Estudos Caso-Controle - IESC/UFRJ Estudos Caso... · – Eficiência operacional : tempo, energia e...
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Estudos Caso-Controle
Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESCDepartamento Medicina PreventivaDisciplina de Epidemiologia
Casos
Controles
Caso-controle
Recruta-se apenas casos com sobrevida mais longa (casos Prevalentes):Viés de duração (incidência-prevalência)
tempo
Coo
rte
hipo
tétic
a
casos
População de Referência
controles
Idealmente, amostra da população de referência da qual
casos originaram
Estudos Caso-Controle
Tabela 2 x 2
casos controles
expostos a b?
não expostos c d?
total a+c b+d
b e d são frações,
respectivamente, de expostos
e não expostos na população
que originou os casos.
1o Selecione casos com doençae controles sem doença:
Casos Controles
Depois, avaliehistória deexposição a fator de riscosuspeito
Expostos
Não expostos
a b
c d
Caso-Controle
Total a + c b + d
a
Caso-Controle
Casos Controles
Expostos
Não expostos
a b
c d
Total a + c b + d
Odds de Exposição em casos: a/cOdds de Exposição em controles: b/d
Associação presente se a/c ≠≠≠≠ b/d; i.e., se OR ≠≠≠≠ 1.0
razão de chances exposição = razão chances doença
Casos�Definição padronizada -a definição da população fontecorresponde ao critério de eligibilidade dos casos (sinais, sintomas, testes laboratoriais)� imprecisão desta definição – difícil assegurar a seleção não enviesada dos controles
Eligibilidade: qual a base populacional será usada para definir eligibilidade para o grupo de casos?
Determinar eligibilidade com base em:
• Área Geográfica• Variáveis Demográficas (ex. idade, sexo, raça)• Características da doença (ex. só diabetes tipo II)
Objetivo: Todos os casos realmente elegíveis (conforme a definição) devem ter a mesma probabilidade de selecção e serão selecionados independentemente da exposição.
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�Tipo
- Incidentes
- Prevalentes (duração da doença; sobreviventes; mudança de exposição)
�Fontes
- Serviços de saúde: ambulatório; hospital; notificação
compulsória; registro de doenças
- Grupo populacional definido: escolares; residentesde um área
geográfica
Casos
Estudos Caso-Controle
Controles
�devem representar a distribuição de exposição na população que originou os casos;
�devem ser exatamente da mesma população que originou os casos ou de uma população com características relevantes similares aoscasos;
�o processo de seleção independe do statusde exposição;
�quantidade (máximo 4 controles para um caso).
mesmo quando casos e controles são da mesma
população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção
exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos
Estudos Caso-Controle
Tipos de Controles� populacional(menos suscetível a viés de seleção)
� hospitalar(mais suscetível a viés de seleção)# exposição não seja fator de risco para doença controle# viés de Berkson* variar o tipo de diagnóstico dos controles
� óbitos (não estão na população fonte para serem casos)# podem não representar a distribuição de freqüência da
exposição na população fonte
�discagem telefônica aleatória –secretária eletrônica; telefone comercial; mais de uma linha no mesmo domicílio; nº de moradores
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Tipos de controles� Vizinhança
- quando não é possível definir a população que originou os casos ou quando há necessidade de controles saudáveis
- reduz custo no processo de seleção # recusa ou casa vazia # pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais
(sobrepareamento)
�Parentes* e amigos contribuem mais# hábitos comuns (sobrepareamento)
*gêmeos- fatores genéticos
Seleção determinística
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• Escolha controles da mesma base da população dos casos.• Controles devem ser representativos de não-casos na base do estudo• regras de Inclusão e de exclusão: devem ser aplicadas igua lmente a
casos e controles
• Controles hospitalares são aceitos se:• A área atendida for a mesma para casos e controles• Exposição for independente da admissão
• Escolha controles que minimizem confundimento (ex, se casos forem todas mulheres, escolha mulheres como controles).
• Todos os erros de aferição da exposição devem ser não-diferencial em casos e controles
• Quando escolher controles, considere os custo, além da validade e da precisão
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• Eficiência inclui eficiência estatistica e operacional (custos)
– Eficiência estatistica : relacionada a poder (1 - β) (ex. controles pareados adequadamente aumentam a eficiência estatistica pois e liminam confundimento)
– Eficiência operacional : tempo, energia e recursos fin anceiros necessários para implementar uma estratégia particul ar de seleção decontroles (ex. escolher mais que 1 controle por caso)
Eficiência operacional e estatistica podem ser conflit antes (ex. até 4controles pareados para cada caso aumenta a eficiênci a estatistica marcadamente, mas aumenta os custos)
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Fonte de Controles: Exemplos
ControlesControlesCasosCasos
Todos os casos na comunidade Amostra aleatória da comunidade
Todos os casos diagnosticados em todos os hospitais na comunidade
Amostra de pacientes sema doença do caso nos mesmoshospitais
Todos os casos diagnosticados em um único hospital
Amostra de pacientes sema doença do caso no mesmo hospital
Todos os casos diagnosticados em um ou mais hospitais Amostra de vizinhos
(Lilienfeld & Stolley, 1994)
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Qual(is) e quantos grupo(s) decontroles?
Ex1: estudo da doença de Hodgkin em São Paulo2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos casos.
Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como várias doenças ou terapias podem alterar os níveis sorológicos selecionaram mais de um grupo controle: controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres pós-parto e pacientes do serviço de ortopedia.
Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuais esócioeconômicas em Pelotas3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho
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Tipo de Controles x ética
Doença de interesse: câncer de laringe
Exposição de interesse: infecção viral
Mensuração da exposição: biópsia
Qual o melhor grupo controle?
Seleção ética de controles: pacientes com lesões benignas de laringe.
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Aferição da Exposição
�questionários (entrevistas; telefone; correios)
� registros médicos
�problemas com o respondente(memória/natureza da exposição)
� problemas com o observador (cegamento)
Viés de
Informação
viés do
observador
viés do
respondente
viés de memória
ou recall bias
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Pareamento: quando?�para controlar confundimento (introduz viés de seleção– em
direção à hipótese de não associção - análise pareada)
�para controlar variáveis de difícil mensuração (estilode vida;fatores genéticos)
�quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis;
Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles
# Pareamento para variáveis que não são confundidoras(variável relacionada somente com a exposição ou uma variável interveniente) compromete a eficiência do estudo
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Análise
• OR (razão de chances de exposição)
• OR para estudos pareados (OR=b/c)
controle exposto controle não exposto
caso exposto a b
caso não exposto c d
• OR de Mantel Haenszel para análise estratificada por
variável de confudimento;
• Regressão logística.
Estudos com estratificação para variáveis deconfundimento
Σ [(ai × di) / ni] [(13 × 720) / 837] + [(12 × 663) / 847]ORMH = -------------------- = ------------------------------------------------- = 3,56
Σ [(bi × ci) / ni] [(59 × 45) / 837] + [(14 × 158) / 847]
Estrato 1 ORb=2,33 Estrato 2
Idade = 30-39 anos (25*1383/73*203) Idade = 40-49 anos
Casos Controles Casos Controles
E 13 59 72 E 12 14 26
NE 45 720 765 NE 158 663 821
T 58 779 837 T 170 677 847
OR1 = (13x720) / (59x45) = 3,53
OR de Mantel Haenszel: Média ponderada dos OR nos estratos
ACO ���� IAM
Idade
OR2 = (12x663) / (14x158) = 3,60
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Estudos caso-controle (tradicional)Vantagens
• relativamente baratos e menor tempo;
• investigar múltiplos fatores de exposição;
• investigar doenças raras;
Limitações
• mais susceptíveis a viés de seleção e de informação;
• Pode não garantir a temporalidade;
• inadequado para investigar exposição rara;
• não estima a incidência da doença.
Estudos Caso-Controle
Estudos caso-controle numa coorte definida
• Desenhos híbridos ou ambidirecionais
* combinam vantagens coorte e caso-controle;
* seleção é a partir do status da doença de interesse e
ocorre numa coorte bem definida num intervalo de tempo
definido
• Seleção de controles (< risco de viés de seleção)
* selecionados da coorte definida no início do período -
caso-coorte
* selecionados entre indivíduos sob risco no momento que
um caso ocorre – caso controle aninhado
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Vantagens
• OR é uma estimativa não enviesada do
risco relativo ou razão de taxas;
• coletar alguma nova informação que não foi
coletada para toda a coorte;
• reduzir o custo de mensurar a exposição
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exemplo• Caso-coorte (Nieto et al, 1999)
definida uma coorte inicial (estudo de seguimento de uma comunidade sob risco de ateroesclerose, 15.800 homens e mulheres de 45 a 64 anos)
coletado soro para mensuração de anticorpos daChlamydia pneumoniae (IGg)
estimar casos (ou óbitos) de doença coronariana(CHD) entre o 3 e 5 anos de seguimento.
Estudos Caso-Controle
• Caso-coorte (Nieto et al, 1999)
# 246 casos ou óbitos de CHD
# 550 controles amostrados da coorte (tempo
inicial ou baseline); destes, 10 pertenciam ao
grupo de casos (246).
• mensuração de anticorpos sérico da Chlamydia
pneumoniae (IGg) somente nos 246 casos e 550
controles e não na coorte inteira (15.800)
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Análise
χχχχ2 = (ad-bc)2 x n
(a+b) x (c+d) x (a+c) x (b+d)
Para testar ahipótese nula H0: OR=1
Com um grau de liberdade para tabelas 2 x 2
Estudos Caso-Controle
Análise
Intervalo de Confiança de 95% (Wolf)
Ln(OR) ±±±±1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)
Limite inferior: OR x e [- 1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)]
Limite superior: OR x e[+ 1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)]