H, com três genes alfa afetados). Nesta patologia há profusão de eritrócitos com precipitados de Hb H, que se parecem com bolas de golfe

Microscopia eletrônica de varredura de

eritrócito com precipitado de Hb H. A deformação

do eritrócito é muito intensa,

provocando sua retirada precoce

pelos macrófagos do SRE.

A ocorrência de precipitados de Hb H está associada a talassemias alfa hereditária e adquirida.

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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais

Entendimento do Henry by Frederick…

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM – CHBPM

II - Exames hematológicos de urgência

Entendimento p/Lima Filho, J e cols.

Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc. Menu com listagem dos exames

III – Logística laboratorial para exames hematológicos de urgênciaPactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc Tempo de liberação de laudo

IV – Intrepretação de exames hematológicos de urgência

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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituaisconceituaisEntendimento Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.

-Exame Básico de sangue .Hemograma # - Hb/Ht, contagem de células sanguíneas, exame de extensão sanguínea # - VHS-Exames para Distúrbios Eritrocitários-Exames para Distúrbios Leucocitários-Exames para Distúrbios Plaquetários-Exames para avaliar Coagulação, fibrinólise e hipercoagulação-Exames da Imuno-hematologia-Exames para Medicina Transfusional

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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituaisconceituaisEntendimento Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM – Classificação Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Médicos – 2010

ROL DE EXAMES - 126 exames:ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DEANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DEANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DEANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DEANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DEANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DEANTITROMBINA III,DOSAGEM DECARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DECELULAS LE, PESQUISA DECITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC.COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.)CONSUMO DE PROTROMBINACOOMBS DIRETOENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DEERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)FALCIZACAO, TESTE DE

[...]126 – Ristocetina, co-Fator

Exames pactuados como

“urgentes“

-Hemograma-Coagulograma-D-dímero-Fibrinogênio sérico (?)-outros “não-hematológicos”

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I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituaisconceituais

Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento de emergência hospitalar de grande porte. (2010)

[http://www.abramede.com.br/1102/501/]

Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clínico do Setor de Emergência de um hospital de grande porte e a influência desse conhecimento na agilidade e eficiência deste setor.Resultados: De um total de 210.645 solicitações ao laboratório sujeito da pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergência, sendo os principais exames solicitados::hematócrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sódio, potássio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, cálcio, CKMB, CPK, creatinina, fibrinogênio, lactato, lipase, magnésio, TAP, TTPA, uréia (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).

Através de um protocolo de solicitação, esses são divididos em 3 grupos de acordo com o tempo máximo de liberação de laudo,

Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min

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Logística Laboratorial

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Henry, JB e cols(2008)

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Logística Laboratorial

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Henry, JB e cols(2008)

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Princípios de interpretação de

exames

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Abraham, Jr. e cols(2008)

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A - HEMOGRAMA1.Distúrbios eritrocitários Quantitativos 2.Distúrbios leucocitários e/ou3.Distúrbios plaquetários Qualitativos

B – COAGULOGRAMA4. TS, TAP, TTPATS, TAP, TTPA5. Fatores da coagulação: -Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)6. D-dímero

C – Outros7. Tromboelastometria(?)

Interpretação de Principais ExamesInterpretação de Principais Exames

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Interpretação do Hemograma

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INTERPRETAÇÃINTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO O CLÍNICA DO HEMOGRAMAHEMOGRAMA

Adaptado de Melo, NS (2010)Adaptado de Melo, NS (2010)

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O HEMOGRAMA NA CLÍNICA O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICAMÉDICA

• ANEMIA ?ANEMIA ?• LEUCOCITOSE ?LEUCOCITOSE ?• LEUCOPENIA ?LEUCOPENIA ?• NEUTROFILIA ?NEUTROFILIA ?• NEUTROPENIA ?NEUTROPENIA ?• LINFOCITOSE ?LINFOCITOSE ?• LINFOCITOPENIA ?LINFOCITOPENIA ?• EOSINOFILIA ?EOSINOFILIA ?

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HEMOGRAMAHEMOGRAMA• MANUALMANUAL• AUTOMATIZADOAUTOMATIZADO

• EQUIPAMENTOSEQUIPAMENTOS• PRIMEIRA GERAÇÃOPRIMEIRA GERAÇÃO

• 3 PARÂMETROS3 PARÂMETROS• SEGUNDA GERAÇÃOSEGUNDA GERAÇÃO

• 5 PARÂMETROS5 PARÂMETROS• TERCEIRA GERAÇÃOTERCEIRA GERAÇÃO

• 18 A 24 PARÂMETROS18 A 24 PARÂMETROS

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CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULASCONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS

COULTECOULTERR

ABBOTTABBOTT ABXABXROCHEROCHESYSMEXSYSMEXBAYERBAYEROutrosOutros

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CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULASCONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS

Cell-Dyn 3500, Cell-Dyn 3500, AbbottAbbott

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HEMOGRAMAHEMOGRAMAVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOSVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

• ERITROGRAMA

• EritrócitosEritrócitos 4,00 - 5,00 4,00 - 5,00 milhões/mm3milhões/mm3 MulherMulher 4,50 - 6,00 4,50 - 6,00 milhões/mm3milhões/mm3 HomemHomem

• HemoglobinaHemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL 12,0 - 16,0 g/dL Mulher Mulher 14,0 - 18,0 g/dL14,0 - 18,0 g/dL Homem Homem

• HematócritoHematócrito 36,0 - 45,0 % 36,0 - 45,0 % MulherMulher 41,0 - 50,0 %41,0 - 50,0 % HomemHomem

• VCMVCM 80,0 - 100,0 fL 80,0 - 100,0 fL• HCMHCM 26,0 - 34,0 pg 26,0 - 34,0 pg• CHCMCHCM 31,0 - 36,0 %31,0 - 36,0 %• RDWRDW ≤ 15,0 % ≤ 15,0 %

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• LEUCOGRAMALEUCOGRAMA

• Leucócitos Leucócitos 3.500 - 11.000/uL3.500 - 11.000/uL• BastonetesBastonetes 40 - 500/uL 40 - 500/uL• SegmentadosSegmentados 1.500 - 1.500 -

7.000/uL 7.000/uL • EosinófilosEosinófilos 40 - 500/uL 40 - 500/uL• BasófilosBasófilos 0 - 100/uL 0 - 100/uL• LinfócitosLinfócitos 800 - 4.000/uL 800 - 4.000/uL• MonócitosMonócitos 80 - 1.000/uL 80 - 1.000/uL

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LEUCÓCITOSLEUCÓCITOS

• FAGÓCITOSFAGÓCITOS• GRANULÓCITOSGRANULÓCITOS

• NEUTRÓFILONEUTRÓFILOSS

• EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS• BASÓFILOSBASÓFILOS

• MONÓCITOSMONÓCITOS

• IMUNÓCITOSIMUNÓCITOS• LINFÓCITOSLINFÓCITOS• PLASMÓCITOPLASMÓCITO

SS

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NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• NEUTROFILIA > 7.000/uLNEUTROFILIA > 7.000/uL

• Infecções BacterianasInfecções Bacterianas• MeningiteMeningite• PneumoniaPneumonia• ApendiciteApendicite• PeritonitePeritonite• AmigdaliteAmigdalite• EndocarditeEndocardite• ArtriteArtrite• OutrasOutras

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NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• NEUTROFILIA > 7.000/uLNEUTROFILIA > 7.000/uL

• Intoxicações ExógenasIntoxicações Exógenas• Intoxicações EndógenasIntoxicações Endógenas• ColagenosesColagenoses• Descarga AdrenérgicaDescarga Adrenérgica• CorticosteróidesCorticosteróides

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NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• NEUTROPENIA < 1.500/uLNEUTROPENIA < 1.500/uL

• Neutropenia crônica benignaNeutropenia crônica benigna• Neutropenia cíclicaNeutropenia cíclica• Medicamentos, produtos químicos, Medicamentos, produtos químicos,

radiaçõesradiações• MielodisplasiasMielodisplasias• Febre tifóideFebre tifóide• Febre paratifóideFebre paratifóide• Infecções Intestinais por Salmonelas,Infecções Intestinais por Salmonelas,

Coli-invasora, Yersínia, CampilobacterColi-invasora, Yersínia, Campilobacter• VirosesViroses

Page 30: Exames laboratoriais hematológicos de urgência tipos, logística e ...

NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS• ALTERAÇÕES QUALITATIVASALTERAÇÕES QUALITATIVAS

• Granulações TóxicasGranulações Tóxicas• Corpúsculos de DohleCorpúsculos de Dohle• Hipersegmentação nuclearHipersegmentação nuclear• Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,

Chediak-Higashi, May-HegglinChediak-Higashi, May-Hegglin

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LINFÓCITOSLINFÓCITOS•LINFOCITOSELINFOCITOSE > > 3.500/uL3.500/uL

• Infecções ViraisInfecções Virais• MononucleoseMononucleose• RubéolaRubéola• HepatiteHepatite• CMVCMV• HIVHIV

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LINFÓCITOSLINFÓCITOS•LINFOCITOSELINFOCITOSE

• Infecções BacterianasInfecções Bacterianas• CoquelucheCoqueluche• SífilisSífilis• TuberculoseTuberculose

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LINFÓCITOSLINFÓCITOS•LINFOCITOSELINFOCITOSE

• Infecções por ProtozoáriosInfecções por Protozoários• Toxoplasmose agudaToxoplasmose aguda

• Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa

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LINFÓCITOSLINFÓCITOS• LINFOCITOPENIALINFOCITOPENIA < < 800/uL800/uL• IrradiaçãoIrradiação• HodgkinHodgkin• LupusLupus• AIDSAIDS

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EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS• EOSINOFILIA EOSINOFILIA > 500/uL> 500/uL

• ParasitosesParasitoses• AlergiasAlergias• RadioterapiaRadioterapia• ColagenosesColagenoses• Sindrome de LoefflerSindrome de Loeffler• Doenças MieloproliferativasDoenças Mieloproliferativas

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EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS

• EOSINOPENIAEOSINOPENIA < 40/uL< 40/uL• EstresseEstresse• Infecções AgudasInfecções Agudas• CorticosteroidesCorticosteroides• ACTHACTH

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BASÓFILOSBASÓFILOS• BASOFILIABASOFILIA > 100/uL> 100/uL

• Doenças MieloproliferativasDoenças Mieloproliferativas• LMCLMC• POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA

• BASOFILOPENIABASOFILOPENIA• Sem interesse clínicoSem interesse clínico

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MONÓCITOSMONÓCITOS• MONOCITOSEMONOCITOSE > 800/uL> 800/uL

• Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais tardia e persiste na convalescença).(mais tardia e persiste na convalescença).

• Endocardite Bacteriana SubagudaEndocardite Bacteriana Subaguda• TuberculoseTuberculose• BruceloseBrucelose• LeishmanioseLeishmaniose• MielodisplasiaMielodisplasia

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MONÓCITOSMONÓCITOS

• MONOCITOPENIAMONOCITOPENIA < 80/uL< 80/uL• IncomumIncomum• TricoleucemiaTricoleucemia

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PLAQUETAS – 150 a PLAQUETAS – 150 a 450.000/uL450.000/uL

• TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA< 150.000/uL< 150.000/uL• Púrpuras trombocitopênicasPúrpuras trombocitopênicas• MieloaplasiasMieloaplasias• LeucemiasLeucemias• Grandes HemorragiasGrandes Hemorragias• VirosesViroses• EsplenomegaliaEsplenomegalia• CIVDCIVD• SepticemiasSepticemias

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PLAQUETASPLAQUETAS• TROMBOCITOSETROMBOCITOSE > >

600.000/uL 600.000/uL Sindromes MieloproliferativasSindromes MieloproliferativasPós-HemorragiaPós-HemorragiaDoenças Inflamatórias CrônicasDoenças Inflamatórias CrônicasPós-EsplenectomiaPós-EsplenectomiaAnemia FerroprivaAnemia Ferropriva

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ERITROGRAMAERITROGRAMA• HEMATOSCOPIA/Morfologia

• ALTERAÇÕES MORFOLÓGICASALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS• AnisocitoseAnisocitose• MicrocitoseMicrocitose• MacrocitoseMacrocitose• PoiquilocitosePoiquilocitose• EsferocitoseEsferocitose• EliptocitoseEliptocitose• AcantocitoseAcantocitose• Hemácias em alvoHemácias em alvo• Hemácias falciformes, drepanócitosHemácias falciformes, drepanócitos• HipocromiaHipocromia• PolicromatofiliaPolicromatofilia

Page 43: Exames laboratoriais hematológicos de urgência tipos, logística e ...

ERITROGRAMAERITROGRAMA• HEMATOSCOPIA/MorfologiaHEMATOSCOPIA/Morfologia

• INCLUSÕESINCLUSÕES• EritroblastosEritroblastos• ReticulócitosReticulócitos• Howell-Jolly, DNAHowell-Jolly, DNA• Pontilhado basófilo, RNAPontilhado basófilo, RNA• Heinz bodiesHeinz bodies• ParasitasParasitas

Page 44: Exames laboratoriais hematológicos de urgência tipos, logística e ...

ERITROGRAMAERITROGRAMA• MICROCITOSE E MACROCITOSEMICROCITOSE E MACROCITOSE

Page 45: Exames laboratoriais hematológicos de urgência tipos, logística e ...

ERITROGRAMAERITROGRAMA• ANEMIA FERROPRIVA (E)ANEMIA FERROPRIVA (E)

• ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D)ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D)

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ERITROGRAMAERITROGRAMA• ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)

• ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D)ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D)

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Avaliação da hemostasia

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/CFM

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Objetivos• Conceituar hemostasia• Conhecer os elementos envolvidos e

respectivos papéis• Descrever os mecanismos da hemostasia• Conhecer os principais exames usados na

avaliação laboratorial da hemostasia

Conflito de interesse - nihil

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49

Interação vaso-plaquetasCÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS

FOSFOLÍPIDES

AC ARAQUIDÔNICO

ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2

PROSTACICLINA

FOSFOLÍPIDES

AC ARAQUIDÔNICO

ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2

TROMBOXANE A2

FOSFOLIPASE

CICLO-OXIGENASE

PROSTACICLINA SINTETASE

FOSFOLIPASE

CICLO-OXIGENASE

TX SINTETASE

ATP

cAMP

Ca++

+ --ADENILATO CICLASE

FOSFODIESTERASEAMP

+ -

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Hemostasia• Conceito• Componentes

• Vasos• Plaquetas• Fatores da coagulação• Inibidores da coagulação• Sistema fibrinolítico• SRE

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51

• HEMOSTASIA EVOLUÇÃO CONCEITUALEVOLUÇÃO CONCEITUAL

Evoluiu do clássico modelo de Evoluiu do clássico modelo de cascata para um sistema (em cascata para um sistema (em rede*) rede*) onde a participação onde a participação celular é fundamentalcelular é fundamental e e

envolve conhecimentos envolve conhecimentos moleculares...moleculares...

Endotélio, PlaquetasEndotélio, Plaquetas Hemác/Leuc - Hemác/Leuc - Monócitos-CD14Monócitos-CD14, ,

Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A,Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A,

FATOR VII ativadoFATOR VII ativado,...,...**Interconectividade

multissistêmica

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52

MONÓCITMONÓCITOSOSDA DA

CAMADACAMADAÍNTIMA ÍNTIMA

DO VASODO VASO

Modelo Celular da HemostasiaModelo Celular da Hemostasia

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53

Coagulação

Hemostasia

Vasodilatação

Agregação

Anticoagulação

AntiagregaçãoFagocitose

Antifibrinólise

Fibrinólise

Vasoconstrição

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Hemostasia• Primária

• Vasos sangüíneos• Plaquetas/Monócitos

• Secundária• Fatores de coagulação (pró & anti)• Fatores da fibrinólise (pró & anti)

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Vasos sangüíneos• Endotélio íntegro

• Atividade• Anticoagulante• Antiplaquetária• Fibrinolítica

• Endotélio lesado• Atividade

• Protrombótica• Hemostática

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Células endoteliais

SUB-ENDOTÉLIO CÉLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNÇÃO

COLÁGENO: III, IV

MEMBRANA BASAL

MICROFIBRILAS

ELASTINA

NUCOPOLISSACÁRIDES

FIBRONECTINA

PROSTACICLINA Inibe a agregação plaquetária

FATOR TISSULAR Ativa a coagulação

F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária Transporta FVIII

ANTITROMBINA III Inibe a coagulação

ATIVAÇÃO DA PROTEINA C Inibe a coagulaçãotPA Ativa a fibrinólise

TROMBOMODULINA:

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Resposta vascular

EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO

ADESÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOXANE, ADP

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO

FUSÃO PLAQUETÁRIA

PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO

LESÃO TISSULAR

FATOR TISSULAR

COAGULAÇÃO

TROMBINA

FIBRINA

VASOCONSTRICÇÃO

FLUXO REDUZIDOSEROTONINA FPP

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Megacariócito

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Plaquetogênese

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MONÓCITOMONÓCITO

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Plaqueta: ultraestrutura

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Plaqueta: ultraestrutura

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Plaquetas: funções

• Adesão• Secreção• Agregação• Fusão• Procoagulante

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Plaquetas: funções

Endotélio normal

Lesão endotelial

Adesão e secreção

Agregação, fusão e coagulação

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Plaqueta: receptores

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Fatores da coagulaçãoFATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUÇÃO VKDEP CONC Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L

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Coagulação:cascata/REDE

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

XIIXIIXVIIIXVIII

VII

III(FT)CONTATO

LESÃO TISSULAR

Kk

Ca++

FPCa++

FIBRINA

MONÓCITOOS

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Formação e estabilização da fibrina

FIBRINOGÊNIO

MONÔMEROS DE FIBRINA

POLÍMEROS DE FIBRINA

FIBRINA ESTÁVEL

XIIIa

XIII

TROMBINA

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Inibidores da coagulação

KaXIIaXIa

VIIIaVa

IXaXaIIa

ATIII

PROTEINA CPROTEINA S

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Inibidores da coagulação

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Fibrinólise

PLASMINOGÊNIO PLASMINA

FIBRINA

FRAGMENTO X

FRAGMENTOS Y+D

FRAGMENTOS E+DSRESK

tPAXIIaKK

a2-ANTIPLASMINAa2-MACROGLOBULINA

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

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Hemostasia: resumoMODELO CELULAR

ANTICOAGULANTES

ATIVADORES

PLASMINOGÊNIO

PLASMINA

FIBRINAPDF/pdf

INIBIDORES

SRE

XIIXIIXVIII

XVIII

III

VII

Ca++FP

Ca++

Kk

PLAQUETASMONÓCITOS

CÉLULA ENDOTELIAL

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Avaliação laboratorial

• TriagemTriagem• DiagnósticoDiagnóstico• Controle terapêuticoControle terapêutico

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Testes para triagem• TP• TTPA• TT*• Fibrinogênio*• Plaquetas, contagem

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TP, TTPA e TTXIIXIIXVIII

XVIII

III

VII

Ca++FP

Ca++

Kk

TTPA=35s

TT=5s TP=12s

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Testes para diagnóstico

• Dosagem de fatores*• I(Fibrinogênio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

• Fibrinólise*• Dímero D (pdf)• Pesquisa de PDF/pdf

Viscoelastrometria: tromboelastometria?

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Testes para diagnóstico

• Agregação plaquetária*• ADP• Acido Araquidônico• Colágeno• Ristocetina• Adrenalina• Trombina

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Agregação plaquetária

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Agregação plaquetária

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Agregação plaquetária

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Agregação plaquetária

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Agregação plaquetária

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Testes para diagnóstico• Trombofilia*

• Proteína C• Resistência a PCA• Proteína S – L/T• Antitrombina III• Fator V de Leiden (DNA)• Gene da Protrombina (DNA)• Homocisteína• Ac anti-Cardiolipina G/M• Inibidor Lúpico

Outras mutações?MTHF-r, Fosfatidilserina

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Testes para controle terapêutico

• Anticoagulantes oraisAnticoagulantes orais• TP com RNI

• RNI = (TPP/TPN) ISI

• HeparinaHeparina• TCA• TTPA

• Heparina de baixo pesoHeparina de baixo peso*• Fator Xa

• Anti-agregantesAnti-agregantes*• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)

PN=12sPP=24sP/N=2,0RNI=2,4

PN=35sPP=70sPN=2,0

ISI=1,2

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CASO CLÍNICO – Distúrbio da coagulaçãoTAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia

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- CR

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/CFM

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História e exame físicoHistória e exame físico

Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade

QP/HDAQP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que já durava 2 dias e diminuição na freqüência urinária progressiva, com disuria.

Achados importantes no exame físico inicial incluem uma massa abdominal palpável na linha mediana e próstata firme e aumentada, ao toque retal.

Após internação: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-cheirosa foram eliminados, com resolução da massa abdominal. Cultura de urina foi realizada. O paciente começou a receber ampicilina empiricamente, para combater uma presumível infecção do trato urinário, com o projeto de se realizar prostatectomia transuretral após a cura da infecção.Na noite da internação, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores. Foi feita cultura de sangue. No dia seguinte, múltiplas petéquias foram notadas nas pernas e ele começou a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do cateter.

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5/23História e exame físicoHistória e exame físico

Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente à ampicilina. O antibiótico foi substituído por cefalosporina. Com a administração do antibiótico correto, o sangramento parou e os padrões de coagulação se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana seguinte, sem complicações.

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Resultados laboratoriaisResultados laboratoriais

A.Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Screening”

 Tempo de protrombina Tempo de protrombina Paciente Paciente NormalNormal Internação 12 segundos 10-12 segundos Dia seguinte 18 segundos

TTPa TTPa Paciente Paciente NormalNormal Internação 41 segundos 34-42 segundos Dia seguinte 80 segundos

Contagem de Plaquetas Contagem de Plaquetas Paciente Paciente NormalNormal Internação 120.000/uL 200.000-400.000/uL Dia seguinte 27.000/uL

 

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Resultados laboratoriaisResultados laboratoriais

A. Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Confirmatórios” Tempo de Trombina Tempo de Trombina Paciente Paciente NormalNormal Dia seguinte 30 segundos 12 segundos

T.De Sangramento T.De Sangramento Paciente Paciente NormalNormal Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos

Fibrinogênio Fibrinogênio Paciente Paciente NormalNormal Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl

PDF Paciente NormalPDF Paciente Normal Dia seguinte >40ug/mL <10 ug/mL Dímero D Paciente NormalDímero D Paciente Normal Dia seguinte 973ng/mL 208-318 ng/mL

AT III Paciente NormalAT III Paciente Normal Dia seguinte 55% 80-120%

 

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Perguntas ...-Os sintomas clínicos na apresentação inicial e durante os dias seguintes sugerem qual problema clínico?

-Testes laboratoriais de coagulação deveriam ter sido pedidos no momento da internação? Caso afirmativo, quais?

-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e petéquias, de que doença se poderia suspeitar? Explique porque.

-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e em que ordem de prioridade? Discuta os possíveis resultados.

-Fibrinogênio é um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e quando, baixo?

-Que é fibrinólise primária devido a deficiência hereditária de 2-antiplasmina e como pode ser diagnosticada?

-O que disparou o sangramento neste paciente?

-Qual o tratamento primário para este paciente?

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Respostas possíveis...Respostas possíveis...

1.Não havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital. Coagulação intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de fatores foi observada à noite. DIC está associada a alterações tanto de sangramento como de coagulação.2.Por ocasião da internação, não se suspeitou de nenhuma anomalia hemostática. Portanto, só testes de rotina pré-cirúrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT e contagem de plaquetas).3.No dia seguinte, quando sangramento começou a ocorrer de múltiplos pontos, petéquias foram encontradas e o paciente tinha uma infecção, suspeita-se de coagulação intravascular disseminada (DIC). As petéquias são causadas pelo consumo de plaquetas.4.Para ajudar no diagnóstico da doença desse paciente, PT, aPTT e contagem de plaquetas são necessários como prioridade 1. Os resultados podem ser muito variáveis na DIC e nem sempre dão clara indicação da doença. Portanto, as observações clínicas são muito importantes. As fases crônica e aguda da DIC apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de plaquetas, produtos de degradação de fibrina e tempo de sangramento estão anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem apresentar ensaios de coagulação normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinogênio, AT III, produtos de degradação de fibrina e dímero D (um produto de degradação da fibrina) para confirmar o diagnóstico.

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5.Fibrinogênio pode estar elevado devido a reação de fase aguda e baixo devido ao consumo na DIC.6.Deficiência de 2-antiplasmina é uma doença hereditária comum que leva a fibrinólise primária. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinólise continua sem controle. O coágulo de fibrina é quebrado e sangramento ocorre. Os sintomas clínicos do paciente são semelhantes a DIC ou a deficiência hereditária de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinolítico primário existir, não DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo que outros fatores.7.Septicemia disparou DIC neste caso. Não há incidência aumentada de DIC em associação a nenhuma outra doença hemostática, mas pode ser disparada por um desequilíbrio entre fatores da coagulação como, por exemplo, depleção de AT III após trauma ou no câncer.8.A primeira providência é remover a causa da DIC. A reposição dos fatores da coagulação e de plaquetas e a inibição da coagulação com heparina também podem ser feitas.

DiagnósticoO paciente desenvolveu coagulação

intravascular disseminada secundária à sepsis por Gram-negativos

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Equipamentos

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Coagulômetro semi-automático

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Coagulômetro automático

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Agregômetro de plaquetas

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•Tromboelastômetro

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Esqueçam !!!

• Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)• Tempo de coagulação (TCA & CEC??)• Prova do laço (DENGUE/MS??)• Retração do coágulo• Coagulograma: TS, TC ... (completo??)• Motivo: desconforto, falta de padronização,

sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.

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Testes da hemostasia não realizados no laboratório do HM

-Estudo da Agregação plaquetária-Teste de Oclusão p/Analisador PFA-100-Plaquetologia do Prof. Manrique-Viscoelastometria(Tromboelastometria)-Outros -Dosagem de fatores

I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII .

-Fibrinólise* Dímero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf-Anticoagulação (HBPM)

Atividade anti-Fator Xa-Trombofilia*

Proteína C Resistência a PCA Proteína S – L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocisteína Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lúpico MTHF-r, Fosfatidilserina* - Investigação

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Referências Referências Bibliográficas –Bibliográficas –

--Colman, Hemostasis ClinicalColman, Hemostasis Clinical -Hemocárdio-Hemocárdio®® -Transfusion Perioperative -Transfusion Perioperative MedicineMedicine -Ambiomed-Device Support -Ambiomed-Device Support CirculationCirculation -Hemostasis Cardiothoracic -Hemostasis Cardiothoracic SurgerySurgery -Blood Transfusion Medicine -Blood Transfusion Medicine CardiovascularyCardiovasculary -Depoimento pessoal do Prof. -Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique Ricardo Manrique

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Caritas&Sapiens