Estudos de intervenção
-
Upload
david-g-nordon -
Category
Documents
-
view
1.641 -
download
2
description
Transcript of Estudos de intervenção
Estudos de intervenção
David Gonçalves NordonGildo Gardinalli Filho
6º ano medicina – PUC-SP
Objetivos
• Definir os conceitos básicos para um estudo de intervenção;
• Conhecer as etapas de um estudo de intervenção; e
• Aprender a avaliar criticamente um estudo de intervenção.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.2/26
Discussão: Avaliação de um artigo
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.3/26
Discussão: Avaliação de um artigo
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.4/26
Tipos de estudos
http://www.slideshare.net/flavioes/tipos-de-estudo-1814732
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.5/26
Definição
• Manipulação da exposição a esquema profilático ou terapêutico.
• Com ou sem grupo controle.• Ensaio clínico: pacientes + elucidação de
tratamento– Não Controlado– Controlado
• Quase-experimento: alocação não aleatória
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.6/26
Ensaio Clínico Randomizado
• Estudo prospectivo em humanos• Comparação de intervenção contra controle• Distribuição aleatória da intervenção
• Conceitos:– Eficácia– Eficiência
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.7/26
Conceitos: Fases da Experimentação
• I: ensaios de farmacologia. Segurança – dose tolerável – metabolismo – toxicidade. Série de casos de 20-80 pessoas saudáveis.
• II: estudos não randomizados, 100-200 pessoas, avaliações iniciais de eficácia e segurança.
• III: ECR para comparar eficácia• IV: Vigilância pós-comercialização
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.8/26
Conceitos: Definição de desfecho
• Desfecho primário• Desfecho secundário• Vieses• Métodos de avaliação do desfecho
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.9/26
Conceitos: Desenhos de Estudos
• A X b• A X A+b• Ab X aB (Double-Dummy)• Cross-over• A X B(b) X C(c) X 0 X...• Pragmáticos• Explanatórios (de eficácia)
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.10/26
Conceitos: Métodos de Randomização
• Randomização: alocação aleatória; diminui fator de confundimento; quanto maior a amostra, melhor; ideal = sequência de números, algoritmos, gerados por computador, etc.
• A sequência não pode ser quebrada.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.11/26
Conceitos: Métodos de Randomização
• Simples: sem fatores intermediários (par X ímpar).
• Blocos: blocos de tamanhos determinados. Garante divisão numérica igual.
• Pareada: alocação aleatória dentro do par.• Estratificada: estratos de acordo com fatores
de confusão.• Por minimização (design-adaptive allocation)
Mikel A. Beyond randomization. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2002;8(6):765-72.Mikel A. A simulation Study of the Validity and Efficiency of Design-Adaptive Allocation to Two Groups in the Regression
Situation. The International Journal of Biostatistics, 2009;5(1). Article 19.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.12/26
Conceitos: Tamanho da Amostra
• Avaliar de acordo com a diferença esperada no desfecho e objetivos, técnica de randomização, fatores de confusão.
• Erro Tipo 1 (alfa): falso positivo.• Erro Tipo 2 (beta): falso negativo (estudos de
acupuntura).• Multicêntrico X Unicêntricos X Megatrials• Ensaio n-of-1
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.13/26
Conceitos: Mascaramento
• Aberto• Cego• Duplo cego• Triplo cego• Formas de compensar quando o duplo cego
não é factível
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.14/26
Conceitos: Fatores de confusão
• Características demográficas• Efeito Hawthorne• “Efeito placebo”• Efeitos inespecíficos• Expectativa positiva X negativa• Open-hidden paradigm• Regressão para a média
Benedetti F. Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2008;48:33-60.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.15/26
Conceitos: Controlando fatores de confusão
Nordon DG et al. Should scientific research in acupuncture be different? Proposal of a new research methodology. 2011 – Publication pending.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.16/26
Conceitos: Monitoramento e tipos de análise
• Entre os que completaram o tratamento;• Intention-to-treat• Análise de subgrupo: nº inadequado; viés de
randomização; diferença estatística espúria
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.17/26
Conceitos: Análise estatísticaGrupo/Evento + -
Tratado A B
Controle C D
• Estimativa do tamanho do efeito do tratamento: Risco no grupo tratado (RT): a/(a+b); controle (RC): c/(c+d).
• Redução absoluta de risco: RAR = RC-RT.• RR = RT/RC.• Redução relativa de risco: RRR = (1-RR)*100 ou (RC-
RT)*100/RC• NNT: 1/RAR ou 1/RC-RT• OR: AD/BC
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.18/26
Conceitos: CONSORT
Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA, 1996;276:637-9.
Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials. Annals of Internal Medicine, 2010;152(1).
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.19/26
Conceitos: CONSORT
Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA, 1996;276:637-9.
Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials. Annals of Internal Medicine, 2010;152(1).
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.20/26
Discussão: Significância do artigo
• NNH• IC95%• P– “P não é substituto para um cérebro”
Stone GW, Pocock SJ. Randomized trials, statistics and clinical inference. JACC, 2010;55(5):428-31.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.21/26
Discussão: Vieses em potencial
• Perda de seguimento• Técnica metodológica• Má cooperação dos participantes• Viés de aferição• Viés de publicação (tendência de publicação de
resultados positivos)
Sood A, Knudsen K, Sood R, Wahner-Roedler DL, Barnes SA, Bardia A et al. Publication bias in CAM trials in the highest impact factor medicine journals is partly due to geographical bias. Journal of Clinical Epidemiology, 2007;60:1123-6.
Pittler MH, Abbot NC, Harkness EF, Ernst E. Location bias in controlled clinical trials of complementary/alternative therapies. Journal of Clinical Epidemiology, 2000;53:485-9.
Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials, 1998;19:159-66.
Wang G, Mao B, Xiong ZY, Fan T, Chen XD, Wang L et al. The quality of reporting of randomized controlled trials of traditional Chinese medicine: a survey of 13 randomly selected journals from Mainland China. Clinical Therapeutics, 2007;29(7):1456-67.
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.22/26
Discussão: Pragmático X Eficácia
• Qual é o melhor para qual tipo de estudo?• Levar em conta os efeitos inespecíficos e o
efficacy paradox.
Wallach H. The efficacy paradox in randomized controlled trials of CAM and elsewhere: beware of the placebo trap. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2001;7(3):213-8
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.23/26
Discussão: Avaliação de um artigo
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.24/26
Discussão: Avaliação de um artigo
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.25/26
Bibliografia
• Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Porto Alegre, Artes Médicas, 1996. 3ª edição.
• Medronho
Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.26/26