Exacerbação Aguda das DIP Fibrosantes Ronaldo Adib Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais...
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Exacerbação Aguda Exacerbação Aguda
das DIP Fibrosantes das DIP Fibrosantes
Ronaldo Adib Kairalla
Grupo de Doenças Intersticiais
Disciplina de Pneumologia
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
• Pneumonias Intersticiais Idiopáticas
• DIP associada a Colagenoses: PM/DM, LES, AR, ESP
• Pneumonite de Hipersensibilidade
ATS/ERS - ATS/ERS - Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2000;161:646 2000;161:646
DIP FibrosantesDIP Fibrosantes
FPI /Pneumoni
aIntersticial
Usual (UIP)
Pneumonia Intersticial
Descamativa(DIP)
Bronquiolite RespiratóriaAssociadaà Doença
Intersticial(BRILD)
Pneumonia
IntersticialAguda(AIP)
PneumoniaInterstitial
Não-específica
(NSIP)
PNEUMONIAPNEUMONIAINTERSTICIALINTERSTICIALIDIOPÁTICAIDIOPÁTICA
•DefiniçãoDefinição::
– Piora aguda da função pulmonar em Piora aguda da função pulmonar em
pacientes com diagnóstico prévio de DIP.pacientes com diagnóstico prévio de DIP.
– Padrão histológico de Dano Alveolar Difuso Padrão histológico de Dano Alveolar Difuso
associado a alterações fibróticas.associado a alterações fibróticas.
– Descrito inicialmente em FPI.Descrito inicialmente em FPI.
– Recentemente observado em outras DIPs Recentemente observado em outras DIPs
fibrosantes.fibrosantes.
Exacerbação Aguda - DIP Exacerbação Aguda - DIP fibrosantesfibrosantes
Dano Alveolar DifusoDano Alveolar Difuso
•Caracterizado por:
• Infiltrado Inflamatório
• Membrana Hialina
• Proliferação de
Fibroblastos
•Pn organizante
•Focos de
Fibroblastos
Membrana Hialina
Focos de FibroblastosPneumonia Organizante
Critérios Diagnósticos:1) Piora aguda da dispnéia, último
mês2) Nova opacidade pulmonar (RX ou
TCAR)3) Piora da troca gasosa4) Ausência outra causa (infecção,
droga, ICC)
Exacerbação Aguda – FPIExacerbação Aguda – FPI
Fev 03 Fev 08
Exacerbação Aguda na FPI•Homem 62 anos: diagnóstico de FPI em 2003•02/08 referiu discreta piora dos sintomas.
Fev 03 Fev 08
Exacerbação Aguda na FPI
Março 08
•03/08 piora intensa dos sintomas – insuf. respiratória.
Exacerbação Aguda na FPI
Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network InvestigatorsCritérios Diagnósticos
Collard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007
Progressão clínica
Múltiplos focos microscópicos de lesão ocorrendo ao longo de anos
UIUIPP
CP925860- 2
Proliferação fibroblástica Proliferação fibroblástica (focos fibroblásticos)(focos fibroblásticos)
Deposição de colágeno
Morte
Lesão microscópicarecorrente
Cortesia J Myers
FPI: História Natural
NormalNormal
Condição Condição pulmonarpulmonar
MorteMorte
exacerbação da FPI
TempoTempo
dia
gn
óstic
o
pré-clínicacliníca
biopsia = UIP
biopsia = DAD + PO - UIP
Exacerbação Aguda na FPI
Collard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007
•Etiologia:
– Desconhecida
– Mesma da FPI? - Provavelmente!
•Estado pró-fibrótico anormal estimulado por
lesão epitelial.
• Infecção viral oculta, aspiração gástrica ……
•Predisposição genética – maior incidência no
Japão?
Exacerbação Aguda na FPIPatologia
•Presença de áreas com fibrose crônica e
DAD
Parambil et al. Chest, 2005
Hyzy et al. Chest 2007
Incidência: DESCONHECIDA
Daniels et al. Eur Respir J 2008
9 anos: Jan 96 – dez 04
Causas:
-Respiratória 64%
-Cardiovascular 21%
EA da FPI em 29%
Hipert pulm em 45%
- associada ao óbito
2/42
•Predomínio de homens, >
60 anos.
Exacerbação Aguda na FPITomografia
•Predomínio de Vidro-fosco e
DAD.
Exacerbação Aguda na FPI
Out 07 Março 08
Exacerbação Aguda na FPITomografia
•Padrão de distribuição das lesões na TC influencia
na sobrevida
Akira et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008
Exacerbação Aguda: Fatores Predisponentes
• Infecção
• Drogas
• Broncoaspiração
• Cirurgia, principalmente torácica
• Broncoscopia
• Exposições
Homen, 60a - FPI
A e C pré BxB e D 5 dias pós
12 anos: Mai 89 – Abr 00
Bx cirúrgica em DIP
crônicas
236 toracotomias:
5 exacerbações 1 a 18 d
pós
2,1%: 3 FPI, 1 NSIP, 1
COP
VM invasiva em 4
Corticóide em todos
2 óbitos em 6 meses
Kondoh et al. Respir Med, 2007
Kondoh et al. Respir Med, 2007
Kondoh et al. Respir Med, 2007
Exacerbação Aguda na FPIDiagnóstico
•História Clínica
•Tomografia
•Exclusão de outras causas
• Broncoscopia?
• Avaliação cardíaca
Swigris Brown. Semin Respir Crit Care Med 2006
Exacerbação Aguda na FPITratamento
• Não há tratamento específico
•Semelhante ao utilizado em PIA
• Pulsoterapia com Solumedrol 0,5 a 1g - 3 dias
• Imunossupressores - Ciclofosfamida
• Ventilação Mecânica protetora
• ???Swigris Brown. Semin Respir Crit Care Med 2006
3 pacientes FIP/UIP
Exacerbação aguda, pós quadro viral
Tratados com esteróide + VM
Boa evolução
Histológico: áreas de DAD
Todos receberam Corticóide (altas doses)9/24 receberam imunossupressores (aza, ciclo…)UTI: mortalidade 67% e 75% em 3 meses
•Tratamento mais utilizado Metilprednisolona –
Mortalidade alta.
Mortalidade
•Lesão epitelial/vascular+inflamação – estímulos pró-
coagulantes.
SobrevidaBiópsia: coágulo + fibrina
* Análise pelo teste chi-quadrado
Número de Pacientes
Total exacerbação aguda (%)P*
Pirfenidona 72 1 ( 1,4% )
Placebo 35 5 (14,2%)0,0138
pacientes tratados com pirfenidona apresentaram menos exacerbações
Seo et al. Int Med, 2006.
Pressão ControladaPressão Controlada
FIOFIO22 0,7 & PEEP = 5 0,7 & PEEP = 5 cmHcmH22OO
POPO22/FIO/FIO22 = 120 = 120
Curva PxV – Fluxo 1L/minCurva PxV – Fluxo 1L/min
PPflexflex de 10 cmH de 10 cmH22OO
Aplicada PEEP de 12 cmHAplicada PEEP de 12 cmH22O O
Melhora gradual da troca Melhora gradual da troca POPO22/FIO/FIO22 chegando a chegando a
220220Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004
fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza
em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM
Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004
PEEP = 0 PEEP = 0
PPawaw = 0 = 0
POPO22/FIO/FIO22 = 58 = 58
CCstst = 14 = 14
fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza
em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM
Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004
PEEP = 25 PEEP = 25
PPawaw = 40 = 40
POPO22/FIO/FIO22 = 260 = 260
CCstst = 16 = 16
fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza
em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM
fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza
em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM
Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004
PEEP = 12 PEEP = 12
PPawaw = 27 = 27
POPO22/FIO/FIO22 = 170 = 170
CCstst = 28 = 28
13 anos: 1993 – 2006
Bx cirúrgica em NSIP
74 idiopática: 6 casos
93 associada à
colagenose:
4 exacerbações
2 casos pós Bx
Exacerbação Aguda na PH
•Recentemente caracterizada – Exposição??
•2 séries de casos
•Diagnóstico prévio de PH com:
•Piora aguda dos sintomas: dispnéia, hipoxemia
•Exclusão de infecção
•Exclusão de insuf. Cardíaca ou TEP
•Padrão de DAD na biópsiaOlson et al. Chest, 2008
Miyazaki et al. Chest, 2008
Exacerbação Aguda na PH
Olson et al. Chest, 2008
Dez 06
Fev 08
Exacerbação Aguda na PH
•Homem 58 anos: exposição a aves.
Exacerbação Aguda na PH
Ago 08
•Pós corticóide e afastamento da exposiçãoFev 08
Exacerbação das Pneumonias Intersticiais Idiopáticas
Resumindo
Incidência Baixa (8 a 15% na FPI)- subestimado?, aumentando, CE
Presente na FPI/UIP, mas em outras fibrosantes
Associado a procedimentos (cirurgia), infecções e exposições
Diagnóstico clínico + TC, afastando-se outras causas
Padrão histológico de DAD, mas pode ser PO
Tratamento: esteróides? Ventilação protetora?...
Especulações
•Exacerbação/progressão na FPI – hipótese vascularExacerbação/progressão na FPI – hipótese vascular
• Associação com doença CV, distribuição da Associação com doença CV, distribuição da
lesão....lesão....
• Recomendações:Recomendações:
• Evitar picos de HPEvitar picos de HP
•Doença Cardíaca oculta (ICo, Restritiva...)Doença Cardíaca oculta (ICo, Restritiva...)
•AOSAOS
• Evitar atividades físicas intensasEvitar atividades físicas intensas
• Tratamento rápido de infecçõesTratamento rápido de infecções