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Universidade Federal do Rio de Janeiro

ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO

Luciana Rodrigues Silva de Farias

Rio de Janeiro

2005

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Universidade Federal do Rio de Janeiro

ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO

DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO


Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Medicina

(Dermatologia), Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção do

título de Mestre em Medicina (Dermatologia).

Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo

Profa. Dra. Túllia Cuzzi

Rio de Janeiro Fevereiro / 2005

iii

ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO

DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO



Profa Dra Túllia Cuzzi

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do

Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título

de Mestre em Medicina (Dermatologia).

Aprovada por:

_______________________________________ Presidente, Prof

iv

Ao meu marido, Janos, pela “co-autoria” neste

trabalho, e pelo constante apoio e incentivo na

minha vida pessoal e profissional.

v

AGRADECIMENTOS

À Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo, pelo ensino e incentivo, pela criação e coordenação do Ambulatório de Dermatologia Genital, que permite a realização de inúmeros trabalhos científicos, e por ser sempre amiga;

À Profª. Túllia-Cuzzi pela sua valiosa contribuição e orientação neste estudo e durante todo o período que estive no Ambulatório de Dermatologia Genital do HUCFF-UFRJ;

Ao Prof. Dr. Absalon Lima Filgueira, coodenador do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia, por sua dedicação à ciência;

Ao Prof. Dr. Gerson Cotta-Pereira pela sua enorme contribuição ao estudo do sistema elástico e por ter se mantido acessível à minha “alfabetização” com paciência e generosidade, minha gratidão;

À bióloga Sônia Oliveira Souza pelos ensinamentos e por todo o carinho e habilidade na realização da técnica de coloração histológica pela resorcina fucsina pré-oxidada;

Ao estatístico, professor Ronir Raggio Luiz pelas orientações no desenho deste estudo e à estatística Rosana Francisco Alves pela análise estatística;

Às secretárias Gilsara e Deise, pela amizade e apoio durante minha permanência no serviço de Dermatologia da UFRJ;

A todos os funcionários, colegas, médicos e professores do Serviço de Dermatologia do HUCFF-UFRJ, pelo incentivo durante a realização deste trabalho;

Aos meus colegas e professores da Pós-Graduação em Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro pelo período de amizade e de formação nesta instituição, e por terem mantido as portas sempre abertas;

Aos meus pais, irmãos e “àqueles amigos” pelo amor e apoio constantes em todas as etapas da minha vida;

Aos pacientes, que tornaram possível a realização desta pesquisa.

vi

RESUMO

ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO



Profa. Dra. Túllia Cuzzi

Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia)

Fundamentação teórica: No líquen escleroso (LS) encontramos um

processo de reorganização da matriz extra-celular e alguns estudos, principalmente ultra-estruturais, demonstraram redução das fibras do sistema elástico. Objetivos: Avaliar se as alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas, à microscopia óptica, são suficientes para distinguir o LS de outras dermatites. Metodologia: Desenho: estudo transversal controlado. Casuística: foram incluídos, a partir de cortes histológicos corados pela hematoxilina-eosina, casos clássicos de dermatites de interface [10 de LS, 10 de líquen plano (LP) e 10 de lupus eritematoso (LE)]. O grupo-controle foi composto por 10 casos de dermatite espongiótica, selecionados entre eczemas. Procedimentos: Os cortes histológicos foram corados pela resorcina fucsina pré-oxidada. As fibras oxitalânicas e elaunínicas foram analisadas em 6 campos e clasiificadas em: preservadas (Pres), alteradas (Alt) e ausentes (Aus). Nos campos (Alt) foram descritos os tipos de alteração (quantitativa e/ou arquitetural). Na análise estatística foram considerados apenas os campos com ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas (Aus). Foram realizadas duas análises, considerando-se o número de campos (Aus) em 50% e em 75% da extensão do corte histológico. Resultados: no LS observou-se ausência e/ou redução difusa das fibras oxitalânicas e elaunínicas. No LE estas alterações foram focais. No LP encontraram-se campos preservados e outros com alterações arquiteturais. Nos eczemas estas fibras estão preservadas. A ausência de fibras não diferenciou o LS do LE em nenhuma das duas análises (p=0.656 e p=0.628), tampouco do LP em 50% do corte histológico (p=0.628). Porém, considerando-se 75% do espécime, existe uma indicação de a ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas é maior no LS do que no LP (p=0.087). Conclusão: As fibras oxitalânicas e elaunínicas apresentam diferentes padrões de alteração no LS, no LP e no LE. Considerando-se apenas os campos com ausência destas fibras, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre o LS e o LP. No entanto, comparando-se o LS ao LP, a ausênciadas fibras oxitalânicas e elaunínicas em 75% ou mais da extensão do corte histológico reforça o diagnóstico de LS. Palavras-chave: líquen escleroso e atrófico; diagnóstico, sistema elástico

vii

ABSTRACT

Study of oxitalan and elaunin fibers in lichen sclerosus diagnosis


Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo Profa. Dra. Túllia Cuzzi

Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia)

Theoretic Basis: Some cases of lichen sclerosus (LS) do not show the

typical characteristics of the disease, whether these characteristics are clinical or histopathological. The lichen sclerosus presents dermal matrix reorganization and some ultrstructural studies shows a reduction of the elastic system fibers. Study Aim: To evaluate if the lichen sclerosus’s alterations of the oxytalan and elaunin fibers at the light microscope are sufficient to distinguish it from other dermatitis. Methods: Design: controlled transversal study. Selection (and Sampling): classic cases of interface dermatitis [10 of LS, 10 lichen planus (LP) and 10 lupus erytematosus (LE)], from histological cuts colored by hematoxylin and eosin, were included. The control group was composed by 10 cases of spongiotic dermatitis, selected among eczemas. Procedures: The histological cuts were colored by resorcin fucsin without oxidation, and 6 fields were analyzed. Concerning the condition of the oxytalan and elaunin fibers: preserved (P), altered (A), and absent (N). At the (A) fields the types of alterations (quantitative and/or structural) were described. At the statistical analyzes only the absent (N) fields were included, and they were submitted to two analyzes: one took into account the absence of fibers in 50% of the specimens and the other in 75%. Results: On the LS cases the absence and/or diffuse reduction of the oxytalan and elaunin fibers were considered. In the LS cases these alterations were focals. In the LP cases we found preserved fields or fields with structural alterations. On the eczemas the fibers were more preserved. The absence of fibers didn’t differentiate the LS from the LE cases on none of the two analyzes (p=0.656 and p=0.628 respectively), the same were true for the LP at 50% of the specimens (p=0.628). Although, when we consider 75% of the specimens, there is an indication that the absence of fibers is bigger in the LS cases than in the LP ones (p=0.087). Conclusion: The oxytalan and elaunin fibers present different patterns of alterations on the LS, LP, and LE. However, when we took into consideration only the fields with absence of these fibers, none statistically significant differences were found. Key words: Lichen sclerosus; diagnosis, elastic system

viii

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 1

2 OBJETIVOS..........................................................................................................3

2.1 Geral .............................................................................................................3

2.2 Específicos ..................................................................................................3

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .....................................................................4

3.1 O SISTEMA ELÁSTICO DA PELE ..............................................................4

3.1.1 Componentes......................................................................................4

3.1.1.1 Fibras oxitalânicas ........................................................................6

3.1.1.2 Fibras elaunínicas ........................................................................7

3.1.1.3 Fibras elásticas maduras .............................................................7

3.1.2 Bioquímica .........................................................................................7

3.1.3 Elastogênese ...................................................................................10

3.1.4- Elastólise .........................................................................................11

3.2 VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA ELÁSTICO .........................12

3.2.1 Variações anatômicas ....................................................................12

3.2.2 Variações no envelhecimento ........................................................13

3.3 COLORAÇÕES HISTOLÓGICAS PARA O SISTEMA ELÁSTICO............15

3.3.1 Orceína .............................................................................................16

3.3.2 Resorcina-fucsina ...........................................................................17

3.3.3 Hematoxilina-férrica ........................................................................18

3.3.4 Aldeído-fucsina ................................................................................19

ix

3.3.5 Orcinol neofucsina ..........................................................................19

3.3.6 Cresil violeta.....................................................................................19

3.3.7 Oxidação prévia ...............................................................................19

3.4 DERMATITES DE INTERFACE .................................................................21

3.4.1 Líquen escleroso .............................................................................21

3.4.2 Líquen plano ....................................................................................21

3.4.3 Lupus eritematoso ..........................................................................22

3.5 DERMATITES ESPONGIÓTICAS ..............................................................22

3.6 ESTUDO DO SISTEMA ELÁSTICO...........................................................23

3.6.1 Dermatites de interface....................................................................23

3.6.1.1 Líquen escleroso.........................................................................23

3.6.1.2 Líquen plano................................................................................25

3.6.1.3 Lupus eritematoso.......................................................................26

3.6.2 Dermatites espongióticas................................................................26

3.7 GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DE HEWITT .............................................27

4 METODOLOGIA ...............................................................................................28

4.1 Desenho .....................................................................................................28

4.2 Seleção ......................................................................................................28

4.3 Participantes .............................................................................................28

4.3.1 Critérios de inclusão .......................................................................28

4.3.2 Critérios de exclusão ......................................................................29

4.4 Procedimentos ..........................................................................................29

4.4.1 Coloração pela resorcina-fucsina oxidada pela oxona ...............29

4.4.2 Análise da trama elástica ................................................................30

4.4.3 Análise estatística............................................................................31

x

RESULTADOS.......................................................................................................32

5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS ESTUDADOS .................................32

5.1.1 Idade .................................................................................................34

5.1.2 Análise descritiva do sistema superficial elástico por doença ..35

5.1.2.1 Líquen escleroso ........................................................................35

5.1.2.2 Líquen plano ...............................................................................35

5.1.2.3 Lupus eritematoso ......................................................................41

5.1.2.4 Eczemas .....................................................................................41

5.2- COMPARAÇÃO ENTRE LÍQUEN ESCLEROSO E OUTRAS

DERMATITES DE INTERFACE EM RELAÇÃO ÀS FIBRAS DO SISTEMA

ELÁSTICO SUPERFICIAL ...............................................................................46

5.2.1- Comparação entre líquen escleroso e líquen plano ...................46

5.2.1- Comparação entre líquen escleroso e lupus eritematoso .........48

6 DISCUSSÃO ......................................................................................................50

7 CONCLUSÕES.....................................................................................57

8 SUGESTÕES.......................................................................................58

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................59

xi

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

E- eczema

fig.- figura

HE- hematoxilina-eosina

JED- junção dermo-epidérmica

LS- Líquen escleroso

LP- Líquen plano

LE- Lupus eritematoso

HUCFF- Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

RFO- Resorcina fucsina oxidada

UFRJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro

xii

LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS

Figura 1 Distribuição do sistema elástico na pele “fina” e “espessa” .............05

Figura 2 LS: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas..........................36

Figura 3 LS: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas........................37

Figura 4 LP: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas..........................38

Figura 5 LP: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas........................39

Figura 6 LP: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas ..........................40

Figura 7.a LE: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas .........................42

Figura 7.b LE: Alterações nas fibras oxitalânicas e elaunínicas........................42

Figura 8 Eczema: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas ..................43

Figura 9 Eczema: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas ..................44

Figura 10 Eczema: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas ...............45

Gráfico 1 Distribuição dos casos com ausência das fibras do sistema

superficial elástico por grupo, LS e LP, de acordo com a

exposição solar......................................................................................47

Gráfico 2 Distribuição dos casos com ausência das fibras do sistema

superficial elástico por grupo (LS e LE)................................................49

xiii

Quadro 1 Características tintoriais do sistema elástico em diversas colorações

histológicas...........................................................................................16

Quadro 2 Graduação proposta por Hewitt............................................................27

Quadro 3 Idade e análise do sistema superficial elástico no grupo com líquen

escleroso vulvar....................................................................................32

Quadro 4 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial

elástico no grupo com líquen plano......................................................33


elástico no grupo com lupus eritematoso..............................................33


elástico no grupo eczema.....................................................................34

Tabela 1 Número de resíduos de aminoácidos na elastina solúvel (tropoelastina)

e insolúvel (elastina madura)..................................................................9

Tabela 2 Medidas resumo da variável idade por doença....................................34

Tabela 3 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos

(Aus) em 50% da extensão do corte histológico...................................46

Tabela 4 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos


Tabela 5 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos


Tabela 6 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos


1

1 INTRODUÇÃO

__________________________________________________

O líquen escleroso (LS) é uma doença de curso crônico e flutuante na qual

não existe correlação entre a exuberância de achados clínicos e histológicos, assim

como não se pode estabelecer relação entre estes achados e o tempo de doença. O

ambulatório de Dermatologia Genital do HUCFF-UFRJ, inaugurado em novembro de

1985, é um centro de referência para pacientes com LS genital e extra-genital.

Freqüentemente, casos pouco típicos ou incipientes da doença geram dúvidas

diagnósticas, tanto do ponto de vista clínico, como histopatológico.

Alguns estudos, principalmente ultra-estruturais, demonstraram que no LS há

uma reorganização da matriz extra-celular, com alteração nas fibras do colágeno e

do sistema elástico. No entanto, poucos avaliaram as alterações do sistema elástico

à microscopia óptica. Dentre as dificuldades na realização destes trabalhos

encontram-se o fato de cada componente deste sistema (fibras oxitalânicas,

elaunínicas e elásticas maduras), apresentar afinidades tintoriais distintas, além do

grande número de variações das técnicas seletivas de coloração existentes.

Acreditamos que as alterações descritas na literatura, principalmente

“redução” nas fibras mais superficiais do sistema elástico, as oxitalânicas e as

elaunínicas, localizadas na derme papilar, poderiam auxiliar no diagnóstico de casos

incipientes de LS.

O objetivo deste estudo foi verificar se a redução no sistema elástico da pele,

no LS, é um critério útil para distinguí-lo à microscopia óptica. Para isto,

comparamos as alterações nas fibras oxitalânicas e elaunínicas em cortes

histológicos de pacientes com LS, coradas pela resorcina fucsina pré-oxidada, com

2

aquelas encontradas em outras dermatites de interface (lupus eritematoso e o líquen

plano) e casos de dermatites espongióticas, nos quais a junção dermo-epidérmica

não está comprometida (lesões clínicas de eczemas). A resorcina fucsina pré-

oxidada (Weigert, 1898, modificada por Langeron, 1934) foi escolhida por permitir a

individualização das fibras do sistema elástico. A comprovação desta hipótese,

principalmente se correlacionada às alterações nas fibras colágenas, poderá permitir

o diagnóstico de casos incipientes ou atípicos do LS.

3

2 OBJETIVOS

__________________________________________________

2.1 GERAL

Avaliar se a redução das fibras oxitalânicas e elaunínicas, à microscopia

óptica, é uma característica suficiente para distinguir o LS de outras

dermatites.

2.2 ESPECÍFICOS

À microscopia óptica, em cortes corados pela resorcina-fucsina pré-oxidada com

oxona:

descrever o arranjo arquitetural das fibras oxitalânicas e elaunínicas no LS e

outras dermatites de interface (líquen plano e lúpus eritematoso) e dermatites

sem comprometimento da JED (eczemas).

Comparar em relação ao grau de destruição (ausência) das fibras oxitalânicas

e elaunínicas o LS e as outras doenças estudadas.

4

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

_______________________________________________

3.1 O SISTEMA ELÁSTICO DA PELE

3.1.1 Componentes

O sistema elástico da pele é composto pelas fibras oxitalânicas, elaunínicas e

elásticas maduras. Estas fibras formam um plexo que se inicia com fibras finas

perpendiculares à camada basal da epiderme (oxitalânicas), interligadas a plexos de

fibras mais espessas dispostos em paralelo com a junção dermo-epidérmica

(elaunínicas); nas camadas mais profundas da derme, encontram-se as fibras de

maior diâmetro, que ocupam a derme reticular (elásticas maduras ou elásticas

propriamente ditas).

Nas áreas de pele espessa, como a das regiões palmo-plantares, não existe o

plexo das fibras elaunínicas e estas se dirigem perpendicularmente à epiderme

como um “espessamento” das fibras oxitalânicas. (COTTA-PEREIRA, RODRIGO,

DAVID-FERREIRA, 1978).

5

Figura 1 Desenho esquemático do sistema elástico na pele humana “fina” e “espessa”. Na

pele “fina” (A) as fibras elaunínicas formam um plexo paralelo à epiderme, o que não é observado na pele “espessa” (B). * extraído de COTTA-PEREIRA, RODRIGO, DAVID-FERREIRA, 1978 p.299

O estudo da distribuição destes três tipos de fibras formando um único

sistema constitui um problema antigo, principalmente pelo fato de as fibras

oxitalânicas e elaunínicas serem identificadas apenas em condições específicas de

coloração. Gawlik (1965), em um estudo de aortas fetais, demonstrou que na

elastogênese, as fibras oxitalânicas são as primeiras a aparecer, seguidas pelas

elaunínicas e finalmente, pelas elásticas. Assim, Gawlik propôs a existência do

“sistema elástico”. Trabalhos subseqüentes empregando a pele humana, como o de

Bittencourt-Sampaio e Cotta-Pereira (1971), caracterizaram os três elementos do

sistema elástico, distribuídos em planos interligados, correspondentes aos três graus

de maturação de suas fibras. Estes “graus de maturação”, entretanto, não significam

que as fibras mais primitivas (oxitalânicas) possam se diferenciar em elaunínicas ou

elásticas, mas que cada fibra estaciona numa determinada fase do desenvolvimento

embriológico sem que sejam capazes de se diferenciar umas nas outras após o

nascimento.

6

3.1.1.1 Fibras oxitalânicas

O nome “oxitalânicas”, do grego, significa “resistente a ácido”. Estas fibras

foram descobertas acidentalmente por Fullmer e Lillie (1958), quando estudavam o

envelhecimento dos tecidos periodônticos humanos. Na tentativa de corar fibras

colágenas, ao oxidá-las previamente com o ácido peracético, os autores

surpreenderam-se com a observação de uma “nova” fibra, que aparecia apenas

naquelas lâminas submetidas à oxidação prévia. Estas lâminas correspondiam

àquelas coradas pelo aldeído fucsina, sabidamente uma coloração para fibras

elásticas, o que contrariava o pensamento vigente de que o ligamento periodôntico

humano era composto apenas por fibras colágenas.

Estas fibras são as mais superficiais e dispõem-se perpendicularmente à

junção dermo-epidérmica, estendendo-se até o limite da derme papilar com a

reticular. São compostas por feixes de microfibrilas e escasso material de permeio.

Uma importante característica tintorial destas fibras é serem resistentes à hidrólise

ácida, o que faz com que apresentem afinidade por corantes de fibras elásticas

somente quando previamente oxidadas.

As fibras oxitalânicas permitem a ancoragem da derme à epiderme. Estas

fibras também são encontradas em outras áreas que suportam força mecânica como

ligamento periodôntico, adventícia dos vasos sanguíneos, ligamentos, epineuro e

perineuro. (RODRIGO, COTTA-PEREIRA, 1979)

7

3.1.1.2 Fibras elaunínicas:

O nome “elaunínicas” também é originado do grego e significa “eu estiro”.

Estas fibras foram descritas por Gawlik, 1965, em um estudo de tendões humanos,

porém poucas foram as referências posteriores sobre elas na literatura. Bittencourt-

Sampaio e Cotta-Pereira (1971,1976) estudaram-nas na pele humana, onde ocupam

uma posição intermediária na derme, conectando as fibras oxitalânicas com as

elásticas maduras. São constituídas por microfibrilas semelhantes às das fibras

oxitalânicas e elásticas, entremeadas por escasso material de permeio.

3.1.1.3 Fibras elásticas maduras:

São as fibras mais espessas do sistema elástico e estão situadas na derme

reticular. Seu principal componente é a elastina, substância que confere elasticidade

aos tecidos. No adulto, a elastina corresponde a 90% destas fibras. Além da pele, as

fibras elásticas são encontradas no pulmão e na aorta. (FRANCES, ROBET, 1984;

POWELL, WOJNAROWSKA 1999)

3.1.2 Bioquímica:

No sistema elástico há dois componentes principais: as microfibrilas e a

elastina.

As microfibrilas são estruturas de aspecto tubular, medem entre 10 e 12 nm

de diâmetro e são compostas predominantemente por cistina, metionina e histidina.

O alto conteúdo de cistina fornece uma grande quantidade de pontes dissulfeto entre

as cadeias de polipeptídeos, o que em parte explica a sua baixa solubilidade.

(UITTO, SANTA CRUZ, EISEN, 1980)

8

As microfibrilas são compostas por diversas proteínas, incluindo a fibrilina que

está presente em maior quantidade e parece ser essencial para a manutenção da

fibra elástica. Diferentes genes codificam fibrilina-1, fibrilina-2 e fibrilina-3 e mutações

nestes gens são responsáveis por doenças como a síndrome de Marfan. Outras

proteínas que compõem as microfibrilas incluem as fibulinas, as formas latentes das

proteínas ligadoras do fator de crescimento transformante (TFG-β), e a enzima lisil-

oxidase (emilina) (SUWABE et al. 1999; UITTO e ROSENBLOOM, 1999)

A elastina é uma proteína de estrutura amorfa, rica em glicina, alanina e

valina. A unidade básica da elastina é um polipeptídeo simples, com

aproximadamente 800 resíduos de aminoácidos, conhecido como tropoelastina ou

elastina solúvel. A composição química da elastina suína nas suas formas solúvel

(tropoelastina) e insolúvel (elastina madura) está representada na tabela 1. A

elastina humana tem uma composição semelhante. (COTTA-PEREIRA, 1984)

9

Tabela 1 Número de resíduos de aminoácidos na elastina solúvel (tropoelastina) e insolúvel (elastina madura):

AMINOÁCIDOS ELASTINA SOLÚVEL

ELASTINA INSOLÚVEL

Glicina

Alanina

Prolina

Hidroxiprolina

Valina

Isoleucina

Leucina

Tirosina

Fenilalanina

Arginina

Lisina

Ligações cruzadas

Ácido aspártico e aspargina

Treonina

Serina

Ácido glutânico e glutamina

Metionina, cisteína, triptofano e histidina

245

187

91

7

103

14

41

14

24

4

37

muito baixo

3

10

8

12

0.1

256

181

90

8

92

14

41

12

25

5

5

25

5

11

11

16

1

* Tabela construída com base nas evidências de que uma cadeia possui 800 resíduos de aminoácidos. (SANDBERG, 1981, apud COTTA-PEREIRA 1984, p. 38)

Os aminoácidos desmosina e isodesmosina representam, respectivamente, 4% e

1% do peso total da elastina. A desmosina proporciona estabilidade, solubilidade e

elasticidade à elastina, enquanto a isodesmosina é responsável por sua capacidade

de fluorescência. A identificação destes aminoácidos forneceu marcadores químicos

para a elastina, do mesmo modo que a hidroxilisina e hidroxiprolina são marcadores

para o colágeno. (Ibid, p.38-40)

10

3.1.3 Elastogênese:

A maioria das fibras do sistema elástico é sintetizada nas fibras musculares

lisas. Outras células capazes de sintetizá-las, em menor proporção, incluem as

células endoteliais, os fibroblastos e os condroblastos.

A elastina é secretada como tropoelastina, substância solúvel nos líquidos

orgânicos. A carga positiva da tropoelastina atrai forças eletrostáticas negativas

como as glicoproteínas, formando assim as fibras oxitalânicas e elaunínicas

(SEPHEL, DAVIDSSON, 1986; PERIS, MEDINA, 1990).

A tropoelastina é rica em lisina. A partir da ligação entre lisinas de cadeias

diferentes da tropoelastina formam os compostos isoméricos desmosina e

isodesmosina. A formação de múltiplas ligações cruzadas origina uma densa rede

fibrosa.

As microfibrilas desempenham a importante função de alinhar as moléculas

de tropoelastina para permitir a formação das ligações cruzadas. Durante a

elastogênese, as microfibrilas surgem sob a forma de agregados que,

gradativamente, assumem a forma e a direção da futura fibra elástica. Com o

amadurecimento da fibra, a elastina insolúvel começa a se formar. (COTTA-

PEREIRA, op. cit., p.39-40)

11

3.1.4 Elastólise

Balo e Banga (1949) isolaram uma enzima do pâncreas capaz de solubilizar a

elastina, à qual denominaram elastase, por acreditarem ser específica para a

elastina. Na verdade, a elastase digere outras proteínas, porém este nome foi

mantido. Posteriormente, outras elastases de mamíferos foram isoladas, tais como

as de neutrófilos, macrófagos alveolares e plaquetas. Em culturas de tecidos,

também já foram observadas atividades semelhantes às da elastase a partir de

células musculares lisas de ratos e de fibroblastos humanos. Outras enzimas, como

a pepsina e a quimiotripsina apresentam baixa atividade elastolítica. (LEGRAND,

1973; BAUGH, 1976; HINMAN,1980; apud COTTA-PEREIRA, 1984).

13

3.2.2 Variações no envelhecimento

No estudo de Vitellaro-Zuccarello, op. cit., (1994), apenas a derme reticular

mostrou alterações significativas em relação à idade. Do nascimento até os 10 anos

de idade existe um aumento progressivo das fibras elásticas. A partir da segunda

década de vida observou-se que, nas mulheres, houve um declínio progressivo do

volume destas fibras que se estabilizou em torno dos 50 anos. Já nos homens, o

volume das fibras reduziu abruptamente entre os 10 e 20 anos quando foi observado

novo aumento progressivo até atingir seus valores máximos aos 40 anos. Nesta

faixa etária, o volume das fibras elásticas nos homens do estudo voltou a regredir

até a estabilização do processo.

O envelhecimento extrínseco, fotoenvelhecimento ou actinossenescência é o

principal fator responsável pelo dano ao tecido elástico e atinge todos os seus

componentes. Nascimento (1995) comparou as alterações histopatológicas da pele

nas áreas expostas e não expostas à luz solar em 17 idosos brancos. Na pele

exposta ao sol, confirmou o desaparecimento progressivo das fibras oxitalânicas e

elaunínicas, as quais tornam-se tortuosas e são substituídas por uma massa

basofílica. Por outro lado, no envelhecimento intrínseco, ou cronossenescência,

foram encontradas alterações muito discretas. Excetuando-se a presença eventual

de um infiltrado inflamatório perivascular e perianexial, os componentes matriciais

fibrosos da derme encontravam-se com aspecto normal e as fibras do sistema

elástico mostraram-se preservadas.

Suwabe et al. (1999) relataram que o depósito de componente p-amilóide nas

fibras elásticas parece estar relacionado ao envelhecimento intrínseco, enquanto o

de lisozima correlaciona-se à exposição solar. Estes autores realizaram um estudo

imunocitoquímico da degeneração das fibras elásticas na pele exposta e protegida

14

do sol em diferentes faixas etárias. Foram empregados marcadores imunológicos

para elastina, fibrilina-1, componente p-amilóide, lisozima e α1-antitripisina. Os

autores concluíram que, no envelhecimento intrínseco, as fibras oxitalânicas estão

reduzidas em número e há deposição do componente p-amilóide nas microfibrilas e

na periferia das fibras da derme reticular. Nos jovens, o componente p-amilóide não

foi detectado. No fotoenvelhecimento, encontram-se depósitos de lisozima e

aglomerados de fibras elásticas espessas e vacuoladas. Na derme papilar não

houve reação à lisozima. A α1-antitripsina reagiu apenas nos casos com grande

dano solar.

15

3.3 COLORAÇÕES HISTOLÓGICAS PARA O SISTEMA ELÁSTICO

As primeiras demonstrações de fibras elásticas por técnicas de coloração

foram atribuídas a Von Ebner 1870. (POLICARD e COLLET, 1961, apud COTTA-

PEREIRA, op. cit., 1984). No entanto, ainda não está bem compreendido o

mecanismo pelo qual as fibras do sistema elástico se coram. Como as microfibrilas

dos três tipos de fibras são idênticas em morfologia e composição química, supõe-se

que o responsável pela afinidade tintorial das fibras elaunínicas e elásticas maduras

seja a elastina. Nas fibras oxitalânicas, desprovidas de elastina, acredita-se que

algum material amorfo semelhante às muco-substâncias presentes nas membranas

basais, as quais se coram de modo semelhante ao das fibras oxitalânicas, seja

responsável por suas reações de coloração.

As fibras elásticas são acidófilas e, portanto, podem ser demonstradas pelos

métodos tricrômicos, como o Van Gienson. A intensidade da coloração por estes

métodos depende do tratamento dado ao tecido no corte histológico. Na presença

de permanganato ou de ácido sulfúrico, adquirem basofilia corando-se pela maior

parte dos corantes básicos, como a hematoxilina de Gomori.

A tonalidade que cada fibra irá adquirir nas diversas técnicas depende do

tempo de preparo e da concentração da solução corante, do tempo de exposição do

tecido ao corante, do fixador; e do uso de colorações de fundo. Assim, as fibras

elásticas podem adquirir as mais diversas cores, como violeta, azul, vermelho,

marrom e preto.

Dentre as técnicas mais empregadas destacam-se a orceína, a hematoxilina-

férrica, a resorcina associada a vários compostos e o aldeído-fucsina. Como o

mecanismo de ação destes corantes não é bem conhecido, e visando resolver os

16

principais problemas relacionados a cada técnica, vários estudiosos propuseram

modificações à técnica original, o que acarretou um grande número de métodos

histológicos para a demonstração do sistema elástico.

No quadro 01, estão relacionadas as principais colorações disponíveis para a

evidenciação do sistema elástico e as respectivas características tintoriais de cada

fibra.

FIBRAS DO SISTEMA ELÁSTICO COLORAÇÃO

OXITALÂNICAS ELAUNÍNICAS ELÁSTICAS

Orceína (Unna, 1890) Só após oxidação sim sim

Resorcina-fucsina (Weigert, 1898) Só após oxidação sim sim

Aldeído-fucsina (Gomori, 1950) Só após oxidação sim sim

Orcinol-neofucsina (Fullmer e Lillie, 1956) não não sim

Hematoxilina férrica (Verhoeff, 1908) não não sim

Cresil Violeta (Sheridan) metacromasia não não

Quadro 1 Características tintoriais das fibras do sistema elástico em

diversas colorações histológicas

3.3.1 Orceína

É um dos corantes mais antigos, amplamente empregado no estudo do

sistema elástico. Corante natural, primariamente obtido de certos líquens,

atualmente é sintetizado a partir do orcinol. Uma grande vantagem desta técnica é a

simplicidade de preparo do corante e sua execução, além do seu tipo de fixador não

influenciar na qualidade dos resultados. Uma desvantagem é que variações nos

lotes do corante podem produzir resultados insatisfatórios devido à fraca coloração

das fibras. (COTTA-PEREIRA, op. cit., 1984, p.42-43)

17

3.3.2 Resorcina-fucsina:

Segundo Cotta-Pereira, a resorcina fucsina pré-oxidada é a técnica mais

sensível para a individualização das fibras oxitalânicas (comunicação verbal, 2005).

A técnica padrão foi descrita por Weigert (1898), e emprega a fucsina básica,

cuja composição é variável e apresenta pelo menos três corantes em diferentes lotes

do produto. Estas variações afetam consideravelmente as colorações obtidas e a

conservação das soluções preparadas. Nas várias modificações da técnica de

Weigert, a fucsina básica tem sido substituída por outros compostos do grupo

trimetilmetano. Outra dificuldade desta técnica é a impureza do cloreto de ferro que,

quando contém sais de ferro, impede uma coloração satisfatória e tem sido

substituído nas variações da técnica de Weigert pelo nitrato de ferro.

O emprego de fixadores com sais de cromo produz uma coloração menos

intensa e mais difusa. A modificação de Hart, 1908, permite o emprego de qualquer

fixador, porém aumenta o tempo de coloração, que é de 2 a 3 horas, passa para 16

a 24 horas.

Existe no mercado uma solução de fácil preparo conhecida como resorcina

fucsina comercial de Puchtler e Sweat. Segundo Fullmer e Lilie (1976), altas

concentrações deste corante fornecem uma coloração menos seletiva, enquanto

concentrações mais baixas exigem tempos maiores de exposição dos cortes à

solução corante, podendo ser necessário períodos superiores a 48 horas nas

concentrações de 0.05% ou 0.02%. (Ibid, p.44)

18

3.3.3 Hematoxilina-férrica (VERHOEFF, 1908)

Esta técnica é útil apenas para a demonstração das fibras elásticas maduras,

as oxitalânicas e elaunínicas não se coram.

A hematoxilina-férrica cora diferentes tecidos. A proporção entre o ferro e a

hematoxilina, a natureza progressiva ou regressiva do corante e o tipo de aditivo

determinam a estrutura a ser corada. As fibras elásticas, por exemplo, se coram com

a proporção de íons ferro e hematoxilina de 1:1.

A técnica descrita por Verhoeff é um processo regressivo no qual as fibras

elásticas são supercoradas e, a seguir, diferenciadas em solução aquosa de cloreto

férrico 2%. Este processo deve ser acompanhado ao microscópio, exigindo um

operador experiente para que sejam obtidos resultados constantes, o que

impossibilita corar um grande número de cortes histológicos simultaneamente. A

picro-fucsina ácida de Van Gienson, usada como coloração de fundo, tende a

remover parte da cor adquirida pelas fibras elásticas.

Apesar destas dificuldades, a hematoxilina-férrica resulta numa coloração

duradoura; lâminas arquivadas durante muitos anos mantêm a sua coloração

original. Vários autores propuseram modificações para minimizar os problemas com

a diferenciação e a coloração de fundo de algumas destas técnicas, mas estes

nunca foram satisfatoriamente resolvidos. (Ibid, p.45-46)

19

3.3.4 Aldeído-fucsina (GOMORI, 1950):

O aldeído-fucsina foi preparado pela primeira vez por Lauth, em 1861, sendo

que a técnica atualmente empregada foi criada por Gomori, em 1950. A solução

preparada com fucsina básica e paraldeído mantém suas propriedades por 2 a 3

meses. Devem-se evitar fixadores à base de cromatos. O formol é o fixador preferido

e fornece um fundo incolor, enquanto aqueles à base de mercúrio deixam uma

coloração de fundo lilás. (Ibid, p.47-48)

3.3.5 Orcinol neofucsina:

A técnica descrita por Fullmer e Lillie (1956), tem como vantagens: ser a

técnica mais seletiva para as fibras elásticas (os outros métodos citados coram

também outras estruturas como colágeno e núcleo); os resultados são

independentes do tipo de fixador usado; e uma vez preparada, a solução pode ser

utilizada durante vários meses. (Ibid, p.48)

Segundo Cotta-Pereira, o orcinol-fucsina é superior à hematoxilina férrica de

Verhoeff para observação das fibras elásticas (comunicação verbal, 2005)

3.3.6 Cresil violeta:

A técnica do cresil violeta, descrita por Sheridan, usa a solução de Weigert,

substituindo a fucsina básica pelo cresil violeta. Esta técnica cora apenas as fibras

oxitalânicas que apresentam metacromasia. Enquanto toda a pele adquire coloração

azul, as fibras oxitalânicas ficam vermelhas. (PROCTOR, HOROBIN, 1988;

BRADBURY, RAE, 1996)

20

3.3.7 Oxidação prévia:

A oxidação prévia para o estudo das fibras oxitalânicas foi descrita por

Fullmer, empregando o ácido peracético. Este, entretanto, apresenta o

inconveniente de descolar a preparação da lâmina e tem sido substituído pela oxona

(monopersulfato de potássio). A oxona, por outro lado, é um produto tóxico e deve

ser manipulado com cuidado. (COTTA-PEREIRA, op. cit., 1984, p.108-113)

21

3.4 DERMATITES DE INTERFACE

As dermatites de interface são caracterizadas pelo comprometimento

inflamatório da junção dermo-epidérmica. Líquen escleroso, líquen plano e lupus

eritematoso são exemplos de dermatite de interface.

3.4.1 Líquen escleroso

O quadro histopalógico característico do LS é composto por hiperceratose

com tampões córneos foliculares, adelgaçamento do estrato de Malpighi, e alteração

vacuolar da camada basal. Abaixo da epiderme há ampla faixa de edema e

hialinização do estroma conjuntivo. O infiltrado inflamatório visto subjacente à área

de hialinização, é mononuclear, podendo ser “em faixa” ou intersticial e perivascular.

(CUZZI-MAYA, MACEIRA, 2001, p.56)

3.4.2 Líquen plano

No LP, encontramos alteração vacuolar da camada basal e presença de

infiltrado inflamatório ocupando os corpos papilares. Esses dois aspectos, na

maioria das vezes, são observados em concomitância, havendo o predomínio de um

sobre o outro. Quando o infiltrado inflamatório é bastante intenso, preenche

continuamente a derme papilar, formando uma “faixa”, a dermatite de interface é

classificada como liquenóide. (Ibid, p.34)

22

3.4.3 Lupus eritematoso

O diagnóstico histopatológico de LE é feito pela demonstração de alterações

inflamatórias que comprometem a região da junção dermo-epidérmica e a derme.

Um importante aspecto para o diagnóstico da doença é a alteração vacuolar da

camada basal, além da necrose de ceratinócitos. Nas lesões atróficas, a epiderme

está adelgaçada e retificada. O espessamento da membrana basal epidérmica

forma uma faixa de hialinização do estroma conjuntivo subepitelial. O infiltrado

inflamatório está caracteristicamente localizado na proximidade de estruturas

anexiais, sobretudo pilo-sebáceas, mas é visto também ao redor de vasos e, ainda,

ocupando a derme papilar em intensidade variável. (Ibid, p.52)

3.5 DERMATITES ESPONGIÓTICAS

Caracterizam-se pela presença de edema entre os ceratinócitos (espongiose).

O padrão espongiótico de reação diz respeito a um padrão histopatológico, e não a

um diagnóstico clínico. Embora seja geralmente associado aos eczemas, pode ser

visto em outras dermatoses como na pitiríase rósea, nas erupções medicamentosas,

nas dermatofitoses, nas reações de picadas de insetos, etc. (Ibid, p.28)

23

3.6 ESTUDO DO SISTEMA ELÁSTICO

3.6.1 Dermatites de interface

3.6.1.1 Líquen escleroso

Godeau et al. (1982), isolaram uma protease de fibroblastos vulvares com

características semelhantes às da elastase e questionaram o envolvimento desta

enzima na lise maciça de fibras elásticas em pacientes com LS.

MIHARA et al. (1994), a partir do estudo histológico, imuno-histoquímico e

ultra-estrutural de três pacientes com LS genital, consideraram “estádios iniciais” do

LS aqueles com discreta liquenificação da camada basal e estreita zona homogênea

imediatamente abaixo, o que foi observado no caso 1 (paciente de 67 anos, LS há

17 meses) e 2 (paciente de 53 anos, LS há 8 anos). Foram considerados “estádios

avançados” aqueles em que a zona homogênea estendia-se da região

subepidérmica até a derme média e que exibiam um infiltrado inflamatório

mononuclear em faixa. Estes achados ocorreram no caso 3 (paciente de 75 anos, LS

há 9 meses) e em áreas do caso 2. Nos cortes corados pelo aldeído fucsina e pelo

Van Gienson, as fibras oxitalânicas não foram observadas nas lesões “iniciais” e as

fibras elaunínicas pareciam deslocadas para baixo do infiltrado inflamatório;

enquanto nas lesões “avançadas” apenas poucas e finas fibras elásticas foram

encontradas. Na imunohistoquímica, os anticorpos para o componente p-amilóide,

que os autores consideraram indicativos da presença das microfibrilas, reagiram

apenas nas fases “iniciais”. Nestes casos os anticorpos para α- elastina de aorta

revelaram grânulos e filamentos finos. Nas fases “avançadas” encontraram-se

substâncias positivas para a α- elastina formando filamentos paralelos à epiderme e

24

grânulos irregulares. Correlacionando-se estes achados à microscopia eletrônica,

observou-se que a α- elastina reagia na região da zona homogênea e que nas fases

“avançadas” as raras fibras elásticas encontradas não apresentavam alterações

estruturais. Ao microscópio eletrônico também foram observadas fibras colágenas

neoformadas. Os autores concluíram que, nas fases “avançadas” do LS, colágeno

neoformado e elastina (ou substâncias similares) ocupam a zona homogênea.

Farrel et al (2001), estudando 16 casos de LS vulvar não tratados

demonstraram a existência de alterações na fibrilina, elastina e colágenos I e III.

Quinze dos 16 casos examinados com anticorpo monoclonal para elastina

apresentaram fragmentação e redução do número das fibras que continham elastina

na zona de homogeneização. Em 12 destas biópsias empregou-se também um

anticorpo monoclonal para fibrilina e verificou-se que, embora as microfibrilas

permanecessem inseridas em ângulo reto na membrana basal, logo abaixo destas a

coloração estava reduzida em 11 dos espécimes estudados. Estes autores também

observaram que, quanto mais profundo na derme se localizava a faixa inflamatória,

maior a área com redução de fibrilina observada acima do infiltrado inflamatório.

A morfea e o líquen escleroso geralmente podem ser bem diferenciados

clínica e histopatologicamente. Entretanto, em alguns casos, o diagnóstico

diferencial pode ser difícil ou até mesmo haver sobreposição das duas doenças em

uma mesma lesão. Às vezes, a superfície da lesão de morfea assemelha-se às

alterações atróficas do LS, enquanto por outro lado, alguns casos de LS mostram-se

mais endurecidos à palpação, o que seria esperado na morfea. A ausência de fibras

elásticas nos casos de LS tem sido valorizada no diagnóstico diferencial e nos casos

de sobreposição destas doenças. (UITTO et. al., 1980; MELO et. al., 1985;

RAHBARI, 1989)

25

3.6.1.2 Líquen plano

Dahlbäck e Sakai (1991) estudaram as fibras elásticas na papila dérmica de 5

pacientes com lesões agudas de LP. Foram empregadas as técnicas da orceína

sem oxidação prévia e marcadores imuno-histoquímicos para fibrilina e vitronectina.

A seguir, estes pacientes foram tratados com betametasona tópica e, após a

resolução das lesões, repetiram-se as biópsias. Nos cortes corados pela orceína o

sistema elástico não foi observado na fase aguda do LP, mas após resolução do

processo inflamatório, o plexo das elaunínicas e poucas fibras oxitalânicas foram

visibilizadas. A fibrilina reagiu nas duas fases do estudo, o que indica a presença

das microfibrilas. Não houve reação à vitronectina (proteína responsável pela

ligação dos macrófagos nas fibras do sistema elástico durante a fagocitose). Estes

autores sugeriram que, no LP agudo, o sistema elástico é parcialmente destruído

pelo processo inflamatório e sua reconstituição se dá a partir das microfibrilas, que

permanecem intactas.

A seguir, Fung e Leboit (1998), compararam as características da reação

inflamatória de interface no LS e no LP genital. Foram selecionados 9 espécimes

que apresentavam transição de uma reação inflamatória de interface para um LS

patognomônico (homogeneização e esclerose na papila dérmica e atrofia

epidérmica) e 6 casos de LP peniano. A avaliação do sistema elástico foi realizada à

microscopia óptica pela coloração “elástica de Van-Gienson” e as fibras na papila

dérmica foram classificadas em “reduzida”ou “normal”. O parâmetro “redução” foi

encontrado em 33% das lâminas de LP e em 100% das de LS. Os autores relataram

que a redução do sistema elástico foi observada principalmente nas fibras

oxitalânicas. Na pele normal adjacente ao infiltrado inflamatório o sistema elástico

estava preservado.

26

3.6.1.3 Lupus eritematoso

Existem poucos estudos do sistema elástico no LE. Schimitt et al. (1972), em

um estudo ultra-estrutural de 7 pacientes observaram que no LE havia uma redução

da elastina, o que resultava em relativo aumento da proporção de fibrilas.

No LE sistêmico já foram descritas associações com dermatoses

caracterizadas por alterações do sistema elástico, como a anetodermia e a cutis laxa

Acredita-se que estas alterações estejam relacionadas à presença de anticorpos

antifosfolípides e anti-elastina, ambos detectados em casos de anetodermia.

(WINKELMANN, MOORE, 1984; HASSAN, SCHRO, KONOPKA, 1987; VENENCIE,

BERGMAN et al., 1987; HODAK et al., 1991; STEPHANSSON, NIEMI, 1995)

3.6.2 Dermatites espongióticas

Pesquisando a base de dados “Medline” no período de 1966 a 2005 cruzando-se os

unitermos “spongiotic”, “eczema”, “elastic”, “elastin” ou “fibrillin” não encontramos

estudos de alterações das fibras do sistema elástico da pele nas dermatites

espongióticas ou nos eczemas.

27

3.7- GRADUAÇÂO HISTOLÓGICA DE HEWITT

Em 1986, estudando cortes histológicos de pacientes com carcinoma

epidermóide invasivo da vulva submetidas à vulvectomia radical, Hewitt propôs uma

graduação histológica para o LS baseada principalmente nas alterações do

colágeno. Segundo Hewitt, a hialinização do colágeno superficial, mesmo quando

bastante reduzida e limitada à membrana basal ou papila dérmica, tem o mesmo

valor diagnóstico da ampla faixa de homogeneização encontrada no LS clássico. Ao

definir uma gradação histopatológica do LSV, Hewitt atribuiu um aspecto evolutivo à

doença.

GRADUAÇÃO DE HEWITT

I.1 LS Clássico com infiltrado inflamatório subjacente Hewitt I (clássico) I.2 LS Clássico sem infiltrado inflamatório

II.1 Superficial, hialinização subepitelial “em faixa” II.2.a Espessamento hialino da membrana basal

Hewitt II (hialinização do

colágeno) II.2.b Hialinização intrapapilar

Quadro 2 Graduação proposta por Hewitt, 1986

Comparando os parâmetros histológicos entre os subgrupos de LS classificados

por Hewitt, Corrêa (2000), encontrou diferenças estatisticamente significantes nos

parâmetros edema, espessura da zona de hialinização e da camada córnea. Esta

correlação reforça a importância destes critérios, usualmente empregados no

diagnóstico do LS, e da classificação de Hewitt. A autora relatou também que,

embora não tenha realizado técnicas especiais para caracterização das fibras

oxitalânicas e elaunínicas, nos cortes corados pela orceína pode observar ausência

das fibras do sistema elástico na zona hialina em todos os graus de Hewitt.

28

4 METODOLOGIA

_______________________________________________

4.1 Desenho: estudo transversal controlado

4.2 Seleção:

Banco de dados do Ambulatório de Dermatologia Genital e registros do Serviço de

Anatomia Patológica do HUCFF-UFRJ.

4.3 Participantes:

4.3.1 Critérios de inclusão:

A partir de cortes corados pela hematoxilina-eosina, foram incluídos 40 casos

que exibiam as alterações mais representativas dos seguintes padrões

histopatológicos:

a) Dermatites de interface:

10 casos de LS genital

10 casos de LE

10 casos de LP

b) Dermatites espongióticas agudas ou subagudas: 10 casos selecionados entre

lesões clínicas de eczemas. Este foi considerado o “grupo controle” do estudo

pois não apresenta comprometimento da JED e na literatura não

encontramos evidências de que as fibras do sistema superficial elástico

estejam alteradas.

29

4.3.2 Critérios de exclusão:

a) cortes histológicos de pele espessa, pois nestas regiões não se observa o

padrão arquitetural das fibras oxitalânicas e elaunínicas

b) tecido insuficiente para recorte nos blocos de parafina

c) espécime com menos de 6 campos na objetiva aumento X 40 na microscopia

óptica.

4.4 Procedimentos:

Dos casos selecionados foram recortados os blocos de parafina e preparados

cortes teciduais corados pela técnica da resorcina-fucsina pré-oxidada (RFO) -

técnica de Weigert (1898).

4.4.1 Coloração pela resorcina- fucsina oxidada pela oxona (Weigert, 1898):

4.4.1.1. Preparo do corante: conserva-se apenas durante 6 semanas

a) Dissolver 2 g de fucsina básica + 4 g de resorcina em 200 ml de água em

ebulição.

b) Acrescentar 25 ml de solução de percloreto de ferro 30%

c) Ferver agitando a mistura

d) Filtrar

e) Dissolver o precipitado em 200 ml de álcool 90% aquecido.

f) Após o resfriamento acrescentar 4 ml de HCl concentrado

30

4.4.1.2 Técnica (em cortes de parafina):

a) Desparafinizar em xylol e hidratar em álcool em ordem decrescente

b) Adicionar gotas de oxona (10%) sobre a lâmina e deixar durante 40 minutos.

Desprezar após uso.

c) Lavar em água corrente durante 10 minutos

d) Lavar em água destilada

e) Corar com a resorcina-fucsina durante 40 minutos e retirar o excesso do

corante

f) Pré-aquecer as lâminas em microondas por 25 segundos

g) Realizar coloração de fundo com Van Gienson durante 5 minutos. Este

processo irá corar as fibras colágenas, o que facilitará a distinção das fibras

oxitalânicas.

h) Diferenciar em álcool 90% e ácido clorídrico (HCl 1%).

i) Desidratar em álcool, clarificar em xylol e montar a lâmina.

4.4.2 Análise da trama elástica:

a) foram contados o número de campos do espécime com objetiva no aumento X40

b) cada campo foi classificado de acordo com o observado em mais de 50% do

campo

Pres.: preservado (fibras oxitalânicas e elaunínicas presentes, com a

arquitetura preservada)

Alt.: alterado (redução quantitativa ou perda do padrão arquitetural das fibras

oxitalânicas e/ou elaunínicas)

Aus.: ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas

31

c) em todas as lâminas foram analisados seis campos considerando-se as áreas do

espécime com alterações histológicas mais representativas da doença estudada.

d) para os campos classificados como alterado (A) foram descritas as alterações

encontradas considerando o tipo de fibra (oxitalânica, elaunínica ou ambas) e o

tipo de alteração (quantitativa ou arquitetural)

4.4.3 Análise estatística:

a) para a análise estatística, consideraram-se apenas os campos classificados como

ausência (Aus) visto que alteração (Alt.) é uma variável mais subjetiva.

b) na análise descritiva foram feitos gráficos do tipo Dot-Plot e tabelas de

contingência.

c) na análise inferencial foram feitos testes de associação apropriados (qui-

quadrado de Pearson ou exato de Fisher).

32

5 RESULTADOS

__________________________________________________

5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS ESTUDADOS

Nos quadros 3 a 6 estão descritos o sexo, a idade e a localização das lesões

biopsiadas, e um resumo da análise do sistema elástico superficial nos seis campos

estudados em cada grupo de doença

Sistema superficial elástico (no de campos) LS

(no) Idade (anos)

Aus Alt Pres 1 63 6 2 59 6 3 52 6 4 14 6 5 51 1 5 6 56 6 7 76 6 8 54 6 9 46 6

10 53 6

Quadro 3 Idade e análise sistema superficial elástico no grupo com líquen escleroso vulvar Aus = ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas Alt = alterações quantitativas ou arquiteturais das fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas Pres = fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas

33

Área biopsiada Sistema superficial elástico (no campos)LP (no) Sexo Idade

(anos) fotoexposta fotoprotegida Aus Alt Pres 1 F 35 membro inferior 2 3 1 2 F 12 mão 3 3 3 F 36 perianal 3 3 4 F 32 infra-mamária 6 5 F 39 dorso 4 2 6 M 32 pênis 3 3 7 F 50 perna 3 3 8 M 21 pênis 4 1 1 9 F 67 panturrilha 3 3

10 F 50 membro inferior 1 5

Quadro 4 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial elástico no grupo com líquen plano

Aus = ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas Alt = alterações quantitativas ou arquiteturais das fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas Pres = fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas

Área biopsiada Sistema superficial elástico (no campos)LE (no) Sexo Idade

(anos) fotoexposta fotoprotegida Aus Alt Pres 1 M 19 dorso 3 3 2 F 36 couro cabeludo 5 1 3 F 48 face 3 3 4 F 28 face 6 5 F 43 orelha 5 1 6 F 40 face 3 3 7 M 32 auricular 3 3 8 F 34 esternal 5 1 9 F 52 braço 6

10 F 43 dorso 1 5 Quadro 5 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial

elástico no grupo com lupus eritematoso


34

Área biopsiada Sistema superficial elástico (no campos)E (no) Sexo Idade

(anos) fotoexposta fotoprotegida Aus Alt Pres 1 F 27 braço 6 2 M 38 interna do braço 6 3 F 91 nádega 6 4 F 54 braço 2 4 5 M 34 membro inferior 6 6 F 25 braço 6 7 F 29 joelho 6 8 F 42 coxa 3 3 9 M 38 dorso 2 4

10 M 32 dorso 6

Quadro 6 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial elástico no grupo com eczema


5.1.1 Idade

A distribuição da variável idade se encontrada representada na tabela 2

Tabela 2 Medidas resumo da variável idade por doença

Medida resumo Eczema Líquen plano Lúpus Líquen esclerosomédia 41 34,5 37,5 52,4

mediana 36 33,5 38 53,5mínimo 25 12 19 14máximo 91 67 52 76

35

5.1.2 Análise descritiva do sistema superficial elástico por doença

5.1.2.1 Líquen escleroso

Em todos os casos de LS havia comprometimento das fibras do sistema

elástico superficial. Na metade (5 em 10) verificou-se ausência destas fibras, sendo

que em 4 deles este achado foi observado em todos os 6 campos estudados (figura

2) e no quinto apenas em 1 campo. Na outra metade, observaram-se alterações em

todos os campos examinados, e estas foram descritas como redução quantitativa. A

figura 3 ilustra o caso da paciente mais jovem do estudo, 14 anos, onde podemos

observar a redução quantitativa das fibras do sistema superficial elástico. Não foram

observados campos com fibras preservadas.

5.1.2.2 Líquen plano

Três casos de LP foram classificados como (Aus) - fibras ausentes. No LP8,

figura 4, encontramos o maior número de campos com ausência de fibras (4 em 6).

A presença de intenso infiltrado inflamatório neste caso dificultou a observação do

sistema elástico.

Os 10 pacientes apresentaram alterações (Alt), descritas como perda da

arquitetura das fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas. No LP4, figura 5, todos os

campos estavam alterados e também havia rico infiltrado inflamatório.

Fibras preservadas foram observadas na maioria (8 em 10) dos pacientes.

Conforme ilustrado na figura 6, algumas vezes conseguimos diferenciar as fibras

oxitalânicas e o plexo das elaunínicas em meio ao infiltrado inflamatório.

36

figura 2 LS, caso 3: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 50.4)

37

figura 3.a LS, caso 4 : Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 50.4)

figura 3.b LS, caso 4 : Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 200)

38

figura 4 LP, caso 8: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas

fig. 4.a LP8: ( RFO, X 50.4) fig. 4.b LP8: (RFO, X 200)

fig. 4.c LP8: presença de intenso infiltrado inflamatório (HE, X 50.4)

39

figura 5 LP, caso 4: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas

fig. 5.a LP4: (X 200)

fig. 5.b LP4: (X 200)

40

figura 6 LP, caso 10: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas

fig. 6.a LP10: (X 50.4)

fig. 6.b LP10: (X 200)

41

5.1.2.3 Lupus eritematoso

Em todos os 10 casos de lupus eritematoso o sistema elástico superficial

estava comprometido e na maioria, 6 em 10, observaram-se campos com ausência

(Aus) de fibras. Alterações (Alt) também foram observadas em todos os casos e

estas foram descritas principalmente como redução quantitativa. Dois casos tiveram

apenas 1 campo com fibras preservadas. No LE, predominaram os cortes com áreas

de ausência das fibras do sistema superficial elástico entremeadas a outras áreas

onde estas fibras estavam reduzidas. (figura 7)

5.1.2.4 Eczemas

Em nenhum dos 10 casos de eczema foi evidenciada ausência (Aus) das

fibras do sistema elástico. Em 7, as fibras estavam preservadas em toda a extensão

do corte (figura 8), inclusive no paciente mais idoso (91 anos) do estudo, cuja biópsia

foi realizada na nádega (figura 9). Nos 3 casos restantes foram observadas

alterações (Alt) em apenas 2 ou 3 campos. Em 1 destes casos havia uma marcada

redução das fibras do sistema elástico, correspondendo a regiões com o corpo

papilar alongado e ocupado por vasos ectasiados. (figura 10)

42

figura 7 LE, caso 1 :

Áreas com ausência e áreas com alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas

figura 7.a: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 200)

figura 7.b: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 200)

43

figura 8 Eczema, caso 5 : Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas

fig. 8.a Eczema 5: (X 50.4)

fig. 8.b Eczema 5: (X 200)

45

figura 10 Eczema, caso 8 : Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 50.4)

46

5.2- COMPARAÇÃO ENTRE LÍQUEN ESCLEROSO E OUTRAS DERMATITES DE

INTERFACE EM RELAÇÃO ÀS FIBRAS DO SISTEMA ELÁSTICO SUPERFICIAL

5.2.1 Comparação entre líquen escleroso e líquen plano

Considerando-se o número de campos classificados como (Aus), ausência

das fibras do sistema superficial elástico, em ≥50% da extensão do corte histológico

não houve diferença estatisticamente significante entre o LS e o LP (p= 0.628, tabela

3); no entanto, considerando-se ≥ 75% do corte histológico, existe uma indicação de

que a porcentagem de campos (Aus) é maior no líquen escleroso do que no líquen

plano (p= 0.087, tabela 4 ). A variável exposição solar é um fator de confusão que

esteve presente apenas no LP (6 casos).

Tabela 3 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos (Aus)

em 50% da extensão do corte histológico

Ausência das f.s.s.e.

< 50% dos campos > 50% dos campos Total

Doença No casos % No casos % N %

Líquen plano 8 80 2 20 10 100 Líquen

escleroso 6 60 4 40 10 100

Total 14 70 6 30 20 100

(Aus): ausência da fibras oxitalânicas e elaunínicas f.s.s.e.: fibras do sistema superficial elástico

Fisher: p= 0.628

O número de campos com ausência (Aus) das fibras do sistema superficial

elástico em ≥ 50% da extensão do corte histológico examinado é semelhante no LS

e no LP.

47

Tabela 4 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos (Aus)


Ausência das f.s.s.e. < 75% dos campos > 75% dos campos

Total Doença

No casos % No casos % N % Líquen plano 10 100 0 0 10 100

Líquen escleroso 6 60 4 40 10 100

Total 16 80 4 20 20 100


Fisher: p= 0.087

Existe uma indicação de que o número de campos com ausência (Aus) das

fibras do sistema superficial elástico em ≥ 75% da extensão do corte histológico é

maior no LS e no LP .

Exposição solar:

Ausência das f.s.s.e. por doença

0

1

2

3

4

5

6

7

Líquen plano Líquen escleroso

Núm

ero

de c

ampo

s co

m a

usên

cia

das

f.s.s

.e.

Não solSol

Gráfico 1 Distribuição dos casos com ausência (Aus) das fibras do sistema superficial

elástico (f.s.s.e.) por grupo (LS e LP) de acordo com a exposição solar

48

5.2.2 Comparação entre do líquen escleroso e o lupus eritematoso

Pelo teste exato de Fisher não houve diferença estatística entre a

porcentagem de campos com ausência das fibras do sistema superficial elástico

(Aus) no LS e no LE tanto em 50% quanto em 75% da extensão dos cortes

histológicos (p= 0.656 e p= 0.628 respectivamente). Esta comparação foi dificultada

pela variável exposição solar, que esteve presente em todos os casos de LE e em

nenhum de LS.

Tabela 5 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos (Aus)



Total Doença

No casos % No casos % N % Lupus

eritematoso 4 40 6 60 10 100


Total 10 50 10 50 20 100 (Aus): ausência da fibras oxitalânicas e elaunínicas f.s.s.e.: fibras do sistema superficial elástico

Fisher: p= 0.656



e no LE.

49

Tabela 6 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos (Aus)



Total Doença

No casos % No casos % N % Lupus

eritematoso 8 80 2 20 10 100


Total 14 70 6 30 20 100


Fisher: p= 0.628



e no LE.

50

6 DISCUSSÃO

_______________________________________________

O LS é uma doença flutuante cujos sinais clínicos muitas vezes não

correspondem aos achados histopatológicos. (POWELL, WOJNAROWSKA,

1999). A biópsia é realizada, em geral, para o reconhecimento de casos

atípicos ou incipientes, na suspeita de malignidade e no diagnóstico diferencial

com outras dermatoses, como o líquen plano e a esclerodermia.

Os aspectos clínicos do LS incluindo atrofia, fragilidade da pele, e

tendência à formação de equimoses aos pequenos traumas sugerem que, em

sua etiologia, existam alterações nas fibras que dão sustentação à pele.

Acredita-se que, no LS, exista uma reorganização da matriz extra-celular com

neoformação do colágeno e redução do sistema elástico. (MIHARA et al., 1994;

FARRELL et al., 2000; Id. 2001).

Em 1986, Hewitt sugeriu que a hialinização do colágeno, mesmo quando

restrita a pequenas áreas da papila dérmica, deveria ser considerada

patognomônica de LS. Com seus critérios, Hewitt estaria permitindo o seu

reconhecimento mais precoce e propondo uma graduação histopatológica da

doença. Quanto às fibras do sistema elástico, alguns estudos ultra-estruturais

como os realizados por Mihara et al. (1994) e por Farrel et al. (2001)

demonstraram que, no LS, ocorrem alterações (principalmente redução) na

elastina e nas microfibrilas. Estas alterações provavelmente correspondem à

zona de homogeneização, o que permitiria correlacioná-las com a classificação

proposta por Hewitt.

51

Poucos trabalhos avaliaram as alterações do sistema elástico no LS ao

microscópio óptico e observamos também que, muitas vezes não são

empregadas técnicas histológicas adequadas. No estudo realizado por Mihara

et al. (1994), os cortes histológicos foram corados pelo aldeído fucsina e pelo

Van Gienson e as fibras oxitalânicas não puderam ser observadas nos estádios

“iniciais”, com pequena zona de homogeneização. No entanto, os anticorpos

para o componente p-amilóide demonstraram a presença das microfibrilas

nestes casos. Embora vários outros fatores influenciem a coloração histológica

das fibras do sistema superficial elástico, a oxidação prévia ou o emprego de

outras técnicas, como por exemplo, o cresil violeta, que cora apenas as fibras

oxitalânicas, seria útil no estudo de casos com pequena zona homogênea (grau

II de Hewitt).

Em nosso estudo, avaliamos se a redução das fibras do sistema elástico

superficial à microscopia óptica é capaz de distinguir o LS de outras doenças.

Com esta finalidade, realizamos uma revisão dos métodos de coloração

histológica para demonstração do sistema elástico e optamos pelo emprego da

técnica da RFO, recomendada por Cotta-Pereira por considerá-la a técnica

mais sensível para coloração das fibras oxitalânicas e elaunínicas.

Embora o sistema elástico possa ser demonstrado pelas colorações

empregadas de rotina, há técnicas seletivas que individualizam melhor estas

fibras. As principais dificuldades na coloração do sistema elástico incluem o

grande número de métodos e variações descritos, além das diferenças de

coloração de cada fibra à mesma técnica. Além disto, fatores como há quanto

tempo o corante foi preparado, sua concentração, a experiência do operador e

o tempo de exposição do tecido ao corante influenciam os resultados. A

52

orceína, por exemplo, que permanece como um dos corantes mais

empregados na atualidade, é descrita como capaz de demonstrar as fibras

oxitalânicas desde que realizada oxidação prévia. No entanto, alguns

estudiosos conseguem observar as fibras oxitalânicas em cortes corados pela

orceína mesmo sem oxidação. Rosenquist e Pendlenton (1980) relataram que,

empregando a resorcina fucsina de Weigert ou a comercial de Puchtler e

Sweat, as fibras oxitalânicas seriam demonstradas, mesmo sem oxidação, se o

tempo de exposição do tecido ao corante fosse superior a 36 horas.

Em nosso estudo, a técnica da resorcina-fucsina pré-oxidada descrita

por Weigert, 1898, permitiu a individualização das fibras oxitalânicas e

elaunínicas na derme papilar. Para a oxidação prévia empregou-se a oxona,

um produto tóxico que deve ser desprezado logo após o uso. Quando

preservadas, as fibras oxitalânicas se encontravam perpendicularmente à JED

com o aspecto semelhante a um “pincel”, enquanto que as elaunínicas

formavam um plexo paralelo à JED.

Neste trabalho, a variável idade teve uma distribuição homogênea nos

grupos estudados, exceto nos eczemas. Os valores encontrados estão de

acordo com a distribuição esperada para cada grupo de doença, de forma que

o LP e o LE predominam no adulto jovem; o eczema pode incidir em qualquer

faixa etária; e o LS em maiores de 50 anos. A destruição do sistema elástico no

envelhecimento é atribuída principalmente à exposição solar. Embora mais

discretas, com a idade observa-se redução e degeneração das fibras do

sistema superficial elástico, o que deve ser considerado na análise do LS.

Tanto a paciente mais idosa quanto a mais jovem deste estudo apresentavam

lesões em áreas fotoprotegidas. Curiosamente, as fibras oxitalânicas e

53

elaunínicas estavam preservadas na paciente de 91 anos com eczema na

nádega (figura 9), enquanto que na paciente de 14 anos com LS vulvar (figura

3) havia alterações em todos os campos estudados, além de acentuada

redução destas fibras.

Os dados clínicos deste trabalho, dentre eles a “área biopsiada”, foram

colhidos nas requisições de exames anátomo-patológicos. Devido à influência

de fatores como o sexo, a idade, a profissão e os hábitos do indivíduo, tivemos

dúvidas ao classificar determinadas regiões anatômicas em “fotoexposta” ou

“fotoprotegida”. Como esta variável influencia nossos resultados, optamos por

classificar todos os casos duvidosos como fotoexpostas. Assim, apenas as

regiões ano-genital, infra-mamária e a face interna do braço foram

consideradas fotoprotegidas. Não foi possível avaliar a influência da exposição

solar nos grupos estudados. A presença deste fator de confusão em todos os

casos de LE, 6 de LP e em nenhum de LS dificultou a comparação entre o LS

e os outros dois grupos. Por outro lado, as alterações do sistema superficial

elástico no LS podem ser atribuídas à doença, e não à exposição solar.

Nas dermatites de interface foram encontrados diferentes padrões no

sistema elástico superficial. Ausência das fibras do sistema superficial elástico

em todos os campos foi observada apenas no LS (4 em 10 casos) e este

também foi o único grupo no qual não existiram campos com as fibras

preservadas. As alterações encontradas no LS mostraram um padrão mais

uniforme em todo o tecido e foram caracterizadas por redução do número de

fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas (figura 3).

Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas foram encontradas nos

grupos eczema e LP. No LP, a presença de intenso infiltrado inflamatório

54

dificultou a nossa avaliação. Entretanto, em algumas lâminas, como no LP10,

figura 6, a arquitetura das fibras oxitalânicas e elaunínicas estava preservada

apesar do infiltrado inflamatório, enquanto em outras não foi possível observar

o sistema superficial elástico (figura 4). Todas as lâminas de LP tiveram

campos classificados como alterado (Alt), predominando as alterações

arquiteturais (figura 5).

As dermatites espongióticas apresentaram o arranjo clássico das fibras

oxitalânicas e elaunínicas, exceto em 2 campos dos casos E4 e E9 e em 3

campos do caso E8, no qual evidenciamos sinais de atividade inflamatória,

como alongamento da papila dérmica e vasos ectasiados (figura 10).

Visto que alteração (Alt) é um critério mais subjetivo e que as fibras

oxital6anicas e elaunínicas não foram quantificadas, na análise estatística

consideramos apenas os campos ausentes (Aus). O grupo LS foi comparado

ao LP e ao LE em duas análises, uma em relação ao número de campos com

ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas em 50% da extensão do corte

histológico examinado e outra em maior extensão, considerando-se 75% do

corte histológico.

Verificou-se que a ausência das fibras do sistema superficial elástico não

diferencia o LS do LE em nenhuma das duas análises (p= 0.656 e p= 0.628),

tampouco o LS do LP em 50% do tecido. No entanto, considerando-se uma

maior extensão do tecido, 75% dos campos estudados, existe uma indicação

de que a ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas é maior no LS do que no

LP (p= 0.087).

A distinção entre LS e LP é particularmente importante uma vez que

ambos podem acometer a região genital e, em alguns casos, não é possível

55

diferenciá-los clínica e histopatologicamente. Dahlback e Sakai, 1991,

compararam casos de LP nas fases aguda e após resolução das lesões,

empregando a orceína sem oxidação prévia e técnicas imunohistoquímicas

com anticorpos para fibrilina. Estes autores relataram que, à microscopia

óptica, o sistema superficial elástico não foi observado nas lesões agudas de

LP, mas que após a resolução do processo inflamatório as fibras elaunínicas e

poucas fibras oxitalânicas foram encontradas. No entanto, a fibrilina reagiu nas

duas fases do estudo, indicando a presença das microfibrilas. A coloração pela

orceína sem oxidação prévia pode ter dificultado a observação do sistema

superficial elástico, principalmente das fibras oxitalânicas.

Fung e Le Boit, 1998, estudaram as características do infiltrado

inflamatório de interface comparando casos de LS vulvar e LP no pênis. Para

análise das fibras elásticas, os autores classificaram-nas em reduzidas ou

normais. Redução foi observada em 33% dos casos de LP e em 100% dos LS.

Nossos achados corroboram os destes autores, porém a exposição solar pode

foi um, fator de confusão que esteve presente apenas nos casos de LP.

Tivemos dois casos biopsiados no pênis e, em um deles, LP8, encontramos o

maior número (4 em 6) de campos classificados como ausente (Aus) do grupo

LP. A presença de intenso infiltrado inflamatório dificultou a identificação das

fibras oxitalânicas e elaunínicas neste caso (figura 4).

Existem poucos estudos do sistema elástico no LE e não encontramos

comparações entre LS e LE. Os trabalhos incluem associações de LE

sistêmico e dermatoses como anetodermia e cutis laxa (WINKELMANN,

MOORE, 1984; HASSAN, SCHRO, KONOPKA, 1987; VENENCIE, BERGMAN

et al., 1987; HODAK et al., 1991; STEPHANSSON, NIEMI, 1995). No nosso

57

7 CONCLUSÕES

_______________________________________________

1. O estudo das fibras oxitalânicas e elaunínicas em cortes histológicos

corados pela resorcina-fucsina pré-oxidada pode auxiliar no diagnóstico

do LS.

2. As fibras superficiais elásticas estão sempre alteradas no LS, seja pela

total ausência ou por redução difusas no corte histológico.

3. Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas não diferencia o LS do LE

ou do LP em 50% do tecido. No entanto, quando se considera a maior

extensão do corte histológico (≥75%), a ausência do sistema superficial

elástico favorece o diagnóstico do LS.

4. No LP e no LE encontramos alterações das fibras do sistema superficial

encontrdcas emáredas ociaiS.

AP prsençia e inxteno infilntrdos

58

8 SUGESTÕES

_______________________________________________

1. Realização de 10 cortes histológicos seriados, o que aumentaria as

chances de se observar fibras oxitalânicas e elaunínicas e reduziria a

variabilidade de resultados.

2. Emprego de outras colorações histológicas, como o cresil violeta, e de

técnicas histoquímicas e ultra-estruturais, como marcadores para a

fibrilina e para o componente p-amilóide.

3. Correlação entre as alterações das fibras do sistema elástico superficial

no LS com os graus de Hewitt .

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