Estudo de Caso de Tratamento Fisioterapeutico de Uma Crianca No Processo de Pre Protetizacao Trans...
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ – PROTETIZAÇÃO TRANSTIBIAL. ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA Belém – Pará 2007
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE
UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ – PROTETIZAÇÃO
TRANSTIBIAL.
ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO
PAULA CARDOSO DA SILVA
Belém – Pará
2007
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE
UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ – PROTETIZAÇÃO
TRANSTIBIAL.
ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO
PAULA CARDOSO DA SILVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA (UNAMA), como requisito para a obtenção do grau de Fisioterapeuta, orientado pelo professor e fisioterapeuta Said Kalume Kalif.
Belém – Pará 2007
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ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE
UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ – PROTETIZAÇÃO
TRANSTIBIAL.
ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES
MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO
PAULA CARDOSO DA SILVA
Avaliado por:
Elaine Valéria Rodrigues
___________________________________________
Data: ______/______/______
Glauce Oliveira Aguiar
___________________________________________
Data: ______/______/______
Belém – Pará
Universidade Da Amazônia – UNAMA
2007
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LISTA DE TABELAS TABELA 1: Possíveis intercorências e os recursos utilizados para o tratamento.................... 22
TABELA 2: Avaliação do coto ................................................................................................ 43
TABELA 3: Perimetria de coxa ............................................................................................... 44
TABELA 4: Perimetria de perna .............................................................................................. 45
TABELA 5: Goniometria de quadril ........................................................................................ 45
TABELA 6: Força muscular de coxa ....................................................................................... 48
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Percentual do grau de amplitude de extensão de joelho inicial e final.................. 46
Gráfico 2 – Percentual do grau de flexão do joelho inicial e final ........................................... 47
Gráfico 3 – Grau de força do membro íntegro ao inicio e térmico do tratamento
fisioterapêutico ........................................................................................................................ 48
Gráfico 4 – Grau de força do membro residual ao inicio e término do tratamento
fisioterapêutico ......................................................................................................................... 48
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Perimetria do coto ..................................................................................................... 25
Figura 2: Técnica de goniometria............................................................................................. 25
Figura 3: Teste de força muscular ............................................................................................ 28
Figura 4: Avaliação do equilíbrio estático................................................................................ 28
Figura 5: Aplicação de ultra-som ............................................................................................. 29
Figura 6: Aplicação da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea....................................... 30
Figura 7: Aplicação do infravermelho...................................................................................... 30
Figura 8: Aplicação da massoterapia........................................................................................ 31
Figura 9: Alongamento da musculatura flexora de joelho ....................................................... 32
Figura 10: Contração isométrica de adutores do quadril.......................................................... 33
Figura 11: Exercício de fortalecimento de flexores de quadril com uso de faixa elástica ....... 34
Figura 12: Exercício de fortalecimento dos músculos extensores do joelho com uso de faixa
elástica ...................................................................................................................................... 35
Figura 13: Exercício de fortalecimento dos membros superiores ............................................ 36
Figura 14: Exercício de ponte para fortalecimento de paravertebrais ...................................... 36
Figura 15:– Exercício de fortalecimento da musculatura abdominal ....................................... 37
Figura 16: Treino de equilíbrio sentado com padrão diagonal................................................. 38
Figura 17: Treino de equilíbrio em pé com rotação de tronco ................................................. 38
Figura 18 Treino de marcha de propulsão descendo rampa ..................................................... 39
Figura 19: Enfaixamento do coto ............................................................................................. 40
Figura 20: Coto ao inicio do tratamento................................................................................... 43
Figura 21: Coto ao final do tratamento..................................................................................... 43
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RESUMO
TORRES, Andreza Cristiane Vilhena, FIGUEIREDO, Márcia Cristina Girard & SILVA, Paula Cardo da. Estudo de caso de tratamento fisioterapêutico de uma criança no processo de pré-protetização transtibial.Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), Dezembro de 2007.
As amputações de extremidades inferiores são cada vez mais freqüentes tornando-se um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Na criança esta pode ser uma excelente alternativa de tratamento para deformidades complexas, evitando que o paciente seja submetido a múltiplas intervenções cirúrgicas, com resultados, às vezes, frustrantes. As repercussões físicas produzidas no menor pela amputação, podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora própria dessa época da vida, que lhe será, portanto, tanto maior quanto mais precoce acontecer a amputação. Uma reabilitação bem feita é um ponto chave para o sucesso no uso da prótese por um amputado de membro inferior.Visto que, um membro residual cônico e fortalecido possibilita o encaixe protético. Dessa maneira a pesquisa teve como enfoque verificar a importância da orientação e atendimento de fisioterapia o paciente no processo de pré - protetização transtibial. Para isso foi realizado um estudo de caso em uma criança de 8 anos com etiologia de acidente ofídico. A mesma realizou 20 atendimentos fisioterapêuticos, objetivando melhorar o processo de cicatrização e conicidade do coto, aumento da amplitude de movimento articular, fortalecimento muscular, entre outros. Após a coleta dos dados foi realizada uma comparação com a avaliação inicial e final do menor, concluindo através dessa análise que houve diferença satisfatória entre as mesmas.
DESCRITORES: Amputação, criança e pré- protetização.
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ABSTRACT TORRES, Andreza Cristiane Vilhena, FIGUEIREDO, Márcia Cristina Girard & SILVA, Paula Cardo da. Estudo de caso de tratamento fisioterapêutico de uma criança no processo de pré-protetização transtibial. Work Completion of Course (TCC), December 2007. The amputations of lower extremities are increasingly frequent becoming a major public health problem in Brazil and the world. In children it can be an excellent alternative treatment for deformities complex, avoiding that the patient is subjected to multiple surgical interventions, with results sometimes frustrating. The physical effects produced by the lower amputation, can be minimized in part by the motor plasticity of this season's own life, which is, therefore, the greater the more early happen to amputation. A successful rehabilitation is a key point for success in the use of the prosthesis for an amputated a member inferior.Visto that, a member residual tapered and strengthened enables plug protético. Thus the search has focused verify the importance of guidance and care of the patient physiotherapy in the process of pre-protetização transtibial. For this we carried out a case in a child of 8 years with etiology of accident ofídico. It took 20 attendances fisioterapêuticos, aiming to improve the process of healing and conicidade of coto, increased range of motion articulate, muscle strengthening, among others. After the collection of data was performed to compare with the initial and final evaluation of the child, through this analysis concluding that there was satisfactory difference between them.
KEY-WORDS: Amputation, child, Prosthesis.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................10
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................................................13
3. METODOLOGIA.................................................................................................................23
3.1 Tipo de estudo.....................................................................................................................23
3.1.1 Casuística.........................................................................................................................23
3.1.2 Critério de inclusão..........................................................................................................23
3.1.3 Critério de exclusão.........................................................................................................23
3.2 Local de realização do estudo.............................................................................................23
3.3 Procedimento de aprovação do trabalho.............................................................................23
3.4 Apresentação do caso..........................................................................................................24
3.5 Avaliação físico - funcional................................................................................................24
3.6 Tratamento fisioterapêutico................................................................................................28
3.7 Análise dos dados................................................................................................................41
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO..........................................................................................42
5. CONCLUSÃO......................................................................................................................50
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................51
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1. INTRODUÇÃO
As amputações de extremidades inferiores são cada vez mais freqüentes tornando-se
um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo (GAMBA et al,2004).
Nos Estados Unidos e na Inglaterra, estima-se que em torno de 50.000 amputações são
realizadas por ano, não há estimativas quanto ao número de amputações realizadas
anualmente no Brasil, a maioria das publicações concordam que este número certamente seja
maior, devido, entre outras razões, a uma maior ocorrência de acidentes de transito, à
incidência de certas moléstias tropicais como a hanseníase e a pouca atenção que ainda é dada
em nosso meio ao paciente diabético (LIANZA, 2001 e BRANDÃO et al, 2003).
A amputação é uma palavra derivada do latim, com o seguinte significado: ambi = ao
redor de / em volta de e putatio = podar / retirar. Podendo ser definida como a retirada,
geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro (CARVALHO, 2003).
A amputação freqüentemente ocorre após todas as tentativas possíveis para se salvar
uma extremidade acometida seja por vasculopatia, trauma, tumor ou infecção (MOURA &
SILVA, 2005).
Em termos didáticos, as indicações consistem em três Ds (referente às expressões em
língua inglesa Dead, Dangerous e Damn nuisance): necrose, que decorre, de modo geral, de
doença vascular periférica; risco de vida, que pode ser conseqüente ao alojamento de um
tumor maligno ou devido a uma lesão por esmagamento, na qual a liberação da compressão
pode resultar em falência renal; e dano permanente que pode ser resultante da dor, de
malformações grosseiras, de sepse recorrente ou de perda funcional grave (APLEY &
SOLOMON, 2002).
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A amputação dos membros inferiores na criança pode ser uma excelente alternativa de
tratamento para deformidades complexas, por evitar que o paciente seja submetido a múltiplas
intervenções cirúrgicas, com resultados, às vezes, frustrantes (BELANGERO et al, 2001).
Na criança as causas mais comuns podem ser classificadas como adquiridas ou
congênitas.As adquiridas são normalmente traumáticas (75%) ou devido a tratamento
cirúrgico por lesões ou doenças (25%). As amputações traumáticas mais freqüentes ocorrem
entre 2 e 4 anos e são mais comuns nos membros superiores. Quando devidas a doenças, são
mais freqüentes nos membros inferiores (BOCCOLLINI, 2000 e CARVALHO, 2003).
De acordo com MEYER et al (2003), as amputações transtibiais ocorrem em 50% dos
casos, vindo em segundo lugar às amputações tranfemorais. Em relação a variável sexo,
estudos mostraram que o maior índice de amputação ocorre em homens, em média 75% dos
casos (PASTRE et al, 2005).
As repercussões físicas produzidas nas crianças pela amputação dos membros
inferiores, podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora própria dessa época da
vida, que lhe será, portanto, tanto maior quanto mais precoce acontecer a amputação
(CARVALHO, 2003).
O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional,
acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de
equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós - operatório na
educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das
funções músculo - esqueléticas. A presença do fisioterapeuta é importante no processo
dinâmico, criativo, progressivo, educativo e objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua
reintegração à família, comunidade e sociedade (PASTRE et al, 2005).
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Uma reabilitação bem feita é um ponto chave para o sucesso no uso da prótese por um
amputado de membro inferior (MORAES et al, 2006). Visto que, um membro residual cônico
e fortalecido possibilita o encaixe protético (BOCCOLINI, 2000).
O objetivo final traçado em um programa de reabilitação pré - protetização consiste
em proporcionar ao paciente amputado: habilidades para realização de todas as atividades
possíveis sem o uso da prótese, preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado e
desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e
coordenação visando a uma deambulação independente futura (CARVALHO, 2003).
Devido dados e bibliografias escassas sobre as amputações de extremidades inferiores,
principalmente em crianças, buscou-se agregar as técnicas cirúrgicas e procedimentos pós-
operatórios às técnicas fisioterapêuticas. Evidenciando a importância do tratamento
fisioterapêutico para preparar a criança amputada para possível protetização e retorno as suas
atividades de vida diária.
O problema adotado neste estudo foi: Será que a criança submetida a este tratamento
fisioterapêutico estará preparada ao final do mesmo para ser protetizada?
E, portanto o objetivo geral e principal deste estudo é verificar a importância da
orientação e atendimento de fisioterapia ao paciente no processo de pré - protetização
transtibial.
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2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Após duas guerras mundiais, havia um grande contingente de amputados que
necessitavam de protetização. Desde então, a técnica ortopédica evoluiu muito e
desenvolveram-se componentes pré – fabricados e padronizados, possibilitando melhor
reabilitação funcional com necessidade de participação efetiva do fisioterapeuta. (PASTRE et
al, 2005).
Amputação é uma palavra temida, cujo significado é o terror, mutilação e derrota
(BOCCOLINI, 2000). Sua definição é a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um
membro (MEYER et al, 2003).
A amputação é realizada quando a cirurgia reconstrutora arterial fracassou ou
tecnicamente possível. Também é realizada onde o estado de um membro é tal, que uma boa
função não pode ser obtida (THOMSON, 2002).
Nas crianças, as repercussões físicas produzidas pelas amputações dos membros
podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora própria dessa época da vida, que
lhes confere grande capacidade de adaptação. Esta capacidade será, portanto, quanto maior
quanto mais precoce acontecer à amputação. Assim, as crianças com malformações e
amputações congênitas, mesmo que múltiplas, surpreendentemente adaptam-se e conseguem
boa qualidade de vida (CARVALHO, 2003).
As causas de amputação na criança podem ser classificadas como congênitas ou
adquiridas. As congênitas são secundárias as mal formações vasculares, as bandas de
contricção aminiótica e aos defeitos de formação ou de diferenciação embriológica, enquanto
que as adquiridas são, nas sua maioria, secundárias a traumas, infecções, e tumores
(CARVALHO, 2003).
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Apesar de se utilizar os mesmos princípios básicos da técnica cirúrgica de amputação
do adulto nas crianças, algumas diferenças importantes merecem ser destacadas. Visto que se
deve levar em consideração a grande importância dos fatores de crescimento geral do corpo e
do coto. No planejamento da amputação deve-se preservar o máximo de comprimento do
membro e, sempre que possível, as placas de crescimento ósseo. Nas amputações
transdiáfisárias, o canal medular permanece aberto com conseqüente diminuição da pressão
intra – medular, atrofia óssea e formação de espículas ósseas na extremidade do coto
(CARVALHO, 2003).
O sobrecrescimento ósseo ocorre na maioria das amputações de crianças e requer
algumas revisões do coto com ressecção do excesso ósseo. A presença da epífise impede o
crescimento ósseo terminal causado pela aposição do tecido ósseo neo-formado, que não está
relacionado com a atividade da placa de crescimento da extremidade proximal do coto
(BOCCOLINI, 2000 e BELANGERO et al, 2001)
A criança, diferentemente do adulto, tolera suturas sob tensão e enxerto de pele sobre
o coto e apresenta menor número e freqüência de complicações como a dor fantasma e o
desenvolvimento de neuromas, que são praticamente inexistentes nesta faixa etária
(BELANGERO et al, 2001).
As amputações são indicadas de forma eletiva ou de urgência. A primeira está
relacionada aos pacientes portadores de seqüelas e processos mórbidos e a outra aos casos
mais graves, os quais trazem risco à vida para o paciente (GUEDES, 2000).
Depois de indicada, é necessário definir o nível de amputação do membro, que vai
depender do estado do mesmo. Para o membro inferior existem cerca de quatorze níveis de
amputação que vão desde desarticulação interfalangiana do pé até a desarticulação sacroilíaca
(CARVALHO, 2003; THOMSON, 2002 e LUCCIA, 2003). Sendo que o objetivo do presente
estudo é abordar apenas o nível de amputação transtibial.
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A amputação transtibial, também chamada de amputação de perna ou amputação
abaixo do joelho, compreende toda amputação realizada entre o tornozelo e a articulação do
joelho (LIANZA, 2001).
Quando é feita uma amputação muito proximal (tuberosidade anterior da tíbia), perde-
se a função do joelho, devido à perda de inserção do tendão patelar; e se muito distal (pilão
tibial), haverá problemas decorrentes da ausência de revestimento muscular e da
vascularização precária desta área; por isto, nem sempre um coto com o maior braço de
alavanca possível, será o mais funcional. O Nível ideal para este procedimento é o da
transição músculo tendínea, pois propicia boa cobertura muscular e vascularização adequada
(MOURA & SILVA, 2005). Classicamente, os ossos são seccionados conforme a eleição, de
maneira que a tíbia tenha sua extremidade antero-distal esculpida em bisel, para evitar
concentração excessiva de pressão nessa área durante a marcha com prótese.A fíbula deve ser
seccionada cerca de 1 a 3cm mais curta que a tíbia. (PINTO et al, 2000 e CARVALHO, 2003)
Durante o procedimento cirúrgico, deve ser realizada a mioplastia, na qual os
músculos antagonistas serão fixados aos agonistas, obtendo proteção para a extremidade
óssea; Com estes procedimentos, ocorre uma ação muscular ativa na movimentação do coto
(contração de agonista e antagonista), melhor irrigação e circulação sangüínea
(BOCCOLINI,2000).
Também, deve-se realizar na extremidade óssea a “desperiostização” na extensão de 2
a 3 cm para evitar a formação de espículas ósseas, a ponta deve ser arredondada com grosa,
sem bordas agudas e vivas que possam agredir as partes moles; a hemostasia, sendo obtida
ligando-se as principais veias e artérias; a secção dos nervos, sendo seccionados
cuidadosamente com uma lâmina afiadíssima após leve tração para se alojarem entre os
grupos musculares; e por fim, as partes moles devem ser suturadas em planos separados,
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deixando um comprimento tal, que haja uma ligeira tensão das mesmas contra a ponta óssea
(CARVALHO, 2003 e BOCCOLINI, 2000).
Nesse nível de amputação, o coto tende a apresentar deformidades em flexão do joelho
e em alguns casos um valgismo.(MOURA & SILVA, 2005) As amputações transtibiais
apresentam uma reabilitação mais satisfatória do que as transfemorais, esta vantagem está
fundamentada na preservação da articulação do joelho, mantendo assim a sua função
proprioceptiva, além de permitir o uso mais fácil da prótese por ser resistente e possibilitar um
suporte circunferencial com 30% do peso suportado por cada um dos côndilos femorais e 40%
por meio do tendão patelar (MEYER et al, 2003).
A amputação não resulta apenas em perda física, mas também na perda de todo
mecanismo integrado entre tronco e membros responsável pelo funcionamento harmônico do
sistema locomotor (CARVALHO, 2003).
O paciente amputado apresenta implicações sensoriais significativas, perde a
informação sensorial da pele, das articulações, tendões e músculos. Se os músculos não forem
reinseridos sobre a extremidade óssea com relação comprimento / tensão normal, a
informação dada ao sistema nervoso central será errônea bem como diminuída, interferindo
no estado excitatório central e conseqüentemente com o controle motor (LIANZA, 2001).
A reabilitação do paciente amputado envolve o trabalho de uma equipe
multidisciplinar, que visa a melhor qualidade de vida possível, utilizando ou não uma prótese.
E apresenta, nesta área o conceito relacionado com a restauração da locomoção através da
deambulação. E a meta desta reabilitação vai desde ensinar ao paciente uma simples mudança
de decúbito na cama até dar condições ao paciente de desenvolver atividades esportivas
(LIANZA, 2001).
O programa de reabilitação pode ser dividido em 4 estágios: pré-amputação ou pré-
operatório, pré-protético, com encaixe provisório e com prótese definitiva ou estágio protético
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(LIANZA, 2001 e THOMSON, 2002). No presente estudo visamos à reabilitação
fisioterapêutica durante a fase pré-protética.
Nesta fase, pré-protética, que compreende desde o pós-operatório imediato, que é
quando o paciente sai do centro cirúrgico com o coto protegido por curativo gessado ou não, e
apresenta como principal objetivo à preparação física e psicológica do indivíduo para a
reabilitação protética, sendo importante que seja evitada posições que possam levar o coto a
contraturas das articulações proximais; o paciente é estimulado a olhar e manipular o coto
para ajudar no processo de aceitação do novo órgão; além de exercícios de mobilidade no
leito, movimentos ativos assistidos e conforme o progresso, exercícios ativos e contra
resistência (LIANZA, 2001).
Se não houver complicações o paciente recebe alta por volta do quarto ou quinto dia
pós-operatório, já se deslocando em cadeiras de rodas ou deambulando com muletas,
devidamente orientado (LIANZA, 2001).
Entre as principais causas de complicações e intercorrencias no coto estão: formação
de hematomas, edema, infecção, necrose, ulceração do coto, neuromas, aderência cicatricial,
contratura muscular e articular, hipotrofia muscular, dor no coto, dor no membro fantasma,
distorção de esquema corporal e debilidade geral (BRANDÃO et al, 2003). A partir dessa
fase hospitalar o paciente é encaminhado a uma unidade de reabilitação para continuar seu
programa de reabilitação, agora a nível ambulatorial.
O paciente amputado deve ser avaliado o quanto antes para que se possa dar início aos
programas de reabilitação, sendo parte integral do tratamento pré-protético, onde tem como
finalidades definir e mensurar as capacidades e incapacidades durante as atividades simples e
mais complexas (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998).
A avaliação inicia-se desde o primeiro contato com o paciente amputado, sendo
observado como o mesmo se apresenta: carregado no colo, sentado em cadeiras de rodas,
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usando muletas, saltitando e deambulando com ou sem apoio. Posteriormente, analisa-se o
grau de motivação do paciente, pois o mesmo influência no processo de reabilitação. A partir,
dessas observações iniciais, a avaliação segue-se com a coleta de dados, exame físico geral,
observação de membros superiores e membro inferior não-amputado, e posteriormente
membro residual, ou seja, do coto de amputação, sendo um exame mais detalhado e
complexo, composto pelos seguintes itens (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; MOURA &
SILVA, 2005 e CARVALHO,2003):
• Formato do coto: o ideal é aquela onde não existe excesso de partes moles na sua
extremidade (MOURA & SILVA, 2005);
• Cicatrização: Deve ser observada a sua localização, processo de resolução e sua
regularidade. O importante é que não sejam hipertróficas, não estejam em região de
descarga e que não existam aderências (MOURA & SILVA, 2005);
• Pele: Deve ser íntegra, sem ulcerações, áreas de hiperemia ou de enxertia (MOURA &
SILVA, 2005);
• Dor: Deverá ser avaliada através da palpação do coto, tanto superficial quanto profunda.
Lembrar também de pesquisas a “dor fantasma” que é a sensação desagradável de
persistência do membro amputado (MOURA & SILVA, 2005);
• Neuromas: É um fenômeno natural de reparação que ocorre em qualquer transecção de
um nervo periférico. Quanto mais distal o neuroma, maior a sensibilidade notada pelos
pacientes, os quais relatam uma sensação de choque no coto de amputação
(CARVALHO, 2003);
• Edema: o edema está presente em todos os amputados nunca protetizados
(CARVALHO, 2003);
• Tônus, trofismo e força muscular: Os amputados devem apresentar cotos firmes e
fortes.Para a avaliação, aplicam-se testes musculares manuais, principalmente nos
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extensores e abdutores do quadril que serão importantes na deambulação do paciente
devendo ser constantemente monitorados (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998 e
CARVALHO,2003);
• Sensibilidade: Térmica, Vibratória, Tátil e Dolorosa. Deverá ser testada com cuidado
especial para pontos de futuro contato e apoio da prótese (MOURA & SILVA, 2005 e
CARVALHO,2003);
• Condição circulatória: Avaliar pulsos, observar áreas de cianose e
hiperemia,temperatura e condições do membro contra-lateral (MOURA & SILVA,
2005);
• Amplitude de movimento: Para observar a presença de encurtamentos e limitações às
amplitudes articulares. São necessárias mensurações goniométricas específicas de flexão
e extensão, adução e abdução sendo monitoradas ao longo de todo o período pré-
protético (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998 e MOURA & SILVA, 2005);
• Coxim terminal: É definido como o revestimento musculocutâneo da região distal de um
membro amputado, onde foram realizados os procedimentos cirúrgicos, além de
desenvolver proteção óssea, desenvolve funções de controle e suspensão da prótese,
melhoram a propriocepção e o potencial de irrigação e estimulam a circulação local. Ele
deve ser firme, não podendo ser escasso e nem volumoso (CARVALHO, 2003);
• Deformidades: Decorrentes de encurtamentos musculares e contraturas articulares
proximais à amputação, dificultando o processo de reabilitação e de protetização em um
amputado (CARVALHO,2003);
• Espículas ósseas: Observadas apenas através da análise radiográfica, resultam em
dores localizadas durante a palpação ou com o uso da prótese, podendo comprometer a
protetização (CARVALHO, 2003);
20
• Enxertos cutâneos: Tem sido muito utilizados na tentativa de melhorar a manutenção
de cotos mais distais, devendo ser analisado o local, a maturação dos enxertos e a
sensibilidade (CARVALHO, 2003);
• Equilíbrio e Mobilidade: Realização de testes de equilíbrio sobre o membro não
amputado e transferência de deitado e sentado para em pé (MOURA & SILVA, 2005);
• Complicações e intercorrências: Como complicações do próprio coto, neurológicas,
sensoriais, psicológicas e clínicas (CARVALHO, 2003);
Também devem ser consideradas as limitações físicas, psíquicas e ambientais, ou seja,
as dificuldades que podem interferir na adaptação do paciente a nova situação (BRANDÃO
et al, 2003).
Posteriormente a avaliação, inicia-se a reabilitação o quanto mais precoce possível
para obter potencial de sucesso, que apresenta metas especificas a longo e curto prazo, como o
presente estudo refere-se apenas a fase pré-protética, deteremos apenas às metas a curto prazo,
que são (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998):
- Conificação do coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998);
- Promover cicatrização da incisão (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998);
- Prevenção de deformidades (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e
CARVALHO, 2003);
- Controle de edema do coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e
CARVALHO, 2003);
- Manter a força do corpo e fortalecer os músculos que controlam o coto (O`SULLIVAN &
SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003);
- Manutenção de mobilidade geral (PASTRE et al, 2005);
- Melhora do equilíbrio e transferências (PASTRE et al, 2005);
21
- Reeducação da marcha (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002;
CARVALHO, 2003 e PASTRE et al, 2005);
- Restauração da independência funcional (THOMSON, 2002);
- Tratar a dor no membro fantasma (THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003).
O objetivo final traçado em um programa de reabilitação pré-protetização consiste em
proporcionar ao paciente amputado (CARVALHO, 2003):
• Habilidades para a realização de todas as atividades possíveis sem o uso de próteses;
• Preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado;
• Desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e
coordenação visando uma deambulação independente futura.
A presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo,
educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, reintegração a família, comunidade e
sociedade (PASTRE et al, 2005).
Na fase de reabilitação pré-protética o amputado apresenta intercorrências que
precisam ser tratadas para sua possível protetização e que estão listados na tabela 1 com seus
possíveis recursos fisioterapêuticos de tratamento (CATARINA & PINTO, 2006).
22
Tabela 1 - Possíveis intercorrências e os recursos utilizados para o tratamento.
Intercorrências Recursos 1. Cicatrização com aderência/retração
a. Massoterapia: técnicas de compressão, deslizamento, amassamento, enrolamento e fricção. b. Eletroterapia: ultra-som e laser c. Hidroterapia: turbilhão
2. Neuromas
a. Massoterapia: técnicas de deslizamento superficial e profundo e fricção. b. Eletroterapia: ultra-som pulsátil e estimulação transcutânea (TENS) c. Hidroterapia: turbilhão d. Percussão
3. Edema
a. Orientação postural b. Hidroterapia: turbilhão c. Massoterapia: técnica de bombeamento d. Cinesioterapia: contrações isométricas e. Dispositivos pneumáticos f. Meias compressivas g. Enfaixamento
4. Dores e sensações fantasmas
a. Enfaixamento b. Ginástica à distância c. Eletroterapia: TENS e ultra-som
5. Deformidades e contraturas
a. Orientação postural b.Cinesioterapia: mobilização das articulações proximais, alongamento dos grupos musculares encurtados e exercícios de fortalecimento.
Fonte: CATARINA, A & PINTO, E. Tratamento fisioterapêutico em pacientes amputados a nível transfemoral na fase pré – protética. Trabalho de Graduação. Belém 2006.
Depois de tratada essas intercorrências o paciente amputado inicia exercícios ativos
que visam o fortalecimento muscular do membro superior, tronco e membro inferior,
exercícios de equilíbrio, propriocepção e esquema corporal (CARVALHO, 2003). A
fisioterapia nessa fase tem como objetivo principal preparar o indivíduo para a protetização,
trabalhando globalmente com o mesmo, visando uma maior independência, simetria e redução
das compensações em todas as atividades (MOURA & SILVA, 2005).
23
3. METODOLOGIA
3.1-Tipo de Estudo:
Estudo de Caso.
3.1.1 – Casuística:
Paciente amputado a nível transtibial na fase pré – protética.
3.1.2 - Critérios de Inclusão:
Fez parte deste estudo uma criança amputada unilateralmente ao nível transtibial no
terço distal que ainda não havia iniciado a fase pré-protética de reabilitação, apresentando
tempo 2 meses de amputação.
3.1.3 - Critérios de Exclusão:
Foram excluídos os indivíduos que não se enquadram nos critérios de inclusão.
3.2 – Local de realização do estudo:
O presente estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia - FISIOCLINICA,
localizada na Av. Alcindo Cacela nº 359, entre Rua Oliveira Belo e Pedro Miranda, situada na
cidade de Belém no estado do Pará.
3.3 - Procedimento de Aprovação do Trabalho:
Este estudo foi iniciado após ser submetido a processo de aprovação pelo Comitê de
Ética e de Pesquisa da Universidade da Amazônia – UNAMA (apêndice I), bem como a
aceitação do orientador (apêndice II), da instituição onde foi realizado o mesmo (apêndice
24
III), e a aceitação do paciente através do termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice
IV).
3.4 – Apresentação do Caso:
Menor ACL, 8 anos, sexo masculino, pardo, natural do município de Chaves (interior
da Ilha do Marajó), vítima de acidente ofídico em 14 de Julho de 2007, deu entrada no
Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) no dia 20 de Julho de 2007 com
quadro de necrose, foi submetido a amputação transtibial em perna direita (membro
dominante) em 26 de Julho de 2007. Realizou algumas sessões de fisioterapia no período pós-
operatório durante 1 mês no mesmo hospital. Posteriormente sendo encaminhado para
atendimento pré-protético na FISIOCLINICA, sendo então submetido à avaliação e
tratamento fisioterapêutico pré-protético.
3.5– Avaliação Físico – Funcional:
Como foi citado anteriormente, o menor foi submetido a uma criteriosa avaliação ao
inicio e término do tratamento fisioterapêutico, a ficha de avaliação foi elaborada pelas
pesquisadoras (apêndice V), tendo como parâmetros avaliados:
• Avaliação do Coto: foi realizada de acordo com MEYER et al (2003), observando os
seguintes requisitos:
- Conicidade do coto;
- Edemas;
- Cicatrização;
- Dor fantasma;
- Dor a palpação;
- Excesso de partes moles;
- Presença de espículas ósseas;
- Circunferência do coto.
25
• Na perimetria do coto foi utilizada uma fita métrica de 150 cm da marca CORRENTE
e realizada de acordo com MEYER et al (2003), no qual foram feitas três demarcações no
membro não amputado com intervalos de 5cm a partir da borda superior da patela, e no coto
com intervalos de 3 cm a partir do platô tibial; conforme mostra a Figura 1:
Figura 1: Perimetria do coto.
Fonte: Dados do autor, 2007.
• Goniometria: Técnica utilizada para avaliar a amplitude de movimento articular:
flexão / extensão, adução / abdução do quadril e flexão / extensão do joelho, o qual pode ser
visualizado na Figura 2 a seguir, sendo utilizada para a mesma um goniômetro da marca
CARCI, Ind.e Com. de aparelhos cirúrgicos e ortopédicos ltda. São Paulo - Brasil, sendo
baseados nas amplitudes padrões da tabela da KENDALL E MCCREARY(anexo A)
Figura 2: Técnica de Goniometria. Fonte: Dados do autor, 2007.
E considerando o procedimento de medição realizado de acordo com NORKIN &
26
WHITE (1997), onde para:
- Movimento de Flexão de quadril: Paciente na posição supina (decúbito dorsal), com o
quadril em abdução, adução e rotação de zero grau. Alinhar o braço proximal do goniômetro
ao longo da linha média lateral da pelve, estando o eixo do goniômetro centrado sobre o
trocânter maior, e o braço distal alinhado com a linha média lateral do fêmur, usando, como
referência, o epicôndilo lateral. Depois, realizar a flexão de quadril, sendo que, inicialmente, o
joelho encontra-se estendido, mas à medida que é completada a amplitude de movimento
(ADM) de flexão do quadril, permita-se sua flexão.
- Movimento de extensão de quadril: Paciente em posição prona (decúbito ventral), com o
quadril em abdução, adução e rotação de zero grau. Alinhar o goniômetro do mesmo modo da
flexão de quadril e realizar a extensão de quadril, sendo realizada com o joelho estendido.
- Movimento de abdução de quadril: Paciente em posição supina (decúbito dorsal), com o
quadril em flexão, extensão e rotação de zero grau. Alinhar o braço proximal do goniômetro
com as espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS), o eixo do goniômetro deve estar sobre a
EIAS e o braço distal é alinhado com a linha média da patela. Depois, realiza a abdução de
quadril, sendo realizada com o joelho estendido. Embora, o goniômetro esteja a 90 graus, esta
é a posição inicial de zero grau.
- Movimento de adução de quadril: A posição do teste é semelhante à usada para medir a
abdução de quadril. Todavia, faz-se a abdução do quadril contralateral, permitindo que o
quadril que está sendo medido a ADM complete sua amplitude. O alinhamento do goniômetro
é o mesmo da abdução de quadril. Depois, de alinhar o goniômetro realiza o movimento de
adução.
- Movimento de flexão do joelho: Paciente em posição supina (decúbito dorsal), com o joelho
em extensão. Inicialmente, o quadril está em extensão, abdução e adução de zero graus, mas
quando o joelho começa a fletir ocorre também a flexão do quadril. Alinhar o eixo sobre o
27
epicôndilo lateral do fêmur, o braço proximal deve ser alinhado com a linha média lateral do
fêmur, usando, como referência o trocânter maior. E o braço distal é alinhado com a linha
média lateral da fíbula, usando, como referência, o maléolo lateral e a cabeça da fíbula.
- Movimento de extensão do joelho: A posição do teste e o alinhamento são os mesmos da
medida da flexão do joelho, sendo que neste, deve-se estabilizar o fêmur, evitando a rotação,
abdução e adução do quadril.
• Força muscular no coto e no membro contralateral: Foi utilizado um teste manual
(Figura 3) obedecendo à graduação de 0 a 5 proposta por HISLOP & MONTGOMERY, no
qual os autores consideram que:
- Grau 5 (normal): completa a amplitude disponível e mantém a posição terminal contra
uma resistência máxima;
- Grau 4 (bom): completa a amplitude disponível e a mantém contra uma resistência de
intensa a moderada;
- Grau 3 (regular): completa a amplitude de movimento e mantém a posição terminal
somente contra a ação da gravidade;
- Grau 2 (precário): completa a amplitude de movimento sem qualquer resistência e com
atrito mínimo a ausente;
- Grau 1 (traço): contração palpável muscular, porém nenhum movimento da parte;
- Grau 0 (zero): nenhuma contração palpável.
28
Figura 3: Teste de Força muscular. Fonte: Dados do autor, 2007.
• Equilíbrio estático: Segundo BOCCOLINI (2000), deve-se colocar paciente em pé
com o auxilio da barra paralela, sem apoio, se houver equilíbrio, deve-se empurrar o paciente
de um lado e do outro e observar sua habilidade de se equilibrar. (Figura 4)
Figura 4: Avaliação do Equilíbrio estático. Fonte: Dados do autor, 2007.
3.6- Tratamento Fisioterapêutico:
Após a avaliação físico – funcional do menor, foi aplicado o protocolo de tratamento
fisioterapêutico, baseado na literatura pesquisada e que variou de acordo com a necessidade
do mesmo.
29
O menor foi atendido na FISIOCLINICA, no período matutino, cinco vezes na semana
(segunda a sexta-feira), salvo feriados, durante 20 sessões, com supervisão do orientador da
pesquisa. Cada sessão teve duração de aproximadamente 50 minutos, no período de 2 meses.
Baseados em AGNES (2004), iniciou-se a sessão de fisioterapia com a aplicação dos
recursos eletrotermoterapêuticos, o ultra-som, a estimulação elétrica nervosa transcutânea
(T.E.N.S.) e Infravermelho.
Aplicação do ultra-som modo pulsátil de freqüência de 1MHz e intensidade de 0,8
W/cm2 da marca KW e de um gel da marca CARBOGEL, por 3’ no coto com o objetivo de
melhorar a sensibilidade (Figura 5).
Figura 5: Aplicação do ultra-som. Fonte: Dados do autor, 2007.
Foi aplicada estimulação elétrica nervosa transcutânea (T.E.N.S.) com o objetivo de
diminuir dores e sensações fantasmas, bem como melhorar a alteração sensitiva do coto,
sendo o aparelho TENS/ FES Neurodyn portable, da marca IBRAMED, utilizado na
modalidade convencional o qual variou de freqüência e intensidade de acordo com a sensação
de dor referida pelo paciente utilizando-se dois eletrodos de tamanho médio, durante 20’,
como mostra a Figura 6.
30
Figura 6: Aplicação da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea.
Fonte: Dados do autor, 2007.
A utilização do Infravermelho teve como objetivo acelerar o processo de cicatrização
do coto, tendo em vista os seguintes efeitos terapêuticos: redução da dor, aumento do
metabolismo, redução de edema, melhora da circulação e bactericida. O Infravermelho de
mesa utilizado foi da marca CASSI, com um tempo de aplicação de 15 minutos (Figura 7).
Figura 7: Aplicação do Infravermelho. Fonte: Dados do autor, 2007.
Logo em seguida foi aplicado a massoterapia com as técnicas de deslizamento
superficial, profundo e a fricção objetivando melhorar a cicatriz com aderência e retração,
conforme mostra Figura 8.
31
Figura 8: Aplicação da Massoterapia. Fonte: Dados do autor, 2007.
E seqüencialmente, foram realizados alongamentos nas musculaturas encurtadas,
tendo como base a literatura de CARVALHO (2003), KISNER & COLBY (2000) e MOURA
(2005).
• Alongamento da musculatura flexora de quadril: Paciente em decúbito ventral
mantendo-se relaxado. O fisioterapeuta deve, com uma das mãos, apoiar sobre a região
lombar e, com a outra, espalmada sobre a face anterior da coxa, realizar uma pressão no
sentido da extensão do quadril. Manter essa posição durante 20 segundos e repetir por 3
vezes.
• Alongamento da musculatura extensora de quadril: Paciente em decúbito dorsal,
membro não-amputado estendido. Fisioterapeuta, com uma das mãos, estabiliza a pelve do
lado contra-lateral e, com a outra mão, na face posterior da coxa realiza uma pressão no
sentido da flexão do quadril. Manter essa posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes.
• Alongamento da musculatura adutora de quadril: Paciente em decúbito dorsal,
membros em abdução, rotação externa, joelho e quadril semifletidos. Fisioterapeuta, de
frente para o paciente, apoiando uma mão em cada lado, na face medial do joelho realiza
uma pressão no sentido da abdução do quadril. Manter essa posição durante 20 segundos e
repetir por 3 vezes.
32
• Alongamento da musculatura abdutora de quadril: Paciente em decúbito dorsal,
membro não-amputado estendido, e o contra-lateral com flexão de joelho e quadril, o
fisioterapeuta estabiliza a pelve com uma das mãos e com a outra ele leva o membro
amputado em máxima adução de quadril, alongando os abdutores. Manter essa posição
durante 20 segundos e repetir por 3 vezes.
• Alongamento da musculatura extensora do joelho: Paciente em decúbito ventral, o
fisioterapeuta deve estabilizar o quadril com uma das mãos apoiada sobre a pelve e com a
outra sobre a face anterior do coto, e realizar a flexão passiva do joelho até o paciente sentir
o alongamento muscular. Manter a posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes.
• Alongamento da musculatura flexora do joelho: Paciente em decúbito ventral, o
fisioterapeuta deve estabilizar a articulação do joelho, com uma das mãos na face posterior
da coxa e com a outra na parte distal do coto, realizando uma pressão para estender o joelho.
Deve-se manter a posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. (Figura 9)
Figura 9: Alongamento da musculatura flexora de joelho. Fonte: Dados do autor, 2007.
Após os alongamentos, foram realizadas as contrações isométricas do coto baseadas
em CARVALHO (2003), a fim de manter trofismo muscular, tônus muscular e a amplitude de
movimento (ADM).
33
• Exercício de contração isométrica de adutores do quadril: Paciente em decúbito
dorsal, posicionar uma bola entre os membros e solicitar ao paciente a adução do membro
amputado. Deve-se ter cuidado para que o paciente não realize uma força maior com o
membro não-amputado sobre o membro amputado, mantendo e sustentando essa posição por
6 segundos. Realizando esse exercício em três séries de dez repetições cada (Figura 10).
Figura 10: Contração isométrica de adutores do quadril. Fonte: Dados do autor, 2007.
• Exercício de contração isométrica do quadríceps: Paciente em decúbito dorsal,
colocar uma toalha enrolada ou bola sob o coto de amputação, pedindo que o paciente realize
uma força contra a mesma, mantenha e sustente essa posição por 6 segundos. Realizando esse
exercício em três séries de dez repetições cada
Conforme a evolução do paciente foi efetuada a cinesioterapia ativa livre bem como a
cinesioterapia ativa resistida para o fortalecimento dos músculos tanto do coto, quanto do
membro contralateral, do tronco e membros superiores. A resistência foi dada com o uso de
faixas elásticas da marca THERABANDS, bolas, halteres e pela resistência manual do
fisioterapeuta. Seguem os exercícios abaixo baseados em KISNER & COLBY (2000) e
CARVALHO (2003):
34
• Exercícios para fortalecimento dos flexores de quadril: Paciente sentado, com as
mãos apoiadas na maca, e o membro não-amputado apoiado num banquinho,o fisioterapeuta
envolverá então a face distal da coxa com a faixa elástica de resistência amarela, e deve
realizar uma leve pressão no sentido podálico e o paciente deverá fazer pressão no sentido
oposto ao exercido pelo fisioterapeuta. Realizando o exercício em 3 séries de 10 repetições.
(Figura 11).
Figura 11: Exercício de fortalecimento de flexores de
quadril com uso de faixa elástica. Fonte: Dados do autor, 2007.
• Exercício de fortalecimento dos extensores do quadril: Paciente em decúbito dorsal,
membro não-amputado fletido com o pé apoiado na maca, deve-se apoiar a face posterior da
coxa em uma bola ou em um rolo, realizando uma força contra o mesmo, estendendo o
quadril e elevando as nádegas. Suportar a pressão por alguns segundos e relaxar; o mesmo
exercício poderá ser realizado com uma resistência maior, só que imposta pelo fisioterapeuta,
contra o movimento de extensão, apoiando as mãos sobre as cristas ilíacas ântero-superiores.
• Exercício para fortalecimento dos adutores do quadril: Paciente em decúbito lateral o
membro amputado, deve estar alinhado ao plano do tronco, membro superior apoiado sob a
cabeça, e o membro não-amputado deve estar fletido para frente com o pé apoiado na maca. O
paciente deve erguer seu coto de baixo para cima em adução, manter por alguns segundos e
relaxar.
35
• Exercícios para fortalecimento dos abdutores do quadril: Paciente em decúbito lateral
sobre o membro amputado apoiado sobre um travesseiro, e o membro não-amputado em
flexão de quadril e joelho a 90°. Em seguida, o paciente realiza uma força em abdução então o
quadril irá elevar-se, a seguir pede-se para manter essa posição por alguns segundos e relaxar;
o mesmo exercício pode ser realizado em decúbito lateral sobre o membro não-amputado com
o terapeuta exercendo uma resistência contra o movimento de abdução.
• Exercício de fortalecimento dos extensores do joelho: Paciente sentado, com as mãos
apoiadas na maca, e o membro não-amputado apoiado num banquinho, o fisioterapeuta
envolverá então a face distal do coto com a faixa elástica de resistência amarela, e deve
realizar uma leve pressão no sentido posterior e o paciente deverá fazer pressão no sentido
oposto ao exercido pelo fisioterapeuta, realizando desta forma, a extensão do joelho.O
exercício deverá ser feito em 3 séries de 10 repetições. (Figura 12)
Figura 12: Exercício de fortalecimento dos músculos extensores do joelho com uso de faixa elástica. Fonte: Dados do autor, 2007.
• Exercício de Fortalecimento dos músculos flexores do joelho: Paciente em decúbito
ventral, o fisioterapeuta pode exercer uma pressão na face posterior do coto, enquanto o
paciente realiza a flexão de joelho. Realizando o exercício em 3 séries de 10 repetições.
36
Em relação ao membro contralateral, foi utilizada uma cadeira extensora de
quadríceps, e tornozeleiras que variaram de peso conforme o progresso do paciente. Para os
quais podem ser utilizados os mesmos exercícios citados anteriormente do membro amputado.
E para o fortalecimento dos membros superiores o uso de halteres e o peso do próprio
corpo foram utilizados (Figura 13). Essa musculatura deve ser trabalhada pela sua
importância quanto a transferências e essencialmente quanto ao uso de meios auxiliares de
marcha, como muletas, andadores e cadeiras de rodas.
Figura 13: Exercício de Fortalecimento de membros superiores. Fonte: Dados do autor, 2007.
Com relação ao tronco, os exercícios têm como objetivo manter uma melhor postura
com um melhor equilíbrio, sendo trabalhados exercícios para paravertebrais e músculos
abdominais. Os paravertebrais têm um importante papel em algumas fases da marcha, tais
como no contato inicial, na fase de apoio e de balanço. Enquanto, os músculos abdominais
são importantes para estabilização do tronco e agem durante algumas fases da marcha
(MOURA & SILVA, 2005).
• Exercício de Fortalecimento de Paravertebrais: Paciente em decúbito dorsal, com
joelho do membro não-amputado fletido a 90 graus e com o pé apoiado, deve elevar as
nádegas da maca e realizar uma extensão do quadril, permanecendo nessa posição por 20
segundos e repetir 3 vezes (Figura 14).
37
Figura 14: Exercício de Ponte para fortalecimento de paravertebrais. Fonte: Dados do autor, 2007.
• Exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais: Paciente em decúbito
dorsal, com os braços cruzados sobre o tórax e elevar a cabeça, os ombros e o tronco
superior da maca. Realizar 4 séries de 10 repetições (Figura 15).
Figura 15: Exercício de fortalecimento da musculatura abdominal. Fonte: Dados do autor, 2007.
Baseado em MOURA & SILVA (2005), foram realizados exercícios de equilíbrio. O
paciente deve ser treinado para reagir contra a gravidade em todas as posições, rápida e
automaticamente.
• Equilíbrio sentado: Paciente sentado numa superfície estável, como uma cadeira ou
maca, sem apoio nas costas, o terapeuta faz movimentos para frente, para trás, e para os
lados, pede-se para que o paciente que mantenha o equilíbrio utilizando a musculatura
38
abdominal. Repetir 10 vezes. Estes exercícios também podem ser feitos em uma superfície
instável.
• Equilíbrio sentado usando bola num padrão diagonal: Paciente sentado numa
superfície estável, com o pé apoiado, levanta uma bola num padrão diagonal, do quadril
direito até o ombro esquerdo e depois do quadril esquerdo até o ombro direito. Repetir 10
vezes (Figura 16).
Figura 16: Treino de equilíbrio sentado com padrão diagonal.
Fonte: Dados do autor, 2007.
• Equilíbrio em pé: Paciente em pé sobre uma superfície estável, estabelece o equilíbrio
sobre o membro não-amputado. Manter essa posição no tempo máximo que tolerar.
Também, progredido a atividade, utilizar uma superfície instável.
• Equilíbrio em pé com rotação de tronco: Paciente em pé sobre uma superfície estável,
estabelece o equilíbrio sobre membro não amputado, o mesmo deverá realizar uma rotação
de tronco para os lados, com os membros superiores em flexão de ombro de
aproximadamente 90 graus segurando uma bola. Repetir 10 vezes. (Figura 17).
39
Figura 17: Treino de equilíbrio em pé com rotação de tronco.
Fonte: Dados do autor, 2007.
Posteriormente, foi realizado o treino de marcha com auxilio de muletas canadenses,
onde foi realizado o posicionamento da mesma, obedecendo a CARVALHO (2003):
• A braçadeira deve ficar situada sobre a parte mole proximal posterior do antebraço a 5
cm abaixo do cotovelo, e deve realizar 30º flexão do cotovelo;
• A empunhadura deve ficar ao nível da cabeça femoral do fêmur;
• A altura da haste metálica deve ser feita com a ponteira em diagonal a cerca de 8 a 10
cm à frente da ponta do pé.
De acordo com MOURA & SILVA (2005), o paciente treinou a marcha de propulsão,
na qual o mecanismo se inicia com as muletas à frente e o membro preservado se impulsiona
chegando à mesma direção das ponteiras (Figura 18).
Figura 18: Treino de marcha de propulsão descendo rampa. Fonte: Dados do autor, 2007.
40
E finalizando o tratamento fisioterapêutico, foram feitas orientações e demonstração
quanto à técnica de enfaixamento do coto que foi mantido na presença de edema.A técnica
de enfaixamento foi ensinada ao paciente, e o mesmo treinou até realizar a mesma de forma
independente (Figura: 19).
Figura 19: Enfaixamento do coto. Fonte: Dados do autor, 2007.
Para este procedimento foram utilizadas faixas elásticas da marca TENSOR ®, a
técnica que foi utilizada para amputação transtibial, foi baseada em CARVALHO (2003)
tendo como objetivo a redução do edema, a conificação do coto, extensão do membro e
melhora da circulação e sensibilidade. O enfaixamento deve ser realizado em oito de distal
para proximal com maior pressão distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve
existir tecido descoberto e não deve causar desconforto ao paciente. Para melhor
entendimento encontra-se com sua seqüência:
- Com o paciente sentado mantendo o coto semifletido;
- Coloca-se a extremidade da faixa posteriormente a linha poplítea com a faixa parcialmente
esticada, tônea distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a até a face anterior na
tuberosidade da tíbia.
- Realiza-se, então, uma volta ao redor do coto passando a faixa por sobre sua extremidade na
face posterior. Ao final dessa volta, desça com a faixa diagonalmente sobrepondo metade da
41
faixa sobre o primeiro enfaixamento e a outra metade sobre a região distal do coto descoberta,
com uma leve tensão elástica.
- Realiza-se novamente outra volta, cruzando a face posterior do coto e descendo
diagonalmente com a faixa cruzando a face anterior sobre o outro lado descoberto. Repete-se
mais duas vezes o enfaixamento diagonal, sempre envolvendo a extremidade do coto;
- Assim que a extremidade distal estiver bem firme, realizam-se voltas pelo coto até a
tuberosidade da tíbia. Terminando o enfaixamento, efetua-se uma volta pela região supra
condiliana do fêmur, retornando-a para o coto e fixando-a.
- Ao final do enfaixamento deve ser observado se não existe tecido fora da faixa, se as
paredes estão regulares, se a pressão distal é maior que a proximal, se a articulação do joelho
está livre e se o paciente está sentindo-se confortável.
Após o término das sessões de fisioterapia, o menor foi submetido a uma reavaliação,
sendo observados os mesmos parâmetros da avaliação inicial. A fim de verificar os resultados
do tratamento ao qual ele foi submetido.
3.7- Análise dos dados:
Os dados coletados nas avaliações do período de pré-tratamento serão comparados ao
final do período de tratamento, a partir de uma reavaliação com os dados pós-tratamento no
programa Microsoft Excel.
42
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao comparar os dados da avaliação físico – funcional inicial e final do menor,
obtivemos os seguintes resultados:
Com relação à avaliação do coto (Tabela 2), observamos que o menor apresentou uma
melhora na conicidade do mesmo, que está relacionado com a diminuição no excesso de
partes moles e a redução do edema (CATARINA & PINTO, 2006).
Ao contrário do que afirmam BELANGERO et al (2001): “a criança apresenta menor
número e freqüência de complicações como a dor fantasma e o desenvolvimento de
neuromas, que são praticamente inexistentes nesta faixa etária”, o menor apresentava dor
fantasma e dor a palpação inicialmente, mas houve uma melhora nestes quadros, esta se deve
ao uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que de acordo com AGNE
(2004), o TENS tem o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa de condução
rápida, sendo que esta ativação a nível central desencadeia os sistemas analgésicos
descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nocioceptiva conduzida pelas fibras não
mielinizadas de pequeno calibre, gerando a redução da dor fantasma e também da
sensibilidade diminuída.
De acordo com CARVALHO (2003) a permanência do quadro de espículas ósseas no
menor, ocorre devido o canal medular permanecer aberto ocasionando a diminuição da
pressão intramedular, atrofia óssea e formação de espículas ósseas na extremidade do coto. E
BOCCOLINI (2000) afirma que o sobrecrescimento ósseo ocorre na maioria das amputações
de crianças que requer algumas revisões do coto com ressecção do excesso ósseo.
43
Tabela 2: Avaliação do Coto.
AVI AVF
Coto de forma Cônica X
Presença de Edema X
Cicatrização correta X
Dor fantasma X
Dor a Palpação X
Excesso de partes moles X
Presença de espículas ósseas X X
Circunferência do coto 11cm 9,5 cm AVI = Avaliação Inicial. AVF= Avaliação Final. Fonte: Dados do autor, 2007.
A melhora do processo de cicatrização (Figura 20 e Figura 21) do membro residual
ocorreu devido à utilização de recursos eletrotermoterapêuticos e massoterapia, confirmando
o que diz a literatura, que de acordo com AGNE (2004) o Infravermelho acelera a cicatrização
através do aumento do metabolismo e melhora da circulação; e o ultra-som pulsátil que
segundo CARVALHO (2005) ocorre a extensibilidade do colágeno em cicatrizes e os
processos de regeneração tecidual. O mesmo autor afirma que a aplicação da massoterapia
restaura a habilidade de mobilidade dos tecidos moles.
Figura 20: Coto ao inicio do tratamento. Figura 21: Coto no final do tratamento. Fonte: Dados do autor, 2007. Fonte: Dados do autor, 2007.
44
Analisando os resultados da perimetria de coxa (Tabela 3) realizada em 5 cm, 10 cm e
15 cm a partir da borda superior da patela, observou-se que houve um aumento de 0,5cm na
marcação 5cm e ganho de 1cm nas marcações 10cm e 15cm em ambos os lados, para tanto
essa diferença foi mínima entre o antes e o depois do tratamento fisioterapêutico.
Tabela 3: Perimetria de Coxa.
Avaliação Inicial Avaliação Final
Nível
Coxa
5cm 10cm 15cm 5cm 10cm 15cm
D 23 cm 25 cm 29 cm 23,5 cm 26 cm 30 cm
E 27cm 30cm 32cm 27,5cm 31cm 33cm D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.
Observando os resultados da perimetria de perna do menor (Tabela 4), realizada em
3cm, 6cm e 9cm a partir do platô tibial, nota-se que no membro não amputado o menor teve
um ganho de 0,5cm nas marcações de 3cm e 6cm, e um aumento de 1cm na marcação de 9cm.
No membro residual houve uma diminuição nas medidas, 1cm na marcação 3cm, 0,5 cm na
marcação 6cm e, 2cm na marcação 9cm. Podemos relacionar tal fato à diminuição do edema e
redução do excesso de partes moles. Apesar de obtermos um resultado tanto quanto “bom”,
ainda assim o mesmo não foi satisfatório, visto que as medidas do coto não se igualaram às
medidas do membro íntegro entre o antes e depois do tratamento fisioterapêutico, este
resultado reforça a literatura de MEYER et al (2003), que relataram “(...) de um modo geral
os resultados sobre perimetria foram favoráveis, porém não expressos de forma significativa”.
45
Tabela 4: Perimetria de Perna.
Avaliação Inicial Avaliação Final
Nível
Perna
3cm 6cm 9cm 3cm 6cm 9cm
D 23cm 21,5cm 21cm 22cm 21cm 19cm
E 22,5cm 23,5cm 24cm 23cm 24cm 24cm D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.
Com relação à avaliação da amplitude de movimento(ADM) do quadril que foi
realizada por meio da goniometria, e pode ser observada na Tabela 5, conclui-se que aqueles
movimentos que encontravam-se diminuídos tiveram um aumento da ADM, como no
movimento de flexão, e nos demais movimentos foi obtida a amplitude máxima da articulação
como nos movimentos de extensão, abdução e adução de quadril, conforme segue tabela a
seguir:
Tabela 5: Goniometria de Quadril.
Avaliação Inicial Avaliação Final
Quadril
Movimento
D
E
D
E
Abdução 40º 45º 45º 45º
Adução 10º 10º 10º 10º
Flexão 80º 100º 120º 110º
Extensão 7º 10º 10º 10º D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.
No Gráfico 1 nota-se que se compararmos o percentual da extensão de joelho do coto
ao inicio e término do tratamento, percebemos um aumento de 25%, logo o menor obteve um
regular ganho na ADM dessa articulação. Tal valor não foi maior devido à limitação do
46
menor em manter o membro em extensão total de joelho, confirmando o que foi descrito pela
literatura de CARVALHO (2005) e MOURA & SILVA (2005), onde ambos afirmam nesse
nível de amputação transtibial, o coto tende a apresentar deformidades em flexão do joelho,
dificultando assim a extensão do mesmo.
Enquanto que o membro íntegro manteve o seu grau de amplitude, que é considerado
normal, haja vista que o mesmo permaneceu com 100% da ADM.
46%
71%
100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Inicial Final
DireitoEsquerdo
Gráfico 1: Percentual do grau de amplitude de extensão de joelho inicial e final. Fonte: Dados do autor, 2007.
Ao realizar a analise do Gráfico 2, verificou-se que o menor obteve um resultado
regular (aumento de 18%), visto que o menor apresentava um considerável encurtamento da
musculatura extensora do joelho, e tal deformidade dificultou a extensão total conforme foi
citado anteriormente.
Devido o menor apresentar tal deformidade a goniometria partiu de 65graus, e não de
0º.
O ganho da ADM está relacionado à aplicação da técnica de alongamento muscular
que segundo KISNER & COLBY (2000) este é um termo geral usado para descrever qualquer
manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles
patologicamente encurtadas e desse modo aumentar a amplitude movimento.
Tendo em vista que, para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver
mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos,
47
tecidos conjuntivos e pele, e mobilidade articular. E também tal fato deve-se a utilização do
enfaixamento do coto, que segundo MOURA & Silva (2005) este tem como um dos objetivos
manter o membro em extensão, evitando assim, que o membro residual adotasse o padrão de
flexão de joelho.
53%
71%
100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Inicial Final
DireitoEsquerdo
Gráfico 2: Percentual do grau de amplitude de flexão de joelho inicial e final. Fonte: Dados do autor, 2007.
Quanto a força muscular de coxa (Tabela 6) e perna (Gráficos 3 e 4) podemos
observar que houve um aumento em todos os grupos musculares trabalhados tanto no membro
residual quanto no membro íntegro. De acordo com a literatura de KISNER & COLBY
(2000), a medida em que o músculo se contrai for feita uma resistência contra ele, o mesmo se
tornará mais forte depois de um certo período de tempo. MEYER et al confirma a literatura
supracitada: “se tivesse um tempo maior de estudo, também seria possível acompanhar um
encaixe protético bem-sucedido e uma marcha independente”. Hipótese esta é fortalecida por
O`SULLIVAN & SCHIMITZ (1998), onde afirmam que músculos mais fortes melhoram o
equilíbrio e a qualidade da marcha, especialmente entre aqueles pacientes com um coto curto.
48
Tabela 6: Força muscular de coxa.
Avaliação Inicial Avaliação Final
Coxa
Movimento
D E D E
Abdução Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Adução Grau 3 Grau 5 Grau 4 Grau 5
Flexão Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5
Extensão Grau 3 Grau 5 Grau 5 Grau 5 D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.
4 4
5 5
0
1
2
3
4
5
Inicio Término
Flexão Extensão
Gráfico 3: Grau de força do membro íntegro ao inicio e término do tratamento fisioterapêutico. Fonte: Dados do autor, 2007.
2 2
4 4
0
1
2
3
4
Inicio Término
Flexão
Extensão
Gráfico 4: Grau de força do membro residual ao inicio e término do tratamento fisioterapêutico. Fonte: Dados do autor, 2007.
E por fim, com relação ao equilíbrio estático com e sem apoio o menor evoluiu de
regular para bom, em ambas as posições avaliadas. De Acordo com PASTRE et al (2005) o
equilíbrio pode ser definido com o a capacidade de manter o centro de gravidade sobre a base
49
de apoio e este depende da capacidade de manter uma posição, de se estabilizar durante as
atividades voluntárias e de reagir às perturbações externas, e ele pode ser alterado através de
uma amplitude de movimento inadequada ou uma fraqueza nas extremidades inferiores, o
sistema de controle postural receberá informações distorcidas podendo desencadear um
desvio de alinhamento do centro de gravidade dentro dos limites de estabilidade o que
ocasiona movimentos alterados e aumenta o risco de quedas, o que pode ser exemplificado
com o caso dos amputados transtibiais.
O menor apresentou uma rápida adaptação aos exercícios propostos com ênfase nos
treinos de equilíbrio, partindo da premissa de que as crianças amputadas se adaptam
facilmente a situações expostas, isto deve-se em parte pela plasticidade motora própria dessa
época da vida (CARVALHO,2003).
No geral podemos dizer que as metas do tratamento fisioterapêutico a curto prazo:
Promover cicatrização da incisão, prevenção e melhora de deformidades, controle de edema
do coto, manter a força do corpo e fortalecer os músculos que controlam o coto, melhora do
equilíbrio, reeducação da marcha, restauração da independência funcional e tratar a dor no
membro fantasma, afirmado por vários autores (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998;
THOMSON, 2002; CARVALHO, 2003 e PASTRE et al, 2005) foram alcançadas.
O menor ao final do tratamento mostrava-se bastante independente, realizando todas
as suas atividades de vida diária, isto é de grande relevância porque de acordo com o que diz
CATARINA & PINTO (2006), a visão da sociedade sobre a pessoa portadora de deficiência
física é alterada drasticamente quando essa pessoa demonstra independência para as
atividades de vida diária, pois vai de encontro ao preconceito social existente relacionado ao
peso social e financeiro que o portador de deficiência acarreta para a sociedade. Isto é, uma
vez demonstrando independência, o indivíduo apresenta capacidade ou potencial para exercer
seu papel social e produtivo perante a sociedade.
50
5. CONCLUSÃO
O presente estudo sugere que o tratamento fisioterapêutico traz a criança amputada
melhorias fundamentais, pois a partir do mesmo houve à melhora e ganho da amplitude de
movimento, força muscular, equilíbrio e grau de independência com relação às atividades de
vida diária.
Este estudo contribuiu imensamente para o conhecimento das pesquisadoras, no
sentido de termos colocado em prática os conhecimentos adquiridos no decorrer da vida
acadêmica. Além de ter oferecido a oportunidade de tratamento fisioterapêutico a uma criança
amputada que, em Belém, a demanda no geral é grande, mas faltam profissionais capacitados
para atendê-las.
Desta forma, espera-se que novas pesquisas sejam realizadas levando em consideração
uma amostra maior de amputados, visto que as pesquisas locais sobre o assunto são escassas.
E também um tempo maior de intervenção fisioterapêutica, pois um curto tempo não permite
alcançar os máximos benefícios da reabilitação em criança amputada a nível
transtibial.Buscamos tornar efetivo o programa de reabilitação, possibilitando o retorno ao
estilo de vida que o menor possuía antes da amputação.
51
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Reabilitação. Rio de Janeiro, Atheneu, 2002.
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BOCOLINI, F. Reabilitação: amputados, amputações e próteses. 2 ed. São Paulo: Robe editorial, 2000.
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52
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THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12.ed. São Paulo:Santos Livraria,2002.
53
APÊNDICES
54
APÊNDICE I - ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA
55
APÊNDICE II - ACEITAÇÃO DO ORIENTADOR
Eu, Said Kalif, aceito orientar o trabalho de conclusão de curso de autoria da(s) aluna(s) Andreza Cristiane Vilhena Torres, Márcia Girard e Paula Cardoso, declarando ter total conhecimento das normas de realização de Trabalhos Científicos vigentes, segundo a ABNT que será adotado pelo curso de Fisioterapia da UNAMA, estando inclusive ciente da necessidade de minha participação na elaboração do projeto de pesquisa, bem como na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 7 de Fevereiro de 2007.
________________________________________
Orientador: Said Kalif
___________________________________
Orientanda: Andreza Torres
__________________________________
Orientanda: Márcia Girard
__________________________________
Orientanda: Paula Cardoso
56
APÊNDICE III – ACEITE DA CLÍNICA ESCOLA DA UNAMA
57
APÊNDICE IV - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
PROJETO: “ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ – PROTETIZAÇÃO TRANSTIBIAL”.
A pesquisa constará de um estudo de caso do paciente ACL, 8 anos, sexo masculino, solteiro,
residente temporariamente no bairro do Guamá - Pará e que encontra-se no acervo de pacientes da FISIOCLINICA, a Clinica
Escola da Universidade da Amazônia. Tendo como objetivo verificar a importância da orientação e
atendimento de fisioterapia ao paciente no processo de pré - protetização transtibial,
melhorando desta forma a formação do coto, bem como a condição da pele deste coto,
aumentando o condicionamento cardio – pulmonar, promovendo um amadurecimento do
equilíbrio estático e dinâmico, e principalmente mostrando aos serviços de saúde a
importância do fisioterapeuta na equipe multiprofissional.
O paciente passará por uma prévia avaliação físico – funcional, e receberá orientações das atividades de vida
diária, treinamento de enfaixamento do coto e atendimento fisioterápico diário (Segunda a Sexta), com um total de 20 sessões
e será reavaliado no inicio e final do tratamento.
É importante ressaltar você não terá prejuízos quanto a seu tratamento
clínico.
Os autores pedem permissão e autorização a você (ou ao responsável), para que
participe da pesquisa. Assim sendo os autores comprometem-se a manter as informações
colhidas neste trabalho em sigilo absoluto, preservando o nome, imagem e quaisquer dados
que direta ou indiretamente possam identificá-lo; apenas os autores deste estudo poderão ter
acesso direto aos dados. Informa-se também que a sua participação no projeto depende,
sobretudo, de sua livre escolha, sem que para isso seja oferecido a você nenhum tipo de
remuneração pela participação no estudo.
Por parte dos pesquisadores ou instituição envolvida, também lhe é garantida a
retirada deste consentimento em qualquer fase do trabalho, sem prejuízo ao seu tratamento, se
assim o achar necessário. O pesquisador responsável (Professor Said Kalume Kalif), e as
orientandas (Acadêmicas de Fisioterapia da UNAMA: Andreza Cristiane Vilhena Torres,
Márcia Cristina Girard Figueiredo e Paula Cardoso da Silva), estarão a sua disposição para
esclarecer qualquer dúvida que venha surgir.
Desde já agradecemos sua atenção e colaboração dada para a realização desta
pesquisa.
Eu, _______________________________________________, portador da Cédula de
identidade RG______________________, e inscrito no
58
CPF/MF________________________, responsável pelo menor
______________________________________________, portador da cédula de identidade
RG _______________________, concordo de livre e espontânea vontade a participação como
voluntário(a) do estudo “Estudo de Caso de Tratamento Fisioterapêutico de uma criança no
processo de Pré – Protetização Transtibial”, e declaro que obtive todas as informações
necessárias, bem como todos os eventuais esclarecimentos quanto às dúvidas por mim
apresentadas.
Estou ciente que:
I) Possuo a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
II) Possuo a liberdade de não responder a todas as perguntas realizadas no questionário de
avaliação; III) Para participar de todos os atendimentos deverei estar devidamente trajado(a) com roupa apropriada e descalço(a);
IV) Há risco na pesquisa, porém é mínimo, e que caso ocorra alguma intercorrência no momento do atendimento serei
encaminhado ao médico da própria instituição; V) Os dados colhidos no estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados
em publicações científicas, desde que os meus dados pessoais não sejam mencionados;
VI) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados, ao final
desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém, ____ de _______________ de 2007
_________________________________________
Participante ou Responsável
_______________________________________
Orientador: Said Kalume Kalif
Tel: 8142-2784
59
____________________________________
Orientanda: Andreza Torres
Tel: 8157-8172
_____________________________________
Orientanda: Márcia Girard
Tel: 8801-4008
_____________________________________
Orientanda: Paula Cardoso
Tel:8159-7432
60
APÊNDICE V -PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISICO - FUNCIONAL NOME: ________________________________________________________ IDADE:__________________ SEXO: ____________________ PESO:___________________ ALTURA:_________________ TELEFONE:______________ DATA DA AVALIAÇÃO:____________ ETIOLOGIA:____________________________________________________ MEMBRO INFERIOR AMPUTADO: DIREITO ( ) ESQUERDO ( )
1- AVALIAÇÃO DO COTO
1.1- COTO DE FORMA CÔNICA? SIM ( ) NÃO ( ) 1.2- APRESENTA EDEMAS? SIM ( ) NÃO ( ) 1.3- CICATRIZAÇÃO CORRETA? SIM ( ) NÃO ( ) 1.4- SENTE DOR FANTASMA? SIM ( ) NÃO ( ) 1.5- REFERE DOR A PALPAÇÃO? SIM ( ) NÃO ( ) 1.6- EXCESSO DE PARTES MOLES SIM ( ) NÃO ( ) 1.7- PRESENÇA DE ESPÍCULAS ÓSSEAS SIM ( ) NÃO ( ) 1.8- CIRCUNFERÊNCIA DO COTO _______________
2-PERIMETRIA
2.1- COXA DIREITA: (5 cm)______ (10 cm)______ (15 cm)_______ 2.2- COXA ESQUERDA: (5 cm)______ (10cm)______ (15 cm)_______ 2.3- PERNA DIREITA: (3 cm)______ (6 cm)______ (9 cm)_______ 2.4- PERNA ESQUERDA: (3 cm)______ (6 cm)______ (9 cm)_______
3- GONIOMETRIA
3.1-COXA DIREITA: FLEXÃO:________________ EXTENSÃO:______________ ABDUÇÃO:______________ ADUÇÃO:________________ 3.2- COXA ESQUERDA: FLEXÃO: ________________ EXTENSÃO:______________ ABDUÇÃO: ______________ ADUÇÃO: ________________
61
3.3- PERNA DIREITA: FLEXÃO: ________________ EXTENSÃO: ______________ 3.4- PERNA ESQUERDA: FLEXÃO: ________________ EXTENSÃO:______________
4-FORÇA MUSCULAR: (GRAU 0 A GRAU 5) 4.1- COXA DIREITA: FLEXÃO:________________ EXTENSÃO:______________ ABDUÇÃO:______________ ADUÇÃO:________________ 4.2- COXA ESQUERDA: FLEXÃO: ________________ EXTENSÃO: ______________ ABDUÇÃO: ______________ ADUÇÃO: ________________ 4.3- PERNA DIREITA: FLEXÃO: ________________ EXTENSÃO: ______________ 4.4- PERNA ESQUERDA: FLEXÃO: ________________ EXTENSÃO: ______________
5- AVALIAÇÃO DO EQUILIBRIO ESTÁTICO 5.1- EQUILIBRIO EM PÉ: ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) MAU ( )SEM EQUILIBRIO 5.2 – EQUILIBRIO EM PÉ COM APOIO: ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) MAU ( )SEM EQUILIBRIO
62
ANEXO
63
ANEXO A
AMPLITUDES MÉDIAS DE MOVIMENTO DAS EXTERMIDADES
INFERIORES EM GRAUS, DE ACORDO COM KENDALL E MCCREARY.
Articulação Movimento Grau
Quadril Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação Lateral
Rotação Medial
0-125
0-10
0-45
0-10
0-45
0-45
Joelho Flexão
Extensão
0-140
0-140
Tornozelo Dorsiflexão
Flexão Plantar
Inversão
Eversão
0-20
0-45
0-35
0-20
Fonte: NORKIN, C.C. & WHITE, D. J. Medida do movimento articular: manual de goniometria. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
