EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

“ROTEIRO E DICAS”

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"Registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes."

A resolução COFEN- 272/02 define a evolução de enfermagem como:

Na prática e na teoria vemos a importância do registro, a qual  nos enfermeiro não devemos deixar de realizar.Cabe ressaltar que a evolução de enfermagem é a ultima etapa da SAE, devendo ser composta por:

-Histórico de enfermagem-Exame Físico-Diagnóstico de Enfermagem-Prescrição da Assistência de Enfermagem-Evolução de Enfermagem

SAE é privativa do enfermeiro e indispensável para um atendimento de

qualidade.

1º O que deve conter na evolução?1) Data - Hora2) Dia de internação - DIH3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD)4) Nível de Consciência, orientação e condição de movimentação5) SSVV (sinais vitais) por escrito6) Dieta - tipo,via e  aceitação7) Eliminação -  diurese e evacuações -8) Alterações que você pode avaliar9) Queixas do cliente10) Procedimentos realizados11) Carimbo e Assinatura

ROTEIRO PRÁTICO

08/09/12 - 20:02 - 6º DIH com HD:  DM descompensada,

segue consciente, orientada, fásica, respirando ar ambiente, déficit motor aparente. Afebril, eupneica, taquicardia, níveis pressóricos elevados no momento desse registro.  Dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, débito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e visão embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl. TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E CARIMBO.-------------------------------------------------------

EXEMPLO 1

08/09/12 - 22:02- Sexto dia de internação hospitalar com hipótese diagnostica de diabetes mellitus descompensada, segue consciente, orientada, fásica (falando), respirando ar ambiente, déficit motor aparente ( dificuldade de deambular). Afebril ( sem febre), eupneica (respiração normal), taquicardica ( frequência cardíaca ( acima de 100 bpm), níveis pressóricos elevados ( ou hipertenso), no momento desse registro. Dieta por VO ( via oral) para DM (diabetes mellitus), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, débito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII ( membros inferiores) com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia ( fraqueza) e visão embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl (miligramas por decilitros). TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E CARIMBO.--------------------

Vamos ler o exemplo 1?

02/10/12 – 10:00- 5º DIH com HD: Esclerose amiotrófica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em VM (A/C) á pressão, com AVC em subclávia D funcionaste com presença de sinais flogístico. Em uso de NORA 20 ml/h por BI, hidratação 30 gts/min. Afebril, taquicardia, FR: 18, níveis pressóricos baixos no momento desse registro. Diurese por SVD sistema fechado , débito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distensão abdominal , tórax assimétrico, edema generalizado com cacifo, úlcera de pressão na região sacra em grau. Queixa-se de dispneia. Realizado troca de curativo da úlcera de pressão. TITULAÇÃO NOME,CARIMBO E ASSINATURA.

EXEMPLO 2

02/10/12 – 10:00 – Quinto dia de internação hospitalar com hipótese diagnostica de esclerose amiotrófica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em ventilação mecânica (assistida / controlada) á pressão, com acesso venoso central em subclávia direita com pressão de sinais flogístico ( sinais de inflamação). Em uso de NORA 20 ml/h (VAZÃO) por Bomba de Infusão, hidratação 30 gts/ min. Afebril (sem febre), taquicardia, frequência respiratória 18 (normocardia), níveis pressóricos baixo ( Hipotensa) no momento desse registro. Diurese por sonda vesical de demora sistema fechado, débito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distensão abdominal , tórax assimétrico, edema generalizado com cacifo, úlcera de pressão na região sacra em grau. Queixa-se de dispneia (dificuldade de respirar). Realizado troca de curativo da úlcera de pressão. TITULAÇÃO NOME,CARIMBO E ASSINATURA. ------------------------------------------------------------------------------------

Vamos ler o exemplo 2?

Faça um evolução de enfermagem para o dia 08/09/12.Irei dar dados sobre o cliente, no entanto misturados.Junte-os e faça você mesmo!

Pois só aprendemos PRATICANDO!

PRATIQUE JÁ!

Admissão : 29/08/12 Diagnostico : Hipertensão Arterial + DM descompesada NORA: vazão de 30 ml/h Hidratação: vazão de 20 ml/h Dieta liquida para DM e hipossódica por Sonda Nasogastica.- Cliente com sonda vesical de demora sistema fechadocom débito de 300 ml de

cor amarela e turvo.- Membro inferior direto amputado- Edema em membro inferior e superiores com cacifo.- A dieta esta sendo tolerada.- Evacuações presentes com odor característico.- Temperatura: 36,5º- P.A: 110 x 95 mmHg- Frequência respiratória: 22 mrpm- Frequência cardíaca: 111 bpm- Esta falando, sabe onde esta, quem é- Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl

PRATICA 1

Frequência cardíaca – bpm ( batimentos por minuto)

60 á100 bpm - Normocárdia - frequência cardíaca normal. <100 bpm - Bradicardia - frequência cardíaca diminuída.>60 bpm - Taquicardia - frequência cardíaca aumentada.

Frequência respiratória – mrpm ( movimentos respiratórios por minuto)

14 – 20 mrpm - Eupnéia - respiração normal. >20 mrpm -Taquipnéia - frequência respiratória aumentada.< 14 mrpm- Bradipnéia - frequência respiratória diminuída.Apneia - parada dos movimentos respiratórios.Dispneia – dificuldade de respirar

DICAS IMPORTANTES

Temperatura – Tº Axilar

35,5 a 36,9 °C - Afebril

37 a 37,5 °C - Febril

37,6 a 38,9 ºc- Febre

39º C- Hipertermia

40 a 41º C- Hiperemia

Menos de 36º C- hipotermia

Pressão Arterial – Níveis pressoricos- mmHg (Milímetro de mercúrio)Normotenso PA = 130 x 85 mmHg

Normal Limítrofe PA = menor 140 x 90 mmHg

Hipotenso PA = menor 90 x 50 mmHg

Hipertensão leve(Estágio 1) PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHg

Hipertensão moderada(Estágio 2)PA = 160 x 100 a 179 x 109 mmHg

DICAS IMPORTANTES

1) Data - Hora2) Dia de internação - DIH3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD)4) Nível de Consciência, orientação e condição de

movimentação5) SSVV (sinais vitais) por escrito6) Dieta - tipo,via e  aceitação7) Eliminação -  diurese e evacuações -8) Alterações que você pode avaliar9) Queixas do cliente10) Procedimentos realizados11) Carimbo e Assinatura

TENTE FAZER!

JÁ FEZ?

Vamos comparar?

08/09/12 – 21:00- 11º DIH com HD: Hipertensão Arterial + DM descompesada. Fásica, consciente, orientada, déficit motor aparente. Afebril, taquicardia, Taquipnéica, níveis pressóricos diastólicos elevados. Segue em uso de NORA 30 ml/h e hidratação 20ml/h. Dieta liquida para DM e hipossódica por SNG, tolerada. Evacuações presentes com odor característico, diurese por SVD sistema fechado com débito de 300 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentação MID amputado, edema generalizado com cacifo. Realizado glicemia capilar 190 mg/dl. TITULAÇÃO ASSINATURA CARIMBO--------------------------

Créditos:

http://eusouenfermeiro.blogspot.com/

Muito Obrigada!