Exame Contrastado

Exames Contrastados

ANATOMIA RADIOGRFICA

SISTEMA DIGESTIVOo sistema digestivo inclui todo o tubo digestivo e vrios rgos acessrios.

tubo digestivoO tubo digestivo comea na (1) cavidade oral (boca); continua como (2) faringe,(3) esfago, (4) estmago e (5) intestino delgado, e termina como o intestino grosso (6), que, por sua vez, termina como o (7) nus.

A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, at (5) duodeno, so descritos neste captulo. O restante do intestino delgado, e (6) o intestino grosso e o (7) nus, esto descritos no prximo capitulo.

rgos acessriosOS rgos acessrios do sistema digestivo incluem as glndulas salivares, o pncreas, o fgado e a vescula biliar.

funesO sistema digestivo realiza as trs funes primrias a seguir:

1. A primeira funo a de ingesto e/ou digesto de alimento, gua, vitaminas e minerais. O alimento ingerido na forma de carboidratos, lipdios e protenas.

Esses grupos complexos de alimentos devem ser quebrados, ou digeridos, para que haja a absoro.

2. A segunda funo primria do sistema digestivo a de absorver as partculas alimentares digeridas, juntamente com a gua, as vitaminas e os elementos essenciais do tubo digestivo para o sangue ou os capilares linfticos.

3. A terceira funo eliminar todos os resduos alimentares na forma de produtos semi-slidos nas fezes.

PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS BSICOS

Dois procedimentos comuns envolvendo o trato gastrointestinal alto so apresentados neste captulo. Esses exames radiogrficos envolvem a administrao de um contraste.Esofagografia com Brio (Estudo da Faringe e do Esfago)

O exame especfico da faringe e do esfago chamado de esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a funo da faringe e do esfago atravs do brio deglutido.

Seriografia Esfago-Estmago-Duodeno - (SEED)

O procedimento utilizado para se estudar a poro distal do esfago, estmago e duodeno em um s exame chamado de serigrafia esfago-estmago-duodeno (SEED). Designaes alternativas para a seriografia esfago-estmago-duodeno incluem seriografia do TGI alto. Uma radiografia PA de uma SEED mostrada na Fig. 14.2.

O sulfato de brio misturado com gua o contraste preferido para todo o tubo digestivo. A rea de densidade negativa (de aspecto branco) na radiografia indica o estmago e o duodeno preenchidos pelo sulfato de brio, que o contraste.

DEGLUTIO E PERISTALSEO esfago contm camadas bem desenvolvidas de msculo esqueltico (circular e longitudinal) no seu tero superior, msculo liso e esqueltico no seu tero mdio e apenas msculo liso no seu tero inferior. Diferentemente da traquia, o esfago um tubo normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutio. O processo de deglutio se continua no esfago aps ter sido iniciado na boca e na faringe. Os lquidos tendem a atravessar da boca e da faringe at o estmago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de material slido atravessa o esfago por gravidade e com a ajuda dos movimentos peristlticos.

A peristalse uma srie de ondas de contraes musculares involuntrias que impulsionam o material slido e semi-slido atravs do tubo digestivo.

Um bolo slido de sulfato de brio preenchendo todo o esfago visto na Fig. 14.10, ganhando o estmago tanto por gravidade como por peristalse.

O acmulo de brio no estmago visto nessa radiografia em PA..

Um foco em maior aumento de uma radiografia na posio OAD visto na Fig. 14.11 demonstra o esfago parcialmente preenchido com brio, com as constries peristlticas normais mais evidentes nas pores mdia e superior do esfago.

A relao do esfago com o corao vista nessas radiografias. O esfago imediatamente adjacente s bordas direita e posterior do corao.

SUMRIO

Em geral, trs funes bsicas do sistema digestivo so realizadas no interior do tubo digestivo. Primeira, a ingesto e/ou digesto toma lugar na cavidade oral, faringe, esfago, estmago e intestino delgado. Segunda, os produtos finais da digesto, juntamente com gua, vitaminas e minerais, so absorvidos principalmente pelo intestino delgado e, em pequena monta, pelo estmago, sendo, ento, transportados para o sistema circulatrio,Terceira, o material desprezado e no-absorvido eliminado pelo intestino

grosso.

Biotipo

O biotipo tem um grande efeito na localizao do TGI no interior da cavidade abdominal. Para posicionar o paciente adequadamente e com preciso para a realizao de procedimentos radiogrficos do TGI, deve-se

conhecer e entender as caractersticas de cada uma das classes de biotipo. As quatro classes gerais de biotipo esto na Fig. 14.23.

HIPERESTNICOS VERSUS HIPOSTNICOS/ASTNICOS (Fig. 14.25)

Hiperestnicos O tipo hiperestnico refere-se aos 5% da populao com a constituio corporal atarracada, com o trax e o abdome muito largos e profundos ntero-posteriormente. Os pulmes so curtos, e o diafragma alto. O clon transverso elevado, e todo o intestino grosso tende a se alojar na periferia da cavidade abdominal. Esse tipo geralmente requer duas radiografias a partir da linha mdia para incluir todo o intestino grosso.

A vescula biliar tende a se localizar em relao com a regio pilrica e o bulbo duodenal. No paciente hiperestnico, a vescula biliar est elevada e quase transversa, localizando-se bem direita da linha mdia. O estmago tambm est muito elevado e assume uma posio transversa, estendendo-se

aproximadamente de T9 a T13, com o seu centro cerca de 2,5 cm distalmente ao processo xifide. O bulbo duodenal se encontra no nvel de T11 ou T12, direita da linha mdia.

Hipostnicos/ Astnicos Esses indivduos, que representam o tipo corporal oposto, so mais magros e tm pulmes mais estreitos e compridos, com o diafragma baixo. Essa disposio faz com que o intestino grosso esteja muito rebaixado no abdome e tenha a sua maior capacidade na regio plvica.

O estmago tem a forma de J e situa-se mais baixo no abdome, estendendo-se de T11 at abaixo das cristas ilacas, aproximadamente at L5 ou at mesmo mais baixo. A poro vertical do estmago est esquerda da linha mdia, com o bulbo duodenal prximo linha mdia, no nvel de L3 ou L4.

A vescula biliar est prxima linha mdia ou ligeiramente direita e verticalmente no nvel da crista ilaca, aproximadamente em L3 a L4.

Estnicos (Fig. 14.25) A compleio corporal mdia o tipo estnico, que uma verso mais magra do hiperestnico. O estmago tambm lembra um J, est localizado mais inferiormente que o tipo atarracado, e geralmente se estende de T10 ou T11 at L2, aproximadamente. O bulbo duodenal se encontra entre L1 e L2, direita da linha mdia. A vescula biliar menos transversa e se localiza a meio caminho entre a parede abdominal lateral e a linha mdia. A flexura clica esquerda (esplnica) do intestino grosso freqentemente muito elevada, localizando-se logo abaixo do diafragma esquerdo.

RADIOGRAFIAS DE TGI ALTO DEMONSTRANDO OS TIPOS CORPORAISA maior parte dos pacientes no se enquadra claramente em nenhum dos trs tipos corporais, mas so uma combinao desses tipos, sendo necessrio avaliar cada paciente para a localizao provvel do estmago e vescula biliar. Os trs exemplos radiogrficos e fotogrficos dos tipos corporais demonstram a posio e a localizao do estmago dos tipos corporais mais comuns. A localizao do estmago e do bulbo duodenal em relao s vrtebras especficas deve ser notada, alm das relaes com a crista ilaca e a margem costal inferior.

Estmago - elevado e transverso, entre T9 e T12. Poro pilrica - nvel de T11 a T12, na linha mdia. Bulbo duodenal - nvel de T11 a T12, direita da linha mdia.

Geralmente tem altura menor, com ombros e quadris largos e trax curto (menor distncia entre o rebordo costal e a crista ilaca). A cavidade abdominal mais larga nas regies superiores.Estmago - nvel de Tl0 a L2.

Poro pilrica - nvel de L2, prximo linha mdia. Bulbo duodenal - nvel de L2, prximo linha mdia.

Prximo da mdia em peso, altura e distncia entre o rebordo costal e a crista ilaca (pode ser mais corpulento que a mdia, com algumas caractersticas do hiperestnico ).

Estmago - rebaixado e vertical, nvel de T11 a L4.Poro pilrica - nvel de L3 a L4, esquerda da

linha mdia.

Bulbo duodenal - nvel de L3, na linha mdia.

Geralmente magro e alto, com grande distncia entre a reborda costa I e a crista ilaca. (Esse exemplo est entre o hipostnico e o astnico.) A cavidade abdominal mais larga nas regies inferiores no tipo astnico verdadeiro.

ASPECTOS EM COMUMOs procedimentos ou exames radiogrficos do tubo digestivo como um todo so similares em trs aspectos gerais.

Primeiro, como muitas partes do TGI so comparveis em densidade aos tecidos adjacentes, algum tipo de contraste deve ser adicionado para visualizar as vrias partes do TGI. As nicas regies do tubo digestivo que podem ser vistas em radiografias comuns so o fundo gstrico (com o paciente em p), graas

bolha gstrica, e partes do intestino grosso, graas ao ar e ao material fecal que se acumula.

A maior parte do tubo digestivo se mistura com as estruturas adjacentes e no pode ser visualizada sem o uso de contraste. Esse fato ilustrado pela comparao de uma radiografia comum de abdome (Fig. 14.32) com uma radiografia contrastada com sulfato de brio (Fig. 14.33).

O segundo aspecto em comum que o estgio inicial de cada exame radiogrfico do tubo digestivo realizado com fluoroscopia. A fluoroscopia permite ao radiologista (1) observar o TGI em movimento, (2) produzir imagens radiogrficas durante o exame e (3) determinar as aes mais apropriadas para um exame radiogrfico completo. Visualizar rgos em movimento e isolar estruturas anatmicas absolutamente essencial no exame radiogrfico do TGI alto. As estruturas nessa rea assumem uma

grande variedade de formas e tamanhos, dependendo do biotipo, da idade e de outras influncias individuais.

Alm disso, a atividade funcional do tubo digestivo exibe uma ampla faixa de diferenas que so consideradas dentro dos limites da normalidade.

Alm dessas variaes, existe um grande nmero de alteraes ou condies anormais, tornando importante que esses rgos sejam visualizados diretamente pela fluoroscopia.

Um terceiro ponto em comum que as imagens radiogrficas so registradas durante, e freqentemente aps, o exame fluoroscpico, a fim de fornecer um registro dos achados normais ou anormais. Uma radiografia com raios emitidos de cima para baixo ps-fluoroscopia est sendo preparada pelo radiologista

para a exposio, aps a realizao da fluoroscopia em uma SEED Fig. 14.35. A seo sobre posicionamento, adiante neste captulo, descreve as incidncias rotineiras mais comuns ps-fluoroscopia para a esofagografia e a SEED.

Com o uso crescente da fluoroscopia digital, o nmero de radiografias ps-fluoroscopia diminuiu muito. Alguns centros confiam estritamente na imagem por fluoroscopia digital, em vez de qualquer outra imagem

adicional ps-fluoroscopia. A fluoroscopia digital descrita em mais detalhes mais adiante neste captulo.

CONTRASTESContrastes radiotransparentes e radiopacos so utilizados para tornar o TGI visvel radiologicamente.

Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem o ar deglutido, cristais de CO2 e a bolha gstrica normalmente presente no estmago. Cristais de citrato de clcio e magnsio carbonatado so substncias mais comumente usadas para produzir o gs CO2.

sulfato de brio (brio)O contraste positivo ou radiopaco mais comumente usado o sulfato de brio (BaS04), geralmente referido apenas como brio. Como ilustrado na Fig. 14.36, o sulfato de brio um p, lembrando o gesso. O p misturado gua antes da ingesto pelo paciente.

Esse composto, que um sal de brio, relativamente inerte, graas sua extrema insolubilidade em gua e em outras solues aquosas, como os cidos. Todos os outros sais de brio tendem a ser txicos ou venenosos para o homem. Dessa forma, o sulfato de brio usado em centros radiogrficos deve ser quimicamente puro.

Uma mistura de gua e sulfato de brio forma uma suspenso coloidal, no uma soluo. Para uma soluo as molculas da substncia adicionada gua deveriam na verdade se dissolver na gua. O sulfato de brio nunca se dissolve na gua. Em uma suspenso coloidal, entretanto (como o sulfato de brio e a gua), as partculas suspensas na gua tendem a se precipitar quando se deixa a mistura repousar por um perodo de tempo.

A radiografia da Fig. 14.37 exibe recipientes de quatro marcas diferentes de brio que foram misturadas na proporo de uma parte de sulfato de brio para uma parte de gua, e deixados repousar por 24 horas. Como foram usadas diferentes marcas de brio, alguns recipientes exibem maior separao ou deposio que outros. Essa deposio demonstra que, quando sulfato de brio e gua so misturados muito antes da utilizao, cada recipiente deve ser totalmente homogeneizado.

Vrias preparaes especiais de sulfato de brio esto disponveis comercialmente. A maior parte dessas preparaes contm o sulfato de brio apropriadamente associado em uma suspenso, para que resista por um longo perodo antes do uso sem precipitar. Mesmo assim, toda suspenso deve ser bem misturada antes do uso. Algumas marcas tm diferentes aromas e sabores, como chocolate, baunilha, limo, lima e morango.

BRIO RALO

O sulfato de brio pode ser preparado ou comprado numa mistura relativamente rala ou relativamente densa. A mistura brio-gua do copo da Fig. 14.38 contm uma parte de baso4 para uma parte de gua. O brio ralo assume a consistncia de um milk shoke ralo, sendo usado no estudo de todo o TGI.

A velocidade com que o brio atravessa o TGI depende da suspenso e dos aditivos, da temperatura e da consistncia da preparao, assim como da condio geral do paciente e do TGI. O mais importante estabelecer as preferncias e protocolos de acordo com o servio de radiologia, garantindo um bom resultado. Quando a preparao oferecida gelada, o gosto de gesso muito menos incmodo ao paciente.

BRIO DENSOO brio denso contm trs ou quatro partes de BaS04 para uma parte de gua e tem a consistncia de um cereal cozido. O brio denso mais difcil de engolir, porm mais adequado para o estudo do esfago porque desce lentamente e tende a aderir mucosa esofagiana.

CONTRA-INDICAES AO SULFATO DE BRIO

A mistura baritada contra-indicada se h alguma chance de que a mistura possa escapar para a cavidade peritoneal. Esse escape pode ocorrer em virtude de uma vscera perfurada, ou durante uma cirurgia realizada aps o procedimento radiogrfico. Em qualquer uma dessas condies, deve-se usar um contraste iodado solvel em gua. Um exemplo desse tipo de contraste o Gastroview, mostrado na Fig. 14.40, em um frasco de 240 ml. Outros exemplos so o Gastrografinou ou o Hypaque Oral, ambos facilmente removidos por aspirao antes ou durante a cirurgia. Se houver escape desses tipos de contraste para a cavidade peritoneal, o organismo capaz de reabsorv-lo prontamente. O sulfato de brio, por outro lado, no absorvvel.Uma desvantagem dos contrastes solveis em gua o gosto amargo. Embora possam ser misturados a bebidas carbonatadas para disfarar o gosto amargo, geralmente so usados puros ou diludos em gua. O paciente deve ser alertado quanto ao gosto do material a ser usado no procedimento.

Advertncia O contraste iodado no deve ser usado se o paciente sensvel ao iodo.

Deve tambm ser dito que um pequeno nmero de pacientes hipersensvel ao sulfato de brio e seus aditivos. Embora essa seja uma ocorrncia rara, o paciente deve ser observado quanto a quaisquer sinais de reao alrgica.

DUPLO CONTRASTE

A tcnica de duplo contraste amplamente empregada na busca diagnstica de certas condies e doenas durante a SEED. Alguns centros tambm realizam esofagografia com duplo contraste. O uso de procedimentos com duplo contraste empregando meios radiopacos e radiotransparentes foi desenvolvido

no Japo, onde h alta incidncia de cncer gstrico.

O contraste radiopaco o sulfato de brio. usado o brio de alta densidade, oferecendo uma boa cobertura da mucosa gstrica. H um recipiente comercializado, pr-medido, em que uma quantidade determinada de sulfato de brio fornecida para que o tcnico possa adicionar gua e misturar completamente

o contraste.

O contraste radiotransparente o ar ambiente ou o dixido de carbono. Para fazer o ar ganhar o TGI alto, pequenos furos so feitos com agulha no canudo usado para o paciente ingerir o brio. Assim, o ar ser deglutido junto com o brio.

O dixido de carbono criado quando o paciente ingere cristais produtores de gs.

Duas formas comuns desses cristais so o citrato de clcio e o citrato de magnsio. Ao alcanarem o estmago, esses cristais formam uma grande bolha de gs. O gs se mistura com o brio e fora-o contra a mucosa gstrica, fornecendo melhores coberturas e visibilidade da mucosa e de seus padres (Fig. 14.4 1). As pregas da mucosa longitudinal e do estmago so vistas na Fig. 14.42 (setas). Potenciais plipos, divertculos e lceras so demonstrados melhor com a tcnica do duplo contraste.

ELIMINAO INTESTINAL DO BRIO APS O EXAME (DEFECAO)

Urna das funes normais do intestino grosso a absoro de gua.

Qualquer mistura de sulfato de brio existente no intestino grosso aps o procedimento seriogrfico ou o enema de brio pode se tornar endurecida ou solidificada e, conseqentemente, dificultar a evacuao. Alguns pacientes podem requerer um laxante aps o exame para ajudar a remover o brio.

Se os laxantes estiverem contra-indicados, deve-se aumentar a ingesto de lquidos ou de mais leo mineral at que as fezes fiquem livres de todos os traos do sulfato de brio.

EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA - FLUOROSCOPIA (R/F)unidade de fluoroscopia convencional/no-digital (com intensificador de imagem, televisor e cmera para imagem em spot)A combinao de uma unidade de radiografia - fluoroscopia convencional no-digital mostrada na Fig. 14.43. A vlvula produtora dos raios X est localizada sob a mesa. Essa sala de fluoroscopia para procedimentos gerais est equipada com uma variedade de equipamentos eletrnicos. Estes incluem um intensificador de imagem, equipamento para a produo de imagem em spot com cmera que se movimenta verticalmente e um televisor. A imagem amplificada eletronicamente pode ser visualizada atravs de um monitor de televiso.

o Compartimento Porta-filmes A unidade fluoroscpica convencinal no-digital equipada com um compartimento porta-filmes de modo a permitir o registro de imagens sempre que necessrio. Chassis de vrios tamanhos podem ser selecionados para permitir uma exposio convencional. Quando a fluoroscopia est sendo realizada, o porta filmes fica protegido pelo chumbo em determinada posio dentro do equipamento, estando pronto para uso quando o radiologista deseja registrar em filme uma imagem fluoroscpica especfica.

A Televiso Fluoroscpica O monitor de televiso mostrado, com a cmera localizada na torre da unidade fluoroscpica, em combinao com o intensificador de imagem. Como esses sistemas de imagem so um circuito fechado, os monitores tambm podem ser colocados na parte externa da sala de exames, para visualizao simultnea durante o procedimento.

Imagens Fotogrficas Alguns sistemas fluoroscpicos no-digitais utilizam, tambm, uma cmera fotogrfica, registrando imagens num filme de 105 mm.

Essas imagens so registradas pela cmera acoplada sada de imagens do intensificador de imagem, enquanto os filmes convencionais de 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), ou similares, so imagens diretas tomadas antes da passagem pelo intensificador de imagem (Fig. 14.43). Os filmes convencionais no usam, portanto, o intensifica dor de imagens, e a imagem acaba perdendo o brilho prprio das imagens obtidas pela cmera.

Cinefluoroscopia As cmeras da cinefluoroscopia so similares s cmeras de cinema. Elas fornecem imagens que capturam processos ou funes fisiolgicas dinmicas. Essa tcnica ideal para o registro de imagens durante a cateterizao cardaca, por exemplo. Em geral, usam se filmes de 16 ou 35 mm, porm atualmente j se dispe de equipamentos digitais que dispensam a utilizao de filmes.

Intensificador de Imagem No incio dos anos 1950, a inveno do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O intensificador de imagem utiliza a radiao que atravessa o paciente e torna a imagem

1.0 a 6.000 vezes mais brilhante, comparada com a imagem das mquinas mais antigas, atravs de processos eletrnicos. A imagem produzida pelo intensificador tem brilho suficiente para ser vista em viso direta na luz do dia.

As luzes da sala de exame so suaves, e o exame fluoroscpico realizado num ambiente confortavelmente iluminado.

O intensificador de imagem fica localizado na torre de fluoroscopia, acima da mesa de exames, enquanto a vlvula produtora dos raios X fica localizada abaixo da mesa de exames (Figs. 14.43 e 14.44).

Uma placa protetora de chumbo mostrada em posio na Fig. 14.44,funcionando como um escudo protetor para o operador.

PROTEO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA

Padres de Exposio Os padres de exposio e as doses relacionadas aos procedimentos fluoroscpicos esto tambm mostrados no Capo 1, indicando onde o tcnico, ou o radiologista, deve ou no ficar dentro da sala.

A Fig. 14.45 demonstra esses padres de exposio, que chamam a ateno do tcnico assistente para que no fique prximo mesa em nenhum dos lados do radiologista, mas que fique atrs do campo de maior radiao a maior parte do tempo possvel durante o procedimento fluoroscpico.

o Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo flexvel. preso frente do equipamento fluoroscpico, muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que no esteja danificado ou mal posicionado (ver Fig. 14.44 na pgina anterior).

o Protetor da Abertura Bucky O tcnico dever garantir que o Bucky esteja na extremidade distal da mesa, que ento prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espao de cerca de 5 cm embaixo das laterais da mesa (Fig. 14.46). Essa proteo reduz bastante a disperso de radiao da vlvula de raios X localizada sob a mesa.

A radiao poder escapar atravs da abertura Bucky se o protetor de abertura no estiver acoplado ao sistema em funcionamento.

Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia importante no somente para proteo do profissional, mas tambm necessrio para manter o mecanismo Bucky na direo

do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa.

Avental de Chumbo Aventais de proteo com o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns radiologistas tambm usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de chumbo..

Antes que o tcnico ou radiologista dirija a mo para o feixe fluoroscpico, uma luva de chumbo deve sempre ser calada e o feixe deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de um compressor a melhor alternativa para colocar as mos, mesmo que com luvas, diretamente sobre o feixe primrio do fluoroscpio quando se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o exame.

PROTEO DO FUNCIONRIO E SUMRIO DE BENEFICIOS

EQUIPAMENTO DE PTOTEO

INDIVIDUAL (EPI) E COLETIVA (EPC)BENEFICIO

Campo de fluoroscopia com chumboReduz bastante a exposio da equipe de fluoroscopia

Avental de chumbo (0,5 mm Pb)Reduz a exposio do tronco

Luvas de chumboReduz a exposio dos punhos e das mos

Escudo de BuckyReduz a exposio da regio gonadal

culos de proteo com chumboReduz a exposio do cristalino

Escudo tireoidianoReduz a exposio da tireide

CompressorReduz a exposio do brao e da mo do profissional que faz a fluoroscopia

FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD)

Com o uso crescente de computadores e de imagem digital, a utilizao da fluoroscopia digital est se tornando mais comum. Uma unidade de fluoroscopia digital com brao C mostrada na Fig. 14.48. Nessa posio, a vlvula de raios X se encontra na poro inferior do brao C, e o intensificador de imagem est na poro superior. Esse tipo de unidade digital bastante flexvel e pode girar em torno do paciente em qualquer posio para vrios tipos de procedimentos especiais, includo estudos angiogrficos evasivos.

Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF) Um sistema de R/F mostrado na Fig. 14.49. Esse tipo de combinao radiografia-fluoroscopia usado comumente para procedimentos do TGI. O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o raios-X de mesa convencional, tendo a vlvula sob a mesa.

O sistema tambm inclui uma vlvula adicional que pode ser acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional.

A fluoroscopia digital similar ao sistema de fluoroscopia por televiso descrito na pgina anterior, com a adio do conversor digital e de um computador para manipulao e/ou armazenamento da imagem. Um

conversor analgico-digital incorporado na torre de fluoroscopia, captando a imagem que sai do intensificador. Da a informao da imagem transmitida ao computador para manipulao e/ou armazenamento. O disco rgido do computador armazena as imagens produzidas durante o estudo.

Devido ao limitado espao em disco, as imagens so mantidas gravadas por um perodo de tempo limitado antes de serem transferidas para disco ou magntico ou ptico para armazenamento em longo prazo.

Uma estao de trabalho de computador fornece um teclado e tambm um mouse, ou outro dispositivo, para manipulao da imagem. As imagens podem ser exibidas em monitores de alta resoluo na sala de exame, bem como em monitores em outros locais do centro radiogrfico.

O uso de fluoroscopia digital permite que estudos do TGI permaneam em formato digital e possam ser mandados para vrios lugares dentro do hospital e fora dele. A tcnica levou ao uso crescente dos PACS - (Sistema de Arquivamento e Comunicao de Dados do Paciente), que uma rede de imagens digitais em que possvel armazenar, recuperar, manipular e imprimir exames especficos em vrios lugares.

Como descrito em mais detalhes, os PACS conectam todas as modalidades de imagem digital, como ultra-som, medicina nuclear, ressonncia magntica e radiografia computadorizada, em uma unidade digital que permite a radiologistas, mdicos solicitantes e outros a visualizao dessas imagens. O conceito de "sala de filmes" com negatoscpio est se tornando obsoleto com os PACS, j que, com a imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias no so mais necessrios.

VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL

No Necessita de Porta-filmes As imagens radiolgicas podem ser registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens so capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resoluo, ou para armazenamento e manipulao, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens digitais tambm substituem as imagens em spot e os filmes dinmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiao ao paciente.

Imagens Opcionais Convencionais Ps-fluoroscopia O uso dessas imagens determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento.

Quase sempre so registradas imagens suficientes de todo o TGI em vrias posies durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens convencionais no sejam necessrias. Isso resulta em significativa economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e baixo.

Formatao com Mltiplas Imagens em um Filme Mltiplas imagens podem ser formatadas e transformadas em um nico filme. O formato pode ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 1/2 em um. Uma cpia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for necessrio. Assim, se uma radiografia se perder ou estiver em lugar de difcil acesso, ou mesmo se desejam duplicatas, as imagens originais podem ser novamente transformadas em filme.

Gerao de Imagens Dinmicas As imagens individuais podem ser registra das em rpida sucesso e, ento, exibidas como imagens dinmicas, uma aps a outra. Isso benfico em certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possvel refluxo esofgico ou de mecanismos anormais de deglutio. Isso acaba com a necessidade de cmeras de vdeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o tcnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando o fluxo dinmico do brio atravs do

esfago ou estmago. O radiologista pode ainda interpretar o estudo atravs de um monitor localizado na sala de interpretao de exames.Manipulao e Melhoria das Imagens As imagens por fluoroscopia digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de equalizao (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem acentuao de bordas, controle geral de brilho e contraste, mscaras e subtrao digital. Outras opes incluem a gerao de uma imagem positiva ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuao das bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rgido, o radiologista ou o tcnico tem a capacidade de alterar vrios padres de imagem, conforme desejar.

Exposio Reduzida do Paciente A tcnica fluoroscpica digital pode reduzir a exposio do paciente em 30 a 50%, comparada com a fluoroscopia convencional, graas grande sensibilidade dos receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo de aquisio de imagens.* Essa uma considerao importante em aplicaes peditricas.

O "mapeamento" tambm possvel com a fluoroscopia digital, meio pelo qual uma imagem fluoroscpica especfica pode ser colocada num monitor em combinao com uma imagem contnua em um segundo monitor ou em diferentes partes do mesmo monitor. Essa caracterstica uma vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a colocao de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento intermitente ou fixao de imagem tambm diminui a exposio do paciente, reduzindo a necessidade de exposio contnua ao raios-X durante o procedimento.*

ESOFAGOGRAFIADois procedimentos radiogrficos comuns do TGI alto envolvendo a administrao de contraste so a esofagografia, ou deglutio de brio, como s vezes chamada, e a seriografia do TGI Alto. Cada um desses procedimentos descrito em detalhes, comeando pela esofagografia.

Definies e objetivosA esofagografia o procedimento radiogrfico comum para o exame da faringe e do esfago, utilizando um contraste radiopaco. Ocasionalmente, um contraste negativo ou radiotransparente pode ser usado.

O objetivo da esofagografia estudar radiograficamente a forma e a funo da deglutio na faringe e no esfago.

Contra-indicaesNo h grandes contra-indicaes para a esofagografia, exceto uma possvel hipersensibilidade ao contraste usado. O radiologista deve determinar se o paciente tem uma histria de sensibilidade ao brio ou ao contraste solvel em gua, caso este seja usado.

Indicaes para a EsofagografiaAs indicaes mais comuns para a esofagografia incluem:ESOFAGOGRAFIA - SUMRIO DAS INDICAESCondio ou DoenaExame Radiogrfico Mais comumPossvel Aparncia RadiolgicaAjuste Manual do fator de Exposio

AcalsiaEsofagografia com vdeo ou fluoroscopia digitalEstreitamento do esfagoNenhum

Anomalias anatmicas (incluindo corpo estranho)Esofagografia com vdeo ou fluoroscopia digital (endoscopia no caso de corpo estranho)Padres peristlticos anormais

Uma variedade de corpos estranhos radiopacos e radiotransparentes.Nenhum

Esfago de BarrettEsofagografia e/ou medicina nuclear Estreitamento do esfago distal.Nenhum

CarcinomaEsofagografia e TCRegio de estreitamento, mudanas atrficas da mucosaNenhum

DisfagiaEsofagografia com vdeo ou fluoroscopia digital (estudo funcional)Estreitamento ou alargamento do esfago,dependendo da etiologiaNenhum

Varizes de esfagoEsofagografia, endoscopiaEstreitamento e aspecto vermiforme do esfagoNenhum

Divertculo de ZenkerEsofagografia e endoscopiaCavidade ou recesso no esfago proximalNenhum

PREPARO DO PACIENTE E DA SALA PARA A ESOFAGOGRAFIA

Como o esfago est vazio a maior parte do tempo, no necessrio preparo para a esofagografia, a menos que se planeje a realizao de uma SEED. Quando combinada com a seriografia do TGI alto, ou se o interesse primrio o esfago distal, o preparo para a seriografia ganha prioridade.Para a realizao da esofagografia apenas, todas as roupas e objetos metlicos localizados entre a boca e a cintura deve ser removida, e o paciente deve vestir um avental hospitalar. Antes do procedimento fluoroscpico, a histria clnica do paciente deve ser tomada, e o exame deve ser inteiramente explicado ao paciente.

A primeira parte da esofagografia envolve a fluoroscopia com um contraste positivo. A sala de exame deve ser limpa, arrumada e apropriadamente preparada para receber o paciente. O tipo e a quantidade do contraste devem estar ajustados na hora do exame. A esofagografia usa o brio ralo e o denso. Itens adicionais teis na deteco de um corpo estranho radiotransparente so: (1) pedaos de algodo embebidos em brio ralo, (2) plulas de brio ou cpsulas de gelatina com BaSO 4 e (3) morshmo//ows. Aps a deglutio de qualquer uma dessas trs substncias, o paciente solicitado a engolir uma mistura adicional de brio ralo.

Como a esofagografia comea com a mesa na posio vertical, devese checar o estrado onde o paciente sobe, garantindo a sua segurana. Avental e luvas de chumbo devem ser usados pelo radiologista, assim como pelas outraspessoas da sala. Mtodos apropriados de proteo contra a radiao devem ser observados durante todo o tempo de realizao da fluoroscopia.

PROCEDIMENTO GERAL

Fluoroscopia Com a sala e o paciente preparados, o paciente e o radiologista so apresentados e a histria do paciente e a razo do exame so discutidos.

O exame fluoroscpico geralmente comea com uma pesquisa geral do trax do paciente, incluindo corao, pulmes, o diafragma e o abdome.

Durante a fluoroscopia, as tarefas do tcnico, em geral, so seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente e agilizar o procedimento da melhor forma possvel. Como o exame iniciado na posio ortosttica, um copo de brio ralo colocado na mo esquerda do paciente, prximo ao ombro esquerdo.

O paciente , ento, instrudo a seguir as instrues do radiologista sobre quanto e quando beber o contraste. O radiologista observa o fluxo de brio com o fluoroscpio.

A deglutio de brio ralo observada com o paciente em vrias posies.

Posies similares podem ser usadas enquanto o paciente engole o brio denso. O uso do brio denso permite uma melhor visualizao dos padres da mucosa e qualquer leso no interior do esfago. O tipo de mistura de brio a ser usado deve ser determinado pelo radiologista.

Aps os estudos em posio ortosttica, seguem-se as posies horizontal e de Trendelenburg com brio ralo e denso. Um paciente mostrado em posio para uma incidncia OAD com um copo de brio ralo

(Fig. 14.57). A faringe e o esfago cervical so em geral estudados fluoroscopicamente com spots filmes, enquanto a poro principal do esfago at o estmago estudada tanto com fluoroscopia e com radiografias convencionais ps-fluoroscopia.

SEED

Alm da esofagografia, o segundo procedimento radiogrfico comum do TGI alto envolvendo estudo contrastado a SEED.

Definio e objetivoO exame radiogrfico do esfago distal, estmago e duodeno a seriografia digestiva alta (ou SEED).

O objetivo do estudo radiogrfico do TGI alto avaliar a forma e a funo do esfago distal, estmago e duodeno, assim como detectar condies anatmicas e funcionais anormais.

Contra-indicaesAs contra-indicaes para os procedimentos do TGI alto se aplicam primeiramente ao tipo de contraste usado. Se o paciente tem uma histria de perfurao intestinal, lacerao ou ruptura de vsceras, o uso do sulfato de brio pode estar contra-indicado.

Um contraste solvel em gua, por via oral, como o contraste iodado pode ser usado no lugar do sulfato de brio.

Indicaes de SEED

As indicaes mais comuns de SEED incluem as seguintes: SERIOGRAFIA ESFAGO- ESTMAGO- DUODENO- SUMRIO DAS INDICAESCondies ou DoenasExame Radiogrfico Mais ComumPossvel Aparncia RdaiolgicaAjuste Manual do fator de exposio

Bezoar

Tricobezoar - FitobezoarSEED e/ou endoscopiaFalha de enchimento ou massa bem-definida no interior do estmagoNenhum

DivertculosSEED com duplo contrasteImagem sacular a partir da mucosaNenhum

GastriteSEED com duplo contrasteAusncia de pregas, parede gstrica fina, mucosa mal-definida.Nenhum

Carcinoma gstricoSEED com duplo contrasteFalha de enchimento no interior do estmagoNenhum

Hrnia de hiato

(por deslizamento)SEED com contraste simples ou duploBolha gstrica acima do diafragma ou anel de SchatzkeNenhum

lcerasSEED com duplo contrasteColeo de brio e o sinal do "halo"Nenhum

PREPARO DO PACIENTE PARA A SEED

O objetivo do preparo do paciente para o estudo radiogrfico do TGI alto fazer com que ele chegue ao centro radiogrfico com o estmago completamente vazio. Para um exame marcado para o perodo da manh, o paciente deve estar em jejum da meia-noite at a hora do exame. Alimentos e lquidos no devem ser ingeridos por no mnimo 8 horas antes do exame. O paciente instrudo para que no fume nem masque chicletes durante o perodo de jejum. Essas atividades aumentam as secrees gstricas e a salivao, impedindo a cobertura apropriada da mucosa gstrica pelo brio.

A seriografia um procedimento demorado, de forma que o doente deve ser avisado quanto durao do exame. Esse tempo ainda maior se a SEED for seguida de estudo do intestino delgado (trnsito de delgado). A importncia do estmago vazio deve ser enfatizada quando o exame marcado para que o paciente chegue preparado fsica e psicologicamente.

PRECAUES DURANTE A GRAVIDEZ

Em se tratando de mulheres, a histria menstrual dever ser obtida. A irradiao de uma gravidez inicial uma das condies mais arriscadas em radiologia.

Exames radiogrficos como a SEED que incluem a pelve e o tero no feixe primrio e incluem a fluoroscopia s devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessrio.

Em geral, as radiografias abdominais de uma grvida devem ser retardadas no mnimo at o terceiro trimestre, ou, se a condio da paciente permitir, sendo determinado a critrio mdico, at aps o parto. Esse perodo de retardo do exame especialmente importante na fluoroscopia, que aumenta muito a exposio radiao.

PREPARO DA SALA NA FLUOROSCOPIA

O preparo da sala para a seriografia do TGI alto muito similar ao da esofagografia. A mistura rala de sulfato de brio o contraste usual necessrio para a seriografia. Caso necessrio, o brio denso pode ser usado em associao com alguma soluo formada de gs. Em raras ocasies, contrastes hidrossolveis so usados no lugar da mistura baritada.

A mesa de fluoroscopia fica na posio vertical, embora em alguns pacientes muito doentes o exame deva ser iniciado com a mesa em posio horizontal. Assim sendo, o apoio para os ps deve ser colocado no fim da mesa. A sala deve ser limpa e arrumada, e o painel de controle ajustado para a fluoroscopia. O mecanismo do spot filme e a cmera em spot devem ser apropriadamente colocados em condies de operao. Preparam-se os chassis para todo o exame. Aventais e luvas de chumbo e o compressor devem estar preparados para o radiologista, assim como aventais de chumbo para todos que estiverem na sala.

Antes da apresentao do paciente ao radiologista, o procedimento deve ser cuidadosamente explicado ao paciente, e a sua histria deve ser colhida.

As tarefas em geral realizadas durante a fluoroscopia para a SEED so similares s da esofagografia. O tcnico dever seguir as instrues do radiologista, auxiliar o paciente conforme o necessrio e agilizar o procedimento da melhor forma possvel.

A rotina fluoroscpica seguida pelos radiologistas varia grandemente, mas em geral se inicia com o paciente em p. Uma grande variedade de movimentos da mesa e do paciente e manobras especiais se do at que a fluoroscopia esteja completa.

Instrues ao paciente

- COLANGIOGRAFIA E OU PIELOGRAFIA INTRA VENOSA 1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instrues esto contidas no kit.

- ENEMA BARITADO

1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instrues esto contidas no kit. Lquidos sem resduos esto liberados no caf da manh.

- COLECISTOGRAMA ORAL

1. Jantar sem gordura na noite anterior ao exame.

2. Ingerir um tablete de Colebrina a cada 1/2 hora, comean

do s 14:00 horas do dia anterior ao exame.

3. Jejum aps a meia-noite.

- SERIOGRAFIA DIGESTIVA ALTA OU BAIXA

1 Jejum absoluto aps a meia-noite. Qualquer medicao anti espasmdica deve ser descontinuada pelo menos 24 horas antes do exame. O kit de preparo caseiro de Fleet pode ser encontrado nas drogarias.

MOVIMENTOS DA MESA E DO PACIENTE

Uma srie de posies do paciente combinadas com o movimento da mesa so articuladas durante a fluoroscopia. O radiologista dever auxiliar o paciente com o copo de brio, fornecer um travesseiro quando o doente est deitado e manter o paciente adequadamente coberto durante todo o tempo. O copo de brio deve ser segurado pelo paciente com a mo esquerda prxima ao ombro esquerdo sempre que o paciente estiver em p. O copo deve ser segurado pelo radiologista, ou assistente, quando a mesa for movimentada.

Parte da responsabilidade do tcnico vigiar as mos do paciente durante os movimentos da mesa. s vezes o paciente pode prender os dedos numa das extremidades da mesa. O radiologista estar ocupado com a tela da fluoroscopia, ou o monitor, durante os movimentos e no prestar ateno s mos do paciente.

A posio oblqua anterior direita, ilustrada na Fig. 14.69, permite a migrao do brio at a poro pilrica ou estmago distal, enquanto o ar no interior do estmago se desloca para o fundo.

ROTINA PS-FLUOROSCOPIA

Aps a fluoroscopia, certas posies ou incidncias de rotina podem ser repetidas na tentativa de documentar um diagnstico j sugerido fluoroscopicamente. So radiografias convencionais, tais como a posio OAD mostrada na Fig. 14.69, e devem ser realizadas imediatamente aps a fluoroscopia, antes que boa parte do brio j tenha alcanado o JeJuno.

Com a fluoroscopia digital essas radiografias j no so mais solicitadas pelo radiologista, como descrito anteriormente neste captulo.

APLICAES PEDITRICAS

Preparo de uma Criana para a SEED As diretrizes a seguir so sugeridas, mas o protocolo de cada centro deve ser seguido:

Crianas menores de 1 ano de idade: jejum por 4 horas

Crianas maiores de 1 ano de idade: jejum por 6 horas

Preparo do Brio Se a criana alimentada por mamadeira, dever ser realizada a diluio do brio. Ser necessrio um orifcio largo no bico da mamadeira, capaz de garantir o fluxo do brio. A seguir so descritas as recomendaes dos volumes de brio de acordo com a faixa etria:

At 1 ano de idade: 60 a 120 g

De 1 a 3 anos de idade: 120 a 180 g

De 3 a 10 anos de idade: 180 a 360 g .Maior de 10 anos de idade: 360 a 480 gPreparo da Sala A maioria das SEED em crianas realizada com a mesa na posio horizontal. Devem-se prover os aventais de proteo para todos na sala. As pessoas envolvidas em oferecer o contraste e conter a criana durante a fluoroscopia devem calar luvas protetoras e ser instrudas para no se posicionarem junto cabeceira ou p da mesa, pois ali est a regio de maior radiao.

APLICAES GERITRICAS

O risco de desidratao uma preocupao em pacientes idosos, o que exige ateno e monitoramento adicionais, em virtude do prprio preparo do paciente, com suspenso de lquidos e a ingesto do brio requerido para o exame.

Pacientes idosos podem exigir mais tempo e ateno durante as mudanas de posio da mesa, porque so mais propensos a ficarem ansiosos ou nervosos e temem cair da mesa de exame.

Pode ser necessrio um decrscimo no fator de exposio de radiao pela menor densidade tecidual do idoso como naqueles com biotipo astnico.

RESUMO COM DICAS DE POSICIONAMENTO PARA EXAMES DO TGI ALTO

Histria Clnica

A coleta da histria clnica, ou sua recuperao a partir do pronturio, importante para se determinar as indicaes clnicas do exame e determinar a ocorrncia de cirurgias antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a resseco de segmentos gstricos e intestinais alteram suas posies originais. importante estar atento ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenas, " que pode afetar o posicionamento e a centralizao na obteno das imagens ps-fluoroscopla.

A reviso do pronturio do paciente garante que o procedimento correto seja realizado, de acordo com a indicao clnica. Alergias especficas e outras alteraes pertinentes tambm devero ser avaliadas com base nos dados clnicos.

Biotipo

Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estmago elevado e transverso no paciente hiperestnico e rebaixado e vertical no paciente hipostnico. O paciente mdio ou estnico apresenta o bulbo duodenal no nvel de L2. Normalmente, L2 est localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralizao de pontos neste texto est designada pelas referncias mdias de pacientes estnicos.

Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estmago no monitor fluoroscpico. Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto localizao do estmago e do duodeno. Por exemplo, se o corpo gstrico adjacente asa ilaca, centralizar um pouco abaixo em relao mdia ou ao paciente estnico.

Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposio Curto Um kVp alto de 100 a 125 necessrio para uma boa penetrao de raios, conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo brio. Um tempo de exposio curto necessrio para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristlticos. Em estudos do TGI com duplo contraste, uma reduo do kVp para uma faixa entre 80 e 90 comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferncia de kVp de cada centro radiogrfico).

POSIO OAD: ESOFAGOGRAFIA

Patologia Demonstrada

Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 35 x 43 cm, em sentido longitudinal

Posio do PacientePosicionar o paciente em p ou deitado. A posio deitada preferida, pois permite um enchimento mais completo do esfago (devido ao fator gravidade na posio ortosttica).

Posio da Parte

Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme.

Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o brao esquerdo no cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo.

Alinhar a linha mdia do trax na posio oblqua em relao linha da mesa e/ou do filme.

Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.

Raio Central

RC perpendicular ao centro do filme

RC no centro do chassis, ao nvel de L5 ou L6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular)

DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p

Respirao Prender a respirao e expor durante a expirao (veja Observaes).

Observaes Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de brio denso devem ser ingeri das, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser engolido. (O paciente geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.)

Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com o brio ralo, o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao (usando o menor tempo de exposio possvel).

POSIO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA


Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago.

Fatores Tcnicos


Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p (preferencialmente deitado).

Posio da Parte

Colocar os braos do paciente acima da cabea, com os cotovelos fletidos e superpostos.

Alinhar o plano mdio-coronal linha mdia do filme e/ou da mesa.

Colocar ombros e quadril em posio lateral verdadeira.

Posicionar a parte superior do filme cerca de 5 cm acima do nvel dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.

Raio Central


RC no nvel de T5 - T6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugularDFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p

Respirao Prender a respirao e expor expirao.

Observao: Posio opcional lateral do nadador (Fig. 14.75) permite melhor visualizao do esfago superior sem a superposio dos braos e ombros.

Posicionar ombros e quadris na posio lateral verdadeira e separar 0s ombros da regio esofgica, colocando o ombro superior para trs e para baixo, com o brao por trs do corpo. Posicionar o ombro e o brao inferiores frente do corpo, om a mo prxima boca, segurando o copo de brio.

INCIDNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA


Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago so demonstradas nessa incidncia.

Essa incidncia pode no ser to esclarecedora, do ponto de vista diagnstico, quanto as incidncias OAD e lateral.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 35 x 43 cm , em sentido longitudinal

Posio do Paciente: Posicionar o paciente em p ou deitado (preferencialmente deitado).

Posio da Parte

Alinhar o plano mediossagital linha mdia do filme e/ou da mesa.

Garantir que os ombros e os quadris no estejam rodados.

Posicionar o brao direito superiormente, a fim de segurar o copo de brio.

Posicionar a parte superior do filme cerca de 5 cm acima do ombro, para coincidir o RC com o centro do filme.

Raio Central


RC no plano mediossagital, 2,5 cm abaixo do ngulo esternal(T5-T6), ou aproximadamente 7,5 cm abaixo da incisura jugular .

DFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p

Respirao Parar a respirao e expor durante a expirao.

Alternativa em PA: Essa imagem tambm pode ser conseguida como uma incidncia em PA, com posicionamento, centralizao e localizao do RC similares.

Observaes:Duas ou trs colheradas de brio denso devem ser ingeridas, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente geralmente no respira imediatamente aps a deglutio.)

Para o enchimento completo do esfago com brio ralo, o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao.

POSIO OEA: ESOFAGOGRAFIA


Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatmicas e neoplasias do esfago

Fatores Tcnicos


Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em p (preferencialmente deitado).

Posio da Parte

Rodar 35 a 40 a partir da posio deitada, com a poro anterior esquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme.

Deixar o brao esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no cotovelo, com a mo prxima boca, segurando o copo com brio e o canudo boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo.

Posicionar a parte superior do filme com cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme.

Raio Central

RC perpendicular ao centro do filme.

RC no centro do chassis, ao nvel de T5 ou T6 cerca de 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugularDFoFi mnima de 100 cm ou 180 cm se o paciente estiver em p


Observaes: Brio denso: Duas ou trs colheres de sopa cheias de brio denso devem ser ingeri das, e a exposio feita imediatamente aps o ltimo brio ser deglutido. (O paciente geralmente no respira imediatamente

aps a deglutio.)

Brio ralo: Para o completo enchimento do esfago com brio ralo, o paciente ter que beber pelo canudo, com deglutio contnua, e a exposio feita aps trs ou quatro degluties, sem parada da respirao (usando o menor tempo de exposio possvel).

POSIO OAD: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO


Posio ideal para visualizar plipos e lceras do piloro, bulbo duodenal e ala duodenal em C.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 24 x 30 cm em sentido longitudinal ou 35 x 35 cm Posio do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na posio OAD; fornecer um travesseiro para a cabea.

Posio da Parte

Rodar 40 a 70 a partir da posio deitada, com a poro anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao maior s vezes necessria para pacientes pesados do tipo hiperestnico; uma rotao menor pode ser necessria para pacientes magros, do tipo astnico).

Deixar o brao direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no cotovelo, com a mo prxima boca,segurando o copo com brio e o canudo boca.

Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo.

Raio Central

Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme.

Tipo estnico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo duodenal ao nvel de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral, a meio caminho entre a coluna vertebral e borda lateral superior do abdome.

Astnico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nvel de L2.

Hiperestnico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nvel de L2 e mais prximo linha mdia.

Centralizar o chassi em relao ao RC.

DFoFi mnima de 100 cm.

Respirao Parar a respirao e radiografar durante a expirao.

POSIO PA: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO


Plipos, divertculos, bezoares e sinais de gastrite no corpo e no piloro do estmago.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou35x35 cm ou 35 x 43 cm se o intestino delgado tiver que ser includo

Posio do Paciente Posicionar o paciente em decbito ventral, com os braos para cima, no nvel da cabea; fornecer um travesseiro.

Posio da Parte

Alinhar o plano rnediossagital em relao ao RC e mesa. Garantir que o corpo no esteja rodado.

Raio Central


Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel do piloro e do bulbo duodenal, no nvel de L2 cerca de 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral e cerca de 2,5 cm esquerda da coluna vertebral.

Astnico: Centralizar a cerca de 5 cm abaixo do nvel de L2.

Hiperestnico: Centralizar a cerca de 5 cm acima do nvel de L2 e mais prximo linha mdia.

Centralizar o chassi em relao ao RC



PA axial alternativo:A posio transversa alta do estmago em um paciente hiperestnico promove muita sobreposio da regio pilrica do estmago com o bulbo duodenal, numa incidncia em AP a 90.

Assim, um ngulo ceflico de 35 a 45 do RC vai separar essas reas de sobreposio, permitindo melhor visualizao. A grande e a pequena curvatura do estmago tambm so mais bem visualizadas em perfil.

Em bebs, um ngulo ceflico de 20 a 25 do RC recomendado para se evitar a sobreposio do corpo gstrico com o piloro.

POSIO LATERAL DIREITA: SERIOGRAFIA ESOFAGO - DUODENO


Processos patolgicos do espao retrogstrico (espao por trs do estmago) so visualizados. Divertculos, tumores, lceras gstricas e traumas no estmago podem ser demonstrados ao longo da face posterior do estmago.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou 35 X 35 cmPosio do Paciente Posicionar o paciente em decbito lateral direito.

Fornecer um travesseiro para apoiar a cabea. Posicionar os braos na altura da cabea do paciente e manter os joelhos fletidos.

Posio da Parte

Garantir que os ombros e o quadril estejam numa posio lateral verdadeira.

Centralizar o filme em relao ao RC (com a regio inferior do porta filmes no nvel da crista ilaca).

Raio Central


Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme em relao ao bulbo duodenaI, no nvel de L1 (nvel do rebordo costaI lateral) e 2,5 a 4 cm anterior ao plano mdio caronal (quase a meio caminho entre a borda anterior da vrtebra e o abdome anterior).

Hiperestnico: Centralizar cerca de 5 cm acima de L 1 . Astnico: Centralizar cerca de 5 cm abaixo de L 1DFoFi mnima de 100 cm.


Observao: O estmago geralmente est localizado cerca de uma vrtebra mais alto nessa posio que em PA ou em posies oblquas.

POSIO OPE: SERIOGRAFIA ESOFAGO ESTMAGO DUODENO


Quando se usa a tcnica do duplo contraste, o piloro e o bulbo duodenal cheios de ar podem exibir melhor os sinais de gastrite e lceras.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 24 x 30 cm, no sentido longitudinal ou 35 x 35 cm parcialmente rodado para a posio OPE; fornecer travesseiro para apoio da cabea.

Posio da Parte

Rodar 30 a 60 a partir do decbito dorsal, com a regio posterior esquerda apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotao maior ser necessria para pacientes corpulentos hiperestnicos; uma rotao menor pode ser til para pacientes do tipo astnico.

Flexionar o joelho direito para apoio.

Estender o brao esquerdo para longe do corpo e elevar o brao direito cruzando o trax, segurando com esse brao a lateral da mesa como apoio. (Cuidar para no prender os dedos das mos durante o movimento do Bucky.)

Centralizar o filme em relao ao RC (com a parte inferior do porta-filmes no nvel da crista ilaca).

Raio Central

Dirigir o RC perpendicular ao filme.

Tipo esttico: Centralizar o RC e o filme no nvel de L1 (a meio caminho entre a ponta do processo xifide e o rebordo costaI lateral) e a meio caminho entre a linha mdia do corpo e a margem lateral esquerda do abdome.

Hiperestnico: Centralizar cerca de 5 cm acima de L1. Astnico: Centralizar cerca de 5 cm abaixo de L 1 e mais prximo linha mdia.

DFoFi mnima de 100 crn.


Observao:O estmago geralmente est mais elevado nessa posio que na lateral; desse modo, deve-se centralizar uma vrtebra acima em relao s posies em PA ou OAD.

INCIDENCIA AP: SERIOGRAFIA ESFAGO ESTMAGO - DUODENO


Uma possvel hrnia hiatal pode ser demonstrada na posio de Trendelenburg.

Fatores Tcnicos

Tamanho do filme - 30 x 35 cm, no sentido longitudinal ou 35 x 43 cm Posio do Paciente: Posicionar o paciente em decbito dorsal, com os braos ao longo do corpo; fornecer travesseiro para apoiar a cabea.

Posio da Parte

Alinhar o plano mediossagital linha mdia da mesa.

Garantir que o corpo no esteja rodado.

Centralizar o filme em relao ao RC. (A parte inferior do filme de 35 x 35 cm deve estar no nvel da crista ilaca.)

Raio Central


Tipo estnico: Centralizar o RC e o filme ao nvel de L 1 (quase a meio caminho entre a ponta do processo xifide e a borda inferior das costeIas), a meio caminho entre a linha mdia e a margem lateral esquerda do abdome.

Hiperestnico: Centralizar cerca de 2,5 cm acima de L 1.

Astnico: Posicionar o RC cerca de 5 cm abaixo e mais prximo da linha mdia.



AP alternativa em Trendelenburg: Uma posio de Trendelenburg parcial (ligeira inclinao da mesa com a cabea mais baixa que o corpo) pode ser necessria para preencher com contraste o fundo gstrico de um paciente astnico. Uma posio de Trendelenburg completa facilita a visualizao de uma hrnia hiatal. (Durante essa posio, deve-se usar um suporte apoiando os ombros, para evitar que o paciente deslize

sobre a mesa e caia.)

SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXO

ANATOMIA RADIOGRFICA

Sistema Digestivo

As primeiras cinco partes do trato gastrintestinal (passando pelo estmago e a primeira poro do intestino delgado, o duodeno) foram descritas no captulo anterior.

Este captulo estuda o sistema digestivo alm do estmago, comeando com o intestino delgado. Se todo o intestino delgado fosse retirado do corpo necropsia, separado de suas ligaes mesentricas, desenrolado e esticado, teria em mdia 7 metros (ou 23 ps) de comprimento. Durante a vida, na vigncia de umbom tnus muscular, o comprimento real do intestino delgado menor, medindo entre 4,5 e 5,5 metros ou de 15 a 18 ps de comprimento. Entretanto, existem grandes variaes individuais. Em um estudo de 100 necropsias, o comprimento do intestino delgado variou de 4,5 a cerca de 10 metros (15 a 31 ps). Seu dimetro varia de 1,5 polegada (3,8 cm) na face proximal at em torno de 1 polegada (2,5 cm) na extremidade dista!.

O intestino grosso comea na altura do quadrante inferior direito prximo sua conexo ao intestino delgado. O intestino grosso estende-se ao longo de toda a periferia da cavidade abdominal e termina no nus. O intestino grosso tem cerca de 1,5 m ou 5 ps de comprimento e aproximadamente

6 cm ou 2,5 polegadas de dimetro.

PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS COMUNSDois procedimentos radiogrficos comuns envolvendo o sistema gastrintestinal inferior so apresentados neste captulo. Ambos utilizam contraste.

Seriografia do Intestino Delgado - Trnsito de Delgado - Estudo do Intestino

Delgado O exame radiogrfico especfico do intestino delgado denominado seriografia do intestino delgado, ou trnsito de delgado. Esse exame freqentemente combinado ao trnsito GI superior e sob tais condies pode ser chamado de seriografia do intestino delgado. Demonstra-se uma radiografia baritada do intestino delgado na Fig. 15.2.

Enema Baritado (Clister Opaco) - Estudo do Intestino Grosso

O procedimento radiogrfico destinado ao estudo do intestino grosso mais comumente designado como enema baritado. Uma denominao alternativa clister opaco. A Fig. 15.3 demonstra o intestino grosso ou clon preenchido com uma combinao de ar e brio, num procedimento referido como enema bordado de duplo contraste.Intestino Delgado

Iniciando-se na vlvula pilrica do estmago, as trs partes constituintes do intestino delgado so, em ordem, duodeno, jejuno e leo.

Demonstra-se a localizao das trs partes do intestino delgado em relao aos quatro quadrantes da cavidade abdominal.

A. DUODENO (QSD E QSE)

O duodeno a primeira parte do intestino delgado, como estudado em detalhes no Capo 14, e a menor, mais larga e mais fixa poro do intestino delgado. primariamente localizada no quadrante superior direito (QSD).

Estende-se tambm ao quadrante superior esquerdo (QSE), onde se articula ao jejuno num ponto denominado flexuro duodenojejunal.

B. JEJUNO (QSE E QIE)

O jejuno localizado primariamente esquerda da linha mediana nos quadrantes superior esquerdo e inferior esquerdo (QSE e QIE), perfazendo em torno de dois quintos do intestino delgado.

O jejuno inicia-se na juno duodenojejunal ligeiramente esquerda da linha mdia no quadrante superior esquerdo (embaixo do clon transverso, como demonstrado no desenho da Fig. 15.4). Essa localizao relativamente fixa do intestino delgado um ponto de referncia em alguns estudos radiogrficos.

C. lEO (QID E QIE)

O leo est localizado principalmente nos quadrantes superior direito e inferior direito e esquerdo (QSD, QID e QIE). O leo perfaz aproximadamente trs quintos do intestino delgado, sendo, por conseguinte, sua poro mais longa. O leo terminal conecta-se ao intestino grosso na vlvula ileocecal, localizada no quadrante inferior direito, como demonstrado na Fig. 15.4.

D. FERENAS SECCIONAIS

As vrias sees do intestino delgado podem ser demonstradas radiograficamente tanto por sua localizao quanto por sua aparncia.

A forma em C do duodeno razoavelmente fixada na poro imediatamente distal ao estmago e reconhecida com facilidade nas radiografias. A mucosa da segunda e terceira pores (descendente e horizontal) do duodeno formada por pregas circulares contendo numerosas formaes digitiformes denominadas vilosidades, que resultam numa aparncia "emplumada" quando preenchidas com brio.

Jejuno As pregas circulares do duodeno distal so igualmente encontradas no jejuno. Embora as pregas circulares emplumadas no terminem abruptamente, o leo tende a no exibir esse aspecto. Essa diferena na aparncia entre ojejuno e o leo pode ser vista na radiografia baritada do intestino delgado demonstrada na Fig. 15.5.

LEO A mucosa do leo aparece na radiografia com um aspecto liso, com poucas indentaes, e, por isso, menos emplumada.Outra diferena entre as trs pores do intestino delgado que o dimetro interno se torna progressivamente menor a partir do duodeno at o leo.TC Axial Uma tomografia computadorizada (Te) axial atravs da segunda poro do duodeno demonstrada na Fig. 15.6. Essa imagem mostra as posies relativas do estmago e duodeno com a cabea do pncreas.

Um segmento do jejuno observado no corte axial esquerda do paciente, ao longo de uma ala do clon.

Intestino Grossoo intestino grosso comea no quadrante inferior direito imediatamente lateral vlvula ileocecal, e constitudo de quatro grandes partes: ceco, clon, reto e canal anal (ver Fig. 15.7).

O segmento terminal do intestino grosso o reto, cuja poro distal contm o canal anal, que termina no nus.

CLON VERSUS INTESTINO GROSSO

Intestino grosso e clon NO so sinnimos. O clon consiste em quatro partes e duas flexuras e no inclu o ceco e o reto. As quatro partes do clon so: (1) clon ascendente, (2) clon transverso, (3) clon descendente e (4) clon sigmide. As flexuras clicas direita (heptica) e esquerda (esplnica) so, dessa forma, includas como parte do clon.

O clon transverso tem uma ampla faixa de movimentao e normalmente suas alas so mais baixas do que se v na ilustrao.

CECO

Na extremidade proximal do intestino grosso existe o ceco, um grande fundo cego localizado inferiormente vlvula ileocecal. O apndice (apndice vermiforme encontra-se ligado ao ceco. O aspecto interno do ceco e leo terminal mostrado na Fig. 1 5.8. A poro mais distal do intestino delgado,o leo, articula-se ao ceco na vlvula ileocecal, que consiste em dois lbios que se estendem para dentro do intestino grosso.

A vlvula ileocecal atua como um esfncter que previne o contedo ileal de progredir rapidamente para dentro do ceco. Uma funo secundria dessa vlvula seria a preveno do refluxo, ou um fluxo retrgrado de contedos do intestino grosso de volta ao compartimento ileal. Essa vlvula desempenha um papel apenas satisfatrio de prevenir o refluxo, visto que algum brio sempre consegue refluir para o leo terminal quando se realiza um enema baritado. O ceco a poro mais larga do intestino grosso e razoavelmente livre para mover-se no quadrante inferior direito.

Apndice O apndice, ou apndice vermiforme, um tubo longo (2 a 20 cm), estreito, que se estende a partir do ceco. O termo vermiforme, de fato, reflete sua aparncia. O apndice est, em geral, ligado face pstero-medial do ceco e comumente estende-se em direo pelve. Todavia, pode localizar-se posteriormente ao ceco. Em razo de apresentar um fundo cego, os agentes infecciosos podem penetrar no apndice, que incapaz de esvaziar-se, o que resulta em apendicite. O apndice inflamado pode exigir remoo cirrgica (apendicectomia) antes que a estrutura acometida se rompa e cause peritonite. A apendicite aguda responsvel por aproximadamente 50% das cirurgias abdominais de emergncia e de 1 a 1,5 vez mais comum em homens do que em mulheres.

Ocasionalmente, material fecal ou sulfato de brio de um estudo radiolgico do trato GI pode preencher o apndice e nele permanecer indefinidamente.

O INTESTINO GROSSO BARITADO

Um enema baritado mostrado na Fig. 15.9, que exibe um apndice preenchido por brio; as quatro partes do clon - ascendente, transverso, descendente e sigmide; as flexuras - clica direita (heptica) e clica esquerda (esplnica).

As trs partes remanescentes do intestino grosso so igualmente demonstradas o ceco, o reto e o canal anal. Como se v na radiografia, essas diversas partes no esto nitidamente dispostas ao longo da periferia do abdome como demonstrado nas ilustraes. Ao contrrio, elas exibem ampla variao de localizao de estruturas especficas e tamanhos relativos das diversas pores do intestino grosso, dependendo do biotipo e do contedo intestinal.

RETO E CANAL ANALO reto estende-se a partir do clon sigmide at o nus. O reto inicia-se ao nvel de S3 (terceiro segmento sacral) e tem aproximadamente 12 cm de comprimento. A poro distal do intestino grosso (ltimos 2,5 a 4,0 cm) uma constrio que forma o canal anal. Esse canal termina numa abertura para o exterior denominada nus. O reto segue intimamente a curva sacrococcgea, como demonstrado na viso lateral da Fig. 15.10.

A ampola retaI uma poro dilatada do reto localizada anteriormente ao cccix. A direo inicial do reto, ao longo do sacro, descendente e posterior; todavia, na regio da ampola retal, a direo modifica-se para descendente e anterior. A segunda modificao abrupta ocorre na regio do canal anal, que se torna descendente e posterior. Por essa razo, o reto apresenta-se com duas curvas ntero-posteriores. Esse fato precisa ser lembrado quando um tubo retaI para enema inserido no trato GI inferior pelo radiologista para o procedimento de clister opaco. Leses graves podem ocorrer se o tubo para enema for incorretamente forado para dentro do nus e canal anal num ngulo imperfeito.

INTESTINO GROSSO VERSUS DELGADO

Trs caractersticas prontamente diferenciam o intestino grosso do delgado.Primeiro, o dimetro interno do intestino grosso normalmente maior que o do intestino delgado.

Segundo, a poro muscular da parede intestinal contm trs bandas externas de fibras musculares longitudinais do intestino grosso para formar as trs bandas musculares denominadas tnias do clon, que tendem a puxar o intestino para a formao de bolsas. Cada uma dessas bolsas, ou saculaes, denominada haustro. Por isso, uma segunda identificao primria caracterstica do intestino grosso a presena de mltiplos haustros. Essa caracterstica demonstrada pelo alargamento no desenho ampliado do intestino grosso na Fig. 15.11.

A terceira diferenciao a posio relativa dessas duas estruturas. O intestino grosso estende-se em torno da periferia da cavidade abdominal, enquanto o intestino delgado mais centralmente localizado.

LOCALIZAES RELATIVAS DO AR E DO BRIO NO INTESTINO GROSSO

OS desenhos simplificados na Fig. 15.12 representam o intestino grosso nos decbitos dorsal e ventral. Se o intestino grosso contm tanto ar quanto sulfato de brio, o ar tende a ascender e o brio a descer, em razo da gravidade. O deslocamento e a localizao final do ar so mostrados em preto e do brio, em branco.Quando a pessoa est em decbito dorsal, o ar ascende e preenche todas as estruturas mais anteriores que so o clon transverso e as alas do sigmide.

O brio desce para preencher primariamente as pores ascendente e descendente do clon sigmide.

Quando o paciente est em decbito ventral, o ar e o brio trocam de posio.

O desenho da direita ilustra o decbito ventral; conseqentemente, o ar subiu para preencher o reto, clon ascendente e descendente.

O reconhecimento dessas relaes espaciais importante durante a fluoroscopia e durante a radiografia quando realizado o enema baritado.

FUNES DIGESTIVASFunes digestivas dos intestinosAs quatro funes digestivas primrias que so executadas amplamente pelos intestinos delgado e grosso so listadas a seguir:

1. Digesto (qumica e mecnica)

2. Absoro

3. Reabsoro de gua, sais inorgnicos, vitamina K e aminocidos

4. Eliminao (defecao)

A maior parte da digesto e da absoro ocorre no intestino delgado. Tambm a maioria dos sais e aproximadamente 95% da gua so absorvidos no intestino delgado. Uma absoro mnima desses componentes tambm ocorre no intestino grosso, juntamente com a eliminao de material residual desnecessrio.A funo primria do intestino grosso, entretanto, a eliminao de fezes (defecao). As fezes consistem em aproximadamente 40% de gua e 60% de matria slida, tais como resduos, secrees digestivas e bactrias. Outras funes especficas do intestino grosso so absoro de gua, absoro de sais inorgnicos e absoro de vitamina K, alm de certos aminocidos. Essas vitaminas e aminocidos so produzidos por uma larga coleo de microrganismos de ocorrncia natural (bactrias) encontrados no intestino grosso.Por isso, o ltimo estgio da digesto ocorre no intestino grosso pela ao bacteriana, que converte as protenas remanescentes em aminocidos. Algumas vitaminas, tais como B e K, so igualmente sintetizadas por essas bactrias e absorvidas nessa poro do intestino. Um subproduto dessa ao bacteriana consiste na liberao de hidrognio, dixido de carbono egsmetano. Tais gases so denominados fia tos e auxiliam na degradao de protenas remanescentes em aminocidos.

MOVIMENTOS DO TRATO DIGESTIVO

Das diversas funes digestivas do intestino, os movimentos digestivos, algumas vezes referidos como digesto mecnico, so mais bem demonstrados e evidenciados em estudos radiogrficos.

Intestino Delgado Os movimentos digestivos ao longo do intestino delgado consistem em (1) peristalse e (2) segmentao rtmica. A peristalse descreve as contraes ondulatrias propulsoras do alimento pelo estmago, atravs do intestino delgado e grosso, e eventualmente o expelem do organismo. O sulfato de brio que chega ao estmago alcana a vlvula ileocecal no perodo de 2 a 3 horas depois.As segmentaes rtmicas descrevem as contraes localizadas nas reas ou regies que contm alimento. Por exemplo, o alimento dentro de uma poro

especfica do intestino delgado contrado para produzir segmentos de uma determinada coluna alimentar. Pela segmentao rtmica, a digesto e a reabsoro de nutrientes selecionados so mais efetivas.

Intestino Grosso No intestino grosso, os movimentos digestivos prosseguem com (1) peristalse, (2) agitao dos haustros, (3) peristalse de massa e (4) defecao. A agitao dos haustros produz movimentos do material dentro do intestino grosso. Durante o processo, um grupo especfico de haustros (bandas musculares) permanece relaxado e distendido enquanto as bandas esto sendo preenchidas por material. Quando a distenso atinge um certo nvel, a parede intestinal se contrai e espreme o seu contedo para dentro do prximo grupo de haustros. A peristalse de massa tende a mover todo o contedo intestinal para o clon sigmide e reto, geralmente uma vez a cada 24 horas. A defecao um movimento intestinal, ou seja, um esvaziamento do reto.

PROCEDIMENTOS RADIOGRFICOS

Trnsito de Delgado

A radiografia simples abdominal mostrada na Fig. 15.19 pertence a um adulto hgido em atendimento ambulatorial. Os vrios metros do intestino delgado no so geralmente vistos na poro central do abdome. Na mdia dos pacientes adultos de ambulatrio, uma grande quantidade de gs no intestino delgado considerada anormal. A ausncia de gs no intestino delgado simplesmente representa a superposio com outras estruturas de tecidos moles. Por isso, o exame radiogrfico do canal alimentar necessita de introduo de contraste para sua visualizao.

DEFINIOUm estudo radiogrfico especfico do intestino delgado denominado seriografia do intestino delgado. As seriografias de esfago-estmago-duodeno (SEED) e do intestino delgado so freqentemente com- . binadas. Nessas condies, a poro do intestino delgado envolvida no exame pode ser chamada de trnsito de delgado. Necessita-se de contraste radiopaco para esse estudo.

OBJETIVOO objetivo de trnsito de delgado estudar a forma e a funo dos trs componentes desse intestino, assim como detectar quaisquer condies anormais.

Como esse estudo tambm examina a funo do intestino delgado, o procedimento precisa ser cronometrado. Deve-se comear a contar o tempo a partir do momento em que o paciente ingeriu uma dose substancial (pelo menos 3/4 de xcara) de contraste radiogrfico.

CONTRA-INDICAES

Existem duas contra-indicaes absolutas realizao de estudos contrastados do trato intestinal.

Primeira, pacientes pr-cirrgicos e suspeitos de apresentar perfurao de vscera oca no devem receber sulfato de brio. Em vez disso, deve-se administrar contraste iodado hidrossolvel. Em pacientes jovens e desidratados, preciso cuidado com o uso de contrastes hidrossolveis. Devido natureza hipertnica desses contrastes, eles tendem a "puxar" gua para o intestino, levando a agravamento da desidratao.

Segunda, o sulfato de brio via oral contra-indicado para pacientes com uma possvel obstruo de intestino grosso. Deve-se primeiro descartar a possibilidade de obstruo de intestino grosso realizando uma rotina de abdome agudo e um enema baritado.

INDICAES ClNICAS

As indicaes clnicas mais comuns para o trnsito de delgado incluem as seguintes: INTESTINO DELGADO - SUMRIO DE INDICAES CLNICAS

CONDIO OU DOENAEXAME RADIOGRFICO MAIS COMUMPOSSIVEL APARENCIA RADIOGRAFICAAJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIO

EnteriteTrnsito de delgado, entercliseEspessamento das pregas mucosas e pouca definio das pregas circularesNenhum

Enterite regional (doena de Crohn)Trnsito de delgado, entercliseSegmentos da luz estreitados e irregulares, so comuns a aparncia "em pedra de calamento" e o

"sinal da corda"

Nenhum

GiardaseTrnsito de delgado, entercliseDilatao do intestino, com espessamento das pregas circularesNenhum

leo mecnico adinmico (obstruo)Rotina de abdome agudo, trnsito de delgado, enterclisePadres areos anormais, alas intestinais dilatadas, padro em escada circular ou ziguezague( -) Diminuir se os segmentos alargados do intestino esto cheios de ar

Sndromes da disabsoro (espru)Trnsito de delgado, enterclise ou TC de abdomeEspessamento das pregas mucosas e pouca definio do aspecto "emplumado"Nenhum

Divertculo de MeckelVarredura por medicina nuclear, trnsito de delgado, entercliseGrande divertculo do leo, prximo vlvula ileocecal; raramente visto em estudos baritadosNenhum

NeoplasiaTrnsito de delgado, enterclise ou Te de abdomeEstreitamento de segmentos intestinais, sinal do "miolo da ma" ou do "anel de guardanapo"; obstruo parcial ou completaNenhum

Doena de WhippleTrnsito de delgadoAlas do delgado dilatadas e distorcidasNenhum

Procedimentos de Intestino Delgado

Quatro mtodos so utilizados para o estudo radiogrfico do intestino delgado.

Os mtodos 1 e 2 so os mais comuns. Os mtodos 3 e 4 so estudos especiais realizados somente se os mtodos 1 e 2 so insatsfatrios ou contra-indicados.

1. Combinao trato GI superior - intestino delgado

2. Trnsito de delgado

3. Enterclise

4. Mtodo da intubao

CONTRASTES

Uma mistura rala de sulfato de brio utilizada para a maioria das seriografias de delgado. Quando se suspeita de perfurao intestinal ou uma cirurgia ocorrer aps o trnsito de delgado, deve ser dado um contraste iodado hidrossolvel. Se o paciente apresenta hipomotilidade intestinal, gua gelada ou outro estimulante pode ser administrado para aumentar o trnsito do brio.

Da mesma forma, um contraste iodado hidrossolvel pode ser adicionado ao brio para aumentar a peristalse.

1. COMBINAO TRATO GI - INTESTINO DELGADO

Na associao de seriografia GI alta e de intestino delgado, a SEED realizada primeiro. Aps um exame de rotina do estmago, o contraste baritado prossegue atravs do intestino delgado. Durante uma SEED de rotina, o paciente deve ter ingerido 1 copo cheio ou 240 ml de uma soluo de sulfato de brio. Em qualquer

exame do intestino delgado, o tempo transcorrido desde que o paciente ingeriu esse brio deve ser anotado, visto que a contagem do tempo para radiografias seqenciais freqentemente baseada na ingesto do primeiro copo durante a realizao da SEED. Alguns departamentos, no entanto, comeam a

contagem aps a ingesto do segundo copo.

Aps a fluoroscopia e a radiografia de rotina do estmago, administrado ao paciente mais um copo de brio. O tempo dessa ingesto tambm deve ser anotado. Ento, 30 minutos depois da primeira ingesto de brio, realiza-se uma radiografia em PA do intestino delgado proximal. Essa primeira radiografia do intestino delgado (marcada "30 minutos") usualmente obtida em torno de 15 minutos aps o trmino da SEED.

As radiografias so obtidas a intervalos especficos durante o trnsito de delgado at que a coluna de sulfato de brio passe atravs da vlvula ileocecal e progrida para o clon ascendente. Para as primeiras 2 horas no trnsito de delgado, as radiografias so normalmente obtidas a intervalos de 15 a 30 minutos. Se for necessrio continuar o exame alm do prazo de 2 horas, as radiografias so obtidas a cada hora at que o brio passe atravs da vlvula ileocecal. (Veja o resumo do procedimento no canto superior direito.)

Reviso de Imagens Assim que cada radiografia do trnsito de delgado for processada, elas devem ser revisadas pelo radiologista. O mdico deve querer examinar qualquer rea suspeita sob a fluoroscopia ou solicitar radiografias adicionais.

Estudo Fluoroscpico A regio do leo terminal e vlvula ileocecal geralmente estudada pela fluoroscopia. O estudo localizado da regio do leo terminal normalmente indica trmino do exame.

O paciente mostrado na Fig. 1 5.22 est posicionado abaixo do cone de compresso, que, quando abaixado de encontro ao abdome, expande para fora alas do leo para melhor visualizao da vlvula ileocecal.

Radiografias Tardias O radiologista pode solicitar radiografias tardias para seguir o brio atravs de todo o intestino grosso. Um contraste baritado administrado via oral normalmente atinge o reto no perodo de 24 horas.

PREPARO DO PACIENTE

O preparo do paciente para o trnsito de delgado idntico ao para o trnsito GI superior. De fato, o mtodo mais comum de estudo do intestino delgado uma combinao de dois exames dentro de um procedimento longo, com o trnsito de delgado seguindo a realizao do trnsito GI superior.

A meta de preparao do paciente para a realizao da SEED e do trnsito de delgado um estmago vazio. A ingesto de alimentos ou lquidos tem de ser suspensa pelo menos 8 horas antes desses exames. Ideal mente, o paciente deve estar numa dieta pobre em resduos 48 horas antes do trnsito de delgado. Alm disso, o paciente no deve fumar nem mascar chicletes durante o perodo de dieta zero. Deve-se solicitar que o paciente urine antes do exame, para evitar o deslocamento do leo devido a distenso vesical.PRECAUES COM GRAVIDEZ

Quando se trata de uma mulher, precisa-se colher uma histria menstrual. A irradiao de uma gestao em estgios iniciais uma das situaes mais arriscadas do diagnstico radiogrfico. Os exames que utilizam raios X como o trnsito de delgado e o enema baritado, que incluem a pelve e o tero no feixe primrio e tambm envolvem fluoroscopia, somente devem ser realizados em gestantes se absolutamente necessrio. Se a paciente est insegura quanto possibilidade de estar grvida, o tcnico deve levar o problema ao radiologista. O teste de gravidez deve ser ordenado antes do procedimento.

MTODO DE IMAGEM

Qualquer radiografia geral durante o trnsito de delgado feita em filmes de 35 x 43 em (14 x 17 polegadas) para visualizar o mximo possvel do intestino delgado. A imagem localizada de quaisquer pores selecionadas do intestino delgado realizada em filme de menor tamanho.

Utiliza-se geralmente o decbito ventral durante o trnsito de delgado, a menos que o paciente seja incapaz de adotar essa posio. O decbito ventral permite que a compresso abdominal separe as diversas alas do intestino e aumente a visibilidade. Pacientes astnicos podem ser colocados em posio de Trendelenburg para separaras alas sobrepostas do leo.

Para a radiografia de 30 minutos, o filme colocado numa altura suficiente para incluir o estmago na ltima radiografia. Essa colocao necessita da centralizao longitudinal no bulbo duodenal e da centralizao lado a lado ao plano mediossagital. Aproximadamente trs quartos do filme devem ficar sobre a crista ilaca. Como a maior parte do brio encontra-se no estmago e na poro proximal do intestino delgado, uma tcnica com alta quilovoltagem deve ser empregada nessa radiografia inicial.

Todas as radiografias aps a exposio dos 30 minutos iniciais devem ser centralizadas na crista ilaca. Para as radiografias de 1 hora ou mais tardias, tcnicas de quilovoltagem mdia devem ser empregadas, visto que o brio encontra-se disperso para mais do canal alimentar, no estando concentrado no estmago. Spots do leo terminal geralmente completam o exame.

ENEMA BARITADODefinioO estudo radiogrfico do intestino grosso comumente denominado enema baritado. Esse estudo exige o uso de contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes. Clister opaco uma designao alternativa deste estudo.

ObjetivoO objetivo do enema baritado o estudo radiogrfico da forma e da funo do intestino grosso para detectar quaisquer alteraes abdominais. O enema baritado com contraste simples e o enema com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino grosso.

Contra-indicaesAs duas contra-indicaes estritas a esse estudo so similares quelas descritas para o trnsito de delgado. Elas foram descritas como possvel perfurao de vscera oca e possvel obstruo do intestino grosso. Essas pessoas no devem r4ceber brio como meio de contraste.

Uma reviso cuidadosa do pronturio do paciente e a histria clnica podem ajudar a prevenir problemas durante o procedimento. O radiologista deve ser informado de quaisquer condies ou processos patolgicos descritos no pronturio do paciente. Essas informaes podem ditar o tipo de estudo

a ser realizado.

Igualmente importante revisar no pronturio do paciente se este realizou uma retossigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema baritado. Se uma biopsia de clon foi realizada durante esses procedimentos prvios, a regio do clon envolvida pode estar enfraquecida e sofrer uma perfurao durante o enema baritado. O radiologista precisa ser informado dessa situao antes da realizao de seu procedimento.

Apendicite O enema baritado no geralmente realizado em caso de

apendicite aguda devido ao risco de perfurao.

Uma ultra-sonografia de alta resoluo com compresso gradual tornou-s euma das modalidades de escolha para o diagnstico de apendicite aguda quando as indicaes clnicas no so claras.

INDICAES ClNICAS (ENEMA BARITADO)

As indicaes clnicas mais comuns do enema baritado incluem as seguintes:

INTESTINO GROSSO- SUMRIO DE INDICAES CLNICAS

CONDIO OU DOENAEXAME RADIOGRFICO MAIS COMUMPOSSIVEL ASPECTO RADIOGRFICOAJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIO

ColiteEB com contraste simples ou duplo (prefervel)Espessamento da parede mucosa com perda das haustraesNenhum

Colite ulcerativaEB com contraste simples ou duplo (prefervel)Aspecto em "pedra de calamento" e possvel aspecto em "cano de chumbo" nas formas gravesNenhum

Divertculo (diverticulose/diverticulite)Recomenda-se o EB com duplo contrasteDefeitos circulares preenchidos por brio projetando-se para fora a partir da parede colnica; aparncia denteada ou serrilhada

da mucosaNenhum

IntussuscepoRecomenda-se o contraste simples ou com ar/gsDilatao em "forma de cogumelo" da poro distal da intussuscepo, com muito pouco brio atravessando-oNenhum

NeoplasiaRecomenda-se enema baritado com duplo contraste para detectar pequenos pliposDefeitos de enchimento, estreitamento ou obliterao da luz intestinal, leses em "miolo de ma" ou "anel de guardanapo"Nenhum

PliposRecomenda-se enema baritado com duplo contrasteSalincias saculiformes cheias de brio projetando-se para dentro da luz intestinalNenhum

VolvoEnema baritado com contraste simplesAspecto afilado ou "espiralado", com distenso intestinal areaNenhum

PROCEDIMENTO DO ENEMA BARITADOPREPARO DO PACIENTE

o preparo do paciente para um enema baritado mais trabalhoso do que para o estmago e o intestino delgado. O objetivo final, todavia, o mesmo.

O segmento do trato alimentar a ser examinado precisa estar vazio. A limpeza completa do intestino grosso de suma importncia para um estudo contrastado satisfatrio.

CONTRA-INDICAES AOS LAXATIVOS (CATRTICOS)

Certas condies contra-indicam o uso de catrticos e purgativos efetivos necessrios limpeza completa do intestino grosso. Essas excees so (1).sangramento macio, (2) diarria grave, (3) obstruo, e (4) condies inflamatrias tais como apendicite.

Um laxativo uma substncia que produz a eliminao de fezes pastosas ou lquidas. Essas substncias aumentam a peristalse do intestino grosso e ocasionalmente do intestino delgado, assim como provocam irritao das terminaes

Exame Contrastado

Documents

Transcript of Exame Contrastado