ESTUDO DA REPERCUssAo DAS MANOBRAS...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANASETOR DE CIENCIAS DA SAUDE

PQS-GRADUACAO EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATQRIA

ESTUDO DA REPERCUssAo DAS MANOBRAS FISIOTERAplCAS

SOBRE A PRESsAo lNTRACRANIANA EM PACIENTES COM

TRAUMATISMO CRANIOENCEFALiCO

ivlonografia apresentada como requisitopara a obtengao do grau de Especialistaem Fisioterapia Cardiorrespiratoria. Cursode Especializayao em FisioterapiaCardiorrespiratona do Setar de Ciemcias daSaude da Universidade Tuiuti do Parana.Orientador: Prof. Dr. Esperidiao EliasAquim e Co-orientadora: Prof" Msc.Reaiane Ferreira Abreu Silva.

MANDEL LUIZ DE CERQUEIRA NETO

CURITIBA2003

SUMARIO

RESUMO 09

INTRODU<;:Ao 10

1.1- Marco Teorico..... .. 11

2- MATERIAlS E METODOS.. . 18

3- RESULTADOS.. . 20

3.1- Tipo da Amostra.. . 20

3.2- Analise dos Resultados.. . 20

4- DISCUsSAO.. ....43

5- CONCLUsAo.. .. 46

6-ANEXO .47

7- BIBLIOGRAFIA.. . .48

RESUMO

A hipertensao intracraniana aguda conslitui a afec~ao de maior importancia empacientes neurol6gicos nas Unidades de Terapia Intensiva. Sabendo·se da influ€mcia dosistema respiratorio na pressao intracraniana, este trabalho pro poe observar a repercussaodas manobras de fisioterapia raspiratoria na pressao intracraniana em pacientesmonitorizados. Oesta forma contribuindo para uma adequada assistencia fisioterapica, vistoque esta desempenha um papel extremamente destacado e reconhecido na adequadaassistencia ao paciente vitima de traumatismo cranioencefalico. Para 0 desenvolvimento,realizou-se revisao de literatura e pesquisa de campo, a fim de desenvolver urn protocoioque contivesse todas as variaveis necessar ias ao diagn6stico e mostrasse a melhorambiente para a realizayao e sucesso da pesquisa. Com base nessa invesligayao foimanta do urn protocolo cont-endo as vari~veis relevantes a serem invesligadas eimpiementado na Unidade de Terapia intensiva Aduito do Hospi~aJ do Trabalhado na cidadede Curitiba-PR, que possui alto indice de traumatismos cranioencefaJicos. 0 programaconsiste da aplica9ao das manobras de fisioterapia respirat6ria: vibro-compressao,acelerayao do fluxo expira16rio e aspirat;ao, associado a monitorizayao da pressaointracraniana, arterial media, de perius80 cerebral, de arteria pulmonar, de capi]ar da arteriapulmonar e venosa central, debito cardiacQ, frequemcia cardiaca, satura9ao de bulbo jugular,pressao arterial de oxigemio, de gas carbonico, saturay80 arterial de oxigenio, rela9ao entrepressao arterial de oxigemio e rrayao inspirada de oxigemio. Considerando os resultadosobtidos, conclui-se que nao houve aitera~5es imporiantes nos valores das variaveis, comexce9ao do momenta da aspira9ao, que r"r"lOstrouurn aumento dos valores da pressaointracraniana, mais discretamenle da pressao arterial media, 0 que levou uma diminui980 dapressao de perrusao cerebral, as oulras varit:IVeis permaneceram dentro dos parametrosnorma is.

ix

INTRODU<;Ao

No atual estagio dos conhecimentos sabre 0 tratamento da j-lipertensao

intracraniana (Hie), reconhece-se urn papel extrema mente destacado

desempenhado pel a adequada assistencia fisioterapica no que S8 diz respeito aos

Guidados motores e cardiorrespirat6rios, relacionados com possiveis sequel as

neurol6gicas, imobiliz8gElo no leita, acumulo de secregao pulmonar, pais muitos

desses pacientes, acabam par desenvolver infecy8.o pulmonar associ ada a

ventilaC;:80 mecanica, ou mesmo sindrome da angustia respirat6ria aguda.

Sendo assim, a definigao de como conduzir a assistencia fisioterapica e 0

controle das lecnicas aplicadas POf esla, para ajudar a obter urn8 evolug8:o mais

favoravel passivel, deve fazer parte da abordagem terapeutica do paciente com HiC.

Tendo em vista a carencia de pesquisas e trabalhos cientfficos que

apresentem resultados comprovadores da influencia das mana bras de fisiaterapia

respiral6ria (vibro-compressao (VC), aceler8g8o do fluxo expirat6rio (AFE) e

aspiraC;8o) na Press80 intracraniana (PIC) e que estas sao umaforma viavel e

segura de serem aplicadas em pacienles com hipertensao intracraniana (HIC), sao

quest6es a serem comprovadas e esclarecidas.

Oesta forma esta pesquisa busca a compreensao em ambito real, do que

occrre com a PIC e as outras variaveis hemodinamicas em estudo, durante a

aplicayao das manobras de VC, AFE e aspirag80 em pacientes com Traumatismo

Cranioencefalico (TCE). Alem de entender suas singularidades e especificidades,

atraves de revisao de literaturas

Sendo assim, a fisioterapia respirat6ria realizada atraves das manobras de

VC, AFE e aspirac;ao, em outras rnanobras, pode provocar a aumento da PIC. Esta

10

eleva~o occrre provavelmente pelo aumento da presseo intratoracica que promove

a diminuiryao do retorno venoso e conseqOente aumento do fluxo sangufneo

cerebral

1,1- Marco Te6rico

A HIC aguda resulta de um aumento de volume no compartimento

intracraniano e constitui a afecgeo de maior irnportancia em pacientes neurologicos

internados em unidades de terapia intensiva (UTI). Enquanta a majaria das quadros

neurologicos de urgencia requer interven¢es cirurgicas au basicamente tratamento

de suporte, a HIC aguda requer medidas terapeuticas especificas, dada a extrema

vulnerabilidade do sislema nervoso central (SNC) a este tipo de acontecimento.

Define-se como hipertensao Intracraniana uma situacyao resultante do

aumento de volume no compartimento intracraniano, causador de uma desproporyao

volume-continente, com consequente aumenlo press6rico (KNOBEL, 1999).

o quadro de HIC pode ser resultado de lesao prima ria de SNC, ou resultado

de processos patologicos extra-enceMticos, tais como altera90es cardio-c;rculat6rias,

respirat6rias e metab61icas (GUYTON, 1997).

A fisiopatologia esta reiacionada a mecanismos compressivos e isquemicos, e

a deteriora9c3.0 do paeiente com Hie aecrre por queda da pressao de pertusao

cerebral (PPC) que corresponde ao gradiente pressorico que ha entre a presseo

arterial media (PAM) e a pressao intracraniana (PIC).

o quadro cHnico inelu; cefaieia, edema de papila e aHera980 de cansciencia,

alem de deficits neuro16gicos focais.

11

o tratamento visa a manuteny80 da circulayao encefalica efetiva e da oferta

de oxigenio e glicose adequadas ao metabolismo cerebral, atraves de medidas

especificas que mantenham a PIC inferior a 20 mrnHg e a PPC acima de 50 mmHg,

sendo 0 seu valor normal em torno de 70 mmHg. (UMPHRED, 1994).

E de extrema importancia ressaltar que a PIC 13 mais responslva anormalizaC;::8odo debito cardiaco (~C) do que ao aumento da press80 arterial, sendo

que 0 DC e dependente do volume sisl6lico e da frequencia cardiaca (FC). Portanto

pacientes neurologicamente crfticos e/ou hemodinanlicarnente de risco se

beneficiam da utilizay80 do cateter de Swan-Ganz.

Alguns parametros, ver tabela 1, devem ser cuidadosamente monitorizados

na HIC aguda a fim de proporcionar uma boa estabilizaC;::8o hemodinamica do

paciente.

Hematocrito

Oximetria de pulso

Press80 arterial media

PresseD venosa central

Presseo capilar pulmonar

PaCO, (sem hiperventilayao)

Press80 intracraniana

Press80 de perfuseo cerebral

30% a 35%

>94%

90a 110mmHg

8 a 15 cmH,O

> 10 mmHg

33 a 37 mmHg

< 20 mmHg

> 70 mmHg

Tabela 1: Hipertensao intracraniana aguda: parametres desejades

o relaxamento do paciente, quando necessario pode ser obtido atraves de

sedaC;::8oau de paralisaC;::8ocom agentes curarizantes, pais diminui a PIC e estabiliza

a presseo arterial (PA)

12

o SNC e constituido por uma massa encefalica rodeada por liquido

cefalorraquidiano (LCR), ambos contidos em um estojo osseo inextensivel. Em

condic;6es normais, a perfusao do encefaio €I feita airaves de uma rede vascular

muito ampla. 0 fluxo sanguineo cerebral e regulado pelas necessidades metab61icas

do pr6prio tecido, mantendo-se todo 0 sistema em equilibrio de forma que a pressao

intracraniana permane~a num nivel que varia de 6 a 15 mmHg (MACHADO, 1993).

Quando existe aumento de perfusao, 0 conteudo cerebral aumenta para que a

pressao nao S8 eleve a niveis potencial mente perigosos, reduz-se a quantidade de

liquor par diminuiC;8o da produg80 OU aumento da reabsofc;80. Outro importante

mecanisme de regulagem e 0 nivel de gas carbonico do sangue ou do liquor: 0 fluxo

sangOineo €I diretamente proporcional a pressao arteriai de gas carbonico (PaC02),

DU seja, quanta maior a ventilag80 alveolar, menor e a chegada de sangue ao tecido

cerebral e, portanto, menor e a presseo intracraniana.

Descreve-se que para cada mmHg de gas carbonico arterial que se reduz ate

chegar a 25, existe uma queda de 4% no ftuxo cerebral causada por vasoconstri98o;

na PaC02 abaixo de 25 mmHg este efeito de vasoconstri98.0 diminui ou desaparece.

A queda do fluxo pode ser benefica ate certo limite, pois a redu9ao da pressao

intracraniana obtida pela hiperventila~ao fica contrabalanyada pela tlipaxia causada

pelo hipofluxo (AULER JUNIOR et ai, 1995)

o consurno global de oxigenio (CMRO,) pelo encMalo e constante e

determinado pelo produto entre a fluxo sanguineo cerebral (FSC) e a extra9ao

cerebral de unidades de oxigenio par unidade de voiume de sangue, sendo a ultima

dada pela diferen9a arterio-jugular de oxigenio (DAJO,). 0 FSC e a DAJO, variam

de maneira inversamente proporcional.

13

Assim, se 0 fiuxo cai, a extrac;ao aumenia para manter 0 consumo constante.

Se 0 aumenio da extray80 nao conseguir compensar a queda do fluxo,

metabolicamente ha isquemia. Portanto, quando se monitoriza a DAJ02, casa se

perceba seu aumento, au grande diminuiyao de oxigenio no sangue jugular, supoe-

se que 0 fiuxo sanguineo cerebral esta muito baixo e a isquemia e considerada.

Se a fluxa aumentasse primariamente a extrayao diminuiria, pois haveria urna

maior concentra9ao de oxigenio no sangue jugular.

Em condi90es normais, CMR02 e FSC estao acoplados, ou seja, a FSC e

regulado principalrnente pelo CMRO,. Assirn, a DAJO, perrnanece constante

enquanto 0 CMRO, regional se altera. 0 FSC e tarnbernafetado pela pressilo de

perfusilo cerebral (PPC) e pela pressilo arterial de gas carbonico (paCO,). Na

maioria dos pacientes, 0 FSC aumenta au diminui independentemente do CMR02.

Nestas situa~6es,0 FSC passa a depender diretarnente da pressao arterial e da

pressaa de gas carbonico.

Como nao existe nenhum metoda pratico para se rnedir rotineirarnente a

rela~ilo FSC/CMR02 na terapia intensiva, pode-se utilizar a satura~ilo venosa

jugular de oxigenio (SvjO,). Apesar da SvjO, nile fomecer inforrna~6esquantitativas

sobre 0 FSC ou CMRO" ela pode renetir a rela9ilo entre estas duas variaveis.

Assirn, urna diferen<;a arterio-venosa jugular de oxigenio normal sugere que a FSC

esta acopladoe adequandoao CMRO, (VVHITEet ai, 2002).

As vantagens potenciais da monitoriza9ao da satura9.3o de oxigenio do bulbo

jugular (SvjO,) seriam: detec~ilo precoce de episodios de isquemia cerebral,

avaliaryao dos efeilos da eleva9ao da pressao intracraniana no fluxo sanguineo

cerebral e no metabolismo cerebral do oxigEmio e monitoriza~o dos ereilos das

interven~6esterapeuticas(CAPONENETO).

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As manobras fisioterapicas de vibro-compressao, AFE e aspira980 atuam

semelhantemente como a PEEP sobre a pressao do compartimento intracraniano

atraves do sistema venoso, podendo causar urn aumento na pressao venosa central

(PVC), resultando no aumento da pressao intra:'oracica, obstruindo e retardancto 0

retorno venoso da veia cava superior e inferior. Em adigao, PEEP pode causar urn

decrescimo do debito cardiaco e da PAM, Ie-vando a urna redu;;ao da PPC e

aumento da PIC (KOECHLER et ai, 1985).

Tearicamente, a aumento de PEEP deveria aumentar a PIC devido ao

aumento da pressaa espinhal reduzindo 0 fluxa cerebro-espinhal, mas a aumento da

PVC reduzindo 0 nuxo venoso cerebral. alt§m do declinio da PAM resultara em

vasodilata~ao cerebral (GIORGIADIS et ai, 2001).

A PEEP aumenta a PIC, mas acredita-se que ha pOUed relevancia clinica

(COOPER et ai, i985).

o usa da PEEP em pacientes neurol6gicos portadores de HIe ainda e

controverso, pais pode [evar ao aumento da PIC e a diminuiyaa da PPC abaixo de

60 mmHg, ocasionando deterioragao neuro16gica. PEEP melhora a oxigenagao pelo

aumenta da CRF pulmonar, possibilita a prevenc;.ao de ateleelasias, reduz shunt

pulmonar e atua na prevenc;.ao de infecgoes em pacientes qUe permanecem par

tempo prolongado em VI\I1(I(OECHLER et ai, 1985).

Urn estudo randomizado com aplica~ao de PEEP em pacieiites com cui dad as

neurocirurgicos previamente monitorizados com cateter de PIC intraventricular e sob

VI\I1,concluiu que em pacientes nao portadores de HIC, uma PEEP de 5 cmH,O nao

alterou significativamente a PIC e PEEP de 10 e 15 cmH,O alterou a valor

pressorico. Sendo que est a alterac;ao e questionavel no sentido que a PIC se

manteve acima de 60 mmHg. Enos pacientes com PIC relativamente aumentada

15

(acima de 15 mmHg), a aplical'ao dos valeres de PEEP de 5, 10 e 15 cmH,O nao

alterou em nenhum momenta significativamente a PIC. Cada valor de PEEP

permaneceu por 5 minutos, tempo suficianta para as efeitos cardiovasculares

decorrentes do usa da PEEP S8 manifestarem, segundo PERCHAU 8t ai, 1979

(GLENN, 1997).

Urn segundo 6studo afirmou que a apHca~o de PEEP ate 12 cmH20 em

paclentes com acidente vascular encefalico (AVE) agudo, previa mente

monilorizados de PIC e sob Vtv1 nao alterou significativamente 0 valor da PIC. E

concluiu que a aplicar.;:ao da PEEP nestes pacientes dave ser atraves da

manutenyao de urn valor adequado de PAM, a fim de que a PPC S6 mantenha

constante (GIORGIADIS et ai, 2001).

Em rela980 as tecnicas de fisioterapia respiratoria, entre alas a vibro-

compressao, AFE e aspiraQ.3o, visam fundamental mente melhorar a ventila980 e

aumentar a oxjgena~ao, diminuir 0 consumo de oxigenio, melhorar a eliminayao de

secreC(oes, maximizar a tolerEmcia ao exerdcio e reduzir a dor (IRWIN, 1994).

A vibro-compressao consists na utilizayao de vibraC(oes, associadas a

compressao e descompressao, sobre a parede toracica, com 0 use das maes, na

fase expiratoria do cicio respiratorio (A2EREDO, 19S9) e (STILLER, 2001). 0 qUe

traduz em vibrayoes com uma freqO€mcia de 20 a 40 ciclos para cada 5 segundos,

sendo a manobra mais efetiva quando realizada na parte anterior do torax (CUELLO,

1987). A AFE e a mobiljza~o da caixa toracica. por meio de compressao manual

regional do lorax, na fase expiraloria (I-lESS, 2001) e (STILLER, 2001).

Ja a aspiraC(8o consiste na retirada de secrey6es das vias aereas superiores e

traqueia, atrav6S do uso de cateter esterilizados e descartaveis (AZEREDO, 1999). A

aspiraC(8o, independente de ser nasatraqueal, atraves do tuba traqueal ou

16

traqueostomia, aliva 0 reflexo tussigeno, ° que promove ° aumento da pressao

intratoracica e diminui 0 retorno venoso cerebral, podendo aumentar a pressao

intracraniana (CARVALHO, 2000).

17

2- MATERIAlS E METODOS

Idealizou-se a realizac;ao desta pesquisa, que tern uma abordagem qualitativa

e prospectiva, sendo os procedimentos metodologicos realizados em etapas

sucessivas e concomitantes.

A metodologia empregada baseia-se, num primeiro momento, na reviseD de

literatura sabre as variaveis chaves, a fim de promover urn aprofundamento te6neD

sabre 0 tema e conseqOentemente dar urn melhor direcionamento a realiz89ao da

pesquisa de campo.

Em seguida, analisaram-se as possiveis espagDs fisicos, buscando conhecer

o ambiente e as condi96es que estes afar-eciam para a realizacao e suceSSD da

pesquisa. Com baSe nessa investigagao, foi defiiiido que a UTI-Adulto do Hospital

Trabalhador de Curitiba of ere cia as condi90es ideais para 0 born andamento do

estudo, onde a incidencia de traumalisrnos cranioencefaHcos e elevada.

Com a finalidade de verificar a influencia das manobras de VC, AFE e

aspirac;:ao na PIC, 0 presents estudo tern uma amostra de 4 pacientes com trauma

cranioencefalico grave (Glasgow menor ou igual a 8 - aito) intemados na UTI-adulto,

sedados, intubados, sob ventilac;ao mecanica (VM), no nlodo assistido control ado

(AlC) e com PEEP de 5 mmHg, que segundo amplo referencial te6rico e tida como

PEEP fisiologica.

Todos os pacientes serao submetidos a coloca9.§o de um cateter

intraventricular, cateter arterial, cateter em arteria pulmonar e cateter de bulbo

jugular. A PIC sera aferida atraves da colocagao de um cateter intraventricular e

descrita continuamente atraves de urn monitor de pressao com transdutor por col una

liquida. A pressiio de perfusao cerebral (PPC) sera avaliada atraves da diferen<;a

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entre Pressao Arterial Media (PAM) e a PIC. 0 debito cardiaco (DC). a pressao

capilar na arteria pulmonar (peAP), a presseo da arteria pulmonar (PAP), e a

presseo venosa central (PVC) serao avaliadas atrav8S das medidas 11emodinamicas

com 0 cateter na arteria pulmonar.

Sera coletada gasometria arterial, com finalidade de ava1ia~ao da pressao

parcial arterial de oxigenio (Pa02), gas carbonico (PaC02) e saturaC;80 arterial de

oxigenio (SaO,).

Durante as avalia<;oes das monitoriza<;oes citadas aeima, Se,aD verificadas

tambem a frequencia cardiaca (Fe) e pressao arterial media (PAM) constantemente.

Ap6s a estabiHz8C;80 do paci6nte, este sera posicion ado em decubito dorsal,

com cabeceira a 30°, dando inicio ao protocolo (em anexo) com a aplica980 das

manobras fisioterapicas de VC e AFE, nesta sequencia, respectivamente, durante 10

minutos cada uma. A aspirac;ao sera feita em seguida, ap6s previa curarizaC;8o do

paciente, sendo precedida de jnstila~a de 5ml de sora fisial6gico, usa de

ressuscitador manual e em seguida a aspirac;ao. As variaveis serao colhidas antes

do inlcio da realizac;ao do protocolo, apes a realizac;ao de cada manobra e dez

minutos apes 0 terminG da aspirac;aa. A fim de avaliar rnais detalhadarr.ente a

influencia destas manabras sabre a PIC e sabre PPC, as variaveis PIC e PAM serao

coletadas de dais em dais minutos

Todos as valores das variaveis investigadas serao coletados e passados para

a ficha do protocolo que tambem contem nome, sexo, idade e diagnestico de

paciente.

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3- RESULTADOS

3.1- Tipo da Amostra

Foram incluidos no estudo 4 pacientes monitorizados com cateter de PIC,

cateter intraventricular de Swan-Ganz, cateter de bulba jugular e cateter de PAM.

Todos eram do sexo masculino (100%), com media de idade de 32,75 (1-5,73),

sendo todos vitima de TeE (100%),

3,2- Analise dos Resultados

A figura 01 demonstra 0 comportamento da variar;:ao da media da PAM antes

do inicio do protocolo de 70,25 mmHg (±6,39) e 10 minutos depois do final da

fisioterapia de 74,25 (±6,23), apresentando p = 0,405,

COMPORTAMENTQ OA PAM PREE AP6s 10 MINUTOS 0 RMDO ATENDIMENTO

I 75 "Is::L _~74~

I~ 72 i - -, - -- -,- -,-E I, -- 71 I

~ Ia. 70 C --70,25-- --- --- --

I :: J--+-BASAL 10· DEPOIS

_IFigura 01: representa~ao grafica da varia'i3.o dos valores medias da PAMantes e apOs 10 minutos da fisloterapia dos pacientes com TCE da UTI doHasoltal do Trabalhador. Curitiba·PR. nove dez de 2002.

20

A figura 02 demonstra 0 comportamento da varia9ao da media da PIC antes

dO inicio do protocolo de 24,5 mmHg (±8,22) e 10 minutos depois do final da

fisioterapia de 27 (±8,75), apreseniando p = 0,691.

COMPORTAMENTO DAPIC PREE POS 10 MINUTOS 0 AM DOATENDIMENTO

::1.1 __ ~,""_._ _._ .~-:T.7-Ci i .~ 26 r=- 25, -u ,0: 2" ! 24,5

- I23 J

i~ .....•I

I

-+- SP-SAL --- 10' DEPOIS-----

Figura 02: representas-3:o grafic.a da varias-3o dos valores medios da PIC:mtcs C :Ip6s 10 minutos da fisiotcrapia dos p:lcicntcs com TCE da UTI doHospital do Trabalhador, Curitiba-PR. nove dez de 2002.

21

A figura 03 represenla 0 comportamento da varia980 da media da ppe antes

do infcio do protocolo de 45,75 mmHg (±14,59) e 10 minutos depois do final da

fisioterapia de 47,25 (±13,96), apresentando p; 0,886.

COMPORTAMENTO DA PPC PREEPOS 10 MINUTOS 0 AM DOATFJ-JOIMEfII'TO

!:::~-__. ...._._~ 47,25 ,i~ 46 -r-----~-----,0. 4:: J 45,75 -- ------i i

-+- BASAL---10' DEPOiS

Figura 03: repr~scnta9ao griifica da varia.:;iio dos valores medias da PPCantes e dpolS a realiz3.:;ao da lisioterapia dos pacientes cam TeE da UTI doHospital do Trabalhador, Curitiba-PR, nove dez de 2002.

22

A figura 04 dernanstra a campartamenta da variag8a da media, de dais em

dais minutes, da PAM durante a realiza9fio des manebras de VG, que no inicie se

apresentava de 73,25 ± 5,25, no segundo minuto de 69,25 ± 4,99 (p = 0,311), no

quarto minuto de 68 ± 6,78 (p = 0,776), no sexto de 68 ± 7,83 (p = 1), no oitavo de

70,5 ± 6,45 (p = 0,639) e por fim no decimo minuto de 71,75 ± 5,31 (p = 0,775).

COMPORTAt>l1ENTO DA PAM DURANTE A APUCAGAO OA MANOBRA DEVIBRO-COMPRESSAO

~~-+-~_0c:.0c:.~,-O_~~c:.00_~_2~~O~O:04 --*- 00:06 00:08 ~OO:10

Figura 04: representar;ao 9r.1lfica dOlvaria«ao dos valores medios da PAM durante arealiza<tao das manobras de VC, dos pacientes com TCE da UTI do Hospital doTrabalhador, Curitiba.PR, nove dez de 2002.

23

A figura 05 demonstra ° comportamento da variaG2Io, de dois em dois minutos,

da media PIC durante a realizagao das manobras de ve, que no inicio se


quarto minuto de 24,75 ± 7,80 (p = 0,968), no sexto de 24,25 ± 7,88 (p = 0,931), no

oitavo de 24,75 ± 8,34 (p = 0,933) e per fim no decime minute de 24,25 ± 8,5 (p =0,935).

~MPORTAMENTO DA PIC DURAJ'IJTEAPUCAI;AO DA MANOBRADE - iVIBRO-COMPRE55AO

24,8

1-=s: ",75 ~4'75

£i 24,6 t-----'>.'-."" 24,5 "\.. ~ ~ 1

~ 24.4 !---------_--' '\; I

~ 24.2 L _ ~4;:~ 24.~iI24 L

L-.- _ ~ 00:00 -OO:Q~ 00:O4~ 00:05 00:O8~ 00:10 JFigura 05: representm;ao grafica da varim:;:ao dos valores medios da PIC duranie arcaliz.::;iio d.::~ m.::"obr:;~ de VC, dos p:;::icntcz com TCE da UTI do Hosp:tal doTrabalh ••dor. Curitiba-PR, nov ~ dez ue 2002..

24

A figura 06 demanslra 0 comportamenta da varia<;aa, de dais em dais minutos,

da media PPC durante a realizat;ao das manobras de VC, que no inicio se


quarto minuto de 43,25 ± 11,87 (p = 0,365), no sexlo de 43,75 ± 12,41 (p = 0,955),

no oitavo de 45,75 ± 13,4 (p = 0,833) e por fim no decimo minuto de 47,5 ± 13,77

(p = 0,861),

COMPORTAMENTO OA PPC DURArVEA APLlCAI.;AO DAMANOBRADEViBRO-COMPRESSAO

---+--00:00 ----00:02 00:04 ~ 00:06 00:06 -00:10

Figura 05: representaljilo grafica da vaoia~ilo do:. valcies medios dOl PPC durante arealizac;ao das mar'lobras de VC dos paCientes com TCE tla UTI do Hospital doTrabalhador, Curitiba-PR. nO\l e dez de 2002.

25

A figura 07 demonstra a comportamento da variaC;:8o,de dois em dois minutos,

da media da PAM durante a reaiizaC;::8odas manobras de AFE, que no inicio se

apresentava de 73,25 ± 6,02, no segundo minuto de 74 ± 6,97 (p = 0,876), no quarto

minuto de 74 ± 7,95 (p = 1), no sexto de 74,75 ± 6,55 (p = 0,889), no oitavo de 74 ±

7,07 (p = 0,881) e par iim no decimo minuto de 75,75 ± 8,99 (p = 0,770).

COMPORTAMENTO DA PAM PRE E pos APUCAC;AO DA MANOBRA DEAFE

761Iai75+------"-

:z: 'E I.§..74j ~... 74

" I~ 731 3,_25 ----

72 J

-~ ..... - . -75,75

-_ .. ~-: 4,75 ..j

-r -"i --.

-+-00:00 -00:02 00:04 ---)('-00:06 ___._00:08 ~00:10

Figura 07: representa~i.io grafica da v<tria<;ao dos valores medios da PAM durante arealiz3(faO das manobl'as de AFE des pacientes com TCE da UTI do Hospital doTrabathador, Curitiba.PR, nove dez de 2002.

26

A figura 08 demonstra 0 comportamanto da varia<;8a, de dais em dais minutes,

da media da PiC durante a reaiiza<;ao das manobras de AFE, que no infcie S8

apresentava de 26,50 ± 7,32, no segundo minuto de 26,50 ± 6,95 (p = 1), no quarto

minuto de 26,25 ± 7,45 (p = 0,962), no sexto de 26,25 ± 6,94 (p = 1), no oitavo de

26,25 ± 6,65 (p = 0,960) e por lim no decimo minuto de 26,75 ± 6,50 (p= 0,958).

COMPORTAMENTO DA PIC DURANTE A APUCAGAO DA MAN08RA DEAFE

26,80

26.20

~ 26,60

E~~

26,40

26,00

Figura 08: representa~30 gnifica do varia<;:ao dos valores medios da pre durante arealizm;:50 dOl6 manobras de AFE dos pacientes com TeE de UTI do Hospital doTrabalhador, Curitiba-PR, nove dez de 2002.

27

A ftgura 09 demonstra 0 comportamenlo da varial;ao, de dois em dois minutos,

da media da PPC durante a realizay80 das manobras de AFE, que no inicio se


quarto minuto de 47,75 ± 13,81 (p = 0,958), no sexto de 48,50 ± 12,66 (p = 0,938),

no oitavo de 47,50 ± 13,30 (p = 0,916) e par lim no decimo minuto de 49,75 ± 14,51

(p = 0,883).

COMPORTAMENTO DA PPC DURANTE A APLlCA<;AO DA MANOBRADEAFE

501

49~ ---_ ~....j9--'i~ ! ~8,25 8,5E461 Z --------- I.§. I 47,75 47,S! !u 47 1--4675 --- --- -- ..•-•..._. ~ I

~ 46---' !! !

45 j

--+-- 00:00 __ 00:02 00:04 -)(- 00:06 00:06 -00:10

Figura 09: representa'tao grafica da vari~ao dos vaiores medios da PPC durante arealiz3IYao das manc.bras de AFE dos pacientes com TeE da UTI do Hospital doTrabalhador, Curitiba·PR. nove dez ae 2002.

28

A figura 10 representa 0 comportamento da varia9c3o, da media da PAM

durante a realizaC;:8o da aspirayao, que antes se apresentava de 76,50 ± 9,81, teve

maximo de 81,25 ± 10,11 (p = 0,525), minima de 78,50 ± 9,84 (p = 0,783), e no final

apresentava-se de 77 ± 9,41 (p = 0,843).

--;;MPORTAMENTO DAPAM DURPoJ'ITE,lI.APLlCACAODAMAN08RA OE- IASPIRAI';AO

,"::i __~- 3"~_~ __~ 1 78,5i78 :.. , ..~-'===---=~~-=;:::::::::;;~.---77"I 76,5c.... 76 .

74 I

.,I

Figura 10: representacao grafica da varia~ao dos vatores medios da PAM durante arealizacao da manobra de aspiracao dos pacientes com TCE da UTI do Hospital doTrab~lhador, Curitiba-PR, no ..•.c dez de 2002.

29

A figura 11 demonstra 0 comportamento da varia9ao, da media da PIC

durante a realiza<;ao da aspirayao, que antes S8 apresentava de 28,75 ± 7,18, teve

maximo de 40,75 ± 17,15 (p = 0,244), minima de 38 ± 17,98 (p = 0,376), e no final

apresentava-se de 37,75 ± 16,82 (p = 0,363).

COMPORTAMENTO DA PlC DURANTE A APUCA9AO OA MAr-mSRA DEASPlRAt:;AO

50 1 40,75_ '0 I _

f30+ ~ ~~2o~I ~2_a_'7_5 ~

1L 10 Io I

36 37.75~

-+- ANTES - MAX MIN -)(. DEPOtS

Figura 11: representa~ao grlifica da varial;ao dos vaiorus medias U<:IPIC durante arealizac;:l:lo da manobra de aspiragl.!oodos pacientes com TCE da UTI do Hospit ••: doTrabalhador, Curitiba-PR. nove dez de 2002.

30

A figura 12 demonstra ° comportamento da variar;ao, da media da ppe

durante a realiz8C;80 da aspirac;ao, que antes se apresentava de 47,75 ± 8,77, teve

maximo de 40,50 ± 14,15 ( P = 0,417), minimo de 40,50 ± 14,52 ( P = 0,425), e no

final apresentava-se de 39,25 ± 13,72 (p = 0,336).

COMPORT AMENTO DA PPC DURANTE A APUCA~AO OA MANOBRo" DE

ASPIPJv;b.o

60 I

50--~

~ 40 47.75 40,5 40,5 39,25 j

g 30 ~----------------~---~ 20Q.

10

oJ--+- AfI.!TES _ MAX MIN --k- DEP01S

Figura 12: representaCj30 grafica da vari'IC;3o dos valorcs medios dOl PPC durante areOllizaCj3oda rnanobra de aspiraCjao uo!> pacientes COlli 'iCC: ua UTI do Hospital uoTrabalhador, Curitiba·PR, nove dez de 2002.

31

A figura 13 representa 0 comportamento da variat;ao, da media da Fe antes

do atendimento de 89 ± 37,21, ao fim da manobra de VC de 86,50 ± 27,45 (p =

0,917), ao final da AFE de 92 ± 27,04 (p = 0,9), no final da aspira9iio apresentava-se

de 95 ± 28 ( p = 0,805) e 10 minutos apas 0 fim da aspira~ao de 90,5 ± 33,17 (p =

0,953).

COMPORTAMENTO DAFC

96

o :: +! __ -.,,~-~-~-~-~-_-_-_~-~::~~_92~__ 9_5 __ ' _~_ ••••-,' ,-9",O",.5'--c

~ 88 r= ~ - .~~----------~865 ~ _86+------~~~~ ,-

84-----~

.2: -+- BASAL - VI8RO-COMPRESSAO AFE -)1- ASPIRAGAO -)I- -:0' DEPotsiFigura 13: representac;;ao grafica da variac;;ao dos valores medlos da Fe antes, durantea rc••lizac;;30 dOl fisioterapia e 10 minutos depo:c, do:; p::oclcntcc com TCE da UTI doHospital do Trabalhador, Curitiba~PR.nove del. de 2002.

32

A ligura 14 representa 0 comportamento da varia,ao, da media do DC antes

do atendimento de 9,32 ± 3,84, ao final da manobra de VC de 10,25 ± 4,34 ( P =

0,760), ao final da AFE de 9,3 ± 4,01 (p = 0,993), no final da aspira,ao apresentava-

se de 9,1 ± 3,68 (p = 0,935) e 10 minutos ap6s 0 lim da aspira,ao de 8,6 ± 2,63 (p =0,766),

! COMPORTAMENTO-OODC---- IIe':,:~::Z=.~'2~~~_ _ i

~ 9~9,325 ~?-'~86-13,5 I" ----8 ----

7,5 j

---+- 8ASAL - VIBRO-COMPP.!:SSA.O AF!:. -)f- ASPIRACAO ~ 10' DEPOIS

Figura 14: represenl.u;ao grafica da varia~ao dos valores medias do DC antes, duralliea realiza<;ao dOl fisioterapia e 10 minutos depois. das paclentcs com TeE da UTI doHospital do Trabalhador, Curitiba-PR, nove dez de 2002.

33

A figura 15 representa a comportamento da varia9ao, da media da PVC antes

do atendimento de 13,5 ± 3,41, ao final da manabra de VC de 14,5 ± 4,93 (p =

0,750), ao final da AFE de 14,75 ± 5,37 (p = 0,708), no final da aspira~ao

apresentava-se de 13,75 ± 4,19 (p = 0,299) e 10 minutos apos 0 rim da aspira~ao de

14 ± 3,36 (p = 0,841).

COMPORTAMENTO DA pvc

151-

_ '4,5 iL'4'S; 14 j!135 l __ - ..__6: ' I 13,5

13 !I

~ -,~~ I 14

'~

-- I

12.5

I --+-- BASAL - VIBRO.cOMPRESS.~O ~FE -\(- ASPIRA!;AO ------ 10' DEPOIS iFigura 15: rcprcsentalj30 grafica da varialj30 dos valores medios da PVC antes,durante 3 reo3liza;30 da fislolen~pia e 1Q min:.:tos dcpois, do::: pacientes co::; TeE d3UTI do Hospital do Trabalhador, Curitiba·?R, nove dcz de 2002.

34

A iigura 16 representa 0 comportamento da varia9.30, da media da PAP antes

do atendimento de 24,S ± 2,51, aD final da manobra de VC de 26,25 ± 3,30 (p =

0,431), ao final da AFE de 27,75 ± 4,27 (p = 0,237), no final da aspira9.3o

apresentava-se de 28,25 ± 4,78 (p = 0,214) e 10 minutos apas 0 fim da aspira9.3o de

25,25 ± 2,62 (p = 0,694),

COMPORTAMENTO OA PAP

291- -2. -r----~271!~:J- ~6'25 2~25

I ~24 t--2,,',",5~~--_~~__~~~~~~_~_~~r------'---'-·--~--·-- !

- i-+- BASAL - ViBRO-COi;'PRESSAO AFE .)(- AS?IRAI:;AO -4- 10' DEPOIS

L.. __ ~ ----'

Figura 16: representat;~o grafica da variac;~o dos valores rnedios da PAP antes,durante a reaUzalY~a da fisioterapia e 10 minuios depois, dos pacientes com TeE daUTI do Hospital do Trabalhador, Curitiba·PR, nove dez de 2002.

-'I____ ==~=~<l!,~ 1

27,75

35

A figura 17 representa 0 comportamento da variagao, da media da PCAP

antes do atendimento de 16 ± 2,70, ao final da manobra de VC de 15 ± 3,55 (p =

0,67), ao final da AFE de 16,75 ± 4,11 (p = 0,77), no final da aspira~ao apresentava-

S6 de 18,5 ± 3,69 (p = 0,317) e 10 minutos apas 0 lim da aspira~ao de 16 ± 2,44

(p= 1).

- - - -COMPORTAMENTO DAPCAP-- --- -- 'I

I20 r'" -" - -'" - -,~. 18,5- ~'--'!

- 15 _..!! --_.-_••---~ I 15 I!

~wi I~ 5 t-- ------ -- --+--- --

0' II

-+- BASAL - VIBRO-COMPRESSAO __ ME --+f- ASPIRA<;AO -.-10' DEPO~

Figura 17: represcntac;ao grafica da varia<;tio dos valores medias da PCAP antes,dur:mtc a rC.:llizac;50 dn fisiotcmpia c 10 minutos depois, dos pncicntc:o com TeE dnUTI do Hospital do Trabulhador, Curftiba-PR,nove dez de 2U02.

36

A figura 18 representa 0 comportamento da varia<;:ao, da media da Pa02,

antes do atendimento de 93,20 ± 33,63, ao final da manobra de VC de 81,98 ± 24,67

(p = 0,609), ao final da AFE de 85,68 ± 21,48 (p = 0,719), no final da aspiragao

apresentava-se de 89,33 ± 17,99 (p = 0,845) e 10 minutos apes 0 fim da aspira<;:ao

de 88,38 ± 21,08 (p = 0,816).

COMPORTAMENTO OA Pa02

<> ::::: 1 -~3 20

::. I!. 8500 1--- ---~; 01,98•..•.80,00

~~--8a,38

85,68

75,00 '----

-+- BASAL - VIBRO·COMPRESSAO AFE ~ ASPIRAGAO -4-10' DEPOtS

Figura 18: represer.{<llYao grafic<l da varialYi:io dos vaiores medios da Pa02 antes,durante- a realiza~~oda flsioterapia e 10 minutos depois, dos pacientes com TCE daUTI do Hospital do Trabalhador, Curitiba-PR, nove dez de 2002.

37

A figura 19 representa a comportamento da variayao, da media da PaC02,

antes do atendimento de 27,52 ± 5,95, ao final da manobra de VC de 28,7 ± 7,86 (p

= 0,819), ao final da AFE de 27,85 ± 9,46 (p = 0,955), no final da aspira~ao

apresentava-Se de 30,62 ± 10,13 (p = 0,616) e 10 minutos ap6s 0 fim da aspira9ao

de 26,77 ± 4,74 (p = 0,85).

COMPORT AMENTO DA PaCOl

311 LO'62530 +--

I;: i ~~_~_~2~e~'7~~~_~~~2-'~S;--8 I _. -_. x26,775~ 26 I

I 25 +.~~--~~~~~~~-~-=~ t-----'i 24!I -+- BASAL _ VIBRO-COMPRESSAO

Figura 19: representac;;ao grilfica da variac;ao dos valores medios da PaCO~ antes,duranle a rcaliza<t;io d:l fi5lotcr:opia e 10 minutos depois, dos P;:OCiCr.tC5com TeE daUTI do Hospital do Trabalhador, Curitiba-PR, nove dez de 2002.

38

A figura 20 representa 0 comportamento da varia~ao, da media da PaO,IFiO"

antes do atendimento de 195,55 ± 109,49, ao final da manotra de VC de 149,30 ±

84,40 (p = 0,528), ao final da AFE de 153,13 ± 90,20 (p = 0,571), no final da

aspira~ao apresentava-se de 139,23 ± 73,33 (p = 0,425) e 10 minutos apos 0 fim da

aspira~ao de 184,40 ± 86,29 (p = 0,878).

r---GOMPORTAMENTO DA Pa02/Fi02

250 ls:::l--~ --u::: 1 149,30

~ 100

50 ;

o I

rI-- ----

~~184'40

139,23

~ BASAL -- VIBRO-COMPRESSAO ~ ~SPIRACAO 10· DEPOIS JFigura 20: representajj:ao graiica da varia9ao dcs valores medias cia PaO:/Fi02 anles,durante a realizaqao da flsio:.erapia e 10 minutes depois, dos pacientes com TeE daUTI do Hospital do Trabolhador. Curitiba-PR, nove dcz de 2002.

39

A figura 21 representa 0 comportamento da varia9c3o, da media da Sa02,

antes do atendimento de 96,05 ± 3,15, ao final da manabra de VC de 94,75 ± 3,91 (p

= 0,623), ao final da AFE de 96,07 ± 2,22 (p = 0,99), no final da aspira980

apresentav8-se de 96,87 ± 0,74 (p:::::0,628) e 10 minutos apos 0 rim da aspira~o de

96,77 ± 2,75 (p = 0,74)

COMPORTAF,IlENTO DA 5a02

97~~ 1- ~ -",-=' - -",-'",," =- '=. ,9;'875"'" =', - I96,5 ~~~ __ ._._'"--_. _._~ 96,775

1

i 91:)05 '" ~ 'I; 9:': I - S ----".,075- ~ -- =- -~ =- -- --=. 1

95 I "- 94,75 I94,5 , .

94 f.----~'----'------~l93,5 i ~ I I

I -+-~A~ ~V~~~~ES~.~ _ ~~. ~P!RA~=-~ ~~~

Figura 21: represental;ao grafica da varial;ao dos valores medios da SaO~ antes,durante .3 realiz.3t;30 da fisiotero.pia e 10 minutes depois, des pacientes com TeE daUTI do Hospital do Trabalhador, Curitiba-PR, nove dez de 2002.

40

A figura 22 representa ° comportamento da varia98o, da media da SVj02,

antes do atendimento de 74,10 ± 9,87, ao final da manobra de VC de 72,30 ±9,26 (p

= 0,799), ao final da AFE de 71,67 ± 9,79 (p = 0,739), no final da aspiraGao

apresentava-se de 74,90 ± 6,63 (p = 0,897) e 10 minutos apes 0 fim da aspiraC;8o de

73,05 ± 8,80 (p = 0,897).

-- -_. -- --- --- -_._-COMPORTAMENTO DA Svj02 !

-+- BASAL ---- VIBRO-COMPRESSAO ME -~- .l'I..SPIRAQft.O ~-10' OEPOIS

Figura 22: repre:;cntac;ao grafica dOl variac;30 dos vaicres medics da SVj02 ante:;,durante a realiZ3qao da fisioterapia e 10 minutos depois, tics pacientes corr. TCE daUTI do HOSp~,;;,:do Tr••balhador, Curitiba-PR, nove cl2Zde 2002.

41

4- DISCUssAo

Na presente pesquisa fai encontrado urn aumento na PIC, 0 que e justificado

por Knobel (1999) e Carvalho (2000), como resultado da eleva9ao da pressao

intratoracica a qual levou a diminui9i3o do retorno venoso, deixando assim 0 fluxo

sangOineo cerebral aumentado.

o aumenlo enconlrado duranle a realiza9iio das manobras de VC e AFE, fa;

inferior ao encontrado durante a aspirayao, sando este 0 maior momento da PIC,

porem em nenhum instante 8sta elev8':(ao foi significativa (p<O,005), 0 que pode sar

corroborado com 0 trabalho de Ciesla (IRWIN, 1934) que mostrou que a percussao e

vibragao naG provocam quaisqUef efeites adversos sabre a PIC.

DrieSSen(2000) avaliou 32 pacientes, com moniloriza9ao da PIC, verificando

urn aumento de 35,1% da PIC durante a manobra de VC e de 131,1% durante a

aspira9ElO traquaal, porem as pacientes encontravam-se apenas sedados 0 que nao

neutralizava a reflexo da tosse, justificando 0 aumento tao importante da PIC

durante a aspira98o.

Oertel (2002) em estudo que visava avaliar a "terapia de suspensao

metab6lica~ com propafol na contrale da PIC, d-emonstrou em 43 testes em 21

pacientes a PAM inicial de 107 (±12) e final de 107 (±12) mmHg e em relayao a PIC

media inicial era de 20 (±10) e final 16 (±11) mmHg 0 que vern corrabora com

Knobel (1999) qUeafirma que 0 simples relaxamenlo do paciente, alraves do uso de

seda9ao e de paralisa9aO com agentes curarizantes, diminui a PIC e estabiliza a PA.

Sendo assim, justifica-se nesta pesquisa 0 usa da seda9ao mais curariza98o,

neutralizando 0 reflexo da to sse, nao elevando a pressao intratoracica e

conseqOentemente a aumentos mais controlados da PIC. Auler Junior justifica que

42

se deve evitar aspira90es traqueais prolongadas, bem como procurar nao induzir a

tosse a fim de nao promover elevayao da PIC a niveis indesejaveis.

Ersson et al (1990), estudou a pressao intracraniana durante a fisioterapia

respirat6ria em 12 pacientes neurocirurgicos, observando a variag80 da PAM, PIC e

PPC. Os pacientes foram submetidos a duas terapias. No primeiro grupo ° paciente

era sedado, sem inibir a reflexo da to sse, sendo submetido a aspiraC;:80 do tuba

endotraqueal, com previa instila9i3o de Sml de sora fisiologico, durante 5 a 10

segundos. 0 segundo grupo era sed ado a niveis de inibir 0 refiexo da tosse, em

seguida era instilado 5ml de solu<;ao salina e utilizado ressuscitador manual com

oxigenio. Em seguida eram feitas manobras de compressao e vibra9ao e em seguida

a aspirar;ao do tudo endotraqueal. Ele avaliou as pressGes no primeiro minuto antes

do procedimento e no primeiro, quinto e decimo quinto minutos ap6s 0 protocolo.

Seus resultados revelaram que houve uma maior variac;:ao da PIC no primeiro grupo,

onde a nivel de seda980 nao inibia 0 renexo da tosse. Outre fato importante fai que

as majores variac;:6es das pressGes foram verificadas no primeiro minuto apos 0 final

dos procedimentos e estaveis, corn valores semelhantes aos basais, no final do

decimo quinto minuto.

Oeste modo podemos, mais uma vez afirmar, que a seda~o mais a

curarizaC;:8o contribuem para manores aumentos da P:C, evitando passiveis lesoes

causadas com as g,andes aumentos da PIC, comumente vistos durante 0

procedimento da aspiragao, quando ha 0 reflexo da tosse.

Um outro ponto destacavel e que as maiores picos da PIC ocorrem durante a

asplra980 em detrimento da manabras fisioterapicas de VC e AFE. E que, em torno

do decimo a decimo quinto minuto ap6s a final das manobras, ha estabilizayao e

retorno a niveis basais da PIC.

43

Em relaryao as outras variavies estudadas: Fe, DC, PVC, PAP, PCAP, Pa02,

PaC02, Pa02/Fi02, Sa02 e SVj02 nao houve variay6es importantes, permanecendo

dentro dos valores normais e desejados para urn born equilfbrio hemodinamico.

44

5- CONCLUSAO

Atrav8S das referendas bibliograficas pesquisadas a respeito da influencia

das manobras fisioterapicas sabre a PIC e as variaveis hemodinamicas estudadas,

pode-se constatar a carencia de material e pesquisas que dissertem sobre 0 tema e

seus conceitos que necessitam ser aprofundados e mais amplamente confirmados

para devida compreensao.

No estudo realizado foi encontrado um aumento da PIC durante a realiza980

das manobras fisioterapicas. Porem este aumento acontece com valores aceitaveis,

mesma durante a aspirat;80 0 que foi justificado pOi as pacientes S8 encontrarem

previa mente curarizados antes da realizat;80 deste procedimento, 0 que neutralizou

o reflexo da tosse, naD provocando eleva0es demasiadas da pressaa intrataracica

e cansequentemente nao aumentando a PIC a niveis indesejaveis.

Portanto as manobras tisioterapicas de VC, AFE e aspira9ao, podem sar

realizadas de forma segura em pacientes com PIC aumentadas, porem controladas.

Evilando-se assim as conseqOencias causas ao aparelho respirat6rio pel a usa da

ventilar;.ao mecanica.

Par tim, sugere-se maiores investimentos em estudos e pesquisas, visando 0

preen chimento de lacunas ainda existentes no conhecimento cientifico acumulado,

alem da necessidade de investigar;.6es especificas e interdisciplinares que tratem

com rigor metodo16gico os desafios apontados para a melhor com preen sao dos

temas em questao.

45

ANEXO

46

7- BIBLIOGRAFIA

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49

ESTUDO DA REPERCUssAo DAS MANOBRAS...

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