Et après ????Et après ????

Dr Anne-Evelyne VALLETUNV, CH de VienneAvril 2015

AVC ISCHEMIQUES

PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE

●

HTABaisse de 10mmHg de la PAS RRR AVC 41%(RRR maladie coronarienne 27%)

Quelles molécules?PROGRESS (Lancet 2001)Perindopril + indapamide

Indapamide seul positif (PATS: Liu, Hypertension Res, 2009)

Pas de bénéfice des ARA 2

BMJ 2009

LE CHOLESTEROL

● Pas de relation démontrée LDL- risque d'AVC fatal mais

✔ dans la plupart des études pas de prise en compte de l'étiologie

✔ ne compte pas les AVC non mortels (mortalité coronaire?)

● Risque attribuable pour AVC

● HTA 34%● Tabac 20%● Activité physique 28%● Apolipo B1/A1 (#LDL/HDL) 25%

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007;370:1829-39.

O Donnel MJ et al Lancet 2010

Les statines

●Première étudiée: SIMVASTATINE.

RRR 30%

●SPARCL ATORVASTATINE 80mg

↓ AVC, événements coronaires, mortalité

↑fonction rénale

Effet dose/réponse

●Effets pleiotropiques: réduction LDL

sérique et intraplaque, ↓TA, stabilisation

plaque et endothélium

●Étiologie? AVC Non cardioemboliques sauf

... athéromateux, coronariens, diabétiques

●Autres hypolipémiants non recommandés

Étude 4S 1994 (Am J cardiol)CARE 1999LIPID 2000Heart Protection Study 2002

Amarenco 2004 Stroke

Bruckert et al, 2010; Labreuche J

Autres facteurs de risque

● Sucre● Tabac● OH● Obésité● Sédentarité● hormones

STENOSES CAROTIDIENNES

TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUEAVC NON CARDIOEMBOLIQUES

Aspirine

Après un IC/AIT, réduit le risque d’événement vasculaire de 13%

(6-19%).

• Augmente le risque d’hémorragie cérébrale d’environ 65%, mais

excès de risque très faible en absolu (0,03% par an), sans

relation avec la dose.

• Augmente le risque d’hémorragie extracérébrale (digestive++)

d’environ 100%, mais l’excès absolu de risque est faible (0,12% par

an), avec une relation avec la dose.

• Algra A. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:557–9.• ATT. BMJ 2002;324:71-86.• ATT. Lancet 2009;373:1849-60.• Hankey & Eikelboom. Lancet Neurol2010;9:273-84.• McQuaid & Laine. Am J Med 2006;119:624-38.• Campbell et al. JAMA. 2007;297:2018-2024

Clopidogrel

• Très légèrement plus efficace que l’aspirine pour la prévention des

événements vasculaires chez des patients à haut risque (CAPRIE).

• Analyses de sous-groupes ont suggéré un plus grand bénéfice

du clopidogrel:

• Chez les diabétiques

• Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’infarctus

cérébral

• Provoque moins d’hémorragies digestives

• OR=0.69 (0.48 à 1.00)

• RRA=0.12% par an (0.00 à 0.28%)

• Pas de modification du risque d’autres types d’hémorragies.

Bhatt DL et al. Am Heart J 2000;140:67–73Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35:528–532..Sudlow CLM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

Clopidogrel

• Très légèrement plus efficace que l’aspirine pour la prévention des

événements vasculaires chez des patients à haut risque (CAPRIE).

• Analyses de sous-groupes ont suggéré un plus grand bénéfice

du clopidogrel:

• Chez les diabétiques

• Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’infarctus cérébral

• Provoque moins d’hémorragies digestives

• Pas de modification du risque d’autres types d’hémorragies.

• Résistance au Clipodogrel

Bhatt DL et al. Am Heart J 2000;140:67–73Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35:528–532..Sudlow CLM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

Associations d'antiplaquettaires

● MATCH: non● Sauf: CHANCE: en phase aigue AIT ou AVC

mineur, bi AAP 3 semaines si introduit dans les 24 premières heures (Wang et al. NEJM 2013)

Diener et al. Lancet 2004; 364: 331–337.

Recommandations AHA

● Aspirine 50 à 325 mg, Persantine (aspirine 25 + Dipyridamole LP 200) ou Clopidogrel

● Association aspirine + clopidogrel non recommandée car augmente le risque hémorragique

● Clopidogrel raisonnable si allergie à Aspirine● Récidive sous aspirine: CAT pas claire (pas de

recos)

AVC CARDIOEMBOLIQUESOu pourquoi les neurologues préfèrent les

anticoagulants oraux directs

Parce que nous sommes vendus aux labos!

FA

● Risque Relatif d’AVC ≈ 4 à 5

● ≈ 15% des AVC

● AVC sévères

● Mortalité aiguë x 2

● Risque élevé de récidive (≈ 10% par an).

● En grande partie évitable

● Cible privilégiée pour la prévention

● FA: risque cumulé 45% à 40 ans

● 1 patient sur 2 éligible non traité

● AVK: en moyenne 50% dans la fenêtre thérapeutique

Les Anticoagulants Oraux DirectsPoint de vue du neurologue

PREVENTION AVC OU EMBOLIE SYSTEMIQUE – Non-infériorité des 4 traitements vs warfarine

– Dabigatran 300mg/j et apixaban 10 mg/j supérieurs à la warfarine

TOUTES HEMORRAGIES

– Non-infériorité des 4 AOD vs warfarine

– Moins d’hémorragies sous dabigatran 220

mg/j et apixaban 10 mg/j vs warfarine

– ↓ significative des hémorragies fatales et

intracrâniennes pour les 4 AOD

N Engl J Med 2009;361:1139-51; N Engl J Med 2011;365:883-91; N Engl J Med 2011;365:981-92

AUTRES CRITERES:– ↑ hémorragies digestives avec dabigatran 300 mg/j, rivaroxaban et edoxaban 60 mg/j

– Tendance à une ↑ du risque d’infarctus du myocarde sous dabigatran

– ↓ mortalité vasculaire avec dabigatran 300 mg/j et edoxaban 60mg/j

– ↓ mortalité toutes causes avec apixaban et edoxaban 30mg/j

ABSENCE D'ANTIDOTE ?

PEU DE PREUVE QUE LA REVERSION DES AVK soit bénéfice sur la survie après hémorragie intracrânienneKuramatsu 2015 JAMA, Fang 2007 Am J Med, Dentali Thromb Haemost. 2011

Même chez les sujets fragiles?

OUI !

Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial.

Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O, Connolly SJ, Kaatz S, Budaj A, Husted S, Yusuf S, Lip GY, Hart RG.

Stroke. 2012 Dec;43(12):3291-7.

Cost-effectiveness of apixaban compared with aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation among patients unsuitable for warfarin.

Lee S, Anglade MW, Meng J, Hagstrom K, Kluger J, Coleman CI.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul 1;5(4):472-9.

Quand débuter le ttt antioagulant?

Reprise d'un traitement anticoagulant après un AVC

hémorragique

Angiopathie amyloïde: risque hémorragique spontané moyen10%/ an (sans traitement anticoagulant)Plus de 6 microbleed: 50% à 4 ansHématome lobaire: récidive X4 vs profond

SUIVI ET PRONOSTIC

Pronostic fonctionnel

● 50% des survivants d’un AVC ont une récupération incomplète

● 20% des patients nécessitent une aide dans les activités de la vie quotidienne

● 90% des patients retrouvent une marche● 15% des patients ayant un déficit initial de la main

retrouvent une main fonctionnelle● La grande majorité des patients mutiques à l’arrivée

retrouvent une communication mais souvent avec un langage déficitaire

INCAPACITE

● Mécanismes

Déficits sensori-moteurs (marche++)

Déficits cognitifs et démence: institutionnalisation

--> se méfier si récupération "complète" avec perte d'autonomie!

Dépression

Rééducation

● Doit être précoce

● Bénéficie à tous les patients y compris les plus graves:● AVQ

● Langage, cognition

● Motricité

● Durée de séjour

● mortalité

● Pharmacologie:● Pas de bénéfice antispastiques voie orale● Toxine botulinique● Antidépresseurs, Prozac (FLAME)

Paolucci et al., 2000

Ottenbacher & Jannell, 1993

EPILEPSIE

Crise post-AVC: 10% (0,4 - 43%)

Epilepsie (crises spontanées récurrentes): 3-5%

Pas d'influence sur le pronostic mais altère la qualité de vie et risque accru de démence à long terme

De Reuck 2006, Cordonnier et al, 2007

Ferro and Pinto, 2004; Camilo and Goldstein, 2004; Beghi et al, 2011; De Herdt et al, 2011

DEPRESSION POST AVC

Env 33% des survivants à AVC

Si dépression majeure: 20% des survivants à AVCAssociation:

Incapacité: association + fréquente

Sévérité de AVC

Déficit cognitif

Facteurs sociaux :

isolement social,

aide à domicile

institutionnalisation

Non lié: âge, sexe féminin, scolarité

péjore pronostic fonctionnel et vital

Hackett et al., 2012. Pohjasvaara et al., Eur J Neurol 2001. Morris et al, 1993

DOULEUR POST AVC

15-50% dans les 2 ans

(Widar M, J Rehabil Med 2002;34:165-170)(Lundstrom E, Eur J Neurol 2009;16:188-193)(Naess H, J Neurol 2010;257:1146-1152)