ESTUDOS ANALÍTICOS: COORTE CASO CONTROLE Alessandra Cristina Guedes Pellini EPISUS-CVE-SP.

ESTUDOS ANALÍTICOS: ESTUDOS ANALÍTICOS: COORTE COORTE

CASO CONTROLECASO CONTROLE

Alessandra Cristina Guedes PelliniAlessandra Cristina Guedes Pellini

EPISUS-CVE-SPEPISUS-CVE-SP

ESTUDOSESTUDOSANALÍTICOSANALÍTICOS

• Alternativas do método epidemiológico para Alternativas do método epidemiológico para testar testar hipóteseshipóteses elaboradas durante estudos descritivos. elaboradas durante estudos descritivos.

• Dois tipos:Dois tipos: coorte;coorte; caso-controle.caso-controle.

• Objetivo:Objetivo:– verificar se o verificar se o riscorisco de desenvolver um evento de desenvolver um evento

adverso à saúde é adverso à saúde é maior entre os maior entre os expostosexpostos do que do que entre os entre os não-expostosnão-expostos ao fator supostamente ao fator supostamente associado associado ao desenvolvimento do agravo em ao desenvolvimento do agravo em estudo.estudo.

ESTUDOSESTUDOSANALÍTICOSANALÍTICOS

• Visam estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais.

• São também denominados estudos observacionais, uma vez que o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método epidemiológico um experimento natural.

ESTUDOSANALÍTICOS

• Características básicas dos estudos observacionais:– Estudos de coorte: analisam-se as

associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco.

– Estudos tipo caso-controle: exposições passadas são comparadas entre pessoas atingidas e não atingidas pela doença objeto do estudo.

ESTUDOS DE COORTE• Estudos longitudinais.• Iniciam-se com um grupo de pessoas

sadias (coorte).• Indivíduos são classificadas em subgrupos

segundo a exposição ou não a um fator de risco, causa potencial de uma doença ou de um evento adverso à saúde.

• “Coorte”: do latim cohorte = parte de uma legião de soldados do antigo Império Romano.

ESTUDOS DE COORTEDiversas finalidades:• avaliação da etiologia de doenças: associação entre fumo

e CA de pulmão;• avaliação da história natural de doenças: evolução de

pacientes HIV positivos;• estudo do impacto de fatores prognósticos: marcadores

tumorais e evolução de câncer;• intervenções diagnósticas: impacto da realização de

colpocitologia sobre a mortalidade por CA de colo uterino;• intervenções terapêuticas: impacto sobre a mortalidade do

tipo de tratamento cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos.

ESTUDOS DE COORTE• Variáveis de interesse são especificadas e

medidas, enquanto a evolução da totalidade da coorte é seguida.

• Finalidade: averiguar se a incidência da doença ou evento adverso à saúde difere entre o subgrupo de expostos a um determinado fator de risco se comparado com o subgrupo de não-expostos.

As associações obtidas por estudos de coorte geralmente são mais consistentes do que aquelas que resultam de estudos tipo caso-controle.

ESTUDOS DE COORTECaracterísticas mais importantes dos estudos de

coorte: São os únicos estudos que testam hipóteses etiológicas,

produzindo medidas de incidência e, portanto, medidas diretas do risco relativo (RR).

Permitem aferir a contribuição individual ou combinada de mais de um fator de risco associado com determinada doença.

São geralmente prospectivos; no entanto, em situações especiais, quando se dispõe de registros confiáveis relativos à exposição pregressa e ao seguimento, pode também apresentar caráter retrospectivo.

ESTUDOS DE COORTECaracterísticas mais importantes dos estudos de

coorte: Os estudos de coorte partem de grupos de pessoas sadias,

que naturalmente se distribuem em subgrupos de expostos e não-expostos ao fator de risco em estudo.

Tais grupos, após certo período, irão se dividir em outros subgrupos de atingidos e não-atingidos pelo efeito (doença) que se supõe estar associado ao fator de risco objeto do estudo.

O grupo estudado deverá ser o mais homogêneo possível em relação ao maior número de variáveis que não estejam sob estudo, denominadas variáveis independentes.

ESTUDOS DE COORTE

ESTUDOS DE COORTE• Vantagens dos estudos de coorte:

– Permite o cálculo direto das taxas de incidência e o do risco relativo (RR).

– O estudo pode ser bem planejado.

– Pode evidenciar associações de um fator de risco com uma ou mais doenças.

– Menor probabilidade de conclusões falsas ou inexatas.

ESTUDOS DE COORTE• Desvantagens dos estudos de coorte:

– Custo elevado.

– Longa duração.

– Modificações na composição do grupo selecionado em decorrência de perdas por diferentes motivos.

– Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho.

ESTUDOS DE COORTE• Pelo alto custo, longa duração e complexidade:

raramente são desenvolvidos em serviços de saúde.

• Para surtos em populações pequenas e bem-definidas: constituem o melhor delineamento para investigações.

• É o método de escolha para um surto de gastroenterite entre pessoas que participaram de uma festa de casamento e a lista completa de convidados é disponível.

ESTUDOS DE COORTE• ANÁLISEANÁLISE

84 2916

87 4913 5000

3000

17.4

28.0

Estudo hipotético de coorte de Tabagismo e Doença Coronariana.

ICO (+) ICO (-)

Tabagismo (+)

Tabagismo (-)

Total Incid/1000/ano

RR = 28.0/17.4 = 1,60RR = IE INE

ESTUDOS DE CASO CONTROLE

• Na maioria das epidemias a população exposta não é conhecida, fato que impede a aplicação de estudos de coorte.

• Em situações como essa, especialmente quando os casos são identificados já nos primeiros passos da investigação, os estudos tipo caso-controle são o delineamento de escolha para o estudo da associação entre determinada exposição e a doença de interesse.


• Oferecem resultados mais frágeis a respeito de associações entre exposição e doença, se comparados com os estudos de coorte.

• Pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e seu menor custo, são de grande utilidade para epidemiologistas nos serviços de saúde:

– na identificação de fontes de infecção e de veículos de transmissão de doenças,

– facilitam o estabelecimento de medidas apropriadas de controle.


• Parte-se de um grupo de indivíduos acometidos pela doença em estudo = casos.

• Os casos são comparados com outro grupo de indivíduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente por não apresentarem a referida doença = controles.

• Estudo retrospectivo da história pregressa dos casos e controles.

• Objetivo: identificar a presença ou ausência de exposição a determinado fator que pode ser importante para o desenvolvimento da doença em estudo.


• Estudos observacionais: não há intervenção por parte do investigador.

• Particularmente indicados em: Surtos epidêmicos ou agravos desconhecidos, em que

é indispensável a identificação urgente da etiologia da doença com o objetivo de uma imediata ação de controle.

Permite de forma rápida e pouco dispendiosa a investigação de fatores de risco associados a doenças raras e de longo período de latência.


Principais dificuldades:• A análise restrospectiva dos dados obtidos

depende muito da memória dos casos e dos controles:

• Viés de memória: – a exposição é antiga ou rara,

– ser doente pode influenciar as respostas dadas a certas questões,

– é um viés do respondente, onde a informação sobre exposição fornecida pelos participantes do estudo difere em função de ser ele um caso ou um controle.


Principais dificuldades:• Viés de seleção* de casos e controles:

– distorções nos resultados devido a procedimentos utilizados para a seleção dos participantes ou fatores que influenciam a participação no estudo.

– em geral está relacionado à seleção de indivíduos nos quais a associação entre o fator em estudo e a variável de efeito é diferente da associação que existe na população.

– pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma única área com a observação de critérios bem padronizados para sua inclusão no grupo.


• A classificação de um doente como caso pressupõe uma perfeita definição das características desse grupo, que deve levar em consideração vários aspectos, entre eles:– critério diagnóstico; – aspectos e variedades clínicas; – estadiamento da doença; – emprego de casos ocorridos num intervalo definido de

tempo (incidência) ou de casos prevalentes em determinado momento;

– fonte dos casos: todos os atendidos por um ou mais serviços médicos ou todos os doentes da população.


• Deve-se garantir a comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.

• Escolha do grupo controle: um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso-controle.– deve buscar a máxima semelhança entre casos e

controles, exceto o fato de os controles não apresentarem a doença objeto do estudo.

– isso é difícil de ser obtido, pois até irmãos gêmeos são submetidos a diferentes exposições ambientais.


• Para evitar distorções determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados:– recomenda-se que os controles sejam escolhidos

entre indivíduos que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relação de proximidade com os casos.


Estudos caso controle não permitem cálculo de RR: – devido à forma de seleção dos participantes - casos

(doentes) e controles (não doentes),

– não utiliza denominadores que expressem a verdadeira dimensão dos grupos de expostos e de não-expostos numa população.

• Estimam-se as associações por uma medida tipo proporcionalidade: Odds Ratio, um estimador indireto do RR, satisfazendo dois pressupostos: Os controles devem ser representativos da população que

deu origem aos casos, A doença objeto do estudo deve ser rara.


Vantagens: fácil execução;

baixo custo e curta duração.

Desvantagens: dificuldade de seleção dos controles;

informações obtidas freqüentemente incompletas;

vieses de memória, seleção e confusão;

impossibilidade de cálculo direto da incidência entre expostos e não-expostos e, portanto, do risco relativo.


• Na investigação de um surto: – deve se identificar o maior número possível de casos

que se enquadrem na definição de caso estabelecida,

– quanto maior o número de indivíduos envolvidos no estudo (casos e controles), mais fácil será identificar a associação entre exposição e doença.

– o número de casos pode ser reduzido devido às dimensões do surto, que, muitas vezes, atinge um grupo reduzido de pessoas.

– Ex: num hospital um surto pode ser constituído de quatro a cinco doentes.


Na investigação de um surto:

• A determinação do número de controles a ser adotado nesse tipo de estudo deve levar em consideração o tamanho do surto.

• Caso exista cinqüenta indivíduos ou mais, pode-se adotar um controle para cada caso.

• Em epidemias menores, utilizam-se de dois a quatro controles para cada caso.

• ANÁLISEANÁLISE

15 67

102 804 906

82

Estudo hipotético de caso-controle de Tabagismo materno e baixo peso ao nascer

Caso Controle

Exposto

Não Exposto

Total

OR = 15x804/67x102 = 1,76

OR = Chance DE /Chance DNE


TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOSOBSERVACIONAIS: CARACTERÍSTICAS

TIPOS DEESTUDO

RETROSPECTIVO PROSPECTIVO

NOMEALTERNATIVO

TIPO CASO-CONTROLE

COORTE(EXPOSTOS ENÃO-EXPOSTOS)

CARACTERÍS-TICAS

estudo no tempopara trás;

investiga-se paratrás a presença ouausência do fatorsuspeito;

freqüentementeutilizados.

estudo no tempopara a frente;

o ponto de partidapara o futuro é aexposição ao fatorem estudo.

TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOSOBSERVACIONAIS: VANTAGENS

TIPOS DEESTUDO

TIPO CASO-CONTROLE

COORTES (EXPOSTOS ENÃO EXPOSTOS)

VANTAGENS simples; relativamente

fáceis; mais baratos; geram novas

hipóteses detrabalho;

utilizado comfreqüência.

informam a incidência; permitem calcular RR; indivíduos são

observados com critériosdiagnósticos uniformes;

permitem calcular o RA; conhecem-se com

precisão as populaçõesexpostas e não-expostas;

mais fáceis de evitarvieses;

permitem descobriroutras associações.

TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOSOBSERVACIONAIS: VANTAGENS E DESVANTAGENS

TIPOS DEESTUDO

TIPO CASO-CONTROLE COORTE (EXPOSTOSE NÃO-XPOSTOS)

DESVAN-TAGENS

a determinação do RR é aproximada; não se pode determinar a incidência; não se pode calcular RA; pouco úteis quando a freqüência de

exposição ao agente causal estudadoé muito baixa ou este é poucoidentificável;

a representatividade é relativa,segundo a enfermidade, limitando ainferência dos resultados;

dificuldades para identificar osgrupos controles;

risco de vieses ou distorções porparte do investigador ao questionarretrospectivamente: erro doobservador;

baseiam-se na memória do caso e docontrole, sendo maior a desvantagemnos processos crônicos (erro derecordação).

resultado a longo prazo; desenvolvimento complexo; alto custo; só servem para

enfermidades relativamentefreqüentes,

não servem para investigardoenças de baixafreqüência;

risco de viés ou distorçãopremeditada do observador;

eventuais mudanças naequipe de investigadores;

perda ou deserção dosmembros das coortes.

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