1. INTRODUOEstudo de caso clnico realizado na Unidade de Pronto-Atendimento da Cidade da Esperana, em Natal/RN, durante as aulas prticas da disciplina Ateno Integral Sade II: Alta Complexidade. Paciente encontrava-se internada na sala amarela da UPA, entre os dias 18 e 25/11/2015, perodo em que se desenvolveu a aplicao de teoria e prtica de conhecimentos adquiridos durante o decorrer da disciplina.

2. OBJETIVOSRelatar o caso de uma paciente diagnosticada com Sepse pulmonar e aplicar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), por meio do Processo de Enfermagem (PE) durante as aulas prticas, principalmente da primeira e segunda etapa.Avaliar as dificuldades/facilidades da aplicao do PE na prtica clnica.

3. METODOLOGIAEstudo de caso clnico realizado na Unidade de Pronto Atendimento da Cidade Esperana, no perodo de 18/11 e 25/11, durante as aulas prticas da disciplina de Ateno Integral Sade II, supervisionado pelo professor. Para coleta de dados foi realizada entrevista com a acompanhante da paciente por meio de um instrumento disponibilizado pela disciplina, alm de perguntas abertas e do exame fsico direcionado. Tambm foram realizadas buscas ao pronturio da paciente e em base de dados, como Lilacs e MEDLINE. Para delinear os diagnsticos, resultados e intervenes de Enfermagem foi utilizado os livros, NANDA, NOC e NIC.

4. RESULTADOS E DISCUSSO4.1 Anamnese e Exame fsico:

AnamnesePaciente P. M. C 89 anos, sexo feminino, viva, 10 filhos. Natural de Serraria/PB, mas reside atualmente em Natal/RN com uma de suas filhas, que sua principal cuidadora, catlica, no alfabetizada. Paciente no apresenta comunicao verbal, sua cuidadora relata que a me possui Alzheimer em estado avanado. Nega etilismo e tabagismo. Foi admitida na unidade hospitalar no dia 19/11/2015, acompanhada pela filha, a queixa principal foi rebaixamento do nvel de conscincia, aumento de secreo e desidratao. Em casa e no ambiente hospitalar, a dieta administrada atravs de sonda nasogstrica. Eliminaes vesicais e intestinais realizadas na fralda, sem desconfortos para urinar. Dorme em mdia 8h/dia, mais predominante noite. Paciente restrita ao leito, tanto em ambiente hospitalar quanto domiciliar, necessita de auxlio para realizar as atividades dirias. Apresenta dificuldade para falar, memorizar e ouvir. Higiene corporal e oral insatisfatria, unhas no aparadas, equipe de sade relata que a paciente no recebe os cuidados necessrios para a manuteno de sua sade e higiene no ambiente domiciliar.

Exame FsicoRealizado exame fsico na paciente P. M. C, sexo feminino, 89 anos, estado de confuso mental, consciente e no orientada, face atpica, no deambula. Apresenta pele e mucosas com sinais de desidratao (2+/4+), MMSS e MMII sem edema, sem sinais de trombose venosa profunda (TVP), porm com MSE com hematomas. Hipoativa, no foi possvel avaliar o nvel de orientao, memria anterior e recente, comunicao verbal inexistente, no colaborativa. SSVV: T- 36,1C, FR-17mrpm, FC-64bpm, PA-160x70mmHg. Recebe aporte de O2 atravs da Mscara de Venturi 50%, expanso torcica simtrica, ausculta pulmonar em ritmo regular, murmrios vesiculares preservados, apresenta creptos e roncos difusos. Ausculta e frequncia cardaca em ritmo regular, bulhas normofonticas, pulsos perifricos palpveis, simtricos e fracos. Abdome escavado, flcido, sem presena de herniaes. Na ausculta abdominal foi detectada a presena de rudos hidroareos hiperativos. Na percusso foi percebido o som timpnico. Abdome indolor palpao.4.2 Referencial TericoDoena de Base Sepse desencadeada pela PneumoniaA pneumonia uma reao inflamatria do pulmo a fatores que o agride, causada por vrios microorganismos, como os vrus e bactrias. Segundo Cillniz (2012, p. 419) A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) causada porStreptococcus pneumoniae uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianas e idosos (adultos acima de 60 anos de idade) no mundo.A sepse definida como uma sndrome clnica constituda por uma resposta inflamatria sistmica associada a um foco infeccioso que, quando no tratada adequadamente, pode evoluir rapidamente para choque sptico, podendo resultar em falncia de rgos e bito (BRUNER, 2008). Para Siqueira-Batista (2011, p. 209) A sepse pode ocorrer como consequncia de diferentes processos infecciosos com diferentes focos iniciais, que podem ser identificados atravs da anamnese e do exame fsico cuidadoso. Identificar a possvel origem da infeco importante para se pensar na provvel etiologia de um quadro de sepse.

4.3 FisiopatologiaO mecanismo bsico consiste na invaso por microrganismos que geram uma reao sistmica cuja intensidade varia de acordo com o componente gentico do organismo infectado.

No momento em que um microorganismo entra na corrente sangunea, o sistema imune libera mediadores pr-inflamatrios, incluindo o fator de necrose tumorol, interleucina 1b, citoquinas, prostaglandinas e o fator de ativao plaquetria, afim de combater o antgeno e recuperar o tecido lesionado. A cascata de coagulao ativada pela converso do fibrinognio em fibrina, levando ao desenvolvimento de um cogulo para isolar o antgeno. Para manter esse cogulo enquanto o antgeno destrudo so liberados mediadores da cascata de coagulao. O equilbrio entre mediadores inflamatrios e anti-inflamatrios restringem a resposta inflamatria ao local do stio de inflamao. O desequilbrio entre a inflamao, coagulao e fibrinolise resultam em uma inflamao disseminada, trombose microvascular, leso endotelial e coagulopatia sistmica, condies que podem levar diminuio da diminuio da perfuso tissular e disfuno orgnica e sistmica. Como resposta orgnica sistmica para infeco, a sepse associada disfuno de mltiplos rgos.

Resumo:

4.4 EpidemiologiaSepse uma doena grave com alta taxa de mortalidade, principalmente em unidades de terapia intensiva no cardiolgica, em decorrncia da disfuno de mltiplos rgos. De acordo com CARVALHO (2010, p.593) estima-se uma taxa de mortalidade de 40% e uma mdia de 18 milhes de novos casos de sepse, com crescimento estimado de 1% ao ano.

4.5 Fatores de Risco Extremos de idade ( 65 anos). Procedimentos cirrgicos ou invasivos. Desnutrio. Uso de antibiticos de largo espectro. Doenas crnicas (diabetes, insuficincia renal e hepatite). Comprometimento imunolgico (AIDS, alcoolismo, neoplasias, transplantes, uso de imunossupressores).

4.6 Manifestaes Clnicas Infeco suspeita ou documentada associada a um ou mais dos seguintes achados: Temperatura > 38 C ou < 36 C Frequncia cardaca > 90 batimentos/min Frequncia respiratria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg SNC (hipxia e reao infamatria): sonolncia, confuso e agitao. SNC: Diminuio do nvel de conscincia; convulses. Leuccitos > 12.000 clulas/mm3, ou < 4.000 clulas/mm3 ou > 10% de formas jovens.

4.7 DiagnsticoHemograma: Leucocitose com desvio esquerdaTrombocitopeniaLeucopeniaGranulaes txicas nos neutrfilosHiperbilirrubinemiaProteinria: aumento de uria e creatininaAlcalose respiratria acidose metablicaHiperglicemia

4.8 Tratamento da SepseRessuscitao Inicial (Primeiras 6 Horas) e Controle do FocoRessuscitao imediata nos pacientes com hipotenso arterial ou elevao do lactato srico >4mmol/L.Controle de PVC, PAM (>65mmHg), dbito urinrio (5ml/kg/h), saturao de O2.Amostras de culturas antes da administrao de antibiticos: Exames de imagem que evidenciem foco infeccioso/suspeito.Antibioticoterapia: Sempre na 1 hora de diagnstico da sepse severa (amplo espectro).Identificao e controle: Avaliar os possveis focos nas primeiras 6 horas (drenagem de abcessos e desbridamento de tecidos).

Suporte Hemodinmico e Terapia AdjuvanteReposio volmica: Cristaloides ou coloides.Vasopressores: Iniciar noradrenalina (aumentar PA) ou dopamina (aumenta resistncia sistmica e da presso arterial).Uso de esteroides: Considerar uso de hidrocortisona endovenosa quando a hipotenso arterial for refratria reposio volmica e ao uso de vasopressores.Terapia com protena C ativada (drotecogina alfa): Para pacientes com disfuno orgnica ou com alto risco de vida.

4.9 Tratamento FarmacolgicoLevofloxacino:Nome comercial: Tavaflox; Levoxin; Tamiram; Levaquin; Vonax; Tavagran; Livepax.Via de Administrao: EndovenosaIndicao: Tratamento de infeces bacterianas causadas por agentes sensveis ao levofloxacino, tais como: Infeces do trato respiratrio superior e inferior, incluindo sinusite, exacerbaes agudas de bronquite crnica e pneumonia; impetigo, abcessos, furunculose, celulite e erisipela; Infeces do trato urinrio, incluindo pielonefrite; Osteomielite.Efeitos Adversos: nusea, diarreia, constipao, dor abdominal, dispepsia, vmito e flatulncia, dor de cabea, vertigem, alterao do paladar, insnia.Cuidados: Deve-se evitar a infuso intravenosa rpida ou em "bolus". A infuso de levofloxacino deve ser lenta, por um perodo de no mnimo 60 minutos.

Omeprazol: Nome Comercial: Losec, Prepazol, Victrix, Omeprasec entre outros.Via de Administrao: EndovenosaIndicao: Tratamento de lceras gstrica e duodenal, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison, lcera duodenal, pacientes pouco responsivos com lcera gstrica, esofagite de refluxo cicatrizada. Tratamento de pacientes que apresentam risco de aspirao de contedo gstrico, erradicao de H. pylori associado lcera pptica.Efeitos Adversos: Cefaleia. diarreia, constipao, dor abdominal, nusea/vmitos e flatulncia.

5. Diagnsticos de EnfermagemRisco de aspirao: Risco de entrada de secrees gastrintestinais, secrees orofarngeas, slidos ou fluidos nas vias traqueobrnquicas.Fatores Relacionados: Nvel de conscincia reduzido. Deglutio prejudicada. Alimentao por sonda.

Desobstruo ineficaz de vias areas: Incapacidade de eliminar secrees ou obstrues do trato respiratrio para manter uma via area desobstruda.Caractersticas definidoras: Dispneia Inquietao Mudanas na frequncia respiratria Mudanas no ritmo respiratrio Quantidade excessiva de muco Rudos adventcios respiratrios Sons respiratrios diminudos

Fatores relacionados: Infeco Muco excessivo Secrees retidas

Risco para integridade da pele prejudicada: Risco de epiderme e/ou derme alteradas.Fatores Relacionados: Extremos de idade Fatores mecnicos (p. ex., foras abrasivas, presso, conteno) Proeminncias sseas Estado nutricional prejudicado. Imobilidade fsica.

Troca de gases prejudicada: Excesso ou dficit na oxigenao e/ou na eliminao de dixido de carbono na membrana alveolocapilar.Caractersticas definidoras: Dispneia pH arterial anormal Respirao anormal (p. ex: frequncia, ritmo, profundidade)Fatores Relacionados: Desequilbrio na ventilao-perfuso. Transporte prejudicado de O2.

5.1 Diagnstico Prioritrio: Desobstruo ineficaz de vias areas

6. Cuidados de Enfermagem para o Diagnstico PrioritrioMeta: Manter vias areas prvias Aspirao de vias areas na presena de secreo visvel e constatao de roncos. Avaliar posicionamento da sonda nasogstrica. Manter cabeira da cama elevada, se no houver restrio. Estimular tosse.6.1 Cuidados de Enfermagem Geral Identificao da sepse. Identificar pacientes de risco. Monitorar sinais vitais. Observar sinais de infeco e critrios para a SIRS. Coleta de culturas. Dosagem de lactato srico: via arterial ou acesso central. Antibiticos e controle do foco infeccioso. Reposio volmica: utilizar BIC, garantir acesso prvio, balano hdrico, administrao de solues conforme prescrito. Administrao de vasopressores: administrar em acesso central, em BIC, controle de SSVV. Controle glicmico: realizar conforme prescrio, rodzio de coleta, atentar para aporte nutricional. Corticosterides: balano hdrico, edema, nveis glicmicos. Protena C ativada: utilizar BIC, SSVV, via exclusiva, estabilidade de 12 h. Hemocomponentes: monitorar hematcrito e reaes adversas. Ventilao mecnica: higiene oral, cuidado na manipulao, troca de fixao de tubo, aspirao de vias areas, cabeceira elevada, mudana de decbito.

7. Consideraes FinaisRelatar o caso de uma paciente diagnosticada com Sepse pulmonar e aplicar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), por meio do Processo de Enfermagem (PE) durante as aulas prticas, principalmente da primeira e segunda etapa. Avaliar as dificuldades/facilidades da aplicao do PE na prtica clnica.Conforme o objetivo proposto, este trabalho teve como base relatar o caso de uma paciente diagnosticada com Sepse pulmonar e aplicar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), por meio do Processo de Enfermagem (PE). O caso relatado e estudos bibliogrficos levantados revelam que a sepse um problema grave de sade e que apresenta taxas elevadas de morbimortalidade, ficou evidenciado que quando diagnosticado o foco infeccioso precocemente os resultados satisfatrios so elevados.

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