ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS...

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA

GUILHERME ASSUMPÇÃO NEVES DE PAIVA

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para concorrer ao título de

Mestre em Ortodontia.

São Paulo

2006

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA

GUILHERME ASSUMPÇÃO NEVES DE PAIVA

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para concorrer ao título de

Mestre em Ortodontia.

Orientador: Profª. Dra. Rívea Inês Ferreira

São Paulo

2006

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID P149e

Paiva, Guilherme Assumpção Neves de. Estudo comparativo de três métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética/ Guilherme Assumpção Neves de Paiva. --- São Paulo, 2006. 129 p.; apêndices, anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo. 1. Ortodontia 2. Indicadores biológicos. 3. Desenvolvimento ósseo I. Título.

BLACK. D4

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____

Assinatura: _____________________________

e-mail:

FOLHA DE APROVAÇÃO

Paiva, G. A. N. Estudo comparativo de três métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.

São Paulo, 07/02/2006.

Banca Examinadora

1) Prof. Dr.: Francisco Haiter Neto ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................

2) Profª. Drª.: Daniela Gamba Garib Carreira ......................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................

3) Profa. Dra Rívea Inês Ferreira............................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................

Resultado: .............................................................................................................

SUBSTITUIR PELAS

ASSINADAS

Dedicatória

À minha mãe, Sonia, que esteve sempre presente e

nunca mediu esforços para que eu pudesse

ter a melhor educação possível.

À minha esposa, Márcia, pela compreensão nos momentos de ausência,

conforto nas horas de angústia, pelo carinho,

amor e dedicação.

Agradecimentos

A Deus, por seu amor infinito e por sempre iluminar o meu caminho,

reerguendo-me e enchendo-me de forças a cada dificuldade encontrada. Agradeço

por me fazer sentir a sua presença em todos os momentos desta jornada.

À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos seus

ensinamentos, pela brilhante orientação neste trabalho, pelo empenho, dedicação,

paciência, disponibilidade e por ter me demonstrado que para ser um verdadeiro

mestre, é preciso amar a profissão.

À minha querida mãe, Sonia, que sempre me incentivou e apoiou na

realização dos meus sonhos, muitas vezes deixando de seguir o seu caminho para

me estender a mão. Muito obrigado!

À minha esposa, Márcia, por ter sido tão companheira, fiel e paciente,

incentivando-me dia após dia, lutando junto comigo para alcançarmos este objetivo.

Esta conquista também é sua! Amo você!

Ao coordenador do curso de mestrado em ortodontia da UNICID, professor

doutor Flávio Vellini Ferreira, pelo exemplo de profissionalismo.

Aos meus grandes mestres, Ana Carla Nahás, Daniela Gamba Garib, Flávio

Augusto Cotrim Ferreira, Hélio Scavoni Jr, Karina do Vale-Coroti, Paulo

Eduardo Carvalho, Rívea Inês Ferreira, pelos valiosos conhecimentos

transmitidos, pela preocupação sempre constante na obtenção da excelência e pela

grande participação na minha formação de mestre, minha eterna gratidão.

Ao professor Rafael pela grande colaboração na aplicação dos testes

estatísticos deste trabalho.

Aos meus queridos colegas de turma, Alessandra, Carla, Eduardo,

Francisco, Luis Henrique, Maíra, Marcelo Calvo, Marcelo Sahad, Maria Isabel,

Stela, Viviane, pelos momentos inesquecíveis de convivência e amizade e,

especialmente à Marisa pelo companheirismo, apoio e incentivo que contribuíram

ainda mais para o estreitamento dos laços de nossa amizade.

À minha irmã, Roberta, que sempre esteve ao meu lado, incentivando-me e

torcendo para o meu sucesso e realização profissional.

Aos meus sogros, Marcos e Amarilis, pela doçura e generosidade em me

acolher com tanto carinho.

Aos presidentes da Prev Odonto Centro de Estudos Odontológicos, Dra

Marisa Helena Zingaretti Junqueira e Dr Ivando Junqueira Jr, pela amizade, pelo

exemplo de profissionalismo e por terem gentilmente cedido grande parte da

amostra de radiografias para a realização deste estudo.

Aos colegas ortodontistas, Dra Márcia Fernandes Coelho de Paiva, Dra

Paula Francinetti Borneli, Dr Sergio Roberto de Oliveira Caetano e Dra Sonia

Assumpção Neves de Paiva, pela amizade, dedicação, empenho e pela

disponibilização de muitas horas para a interpretação das radiografias deste estudo.

À funcionária da Prev Odonto, Andréia, pelo auxílio na separação das

radiografias utilizadas neste estudo, por ser sempre solícita, atenciosa e amiga.

Obrigado pela gentileza e ótima convivência.

À funcionária da clínica da UNICID, Arlinda Miron, por ser sempre prestativa

e amável.

À toda a minha família, pelo incentivo e confiança em mim depositada, por

sempre compartilharem comigo a alegria de novas conquistas.

À todos que, de alguma forma, ajudaram e contribuíram para que este

trabalho pudesse ser realizado.

Paiva, G. A. N. Estudo comparativo de três métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a correlação entre os estágios de maturação

esquelética, estimados com base nos eventos de ossificação da mão e do punho,

pelo método de Martins, e nas alterações anatômicas das vértebras cervicais C2, C3

e C4, por meio dos métodos de Hassel e Farman e de Baccetti, Franchi e McNamara

Jr. Em adição, foi investigado o dimorfismo entre os gêneros para os referidos

fatores. A amostra consistiu de 220 radiografias de mão e punho e 220

telerradiografias em norma lateral de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico,

na faixa etária dos 9 aos 16 anos. As imagens foram interpretadas por dois

ortodontistas em ocasiões distintas. A reprodutibilidade dos métodos foi analisada

com a aplicação de testes de correlação de Spearman e estatística Kappa. Foram

utilizados modelos de regressão linear para testar a correlação entre as variáveis

categóricas correspondentes aos estágios de maturação esquelética, obtidas pelas

interpretações das radiografias de mão e punho e avaliações das vértebras

cervicais, e a idade cronológica. As variáveis categóricas também foram

correlacionadas e comparadas segundo o grupo etário e o gênero, empregando-se

os testes de correlação de Spearman e Qui-Quadrado (p<0,05). Os três métodos,

sobretudo o de Martins, apresentaram boa reprodutibilidade. Os métodos que

apresentaram maiores coeficientes de correlação foram os de Baccetti, Franchi e

McNamara Jr e Hassel e Farman (Rs≥0,70). Por outro lado, as correlações entre

estes e o método de Martins, em geral, foram consideradas fracas. A partir dos

modelos de regressão linear, foi graficamente demonstrada a tendência à

precocidade na maturação esquelética para o gênero feminino. Constatou-se

dimorfismo significativo entre os gêneros para as variáveis obtidas com o método de

Martins nas idades de 10, 11, 12, 13, 14 e 16 anos. Segundo as interpretações

radiográficas pelo método de Hassel e Farman, as diferenças estatisticamente

significativas foram identificadas nas idades de 11, 12 e 13 anos. Com o método de

Baccetti, Franchi e McNamara Jr, foi evidenciada diferença significativa somente na

idade de 11 anos. Conclui-se que, se um diagnóstico mais fidedigno for necessário,

o ortodontista deverá complementar os exames com uma radiografia de mão e

punho.

Palavras-chave: Indicadores biológicos - Desenvolvimento ósseo - Ortodontia.

Paiva, G. A. N. Comparative study of three methods for the assessment of skeletal maturation. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.

ABSTRACT

The aim of this research was to evaluate the correlation among skeletal maturation

stages, estimated on the basis of hand and wrist ossification events, interpreted by

the Martins method, as well as maturational changes in cervical vertebrae,

specifically C2, C3, and C4, by means of the methods developed by Hassel and

Farman and Baccetti, Franchi and McNamara Jr. Additionally, differences between

genders, with respect to the skeletal maturation stages were investigated. The

sample consisted of 220 hand-wrist and 220 lateral cephalometric radiographs of

subjects aged 9 to 16 years, who underwent orthodontic treatment. Images were

assessed by two orthodontists separately. Reproducibility was analyzed using the

Spearman’s correlation tests and Kappa statistics. Linear regression models were

used to test the correlation between categorical variables relative to the skeletal

maturation stages, obtained by the interpretations of hand-wrist radiographs and

cervical vertebrae evaluations, and chronological age. Categorical variables were

also correlated and compared according to age group and gender using the

Spearman’s correlation and the Chi-Square tests. The level of significance was set at

5%. All three methods, mainly Martins’ method, presented good reproducibility. The

highest correlation ranks were obtained between the methods described by Baccetti,

Franchi and McNamara Jr and Hassel and Farman (Rs≥0.70). On the other hand,

when these were correlated to the Martins method, correlations in general were

considered weak. Based on the linear regression models, a tendency for early

skeletal maturation in girls was graphically demonstrated. Statistically significant

differences were recorded between genders at the ages of 10, 11, 12, 13, 14 and 16

years, when the Martins method was applied. In accordance with the findings

obtained by Hassel and Farman’s method, statistically significant differences were

demonstrated at the ages of 11, 12 and 13 years. For the Baccetti, Franchi and

McNamara Jr. method, statistical difference was found only at the age of 11 years. It

can be concluded that, whenever a more accurate diagnosis is required, the

orthodontist must complement the exams with a hand and wrist radiograph.

Key words: Biological indicators - Bone development - Orthodontics.

LISTA DE QUADROS E TABELAS

p.

Quadro 4.1 - Descrição dos eventos de ossificação apresentados na curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho proposta por Martins...................... 40

Quadro 4.2 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman ............................................................... 43

Quadro 4.3 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr. ..................................... 45

Tabela 4.1 - Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário e o gênero........ 35

Tabela 4.2 - Distribuição dos pacientes de acordo com a classificação racial e o gênero. ............................................................................................. 35

Tabela 5.1 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero masculino........................... 50

Tabela 5.2 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero feminino ............................. 50

Tabela 5.3 - Medidas de concordância inter-examinador, pelo índice Kappa ...... 52

Tabela 5.4 - Índices de concordância intra-examinador, pelo índice Kappa.. ...... 53

Tabela 5.5 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 1...... 54

Tabela 5.6 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 3...... 54

Tabela 5.7 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa da maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 1 ................................................................................... 57

Tabela 5.8 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa de maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 3 ................................................................................... 57

Tabela 5.9 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para

cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 1.................................................................................. 61

Tabela 5.10 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 3.................................................................................. 61

Tabela 5.11 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr. .................................................. 67

Tabela 5.12 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr ................................................... 67

Tabela 5.13 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman ............................................................................ 70

Tabela 5.14 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman ............................................................................ 71

Tabela 5.15 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Martins............................................................................................ 75

Tabela 5.16 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Martins............................................................................................ 75

LISTA DE GRÁFICOS

p.

Gráfico 5.1 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1 ....................................................................................... 64

Gráfico 5.2 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1 ....................................................................................... 64

Gráfico 5.3 - Gráfico 5.3 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3 ........................................................... 65

Gráfico 5.4 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3 ....................................................................................... 65

Gráfico 5.5 Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1. 68

Gráfico 5.6 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1...... 68

Gráfico 5.7 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3. 69

Gráfico 5.8 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3...... 69

Gráfico 5.9 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1 ................ 72

Gráfico 5.10 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1.............. 72

Gráfico 5.11 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.............. 73

Gráfico 5.12 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.............. 73

LISTA DE FIGURAS

p.

Figura 2.1 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras cervicais C2 a C6 segundo Lamparski (1972) ................................... 18

Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação da vértebra C3 segundo Hassel e Farman (1995) ..................................................... 20

Figura 2.3 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) ........ 25

Figura 4.1 - Desenho esquemático dos estágios epifisários ................................. 38

Figura 4.2 - Imagens radiográficas correspon-dentes aos estágios epifisários. A: Epífise menor que a diáfise; B: Epífise com mesma largura que a diáfise; C: Capeamento epifisário; D: Início da união epifisária; E: União total epifisária; F: Senilidade.................................................... 38

Figura 4.3 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho proposta por Martins (1979) ............ 39

Figura 4.4 - Estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman (1995) ................................................................................ 42

Figura 4.5 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2,C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) ......... 44

Figura 5.1 - Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos métodos de estimativa da maturidade esquelética (y), para o examinador 1. Baccetti:Baccetti, Franchi e McNamara Jr. .................................................................... 59

Figura 5.2 - Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos Métodos de determinação da maturidade esquelética(y), para o examinador 3. Baccetti:Baccetti, Franchi e McNamara Jr. .................................................................... 60

Figura 5.3 - Radiografia de mão e punho (A) e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade 76

Figura 5.4 - Telerradiografia em norma lateral (A) e sua imagem aproximada

(B), de um paciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade ............................................................................................. 77

Figura 5.5 - Radiografia de mão e punho (A), e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade. . 78

Figura 5.6 - Telerradiografia em norma lateral (A), e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade .................................................................................................. 78

LISTA ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

Ar Ponto Articular: ponto cefalométrico situado na interseção do contorno posterior do côndilo mandibular com a base do osso occipital

C2 Segunda vértebra cervical

C3 Terceira vértebra cervical

C4 Quarta vértebra cervical

C5 Quinta vértebra cervical

C6 Sexta vértebra cervical

Co Ponto Condílio: ponto cefalométrico situado na parte mais superior e posterior do côndilo

CVMI Índice de maturação das vértebras cervicais

CVMS Estágio de maturação das vértebras cervicais

Gn Ponto Gnátio: ponto cefalométrico situado na parte mais anterior e inferior da sínfise mandibular

Go Ponto Gônio: ponto cefalométrico médio entre os pontos mais posterior e inferior do ângulo mandibular

Pog Ponto Pogônio: ponto cefalométrico mais anterior do contorno da sínfise mandibular

PVCP Pico de maior velocidade do crescimento puberal

SCP Surto de Crescimento Puberal

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 1

2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 5

2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de mão e punho ................................................................................ 6

2.2 A interpretação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais como auxiliar na estimativa da maturidade esquelética ........................................................................................ 16

3 PROPOSIÇÃO........................................................................................... 31

4 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................... 33

4.1 Material .............................................................................................. 34

4.2 Métodos............................................................................................. 36

4.2.1 Método de avaliação da maturidade esquelética por meio da curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho............................. 37

4.2.2 Método de Hassel e Farman (1995) ......................................... 41

4.2.3 Método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) ................ 43

4.2.4 Tratamento estatístico .............................................................. 45

5 RESULTADOS .......................................................................................... 47

5.1 Avaliação da Reprodutibilidade ...................................................... 49

5.1.1 Análise de correlação entre os métodos estudados.................. 49

5.1.2 Estatística Kappa....................................................................... 51

5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica...................................... 53

5.2.1 Aplicação do teste de correlação de Spearman ........................ 53

5.2.2 Utilização de modelos de regressão linear................................ 56

5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros ................................... 62

6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 79

6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética ..... 80

6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados............... 86

6.3 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica................................................... 88

6.4 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética ........................................................................................ 89

6.5 Análise do dimorfismo entre os gêneros ....................................... 90

6.6 Limitações do estudo....................................................................... 93

6.7 Considerações finais........................................................................ 94

7 CONCLUSÕES.......................................................................................... 96

REFERÊNCIAS................................................................................................ 99

ANEXO............................................................................................................. 104

APÊNDICE....................................................................................................... 106

1 INTRODUÇÃO

2 1 INTRODUÇÃO

A determinação do momento ideal para as intervenções clínicas, visando

correções dentoesqueléticas, surge como um desafio freqüente na prática

ortodôntica. Para um bom diagnóstico e planejamento, é de suma importância o

conhecimento de indicadores do desenvolvimento biológico, como os estágios de

ossificação da mão e do punho e as alterações morfológicas das vértebras cervicais.

(BACCETTI; FRANCHI; MCNAMARA Jr, 2002; ORTOLANI, 2005; RUF;

PANCHERZ, 1996; SILVA-FILHO et al., 1992; SIQUEIRA et al.,1999). Há um

consenso entre alguns autores de que os melhores resultados das correções

ortopédicas são observados durante o período do surto de crescimento puberal

(FALTIN Jr et al., 2003; HÄAG; TARANGER, 1982; HASSEL; FARMAN, 1995;

KUCUKKELES et al., 1999).

O surto de crescimento puberal (SCP), que pode ser graficamente

representado por uma parábola, acontece em idades mais precoces nos

adolescentes do gênero feminino, porém é mais duradouro nos indivíduos do gênero

masculino (FRANCO et al., 1996). O período do SCP em que se verifica maior

velocidade de crescimento é denominado pico de crescimento puberal, que,

normalmente, ocorre na metade do SCP, precedendo a fase descendente da curva.

O método mais utilizado para a determinação desse período é a interpretação das

características radiográficas dos ossos da mão e do punho, contudo, é necessária a

execução de uma radiografia exclusivamente para este fim.

A avaliação das imagens radiográficas das vértebras cervicais C2, C3 e C4

também pode conferir informações valiosas acerca da maturação esquelética

(BACCETTI; FRANCHI; MCNAMARA Jr, 2002; GENEROSO et al., 2003; HASSEL;

Introdução 3 FARMAN, 1995; MITO; SATO; MITANI, 2002; SAN-ROMÁN et al., 2002; SANTOS;

ALMEIDA, 1999). As vértebras cervicais passam por alterações morfológicas

progressivas que se correlacionam com o desenvolvimento craniofacial, fornecendo

dados para que os ortodontistas estimem se o paciente está na fase ascendente, no

pico ou na fase descendente do SCP.

Embora diversos estudos considerem a associação entre os estágios de

ossificação da mão e do punho e as alterações morfológicas das vértebras cervicais,

observados em radiografias (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HORLIANA,

2004; SANTOS-PINTO, 2001; SANTOS; ALMEIDA, 1999), há uma escassez de

trabalhos que correlacionem dois métodos distintos para a estimativa da maturidade

esquelética por meio da observação das vértebras cervicais. A confirmação da

eficácia dos métodos para a estimativa da maturidade esquelética a partir de

telerradiografias em norma lateral, que habitualmente estão presentes na

documentação de pacientes ortodônticos, propiciaria a difusão dos referidos

métodos entre ortodontistas clínicos, uma redução da exposição à radiação X, bem

como uma diminuição nas despesas com o tratamento.

São relevantes as investigações científicas que abordem a correlação entre

métodos para a avaliação do desenvolvimento craniofacial com base nas

informações contidas na documentação, em detrimento da solicitação de outros

exames complementares. Assim, este trabalho teve como finalidade correlacionar

três métodos radiográficos para a estimativa da maturidade esquelética: a

interpretação dos estágios de ossificação da mão e do punho segundo Martins

(1979) e a visualização das alterações morfológicas nas vértebras cervicais por dois

métodos distintos, Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr

Introdução 4 (2002). Por conseguinte, os resultados poderão fornecer subsídios para se discutir a

viabilidade de substituição do consagrado método baseado nas radiografias de mão

e punho pelo exame das vértebras cervicais, observadas em telerradiografias em

norma lateral.

2 REVISÃO DE LITERATURA

6 2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de mão e punho

Segundo Björk e Helm (1967), a idade em que ocorre o SCP varia conforme o

gênero, a população e o meio ambiente. Em um estudo longitudinal com 32

pacientes do gênero masculino e 20 do feminino, residentes na Dinamarca,

correlacionaram a época de ocorrência do crescimento estatural máximo e o pico de

crescimento puberal com outros eventos, tais como: estágio de ossificação do

sesamóide, dois estágios de desenvolvimento dentário e a menarca. Os

pesquisadores constataram que o pico de crescimento puberal ocorreu cerca de 18

meses mais cedo no gênero feminino. Verificaram também que existe uma forte

associação entre a idade em que ocorre o pico de crescimento puberal, a ossificação

do sesamóide e, no gênero feminino, o momento da menarca. Por outro lado, a

correlação entre a idade dentária e o pico de crescimento puberal não foi

significativa, visto que, principalmente no gênero masculino, os dentes irrupcionavam

completamente alguns anos antes ou depois do pico de crescimento puberal.

Bergensen, em 1972, com objetivo de comparar o crescimento esquelético

corporal com o desenvolvimento facial, realizou um estudo com 23 indivíduos

leucodermas do gênero masculino, desde o nascimento até a idade adulta. Para

tanto, foram executadas, semestralmente, radiografias de mão e punho e,

anualmente, medições de estatura, e telerradiografias em norma lateral. Os

resultados evidenciaram a existência de uma correlação significante entre o início do

SCP, as dimensões faciais estudadas e a estatura. A maturidade esquelética, de

acordo com esse trabalho, mostrou-se um indicador mais preciso da previsão do

Revisão de literatura 7 surto de crescimento em relação à idade cronológica, e o osso sesamóide foi

significantemente correlacionado com o surto de crescimento das dimensões faciais

e corporais.

Grave e Brown (1972) mencionaram que a idade cronológica, isoladamente,

não se constitui em um método confiável para a avaliação do progresso da

maturidade fisiológica. Esta seria melhor avaliada por intermédio de uma escala de

eventos, como por exemplo, pela idade esquelética avaliada em radiografias de mão

e punho, comparando-se os estágios de desenvolvimento com padrões previamente

estabelecidos para cada idade, em atlas especializados, como o publicado por

Greulich e Pyle, em 1949. Os autores, considerando a importância do conhecimento

do estágio de maturação do indivíduo para o planejamento do tratamento

ortodôntico, descreveram ainda uma técnica simplificada de avaliação da idade

esquelética por meio das estruturas de mão e punho. A técnica consistiu da inclusão

de estruturas de mão e punho esquerdos, no mesmo filme utilizado para a obtenção

das telerradiografias em norma lateral, sendo as exposições realizadas em duas

etapas distintas. O objetivo dessa técnica simplificada não era reduzir o número de

exposições radiográficas dos pacientes, uma vez que eles estariam sujeitos a duas

exposições, mas facilitar, com a inclusão das estruturas da face, do crânio e de mão

e o punho num mesmo filme radiográfico, a interpretação dos eventos de

crescimento, além de padronizar a época de obtenção das imagens.

Grave e Brown, em 1976, estudaram longitudinalmente aborígines

australianos, utilizando apenas os registros da estatura desses indivíduos e suas

radiografias de mão e punho para avaliar a correlação existente entre o surto de

crescimento puberal e os eventos de ossificação ocorridos na mão. Os resultados

Revisão de literatura 8 indicaram que os eventos de ossificação, observados nas radiografias, podem ser

utilizados pelos ortodontistas para avaliar o crescimento dos pacientes. A fase de

aceleração do surto de crescimento puberal foi acompanhada pela largura da epífise

igual à da diáfise, nos dedos da mão e no osso rádio. O pico de crescimento

coincidiu com o capeamento epifisário desses mesmos ossos e com a ossificação do

sesamóide. Os autores observaram ainda que o último processo de ossificação

notado foi a união do osso rádio, indicando uma fase de desaceleração do

crescimento. Sugeriram, então, que essa união poderia ser utilizada para se estimar

o período de contenção do tratamento ortodôntico. Entretanto, os autores

ressaltaram que, apesar da correlação entre o crescimento e os eventos de

ossificação de mão e punho, em função da alta variabilidade nos padrões de

desenvolvimento de cada indivíduo, estes indicadores deveriam ser utilizados

apenas como guias para se observar o crescimento, devendo ser complementados

por um acompanhamento mais criterioso do desenvolvimento de cada paciente.

Martins e Sakima (1977) realizaram uma revisão da literatura com o objetivo

de relacionar o surto de crescimento puberal em estatura corporal às dimensões da

face. Para tanto, estudaram os possíveis indicadores da época do início, pico de

maior velocidade, e final do surto de crescimento puberal, ou seja, os dados acerca

da idade cronológica, dos estágios de formação e irrupção dentária, bem como dos

eventos de ossificação da mão e do punho. Concluíram que existe relação entre a

época em que ocorrem os picos de crescimento estatural e facial, tendo estes

duração média de dois anos. De acordo com os autores, a maturação esquelética é

um valioso indicador para o estudo do surto de crescimento puberal. Os eventos de

ossificação da mão e do punho apresentam-se como mais um dado importante, a

Revisão de literatura 9 ser somado a outros, para a estimativa da fase do surto de crescimento em que o

paciente se encontra.

Fishman, em 1979, comparou o crescimento facial avaliado por medidas

cefalométricas com registros do desenvolvimento estatural e a maturação

esquelética, a qual foi estimada pelas radiografias de mão e punho. Com esta

finalidade, foi realizado um estudo envolvendo 60 indivíduos do gênero masculino e

68 do feminino, com idades variando entre 7 e 15 anos, utilizando-se, para tanto,

telerradiografias em norma lateral, radiografias de mão e punho e registros do

desenvolvimento estatural, obtidos semestralmente. O autor observou que nem

sempre a idade cronológica de um indivíduo correlacionava-se adequadamente com

sua maturidade esquelética, podendo esta última apresentar-se avançada ou

atrasada em relação à primeira. Embora a época do tratamento ortodôntico seja

geralmente determinada pela idade cronológica e/ou pelo estágio de

desenvolvimento do paciente, nenhum desses dois índices mostraram-se,

isoladamente, suficientes para o estabelecimento do estágio esquelético geral do

paciente. Entretanto, o autor ressaltou a importância de se utilizar a avaliação da

idade esquelética na prática clínica, buscando-se, desse modo, a obtenção de

resultados finais mais precisos.

Martins (1979) revisou a literatura sobre o surto de crescimento puberal (SCP)

nas dimensões crânio-faciais e sua identificação por meio da interpretação

radiográfica da ossificação da mão e do punho. Concluiu que, de acordo com grande

parte dos autores estudados a maioria das dimensões faciais e algumas da base do

crânio apresentam um SCP que tende a ocorrer próximo do surto de crescimento

estatural. De acordo com os dados coletados acerca da ossificação da mão e do

Revisão de literatura 10 punho, observou que a igualdade de largura entre epífises e diáfises das falanges e

do rádio, bem como o aparecimento do osso psiforme e do gancho radiopaco no

interior do osso hamato indicam uma fase próxima do início do SCP; a visualização

do osso sesamóide indica que o SCP já iniciou; o capeamento epifisário representa

o pico de velocidade de crescimento e a progressiva união epifisária o final do SCP e

término do crescimento. O autor comentou ainda que esses dados têm mais

validade quando analisados em conjunto e se somados a observações de fatores

como as características sexuais secundárias, a menarca no gênero feminino, a

estatura e o peso corporal verificados rotineiramente, e a história familiar entre

outros.

Hägg e Taranger, em 1980, realizaram um estudo longitudinal do crescimento

geral de uma amostra composta por 212 indivíduos, envolvendo o registro do

desenvolvimento estatural e a análise de radiografias de mão e punho anuais,

realizadas desde o nascimento até os 18 anos. Os resultados do registro da estatura

foram dispostos em um gráfico contendo 3 fases distintas, denominadas de início,

pico e fim. Os estágios de maturação esquelética, observados na região de mão e

punho, foram correlacionados com o desenvolvimento estatural, sendo também

apontados nesses gráficos. Os autores constataram que, se o sesamóide não

estivesse presente na radiografia de mão e punho, o pico de crescimento estatural

não havia sido alcançado. Quando o referido osso tornava-se visível

radiograficamente, era possível observar que o paciente se encontrava na fase de

aceleração do crescimento, sendo o término do mesmo indicado pela fusão epifisária

total do osso rádio. Verificaram ainda que, durante o pico de crescimento estatural, o

sesamóide havia iniciado sua ossificação em toda a amostra, com exceção de um

indivíduo do gênero masculino.

Revisão de literatura 11

Fishman, em 1982, realizou um estudo em que foram definidos os indicadores

de maturação esquelética que poderiam ser observados nas radiografias de mão e

punho. O autor utilizou os registros da altura de uma amostra longitudinal de 170

indivíduos do gênero feminino e 164 do masculino, acompanhados do nascimento à

idade adulta. Esses dados foram comparados com informações obtidas a partir das

telerradiografias em norma lateral e das radiografias de mão e punho de 32

indivíduos do gênero masculino e 36 do feminino, integrantes da amostra citada, e

também com uma amostra transversal, constituída apenas por radiografias de mão e

punho de 1100 indivíduos, igualmente divididos entre os gêneros masculino e

feminino. Esse estudo permitiu a formulação de um Sistema de Avaliação da

Maturação Esquelética, contendo 11 indicadores específicos facilmente observados

nos ossos de mão e punho. Esses indicadores foram testados e positivamente

correlacionados com o crescimento estatural e com as alterações de crescimento

observadas na maxila e na mandíbula, durante o SCP. O autor considerou o sistema

criado como um meio de se oferecer um parâmetro mais consistente do que a idade

cronológica, para a avaliação do estágio de desenvolvimento do indivíduo.

Hägg e Taranger (1982) apresentaram um estudo longitudinal com 212

crianças suecas, sendo 90 do gênero feminino e 122 do masculino, acompanhadas

desde o nascimento até a idade adulta. Anualmente, foram realizadas medições de

estatura, verificados clinicamente os padrões de irrupção dentária e obtidas

radiografias de mão e punho. A partir dos 10 anos, os pacientes do gênero feminino

foram questionados trimestralmente acerca da ocorrência da menarca e os

pacientes do gênero masculino foram avaliados anualmente com relação à mudança

de voz. Foi possível concluir que, há dois anos de diferença de idade entre os

gêneros no início, pico e final do SCP, sendo mais precoce para o feminino. O

Revisão de literatura 12 desenvolvimento dentário não foi um indicador válido para se estimar a maturidade

esquelética devido à grande variação individual em ambos os gêneros. O pico e o

final do SCP foi bem estimado pelos estágios de ossificação interpretados nas

radiografias de mão e punho e os indicadores de desenvolvimento puberal, menarca

e mudança de voz.

Em 1985, Dermijian et al. desenvolveram um estudo longitudinal com 50

pacientes do gênero feminino, na faixa etária de 6 a 15 anos, pertecentes à

população franco-canadense da cidade de Montreal. Foram observados indicadores

de maturação biológica como a menarca, o pico de crescimento puberal, o

aparecimento do sesamóide na radiografia de mão e punho, bem como os

desenvolvimentos esquelético e dentário. O aparecimento do sesamóide, assim

como o momento da menarca, demonstraram ser bons fatores de predição do pico

de crescimento puberal, ocorrendo geralmente um ano antes e um ano depois

destes eventos, respectivamente. Verificou-se ainda que o desenvolvimento

dentário, observado em radiografias panorâmicas, não demonstrou correlação

significativa com os demais indicadores de maturação, porém, foi o que mostrou

maior correlação com a idade cronológica.

Com o objetivo de simplificar a avaliação das radiografias de mão e punho,

Leite, O`Reilly e Close apresentaram, em 1987, um método de inspeção executado

em apenas uma parte da mão, comparando-o com o método tradicional, que utiliza a

região de mão e punho como um todo. Para tanto, utilizaram as radiografias de mão

e punho de 19 indivíduos do gênero masculino e 20 do feminino, com idades

variando entre 12 e 18 anos e 10 e 16 anos, respectivamente. Foram averiguados o

início da ossificação do sesamóide, na região do polegar, e a fusão das epífises das

Revisão de literatura 13 falanges distais, médias e proximais do primeiro, segundo e terceiro dedos da mão

esquerda com suas diáfises, cobrindo-se as demais estruturas da mão durante o

exame. Os resultados da pesquisa revelaram que, apesar da região dos três dedos

estar sempre um pouco mais avançada em relação à maturação esquelética, quando

comparada com a mão e punho avaliados em conjunto, o método mostrou-se

eficiente em fornecer informações sobre o estágio de crescimento e

desenvolvimento dos indivíduos. Segundo os autores, a grande vantagem do

método consistiria na eliminação de uma radiografia adicional, uma vez que essa

área, sendo mais limitada, poderia ser incluída na própria telerradiografia em norma

lateral.

Hägg e Pancherz, em 1988, com base nos resultados obtidos no tratamento

de 72 pacientes do gênero masculino que apresentavam má oclusão de Classe ll,

avaliaram a influência da idade cronológica, do pico de crescimento estatural e da

maturação esquelética, verificada por meio de radiografias de mão e punho direitos,

sobre as mudanças dentárias e ortopédicas ocorridas na mandíbula. Os autores

observaram que houve uma correlação significativa entre o pico de crescimento em

altura e o pico de crescimento mandibular. A idade cronológica mostrou-se

insatisfatória como indicador da capacidade de crescimento condilar. Com relação

às alterações morfológicas visualizadas nas radiografias de mão e punho,

constataram que os pacientes tratados ao início da união da falange média do

terceiro dedo demonstraram um maior crescimento condilar no sentido sagital. Esses

autores afirmaram que a curva de crescimento estatural demonstrou ser o método

mais eficiente para a estimativa do crescimento mandibular.


Moore, Moyer e DuBois, em 1990, realizaram um estudo longitudinal com o

objetivo de comparar o crescimento facial, o crescimento estatural e a maturação

esquelética, observada nas radiografias de mão e punho. A amostra utilizada incluiu

as telerradiografias em norma lateral, as radiografias de mão e punho e os registros

de estatura anuais de 47 pacientes do gênero feminino, dos 10 aos 15 anos de

idade, e 39 pacientes do gênero masculino, dos 11 aos 16 anos. Os resultados

revelaram que a maturação esquelética e o crescimento estatural foram

significativamente correlacionados em ambos os gêneros. Contudo, não houve

resultados conclusivos a respeito da real existência de um surto de crescimento em

nenhuma das dimensões faciais examinadas, visto que o crescimento facial

apresentou um baixo índice de correlação com o crescimento estatural e com a

maturação esquelética. Não obstante a baixa correlação entre esses índices, os

autores ressaltaram que eles podem representar um grande auxílio no diagnóstico e

na planificação do tratamento ortodôntico em casos individuais.

Franco et al. (1996), revisando a literatura com a finalidade de avaliar a

maturação esquelética por meio de radiografias de mão e punho, concluíram que o

surto de crescimento puberal varia muito de indivíduo para indivíduo, tanto em

termos de idade cronológica de ocorrência quanto em magnitude e duração.

Normalmente, ocorre antes e é de menor magnitude no gênero feminino. Em

indivíduos do mesmo gênero, a maturidade esquelética pode ser atingida precoce ou

tardiamente, com maior ou menor intensidade de acordo com características

individuais de maturação.

Ruf e Pancherz (1996), objetivando testar a precisão de um método de

estimativa da maturidade esquelética baseado no desenvolvimento do seio frontal,

Revisão de literatura 15 observado nas telerradiografias em norma lateral, avaliaram longitudinalmente 53

pacientes Classe II 1a divisão de Angle. Radiografias de mão e punho e

telerradiografias em norma lateral foram realizadas periodicamente por 7 anos. Duas

telerradiografias de cada paciente, com intervalo de um ou dois anos, foram

utilizadas para a predição da maturidade esquelética. Foram criados dois períodos

de observação, nos quais eram medidas a altura e a profundidade do seio frontal. As

radiografias de mão e punho foram interpretadas de acordo com o método proposto

por Hägg e Taranger. Os pesquisadores observaram que predições corretas foram

possíveis em 85% e 75% dos pacientes, quando os intervalos entre as radiografias

eram de um e dois anos, respectivamente. Concluíram, que apesar de não ser

possível substituir as radiografias de mão e punho, a maturação esquelética pode

ser bem estimada pelas mensurações do seio frontal.

Chaves, Ferreira e Araújo (1999) realizaram um estudo com o propósito de

verificar a influência racial no processo de maturação esquelética. Foram

selecionadas 60 crianças do gênero feminino, com idade cronológica de 11 anos,

nível sócio-econômico baixo, residentes na cidade de Salvador-Ba. A amostra foi

dividida em dois grupos: o grupo 1, composto por 30 crianças leucodermas, e o

grupo 2, por 30 crianças melanodermas. As participantes foram questionadas acerca

da ocorrência da menarca e submetidas a dois exames radiográficos da mão

esquerda, um da região carpal e outro do polegar, com filme oclusal. Não houve

diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém, constatou-se uma

tendência à precocidade na maturação esquelética de meninas melanodermas.

Iguma, Tavano e Carvalho (2005) realizaram um estudo com o objetivo de

avaliar se os métodos de Martins e Sakima e Grave e Brown eram aplicáveis para o

Revisão de literatura 16 estudo do SCP em indivíduos com fissuras lábio-palatais. Para tanto, foram

analisadas 132 radiografias de mão e punho de pacientes de ambos os gêneros, na

faixa etária de 7 a 17 anos. Em se tratando do gênero feminino, tanto pelo método

de Martins e Sakima quanto pelo método de Grave e Brown, o início, o pico e o final

do surto ocorreram entre 9 e 10 anos, 12 anos e 15 anos, respectivamente. Para o

gênero masculino, os dois métodos também evidenciaram médias de idade

similares: 12, 14 e 16 anos para o início, pico e fim do surto, respectivamente.

Concluiu-se que os métodos estudados exibem alta correlação quando aplicados

para a avaliação das fases do SCP de pacientes com fissuras lábio-palatais, sendo

possível sugerir que ambos podem ser aplicados para este fim.

2.2 A interpretação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais como auxiliar na estimativa da maturidade esquelética.

Lamparski (1972 apud ARAÚJO, 2001), com o objetivo de estudar as

mudanças maturacionais ocorridas nas vértebras cervicais, analisou radiografias de

mão e punho e telerradiografias em norma lateral de 500 pacientes. Os participantes

da pesquisa foram divididos em grupos de acordo com a faixa etária, que variou de

10 a 15 anos. Um total de 72 indivíduos do gênero feminino e 69 do masculino

participaram na seleção dos modelos-padrão, que representaram cada estágio de

maturação vertebral. Para a eleição dos modelos-padrão, as telerradiografias em

norma lateral dos indivíduos foram selecionadas conforme suas idades cronológica e

óssea, sendo esta determinada pelo método de Greulich e Pyle. As telerradiografias

eram organizadas na seqüência maturacional, da mais inicial até a mais avançada.

Para cada grupo, uma forma anatômica “média” das vértebras foi selecionada como

a mais representativa, sendo denominada modelo-padrão do grupo (Figura 2.1).

Revisão de literatura 17 Uma série de seis padrões foi selecionada para cada gênero, uma para cada grupo

de idade, dos 10 aos 15 anos. A descrição das alterações para a idade de 10 anos,

em ambos os gêneros, seria que todas as bordas inferiores das vértebras cervicais

são planas e as bordas superiores extremamente afiladas de posterior para anterior.

Para a idade de 11 anos, há o início de uma concavidade na borda inferior de C2 e,

ainda, para o gênero feminino, a altura do vértice anterior das vértebras aumentava.

Na idade de 12 anos, para o gênero masculino, a concavidade da segunda vértebra

estaria aprofundada e a altura dos vértices anteriores, aumentada; no gênero

feminino, desenvolveria-se uma concavidade na borda inferior de C3, e as bordas

inferiores remanescentes estariam planas. Aos 13 anos de idade, para o gênero

masculino, desenvolveria-se uma concavidade na borda inferior de C3 e a altura dos

vértices anteriores estaria aumentada; no gênero feminino, a concavidade da

vértebra C2 aumentaria, e uma concavidade definida se formaria em C3. Em C4 e

C5, a concavidade estaria no início e todas as vértebras apresentariam uma forma

aproximadamente retangular. Para os adolescentes do gênero masculino, aos 14

anos de idade, a concavidade no corpo de C3 estaria profunda e uma outra

concavidade estaria se desenvolvendo em C4; todas as vértebras se apresentariam

com uma forma quase retangular. No gênero feminino, o espaço entre os corpos das

vértebras se apresentaria visivelmente reduzido, o corpo de todas as vértebras

evidenciaria uma concavidade na borda inferior e teria formato próximo ao de um

quadrado. Aos 15 anos de idade, o padrão para o gênero masculino demonstraria o

espaço entre vértebras reduzido; C4 apresentaria concavidade profunda e as outras

concavidades começariam a se desenvolver em C5 e C6. Todos os corpos das

vértebras se apresentariam com o formato próximo ao de um quadrado. Para o

Revisão de literatura 18 gênero feminino, aos 15 anos de idade, todos os corpos das vértebras cervicais

apresentariam maior altura do que largura, com concavidades profundas.

Figura 2.1 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras cervicais C2 a C6 segundo Lamparski (1972).

O`Reilly e Yanniello, em 1988, com o objetivo de verificar a correlação entre

os estágios de maturação das vértebras cervicais e o crescimento mandibular,

avaliaram longitudinalmente telerradiografias em norma lateral de 13 pacientes com

idades cronológicas variando entre 9 e 15 anos, radiografados anualmente. Foram

realizadas mensurações do comprimento mandibular, comprimento do corpo e da

altura do ramo. As alterações ocorridas nas vértebras cervicais foram analisadas de

acordo com o método descrito por Lamparski. Os resultados encontrados

evidenciaram que os estágios de 1 a 3 geralmente antecedem o pico de crescimento

para todas as dimensões mandibulares, ocorrendo numa fase de aceleração do

crescimento, enquanto que os estágios de 4 a 6 foram observados durante a fase de

desaceleração do crescimento. Concluíram que, os estágios de maturação das

vértebras cervicais estão relacionados ao crescimento mandibular durante a

puberdade. Foi possível observar aumentos significativos no comprimento

Revisão de literatura 19 mandibular entre os estágios 1 e 2, 2 e 3 e 3 e 4. Para o comprimento do corpo

mandibular, houve aumentos significativos entre os estágios 1 e 2 e 2 e 3; sendo

que, para a altura do ramo, os maiores incrementos ocorreram entre os estágios 1 e

2.

Hassel e Farman (1995) desenvolveram um estudo com o objetivo de criar um

índice de maturação das vértebras cervicais (CVMI). O índice foi criado a partir da

comparação entre a análise das radiografias de mão e punho, pelo método de

Fishman, e os dados obtidos com base nas interpretações das telerradiografias em

norma lateral. A amostra compreendeu 220 pacientes leucodermas com idades

cronológicas variando de 8 a 18 anos, sendo 11 grupos com 10 indivíduos do gênero

masculino e outros 11 grupos contendo 10 indivíduos do gênero feminino. Em papel

de acetato, eram traçados o processo odontóide da segunda vértebra cervical (C2),

C3 e C4. Após as comparações, os resultados permitiram aos autores determinar 6

fases distintas de desenvolvimento das vértebras cervicais: Iniciação, Aceleração,

Transição, Desaceleração, Maturação e Finalização (Figura 2.2). Essas fases se

distinguem pelas alterações morfológicas na altura e no formato das vértebras,

assim como pelo aparecimento de uma concavidade na borda inferior. Os autores

afirmaram que a rápida observação das vértebras cervicais fornece uma estimativa

da maturidade esquelética.


Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação da vértebra C3 segundo Hassel e Farman (1995).

Kucukkeles et al. (1999) analisaram as correlações entre o índice de

maturação esquelética das vértebras cervicais e o índice de maturação esquelética

obtido pelo método de Fishman. Nesse trabalho, foram interpretadas

telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho de 180 pacientes,

sendo 99 do gênero feminino e 81 do gênero masculino, com idades entre 8 e 18

anos. Constatou-se que a avaliação das vértebras cervicais permite uma confiável

estimativa do estágio do surto de crescimento puberal em que se encontra o

paciente. Portanto, verificaram que uma radiografia a mais para esse propósito se

faz desnecessária, possibilitando assim, uma menor exposição do paciente à

radiação X.

Ainda em 1999, Santos e Almeida também desenvolveram uma pesquisa com

o objetivo de verificar se as alteracões morfológicas presentes nas vértebras

cervicais, avaliadas nas telerradiografias em norma lateral por meio do método de

INICIAÇÃO ACELERAÇÃO TRANSIÇÃO

MATURAÇÃO DESACELERAÇÃO FINALIZAÇÃO

Revisão de literatura 21 Hassel e Farman, eram aplicáveis e eficazes para a estimativa da maturidade

esquelética, quando comparadas ao método de Fishman, que utiliza radiografias de

mão e punho. Para tanto, interpretaram 77 telerradiografias em norma lateral e 77

radiografias de mão e punho de 33 pacientes do gênero feminino e 44 do gênero

masculino, da cidade de Bauru-SP. Foi possível concluir que o método de

observação das alterações morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais pode

ser empregado, na prática clínica, para a avaliação da maturidade esquelética, mas

não elimina a necessidade de ser complementado pelas radiografias de mão e

punho, para um diagnóstico mais preciso e fidedigno.

Franchi, Baccetti e McNamara Jr, em 2000, realizaram um estudo longitudinal

com telerradiografias em norma lateral de 24 pacientes, sendo 15 do gênero

feminino e 9 do masculino, provenientes dos arquivos do Departamento de estudo

do crescimento da Universidade de Michigan. O objetivo foi testar a precisão do

método descrito inicialmente por Lamparski, modificado por O`Reilly e Yanniello para

a estimativa da maturidade esquelética, relacionando-o com o crescimento

mandibular e estatural. Para tanto, 2 examinadores avaliaram, em 6 radiografias

obtidas ao longo do crescimento dos indivíduos estudados, o formato das vértebras

cervicais e mediram o comprimento mandibular do ponto Condílio (Co) ao Gnátio

(Gn), do Co ao Gônio (Go), do Go ao Gn, bem como a posição mandibular em

relação a outras estruturas craniofaciais. Os dados referentes ao crescimento

estatural, registrados no momento das radiografias, foram comparados aos

resultados obtidos pelas análises cefalométricas e aos estágios de desenvolvimento

das vértebras cervicais. Concluiu-se que os picos do crescimento estatural e

mandibular ocorreram entre os estágios 3 e 4 de maturação das vértebras cervicais.


Araújo (2001) realizou um estudo com radiografias de mão e punho e

telerradiografias em norma lateral de 240 indivíduos brasileiros, sendo 111 do

gênero masculino e 129 do feminino, com idades cronológicas variando de 7 a 15

anos. Os objetivos do trabalho foram testar a aplicabilidade dos métodos de

estimativa da maturidade esquelética propostos por Grave e Brown, que utiliza os

estágios de ossificação da mão e do punho, e por Hassel e Farman, que se baseia

nos estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais C2, C3 e C4, bem como

correlacionar os referidos métodos e pesquisar o surto de crescimento puberal na

amostra estudada. Para tanto, foram formados 9 grupos, distribuídos por gênero e

por idade cronológica, com intervalo de 12 meses de idade entre cada grupo. As

radiografias obtidas foram examinadas e re-examinadas por 6 avaliadores e os

dados foram submetidos ao teste estatístico de Spearman. Os resultados

encontrados demonstraram que, para a estimativa da maturidade esquelética, o

método de Grave e Brown apresentou correlações intra e inter-avaliadores maiores

que o método de Hassel e Farman, independente do gênero e da idade do indivíduo.

Foi possível correlacionar os dois métodos de estimativa da maturidade esquelética,

no entanto, um estágio cervical pode estar correlacionado com mais de um estágio

de ossificação da mão e do punho e estas correlações podem ser diferentes entre os

gêneros. Constatou-se que, de um modo geral, o surto de crescimento puberal

ocorreu mais precocemente na população estudada.

Armond, Castilho e Moraes, em 2001, realizaram uma pesquisa objetivando

verificar a aplicabilidade e a confiabilidade da estimativa da maturidade esquelética

por meio da observação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras

cervicais de acordo com Hassel e Farman. Para tanto, foram interpretadas 220

radiografias, sendo metade composta por telerradiografias em norma lateral e a

Revisão de literatura 23 outra metade, por radiografias de mão e punho, de 110 pacientes que se

encontravam nos estágios de ossificação compreendidos entre o início e o final do

SCP. Todos os indivíduos que se encontravam na fase de aceleração das vértebras

cervicais apresentavam-se em estágios anteriores ou no estágio de capeamento do

rádio. Os indivíduos que já haviam passado pelo pico de velocidade do SCP

apresentavam-se nas fases de transição, desaceleração ou maturação, não

havendo participantes na fase de finalização. Concluiu-se que o método pode ser útil

e aplicável, porém não deve ser utilizado de forma absoluta como parâmetro para

estimativa da maturidade esquelética.

Ainda em 2001, Santos-Pinto realizou um estudo com o objetivo de avaliar o

desenvolvimento dos ossos da mão e do punho e das vértebras cervicais, e também

em função do aumento da idade cronológica. Para tanto, foram utilizadas

radiografias de mão e punho e telerradiografias em norma lateral de 390 indivíduos,

170 do gênero feminino e 220 do masculino, todos leucodermas com idade variando

de 8 a 12 anos, da região de Araraquara-SP. A amostra selecionada foi dividida em

9 grupos etários por gênero, de acordo com a idade cronológica na data do exame

radiográfico. Foram avaliadas as dimensões dos ossos da mão e do punho e das

vértebras cervicais C2 a C5, após marcação de pontos de forma direta em mesa

digitalizadora. Os resultados indicaram dimorfismo entre os gêneros e diferenças

etárias nas dimensões dos ossos estudados. No gênero feminino foram observados

ossos da mão e do punho maiores, vértebras mais altas e menos largas que no

gênero masculino. Foram encontradas correlações entre as dimensões dos ossos da

mão e do punho e a altura, largura e concavidade inferior das vértebras cervicais,

não havendo correlação significativa com suas concavidades superiores. O autor

Revisão de literatura 24 concluiu que as dimensões dos ossos da mão e do punho e vértebras cervicais

podem ser úteis na estimativa da maturidade esquelética.

Novamente, Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) realizaram um estudo

longitudinal com 30 pacientes, sendo 18 do gênero masculino e 12 do feminino,

desta vez, com o objetivo de criar um método para estimativa da maturidade

esquelética por meio da observação das vértebras cervicais em telerradiografias em

norma lateral, bem como comprovar sua relação com o crescimento mandibular.

Para tanto, 2 examinadores avaliaram as vértebras cervicais e mediram o

comprimento mandibular, do ponto Condílio (Co) ao Gnátio (Gn), em 6 radiografias.

Os examinadores não somente interpretaram as características morfológicas das

vértebras cervicais C2, C3 e C4, mas também realizaram mensurações de altura,

largura e profundidade da concavidade presente na borda inferior das mesmas.

Como resultado, foi proposto um método para estimativa da maturidade esquelética

contendo um estágio a menos do que o método proposto por O’Reilly e Yanniello,

que era composto por 6 estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais. Os

estágios, do primeiro (CMVS I) ao quinto (CMVS V), se distinguem pelas alterações

morfológicas que acontecem na altura, no formato e na concavidade das bordas

inferiores das vértebras cervicais C2, C3 e C4 (Figura 2.3). Concluíram que o pico de

crescimento mandibular não foi verificado antes do aparecimento dos dois estágios

iniciais do referido método, sendo possível constatar que o pico ocorre entre o

segundo e o terceiro estágio de maturação das vértebras cervicais.


Figura 2.3 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002).

Mito, Sato e Mitani, em 2002, avaliaram telerradiografias em norma lateral e

radiografias de mão e punho de pacientes japoneses do gênero feminino, que foram

divididos em dois grupos. O grupo 1 consistia de 176 pacientes com idades entre 7 e

14,9 anos e o grupo 2, de 66 pacientes com idades entre 8 e 13,9 anos. No grupo 1,

foram observadas as vértebras cervicais em telerradiografias, enquanto que, no

grupo 2, foram avaliadas as radiografias de mão e punho, que serviram para a

comparação com as telerradiografias na determinação da maturidade esquelética.

Os pesquisadores concluíram que o método de estimativa da maturidade esquelética

por meio da observação das vértebras cervicais é tão confiável quanto o da

radiografia de mão e punho, além de ser mais rápido e objetivo.

Em 2002, San Román et al. investigaram se as alterações morfológicas

observadas nas vértebras cervicais eram tão úteis quanto os estágios de ossificação

da mão e do punho, para a estimativa da maturidade esquelética. Ademais, os

pesquisadores tinham a intenção de criar um outro método para avaliação da

maturidade esquelética por meio da observação das vértebras cervicais. Para isso,

foram comparadas radiografias de mão e punho, pelo método desenvolvido por

Revisão de literatura 26 Grave e Brown, e telerradiografias em norma lateral, pelos métodos de Lamparski e

Hassel e Farman, de 958 pacientes entre 5 e 18 anos de idade, todos leucodermas,

sendo 428 do gênero masculino e 530 do feminino. O método por eles desenvolvido

consistiu, como outros citados anteriormente, na avaliação das alterações

anatômicas observadas na concavidade da borda inferior, altura e forma dos corpos

das vértebras cervicais C2, C3 e C4. Foi possível concluir que o método criado pode

ser utilizado em substituição à radiografia de mão e punho para a determinação da

maturidade esquelética. Nos pacientes avaliados, este método foi tão preciso quanto

o de Hassel e Farman e melhor que o de Lamparski. Segundo os autores, o melhor

parâmetro morfológico das vértebras, para se estimar o estágio de maturação, seria

a concavidade da borda inferior do corpo da vértebra.

Faltin Jr et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a

melhor época para o tratamento da Classe II com o aparelho Bionator, bem como os

seus efeitos a longo prazo. Para tanto, 23 telerradiografias em norma lateral de

pacientes Classe II tratados com Bionator foram avaliadas em três períodos: T1,

início do tratamento; T2, final do tratamento com Bionator; e T3, acompanhamento a

longo prazo, após o final do crescimento, incluindo uma fase com aparelho fixo. Os

indivíduos da amostra foram divididos em dois grupos segundo a maturidade

esquelética avaliada pelo método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr. O grupo

tratado precocemente, com 13 indivíduos, iniciou o tratamento antes do pico de

crescimento mandibular, que aconteceu após o tratamento com o Bionator. Os

outros 10 indivíduos foram tratados tardiamente, durante o pico de crescimento. As

mudanças em T1-T2, T2-T3 e T1-T3 foram comparadas em relação aos grupos

controles de pacientes Classe II não tratados que encontravam-se nos mesmos

estágios das vértebras cervicais que os grupos tratados. Os resultados

Revisão de literatura 27 demonstraram que o tratamento é mais eficaz e estável quando realizado durante o

pico de crescimento. A época ideal para o tratamento com Bionator seria quando as

concavidades das bordas inferiores de C2 e C3 são evidenciadas, ou seja, no

segundo estágio do método proposto por Baccetti, Franchi e McNamara Jr.

Verificaram ainda que, o crescimento mandibular nos grupos tratados durante o pico

de crescimento foi maior do que nos respectivos grupos controles.

Generoso et al. (2003) analisaram a correlação entre os estágios de

maturação das vértebras cervicais, pelo método de Hassel e Farman, e a idade

cronológica. Foram interpretadas 380 telerradiografias em norma lateral de pacientes

leucodermas com idades entre 6 e 16 anos, de ambos os gêneros. A maturação das

vértebras cervicais apresentou correlação direta com a idade cronológica. À medida

que a idade aumentou, também evoluiu a maturação das vértebras cervicais. Até os

12 anos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os

gêneros, a partir dessa idade, constatou-se uma maior aceleração na maturação das

vértebras cervicais para o gênero feminino.

Chen, Terada e Hanada (2004), com o objetivo de criar um método para

predição do crescimento mandibular a partir da análise das vértebras cervicais, bem

como compará-lo a outros métodos pré-existentes, avaliaram dois grupos de 23

japoneses cada, do gênero feminino, com más oclusões de Classe I ou Classe III de

Angle. Os participantes encontravam-se entre os estágios I e V do método proposto

por Baccetti, Franchi e McNamara Jr. Nos indivíduos do grupo A foi estabelecida

uma equação entre o comprimento mandibular, medido do ponto articular (Ar) ao

ponto pogônio (Pog), e os estágios I ao V de desenvolvimento das vértebras

cervicais. Nos indivíduos do grupo B foi estabelecida uma correlação entre a

Revisão de literatura 28 equação encontrada e dois outros métodos, descritos por Sato, Mito e Mitani, que

utilizaram radiografias de mão e punho. Os resultados permitiram concluir que a

equação estabelecida entre o crescimento mandibular e os estágios de maturação

esquelética das vértebras cervicais pode ser útil para a predição do potencial de

crescimento mandibular, utilizando apenas uma telerradiografia em norma lateral.

Ainda em 2004, Horliana realizou um estudo com a finalidade de verificar a

possível relação entre os estágios de maturidade esquelética avaliados em

radiografias de mão e punho e das vértebras cervicais nas telerradiografias em

norma lateral, em indivíduos com idade média de 13 anos e 6 meses, variando de 8

anos e 6 meses a 16 anos e 11 meses. A amostra foi composta por 209 radiografias

de mão e punho e telerradiografias em norma lateral, obtidas na mesma data para

cada indivíduo. Dois avaliadores, classificaram por estágios de maturidade

esquelética todas as radiografias, as de mão e punho segundo Helm et al., e a

avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral, segundo

O’Reilly e Yaniello e Baccetti, Franchi e McNamara Jr. Considerando a classificação

de Helm et al. como padrão áureo, o teste de Spearman foi aplicado para verificar a

correlação com os dois métodos que avaliam as vértebras cervicais. Os resultados

indicaram que houve forte correlação entre os métodos de avaliação das vértebras

cervicais e de mão e punho (Rs = 0,906 para O’Reilly e Yaniello e Helm et al. e Rs =

0,889 para Baccetti, Franchi e McNamara Jr. e Helm et al., para todos p<0,001). A

análise estatística descritiva indicou que houve maior número de ocorrências

concordantes na identificação do início e do pico do surto de crescimento puberal.

Com base nos resultados, pôde-se concluir que a avaliação da maturidade

esquelética pelas vértebras cervicais oferece confiabilidade para a identificação do

início e do pico do SCP, mas não para a identificação dos estágios na fase

Revisão de literatura 29 descendente. Portanto, continuar usando a radiografia de mão e punho ainda se faz

imprescindível quando é necessária a identificação de algum potencial de

crescimento restante.

Chen, Terada e Hanada, no ano seguinte, testaram a aplicação do método de

predição do potencial de crescimento mandibular, que utiliza uma equação entre o

comprimento mandibular e os estágios de maturação das vértebras cervicais, em

pacientes Classe III de Angle. Foram avaliados dois grupos de 22 japoneses do

gênero feminino que apresentavam má oclusão de Classe III. Os participantes

encontravam-se entre os estágios I e V do método proposto por Baccetti, Franchi e

McNamara Jr para estimativa da maturidade esquelética por meio das vértebras

cervicais, visualizadas em telerradiografias em norma lateral. Nos indivíduos do

grupo A foi estabelecida uma equação entre o comprimento mandibular, medido do

ponto articular (Ar) ao ponto pogônio (Pog), e os estágios I ao V de desenvolvimento

das vértebras cervicais. Nos indivíduos do grupo B foi estabelecida uma correlação

entre a equação encontrada e outro método, descrito por Sato, Mito e Mitani, que

utiliza radiografias de mão e punho. Mais especificamente para os pacientes Classe

III, os resultados desse estudo foram similares aqueles do trabalho publicado em

2004.

Santos et al., em 2005, avaliaram a reprodutibilidade do método proposto por

Hassel e Farman, para a estimativa da maturidade esquelética por meio da

interpretação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais. A

amostra constou de 100 telerradiografias em norma lateral de pacientes triados para

tratamento ortodôntico em uma Faculdade de Odontologia, na cidade de Araçatuba–

SP. Os participantes eram de ambos os gêneros, com idades cronológicas variando

Revisão de literatura 30 entre 6 e 16 anos, média de 9 anos e 7 meses. As radiografias foram avaliadas por 3

examinadores devidamente calibrados, sendo reavaliadas 10 dias após a primeira

etapa. Foram realizados testes de concordância intra e inter-examinadores, obtendo-

se os respectivos coeficientes Kappa. Os resultados demonstraram coeficientes de

concordância maiores que 0,60, tanto nos testes intra quanto inter-examinadores,

permitindo concluir que o método em questão é reproduzível.

3 PROPOSIÇÃO

32 3 PROPOSIÇÃO

Conforme a revisão da literatura, o emprego de outros métodos de estimativa

da maturidade esquelética, em detrimento da interpretação das radiografias de mão

e punho, ainda gera controvérsias. Desse modo, o presente estudo teve como

objetivos:

1. Avaliar a correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética

por meio do exame das vértebras cervicais, propostos por Hassel e Farman e

Baccetti, Franchi e McNamara Jr, e os estágios de ossificação da mão e do

punho, interpretados com base na curva padrão de velocidade de crescimento

estatural descrita por Martins (1979);

2. Verificar as diferenças quanto à maturação esquelética entre os gêneros, em

diferentes idades cronológicas.

4 MATERIAL E MÉTODOS

34 4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da

Universidade Cidade de São Paulo, sob o protocolo n˚ 13180201 (Anexo).

4.1 Material

Inicialmente, foram selecionadas telerradiografias em norma lateral e

radiografias de mão e punho, realizadas na mesma data, de 225 pacientes

presumivelmente saudáveis. Entretanto, foi necessária a exclusão de 5 pares de

radiografias devido ao comprometimento da visualização das vértebras cervicais. A

amostra final compreendeu 220 pares de radiografias, sendo que 107 eram de

pacientes do gênero masculino e 113 do feminino, na faixa etária dos 9 aos 16 anos.

A amostra foi obtida a partir do arquivo de pacientes tratados no curso de

especialização em Ortodontia da Prev Odonto Centro de Estudos Odontológicos e

em consultório particular, ambos situados no município do Rio de Janeiro, onde são

domiciliados todos os pacientes. Os filmes utilizados para a obtenção das

telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho apresentavam

dimensões equivalentes a 18 x 24 cm. Somente radiografias com imagem de boa

qualidade para diagnóstico, isto é, nitidez, densidade e contraste satisfatórios, bem

como ausência de distorções, fizeram parte da amostra.

A amostra foi selecionada com o objetivo de estudar o período em que

ocorrem as maiores alterações em relação aos estágios de maturação esquelética.

Desse modo, as radiografias de pacientes dos gêneros masculino e feminino foram

distribuídas em oito grupos, contendo 10 ou mais integrantes, conforme a idade

Material e Métodos 35 cronológica (Tabela 4.1). No que tange à classificação racial, houve predominância

de pacientes faiodermas, denotando a miscigenação da amostra estudada (Tabela

4.2).

Foi confeccionada uma ficha para catalogação da amostra, contendo os

nomes dos pacientes, a idade cronológica no momento dos exames radiográficos, a

raça e o gênero.

Tabela 4.1 – Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário

e o gênero.

Grupo Etário* Gênero Masculino (n)

Gênero Feminino (n)

9 anos 16 13

10 anos 14 11

11 anos 14 19

12 anos 12 14

13 anos 14 17

14 anos 13 13

15 anos 13 15

16 anos 11 11

Total 107 113

*Cada grupo era composto por pacientes com idades correspondentes ao número de anos em um intervalo de zero a 11 meses.

Tabela 4.2 - Distribuição dos pacientes de acordo com a classificação racial e o gênero.

Classificação Racial

Gênero Masculino (n) %

Gênero Feminino (n) %

Faioderma 57 (53,28) 58 (51,33)

Leucoderma 37 (34,57) 31 (27,43)

Melanoderma 12 (11,22) 24 (21,24)

Xantoderma 1 (0,93) -

Total 107 (100) 113 (100)

Material e Métodos 36 4.2 Métodos

As radiografias tiveram sua identificação coberta por uma tarja de cartolina

preta, com a finalidade de ocultar a idade cronológica e o gênero, para evitar

qualquer tipo de influência sobre os examinadores. Em adição, foram enumeradas

de 1 a 225, sendo atribuída a mesma numeração à telerradiografia em norma lateral

e à radiografia de mão e punho correspondentes ao mesmo paciente.

Posteriormente, foram acondicionadas em envelopes de papel pardo, também

numerados, e entregues aos examinadores.

As interpretações radiográficas foram realizadas por 4 examinadores,

especialistas em Ortodontia. Os examinadores receberam instruções verbais e

escritas sobre os métodos de avaliação da maturidade esquelética. Em seguida,

participaram de um treinamento que consistiu na interpretação de 10 radiografias

que não faziam parte da amostra, por meio dos métodos de avaliação da maturidade

esquelética em questão. As telerradiografias foram acompanhadas por dois

gabaritos distintos, nos quais eram assinalados os estágios de maturação das

vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e

McNamara Jr (2002). A curva padrão de velocidade de crescimento estatural e

estágios de ossificação da mão e do punho, proposta por Martins (1979),

acompanhou as radiografias de mão e punho, para que os examinadores

circulassem o evento mais avançado, que corresponderia ao estágio de maturação

esquelética de cada paciente.

O conjunto de envelopes com cada tipo de radiografia foi entregue aos

examinadores, juntamente com um negatoscópio contendo máscara de cartolina

preta um pouco menor que o filme, lupa com 2X de aumento, lápis e borracha, para

Material e Métodos 37 que houvesse padronização durante a avaliação. Os examinadores foram orientados

a interpretar, no máximo, 25 radiografias por dia, para evitar fadiga visual. O prazo

mínimo para a interpretação de radiografias por cada método em estudo foi de 15

dias. Após 1 mês decorrido da primeira avaliação, os examinadores 1 e 3

interpretaram novamente 30 radiografias, selecionadas aleatoriamente, por cada

método.

4.2.1 Método de avaliação da maturidade esquelética por meio da curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho.

Este método leva em consideração não somente a maturação de diversos

ossos, mas também os estágios epifisários, na mão e no punho.

Inicialmente, as epífises se encontram separadas e menores em largura do

que as diáfises. Com o passar do tempo, as epífises aumentam de tamanho até

ficarem com a mesma largura das diáfises. Posteriormente, ocorre a fase de

capeamento, em que as epífises emitem projeções laterais como se fossem

englobar as diáfises. Finalmente, há uma progressiva união entre as epífises e as

diáfises, até que se fusionem por completo. Esta seqüência de fenômenos ocorre

primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e, por último, nas médias. Os

estágios epifisários progridem do dedo polegar ao mínimo, ou seja, do dedo 1 ao 5.

A Figura 4.1 apresenta os desenhos esquemáticos dos estágios epifisários,

enquanto que a Figura 4.2 evidencia os aspectos radiográficos.

Material e Métodos 38

Figura 4.1 - Desenho esquemático dos estágios epifisários.

Figura 4.2 – Imagens radiográficas correspon-dentes aos estágios epifisários. A: Epífise menorque a diáfise; B: Epífise com mesma largura quea diáfise; C: Capeamento epifisário; D: Início daunião epifisária; E: União total epifisária; F:Senilidade.

B A C

D E F

PrevPrev OdontoOdonto


Os eventos de ossificação ocorrem, geralmente, em seqüência conforme as

fases do SCP, descritas na curva proposta por Martins (1979). A Figura 4.3

apresenta a curva supracitada e o Quadro 4.1 contém as legendas para os eventos

de ossificação.

Figura 4.3 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios deossificação da mão e do punho proposta por Martins (1979).

PrevPrev OdontoOdonto


Quadro 4.1 - Descrição dos eventos de ossificação apresentados na curva padrão de velocidade

de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho proposta por Martins.

Evento Descrição

FD= Epífises das falanges distais com mesma largura que diáfises.

FP= Epífises das falanges proximais com mesma largura que diáfises.

FM= Epífises das falanges médias com mesma largura que diáfises.

G1 Início do aparecimento do gancho radiopaco no osso hamato.

Psi Início da visualização do osso psiforme.

R= Epífise do rádio com mesma largura que diáfise.

FD cap capeamento epifisário nas epífises distais.

S Visualização do osso sesamóide.

G2 Gancho do osso hamato bem mais radiopaco.

FP cap Capeamento epifisário nas falanges proximais.

FM cap Capeamento epifisário nas falanges médias.

R cap Capeamento epifisário no radio.

M/FD ui Início da união epifisária nas falanges distais. Ocorre aproximadamente na mesma época da menarca.

FP ui Início da união epifisária nas falanges proximais.

FM ui Início da união epifisária nas falanges médias.

FD ut União total epifisária nas falanges distais.

FP ut União total epifisária nas falanges proximais.

FM ut União total epifisária nas falanges médias.

Rut União total epifisária no radio.

Antes do SCP, as epífises das falanges distais, proximais e médias

apresentam a mesma largura que as diáfises. O aparecimento do gancho no osso

Material e Métodos 41 hamato, a mineralização do osso psiforme e a visualização da epífise do rádio com a

mesma largura de sua diáfise marcam o início do SCP. O adutor sesamóide,

localizado na articulação metacarpo-falangeal do dedo polegar, é perceptível

radiograficamente antes do pico de maior velocidade de crescimento puberal

(PVCP). O capeamento epifisário nas falanges proximais e médias sinaliza este pico.

A observação da união total epifisária nas falanges distais relaciona-se ao final do

SCP. A união total epifisária no rádio indica o final do crescimento na maxila. Por

outro lado, o crescimento estatural e dos côndilos da mandíbula ainda ocorre por

mais 1 ou 2 anos.

4.2.2 Método de Hassel e Farman (1995)

O método proposto por Hassel e Farman, em 1995, permite a classificação

das vértebras C2, C3 e C4, observadas nas telerradiografias em norma lateral, em

seis estágios: iniciação, aceleração, transição, desaceleração, maturação e

finalização. As vértebras são classificadas de acordo com seu formato anatômico.

Inicialmente, as vértebras cervicais C3 e C4 possuem forma de cunha, com

inclinação da borda superior para baixo, de posterior para anterior. Nesta fase, deve

ocorrer crescimento ósseo expressivo. Com o passar do tempo, as vértebras

assumem uma forma retangular, quadrada e, subseqüentemente, um formato que

apresenta a dimensão vertical, correspondente à altura, maior do que a horizontal, a

largura. As bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 apresentam uma

concavidade que se torna mais acentuada com o decorrer do desenvolvimento. A

ordem de aparecimento dessas concavidades também indica o estágio de

Material e Métodos 42 desenvolvimento, ocorrendo seqüencialmente da C2 à C4. À medida em que são

observadas as alterações morfológicas supracitadas, pode-se esperar uma

diminuição gradativa do potencial de crescimento, até o término do crescimento

puberal, que coincide com o estágio final de maturação das vértebra cervicais C2,

C3 e C4. Radiograficamente, o estágio de finalização caracteriza-se por aumento em

altura, que supera em muito a largura, e maior evidenciação da concavidade nestas

vértebras (Figura 4.4 e Quadro 4.2).

Figura 4.4 - Estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman (1995).

INICIAÇÃO ACELERAÇÃO TRANSIÇÃO

DESACELERAÇÃO MATURAÇÃO FINALIZAÇÃO


Quadro 4.2 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e

Farman.

Evento Descrição

Iniciação Bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 são planas.

Bordas superiores das vértebras são cônicas, de posterior para anterior.

Aceleração

Concavidades em desenvolvimento nas bordas inferiores de C2 e C3.

Borda inferior da C4 plana.

C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares.

Transição

Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2 e C3.

Início do desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4.

C3 e C4 com formatos retangulares.

Desaceleração Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.

Formato de C3 e C4 aproximando-se de um quadrado.

Maturação Concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.

C3 e C4 em forma de quadrado.

Finalização Concavidades profundas presentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.

C3 e C4 apresentam maior altura que largura.

4.2.3 Método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002)

O método desenvolvido por Baccetti, Franchi e McNamara Jr, em 2002,

também auxilia na estimativa da maturidade esquelética por meio da visualização

das vértebras cervicais C2, C3 e C4.

No primeiro estágio (CVMS I), a vértebra C2 pode exibir ou não pequena

concavidade em sua borda inferior, C3 e C4 não apresentam esta concavidade,

possuindo formato trapezoidal, com a borda superior afunilada de posterior para

anterior. O pico de crescimento mandibular não ocorre antes de um ano após o

Material e Métodos 44 aparecimento deste estágio. Posteriormente, no segundo estágio (CVMS II), estão

presentes concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3, sendo que os corpos de

C3 e C4 podem estar trapezóides ou retangulares no sentido horizontal. O pico de

crescimento mandibular ocorre um ano após o aparecimento deste estágio. No

terceiro estágio (CVMS III), as concavidades das bordas inferiores são evidentes nas

3 vértebras avaliadas, estando os corpos de C3 e C4 com formato retangular no

sentido horizontal. O pico de crescimento mandibular ocorre um ou dois anos antes

deste estágio. No quarto estágio (CVMS IV), além das concavidades presentes nas

bordas inferiores das vértebras, os corpos de C3 e/ou C4 devem estar quadrados,

sendo que C4 ainda poderá apresentar formato retangular no sentido horizontal. O

pico de crescimento mandibular ocorre, no máximo, um ano antes deste estágio. No

último estágio (CVMS V), as concavidades presentes nas bordas inferiores das

vértebras estão bastante evidentes e os corpos de C3 e/ou C4 devem estar

retangulares no sentido vertical, contudo, C4 ainda poderá apresentar formato

quadrado. O pico de crescimento mandibular ocorre, no máximo, dois anos antes

deste estágio (Figura 4.5 e Quadro 4.3).

Figura 4.5- Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2,C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002).


Quadro 4.3 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Baccetti, Franchi

e McNamara Jr.

Evento Descrição

CVMS I C2 pode exibir ou não pequena concavidade em sua borda inferior; C3

e C4 não apresentam esta concavidade, possuindo formato trapezoidal, com a borda superior afunilada de posterior para anterior.

CVMS II Estão presentes concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3,

podendo os corpos de C3 e C4 estarem trapezóides ou retangulares no sentido horizontal.

CVMS III As concavidades das bordas inferiores estão evidentes nas 3

vértebras avaliadas, estando os corpos de C3 e C4 com formato retangular no sentido horizontal.

CVMS IV Além das concavidades presentes nas bordas inferiores das

vértebras, ambos, ou apenas um dos corpos de C3 e C4 devem estar quadrados.

CVMS V As concavidades presentes nas bordas inferiores das vértebras estão

bastante evidentes, e ambos, ou apenas um dos corpos de C3 e C4 devem estar retangulares no sentido vertical.

4.2.4 Tratamento estatístico

Reprodutibilidade dos métodos

A precisão das estimativas da maturidade esquelética, com base nos métodos

propostos por Martins (1979), Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e

McNamara Jr (2002), foi avaliada com a aplicação de testes de correlação não-

paramétricos de Spearman. Em adição, foi utilizada a estatística Kappa para

análise das concordâncias intra e inter-examinadores.

Correlação entre os métodos

Foram obtidos coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, entre

os métodos de estimativa da maturidade esquelética, para cada examinador. Com


o propósito de testar a correlação entre os três métodos de estimativa da

maturidade esquelética e a idade cronológica, foram feitos modelos de regressão

linear, avaliados pelo teste t de Student (α = 0,05).

Avaliação do dimorfismo entre os gêneros

As variáveis categóricas obtidas por meio das interpretações das radiografias de

mão e punho e avaliações das vértebras cervicais foram comparadas segundo o

grupo etário e o gênero, empregando-se o teste Qui-Quadrado (α = 0,05).

A análise estatística descritiva foi utilizada para a distribuição das freqüências

relativas às variáveis categóricas em estudo.

5 RESULTADOS

48 5 RESULTADOS

Os eventos de ossificação da mão e do punho foram agrupados segundo as

fases do SCP, com o propósito de estipular as variáveis categóricas de maneira

similar ao que ocorre nos dois métodos de vértebras. Em adição, mais de um evento

de ossificação está relacionado a uma única fase do SCP. Assim, os eventos de

ossificação da curva proposta por Martins (1979) foram agrupados da seguinte

forma:

Fase 1: Pré-Surto - FD=/FP=/FM=/G1

Fase 2: Fase Ascendente do SCP - Psi/R=/FDcap/S/G2

Fase 3: Pico do SCP - FPcap/FMcap

Fase 4: Fase Descendente do SCP - Rcap/M-FDui/FPui/FMui

Fase 5: Término do SCP - FDut/FPut/FMut

Fase 6: Finalização do Crescimento - Rut

No método de Hassel e Farman (1995), as variáveis foram classificadas como

se segue:

Estágio 1: Iniciação

Estágio 2: Aceleração

Estágio 3: Transição

Estágio 4: Desaceleração

Estágio 5: Maturação

Estágio 6: Finalização

Resultados 49

Já no método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), as variáveis foram

categorizadas da seguinte maneira:

Estágio I: CVMS I

Estágio II: CVMS II

Estágio III: CVMS III

Estágio IV: CVMS IV

Estágio V: CVMS V

5.1 Avaliação da Reprodutibilidade

5.1.1 Análise de correlação entre os métodos estudados

Para avaliar o grau de correlação entre os métodos, foi aplicado o teste de

correlação de Spearman. Esta análise estatística fornece coeficientes de correlação

que variam entre -1 e +1. As correlações são positivas quando as variáveis

progridem juntas e negativas, quando uma variável progride e a outra regride.

Correlações próximas a +1 ou -1 surgem quando a relação entre as variáveis é

praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam baixa correlação entre as

variáveis. Coeficientes estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são

maiores ou iguais a 0,70. As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam os coeficientes de

correlação entre os métodos estudados, que foram obtidos para os dois

examinadores que apresentaram melhor desempenho nas avaliações, considerando

os gêneros separadamente. É importante salientar que, correlações positivas ou

Resultados 50 negativas, fortes ou fracas, não determinam uma relação de causa e efeito entre as

variáveis.

Tabela 5.1 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero masculino.

Examinador Correlação Rs Teste t (P)

1 Baccetti X Hassel e Farman

Baccetti X Martins Hassel e Farman X Martins

0,87 0,75 0,79

18,57 11,80 13,24

0,000 0,000 0,000



0,88 0,80 0,84

19,37 13,86 15,64

0,000 0,000 0,000

Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.

Tabela 5.2 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero feminino.

Examinador Correlação Rs Teste t (P)



0,89 0,83 0,84

20,41 15,58 16,07

0,000 0,000 0,000



0,89 0,78 0,77

20,52 13,17 12,86

0,000 0,000 0,000


Foram obtidos coeficientes elevados para os quatro examinadores, denotando

correlações fortemente positivas entre os métodos aplicados, sobretudo entre os

métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman. Quando os dois

métodos de avaliação das vértebras cervicais são correlacionados com o método de

Martins, existe uma tendência dos coeficientes serem mais baixos.

O teste de Spearman também foi empregado para a análise das correlações

entre os dados dos quatro examinadores em três faixas etárias agrupadas, 9 a 11

Resultados 51 anos, 12 a 14 anos e 15 a 16 anos, considerando os gêneros separadamente

(Apêndice). Na faixa etária dos 9 aos 11 anos, os resultados encontrados

demonstraram que todas as correlações foram fortemente positivas para o gênero

feminino, enquanto que para o gênero masculino, os coeficientes variaram de

Rs=0,34 a 0,97. Para o gênero masculino, foi possível constatar que os coeficientes

oscilaram entre valores muito baixos a aceitáveis, o que denota a variabilidade das

classificações a partir dos métodos em estudo. Na faixa etária dos 12 aos 14 anos,

para o gênero feminino, os valores de Rs variaram de 0,57 a 0,94. Para o gênero

masculino, a variação foi similar (Rs=0,58 a 0,96). Convém ressaltar que todas as

duplas de examinadores demonstraram correlações fortemente positivas com

aplicação do método de Martins, para ambos os gêneros. Na faixa etária dos 15 aos

16 anos, para o gênero feminino, os valores de Rs variaram de 0,48 a 0,89. Para o

gênero masculino, a variação foi de 0,50 a 0,91. Nessas análises, a combinação dos

dados referentes aos examinadores 1 e 3 proporcionou o maior número de

correlações fortemente positivas, o que evidencia a consistência na aplicação dos

métodos por esses voluntários.

5.1.2 Estatística Kappa

O indicador Kappa informa a proporção de concordâncias além da esperada

pelo acaso e varia de -1 a +1. Menos 1 significa completo desacordo e mais 1, exato

acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em

síntese, as escalas do índice Kappa estimam que, os valores abaixo de 0,41 indicam

concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80,

é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa

Resultados 52 freqüência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se

a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices Kappa iguais ou inferiores a

0,40.

O objetivo da comparação inter-examinadores, apresentada na Tabela 5.3, foi

avaliar o grau de concordância entre os examinadores das radiografias de mão e

punho e das telerradiografias em norma lateral, utilizando separadamente os três

métodos de estimativa da maturidade esquelética.

Tabela 5.3 - Medidas de concordância inter-examinador, pelo índice Kappa.

Examinadores Baccetti Hassel e Farman Martins

1X2 0,47 0,51 0,53

1X3 0,73 0,70 0,75

1X4 0,61 0,62 0,62

2X3 0,52 0,55 0,61

2X4 0,63 0,66 0,66

3X4 0,70 0,69 0,74


Os resultados obtidos demonstram que a concordância apresentou-se boa

entre os examinadores 1 e 3, 1 e 4, 2 e 4 e 3 e 4, com valores mais elevados para 1

e 3, aplicando os três métodos. Entre o examinador 2 e os demais, a concordância

variou de regular a boa. Os índices de concordância inter-examinador foram mais

elevados para o método de Martins, variando de 0,53 a 0,75.

A partir dos resultados obtidos com os testes de Spearman e a avaliação da

concordância inter-examinador, foram selecionados os dois examinadores cujas

combinações de respostas proporcionaram maiores índices de reprodutibilidade,

para a análise da concordância intra-examinador. Desse modo, a Tabela 5.4

apresenta índices Kappa correspondentes ao grau de concordância de um mesmo

Resultados 53 examinador, que fez a interpretação da mesma amostra de imagens, em duas

ocasiões distintas.

Tabela 5.4 - Índices de concordância intra-examinador, pelo índice Kappa..

Examinadores Baccetti Hassel e Farman Martins

1 0,70 0,80 1,00

3 0,73 0,82 1,00


Os examinadores 1 e 3 apresentaram resultados semelhantes para as três

situações. A concordância apresentou-se boa para o método de Baccetti, Franchi e

McNamara Jr, variou de boa a ótima para o método de Hassel e Farman, e foi ótima

para o método de Martins. Os valores de concordância expostos na Tabela 5.4

comprovam a reprodutibilidade dos métodos em estudo pelos examinadores

selecionados. Convém ressaltar que, novamente, os maiores índices Kappa foram

obtidos para o método de Martins.

5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica

5.2.1 Aplicação do teste de correlação de Spearman

Com base na estatística Kappa, as análises dos métodos de estimativa da

maturidade esquelética prosseguiram com os dados referentes às interpretações dos

examinadores 1 e 3. As Tabelas 5.5 e 5.6 apresentam os coeficientes de correlação

de Spearman entre os métodos, segundo cada idade avaliada, para os dois

examinadores.

Resultados 54

Tabela 5.5 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 1.

Gênero Masculino Gênero Feminino

Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Idade

Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p 9 0,70 0,002 -0,52 0,037 -0,39 0,138 0,64 0,020 0,67 0,012 0,50 0,082

10 0,84 0,000 0,30 0,298 0,26 0,361 0,83 0,002 0,30 0,366 0,42 0,197 11 0,24 0,406 -0,08 0,776 -0,07 0,801 0,71 0,001 0,60 0,006 0,46 0,050 12 0,85 0,001 0,66 0,020 0,75 0,005 0,81 0,000 0,35 0,218 0,17 0,552 13 0,74 0,002 0,19 0,509 0,41 0,145 0,78 0,000 0,65 0,005 0,61 0,009 14 0,76 0,002 0,29 0,328 0,44 0,135 0,73 0,004 0,71 0,006 0,38 0,200 15 0,73 0,005 0,41 0,165 0,27 0,373 0,83 0,000 0,79 0,001 0,70 0,004 16 0,72 0,012 0,44 0,180 0,54 0,088 0,53 0,094 - - - -


Tabela 5.6 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 3.

Gênero Masculino Gênero Feminino

Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Idade

Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p 9 0,72 0,002 0,25 0,350 0,59 0,016 0,45 0,127 0,36 0,228 0,33 0,268

10 0,69 0,007 -0,62 0,017 -0,41 0,150 0,62 0,041 0,21 0,530 0,28 0,411 11 0,45 0,103 0,24 0,406 0,14 0,644 0,73 0,000 0,42 0,075 0,26 0,287 12 0,84 0,001 0,39 0,215 0,66 0,020 0,57 0,034 0,43 0,123 0,18 0,537 13 0,68 0,007 0,68 0,007 0,85 0,000 0,84 0,000 0,58 0,016 0,57 0,017 14 0,52 0,066 0,64 0,019 0,78 0,002 0,73 0,004 0,41 0,160 0,10 0,758 15 0,73 0,004 0,47 0,108 0,34 0,262 0,89 0,000 0,46 0,088 0,39 0,147 16 0,87 0,000 0,04 0,918 0,10 0,766 0,86 0,001 -0,57 0,065 -0,67 0,024


Resultados 55

Para o examinador 1, foram observadas correlações fortemente positivas

entre os métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman, que

apresentaram coeficiente maior ou igual a 0,70 em quase todas as idades, para

ambos os gêneros. Coeficientes inferiores a 0,70 foram calculados para as idades de

11 anos (Rs=0,24), no gênero masculino, e 9 e 16 anos (Rs=0,64 e 0,53,

respectivamente), no gênero feminino. Os coeficientes entre os métodos de Baccetti,

Franchi e McNamara Jr e Martins, bem como Hassel e Farman e Martins,

evidenciam poucas correlações fortemente positivas nas diferentes idades

cronológicas, para ambos os gêneros. Especificamente para os indivíduos do gênero

feminino na idade de 16 anos, não foi possível calcular os coeficientes de correlação

entre os métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Martins, bem como entre os

métodos de Hassel e Farman e Martins, devido à pequena variabilidade das

classificações pelo método de Martins.

Considerando o examinador 3, os métodos que apresentaram maiores

coeficientes, e portanto maior número de correlações fortemente positivas, foram os

métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman, para ambos os

gêneros. Convém salientar que o número de correlações fortemente positivas entre

os métodos foi menor nas análises correspondentes aos dados do examinador 3.

Contudo, na idade de 11 anos, houve correlações fracas entre os métodos de

Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman, no gênero masculino para os

examinadores 1 e 3.

Resultados 56 5.2.2 Utilização de modelos de regressão linear

Para avaliar a correlação de cada um dos três métodos aplicados com a idade

cronológica, foram utilizados modelos de regressão linear simples. As Tabelas 5.7 e

5.8 apresentam as equações ajustadas para cada um dos métodos, por gênero. O

R², também chamado de coeficiente de determinação, é uma medida que indica o

quanto da variabilidade dos dados está sendo explicado pela reta ajustada. Quanto

maior o valor, melhor é o modelo ajustado.

Resultados 57

Tabela 5.7 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa da maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 1.

Métodos - Examinador 1 Equações Ajustadas R² (%) IC(a) 5% IC(b) 5%

Baccetti - Masc. y = -1,13246 + 0,34713x 56,10 -1,88; -0,39 0,29; 0,41

Baccetti - Fem. y = -0,70206 + 0,33404x 51,54 -1,47; 0,07 0,27; 0,39

Hassel e Farman - Masc. y = -1,86286 + 0,42773x 57,94 -2,75; -0,98 0,36; 0,50

Hassel e Farman - Fem. y = -0,80983 + 0,40803x 57,77 -1,64; 0,02 0,34; 0,47

Martins - Masc y = -5,23966 + 0,65729x 73,33 -6,20; -4,28 0,58; 0,73

Martins - Fem. y = -3,98204 + 0,66475x 73,62 -4,93; -3,04 0,59; 0,74


Tabela 5.8 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa de maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 3.

Métodos - Examinador 3 Equações Ajustadas R² (%) IC(a) 5% IC(b) 5%

Baccetti - Masc. y = -1,50752 + 0,37229x 61,23 -2,23; -0,79 0,31; 0,43

Baccetti - Fem. y = -0,66508 + 0,32397x 50,06 -1,43; 0,10 0,26; 0,38

Hassel e Farman - Masc. y = -2,19338 + 0,46066x 64,67 -3,02; -1,37 0,39; 0,53

Hassel e Farman - Fem. y = -0,87586 + 0,44233x 55,64 -1,75; 0,00 0,34; 0,48

Martins - Masc y = -4,94301 + 0,64305x 73,90 -5,87; -4,02 0,57; 0,72

Martins - Fem. y = -3,46329 + 0,62169x 73,23 -4,36; -2,57 0,55; 0,69


Resultados 58

Conforme as análises realizadas para os dois examinadores, o método que

apresentou maior correlação com a idade cronológica foi o de Martins, sendo os

valores de R² superiores a 73% para ambos os gêneros.

As Figuras 5.1 e 5.2 apresentam os gráficos de dispersão com suas retas de

regressão ajustadas, construídos a partir dos dados obtidos pelas análises dos

examinadores 1 e 3, respectivamente.

Resultados 59 Figura 5.1 - Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos métodos de estimativa da maturidade esquelética (y), para o examinador 1. Baccetti:Baccetti,Franchi e McNamara Jr.

Resultados 60 Figura 5.2- Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos Métodos de determinação da maturidade esquelética(y), para o examinador 3. Baccetti:Baccetti,Franchi e McNamara Jr.

Resultados 61

De acordo com os gráficos das Figuras 5.1 e 5.2, as meninas apresentaram

uma tendência à precocidade nos estágios de maturação para os três métodos em

estudo. Os valores referentes ao intercepto (y) são maiores para o gênero feminino.

Para os examinadores 1 e 3, o método que apresentou maior correlação com a

idade cronológica e, portanto, maiores valores de R², foi o de Martins.

Com a finalidade de verificar se o modelo ajustado para um determinado

método é o mesmo para ambos os gêneros, aplicou-se o teste t de Student, ao nível

de significância de 5%. O teste demonstra se as retas ajustadas têm a mesma

inclinação – se são paralelas – e se possuem intercepto comum. Se essas

características não exibirem diferenças significativas, as retas são iguais. Isto

significa que as meninas apresentaram o mesmo comportamento que os meninos,

quanto à maturação esquelética. As Tabelas 5.9 e 5.10 contêm os resultados do

teste t de Student que foi utilizado para as comparações dos dados relativos às

interpretações dos examinadores 1 e 3, respectivamente.

Tabela 5.9 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 1.

Métodos - Examinador 1 Baccetti Hassel e Farman Martins Teste

t p t P t p

Intercepto 0,8 0,427 1,72 0,087 1,85 0,066

Inclinação -0,3 0,761 -0,41 0,686 0,14 0,890


Tabela 5.10 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 3.

Métodos - Examinador 3 Baccetti Hassel e Farman Martins Teste

t p t p t p

Intercepto 1,59 0,114 2,17 0,031 2,28 0,024

Inclinação -1,15 0,253 -1,00 0,32 -0,41 0,679


Resultados 62

Com base nas Tabelas 5.9 e 5.10, infere-se que, para o método de Baccetti,

Franchi e McNamara Jr, não há diferenças entre os gêneros quanto à época –

característica evidenciada pelo intercepto – e à velocidade – característica

evidenciada pela inclinação – na evolução dos estágios de maturação esquelética.

Embora seja notável, graficamente, a tendência à precocidade na maturação

esquelética para o gênero feminino, esse comportamento não é comprovado pelas

análises estatísticas referentes aos examinadores 1 e 3. Apenas nas análises

correspondentes aos dados do examinador 3, foi comprovada estatisticamente a

precocidade do gênero feminino, segundo os métodos de Hassel e Farman e de

Martins (p=0,031 e p=0,024, respectivamente). No que se refere à velocidade da

maturação esquelética, não houve diferenças entre os gêneros, com o emprego dos

três métodos estudados pelos examinadores 1 e 3.

5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros

Para avaliar as diferenças entre os gêneros com o emprego de um mesmo

método de estimativa da maturidade esquelética, nas diferentes idades cronológicas,

o primeiro passo consistiu em construir gráficos de barras com as percentagens de

indivíduos em cada um dos estágios de maturação, segundo o gênero e a idade

cronológica. Em seqüência, foi aplicado o teste Qui-Quadrado, utilizado para

variáveis categóricas, com o objetivo de verificar se as duas populações estudadas,

neste caso, os indivíduos do gênero masculino e os do feminino, apresentavam

diferenças significativas com relação às características estudadas. Grandes valores

de χ² e, conseqüentemente, pequenos valores de p, indicam que existem diferenças

estatísticas significativas. O coeficiente de significância foi de 5%, isto é, as

Resultados 63 diferenças foram consideradas significativas para p≤0,05. As análises foram

realizadas separadamente para os dois examinadores.

Os gráficos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.4 apresentam as percentagens de pacientes em

cada um dos estágios de maturação esquelética do método de Baccetti, Franchi e

McNamara Jr por idade cronológica, conforme os resultados das avaliações dos

examinadores 1 e 3.

Resultados 64

Gráfico 5.1 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1. Gráfico 5.2 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1.

Método de Baccetti Gênero Masculino - Examinador 1

25,0

0

14,2

9

0,00

8,33

0,00

0,00

0,00

0,00

42,8

6 50,0

0

16,6

7

7,14

0,00

0,00

0,00

37,5

0 42,8

6

42,8

6

41,6

7

71,4

3

23,0

8

7,69 9,09

0,00

0,00

7,14

33,3

3

14,2

9

69,2

3

53,8

5

54,5

5

0,00

0,00

0,00

0,00

7,14

7,69

38,4

6

36,3

6

37,5

0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos

idade

perc

enta

gem

Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Estágio V

Método de BaccettiGênero Feminino - Examinador 1

30,7

7

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

53,8

5

54,5

5

10,5

3

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

7,69

45,4

5

57,8

9

50,0

0

35,2

9

15,3

8

20,0

0

9,09

7,69

0,00

31,5

8 42,8

6

58,8

2

46,1

5

33,3

3

63,6

4

0,00

0,00

0,00

7,14

5,88

38,4

6 46,6

7

27,2

7

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0


idade

perc

enta

gem


Resultados 65

Gráfico 5.3 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3. Gráfico 5.4 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3.

Método de Baccetti Gênero Masculino - Examinador 3

0102030405060708090

100


idade

perc

enta

gem


Método de BaccettiGênero Feminino - Examinador 3

9,09

46,1

5

72,7

3

10,5

3

42,8

6

23,0

8

18,1

8

57,8

9

50

41,1

8

15,3

8 26,6

7

9,09

31,5

8

7,14

58,8

2

46,1

5

46,6

7

72,7

3

38,4

6

26,6

7

18,1

8

30,7

7

0102030405060708090

100


idade

perc

enta

gem


Resultados 66

A partir das avaliações das Tabelas 5.11 e 5.12, constata-se que, para os dois

examinadores, houve comprovação estatística do dimorfismo entre os gêneros

somente na idade de 11 anos. Nesse caso, é notável a maior quantidade de

pacientes do gênero masculino no estágio CVMS II, enquanto que mais de 80% dos

pacientes do gênero feminino já se encontravam em estágios mais avançados,

CVMS III e CVMS IV.

Resultados 67

Tabela 5.11 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade

cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.

Estágios de Baccetti - Examinador 1

I II III IV V Idade

χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p

9 0,12 0,730 0,77 0,379 3,48 0,062 1,27 0,259 - -

10 1,71 0,191 0,34 0,561 0,02 0,897 - - - -

11 - - 6,33 0,012 0,73 0,393 2,88 0,090 - -

12 1,21 0,271 2,53 0,112 0,18 0,671 0,25 0,619 0,89 0,345

13 - - 1,25 0,263 4,01 0,045 6,42 0,011 0,02 0,887

14 - - - - 0,25 0,619 1,42 0,234 3,47 0,063

15 - - - - 0,86 0,353 1,20 0,274 0,19 0,662

16 - - - - 0,00 1,000 0,19 0,665 0,21 0,647

Baccetti: Baccetti,Franchi e McNamara Jr “-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.


cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.

Estágios de Baccetti - Examinador 3

I II III IV V Idade

χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p

9 0,12 0,730 0,29 0,588 0,08 0,775 - - - -

10 0,16 0,692 0,65 0,420 0,36 0,546 - - - -

11 1,40 0,237 8,29 0,004 2,80 0,095 2,88 0,090 - -

12 1,21 0,271 - - 0,62 0,431 0,74 0,391 0,89 0,891

13 - - - - 1,64 0,200 2,84 0,092 1,25 0,263

14 - - 1,04 0,308 0,87 0,352 0,62 0,431 6,19 0,013

15 - - - - 1,71 0,191 0,62 0,431 0,06 0,811

16 - - - - 0,00 1,000 1,69 0,193 1,89 0,170

Baccetti: Baccetti,Franchi e McNamara Jr “-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.

Resultados 68

Com relação ao método de Hassel e Farman, as freqüências dos estágios de

maturação por idade cronológica, em ambos os gêneros e para os dois

examinadores, são representadas nos Gráficos 5.5, 5.6, 5.7 e 5.8.

Gráfico 5.5 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1.

Gráfico 5.6 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1.

Método de Hassel e FarmanGênero Masculino - Examinador 1

12,5

0

14,2

9

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

56,2

5

35,7

1

71,4

3

8,33

7,14

0,00

7,69

0,00

25,0

0

50,0

0

28,5

7

41,6

7 50,0

0

23,0

8

0,00

0,006,

25

0,00

0,00

33,3

3

21,4

3

38,4

6

23,0

8

27,2

7

0,00

0,00

0,00

16,6

7

21,4

3 30,7

7

53,8

5

54,5

5

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

7,69

18,1

8

15,3

8

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0


idade

perc

enta

gem

Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Estágio 6

Método de Hassel e FarmanGênero Feminino - Examinador 1

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0


idade

perc

enta

gem


Resultados 69

Gráfico 5.7 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3.

Gráfico 5.8 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3.

Método de Hassel e FarmanGênero Masculino - Examinador 3

6,25

14,2

9

62,5

35,7

1

71,4

3

8,33

7,14

31,2

5

50

21,4

3

41,6

7

42,8

6

15,3

8

7,69

7,14

33,3

3

28,5

7

46,1

5

23,0

8

9,09

16,6

7

21,4

3 30,7

7

53,8

5

54,5

5

7,69

15,3

8

36,3

6

0102030405060708090

100


idade

perc

enta

gem


Método de Hassel e FarmanGênero Feminino - Examinador 3

7,69

38,4

6 45,4

5

5,26

46,1

5

45,4

5

31,5

8

7,14 11

,76

7,69 9,09

26,3

2

28,5

7

23,5

3

7,69 13

,33

36,8

4

64,2

9

58,8

2

53,8

5 60,0

0

81,8

2

5,88

38,4

6

26,6

7

18,1

8

0

10

20

30

4050

60

70

8090

100


idade

perc

enta

gem


Resultados 70

De acordo com as Tabelas 5.13 e 5.14, os resultados das análises dos dados

relativos aos dois examinadores indicam dimorfismo entre os gêneros nas idades de

11, 12 e 13 anos. Aos 11 anos, 71% dos meninos encontravam-se no estágio 2

(Aceleração), enquanto que uma minoria de meninas apresentava-se no referido

estágio. Em contraste, nessa mesma idade cronológica, os dois examinadores

classificaram mais de 25% das meninas e nenhum menino no estágio 5 (Maturação),

o que determinou diferenças estatisticamente significativas. Na idade de 12 anos, os

dois examinadores apontaram uma predominância de meninas no estágio 5, em

comparação aos meninos. É interessante que aos 12 anos, as percentagens de

meninos nos estágios 3 (Transição) e 4 (Desaceleração), os estágios mais

freqüentes no gênero masculino para este grupo etário, são similares para os

examinadores 1 e 3. Aos 13 anos de idade, observam-se maiores percentagens de

meninos no estágio 3, enquanto que as meninas encontram-se preponderantemente

no estágio 5.


cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman.

Estágios de Hassel e Farman - Examinador 1

1 2 3 4 5 6 Idade

χ² p χ² p χ² P χ² p χ² p χ² p

9 1,75 0,186 0,29 0,588 0,61 0,436 0,65 0,422 - - - -

10 1,71 0,191 0,24 0,622 0,05 0,821 1,33 0,250 - - - -

11 - - 19,47 0,000 0,25 0,618 6,55 0,011 4,34 0,037 - -

12 - - 1,21 0,271 2,46 0,117 0,07 0,793 4,47 0,034 - -

13 - - 1,25 0,263 7,80 0,005 0,02 0,889 5,81 0,016 0,85 0,356

14 - - - - 3,39 0,066 3,47 0,063 1,42 0,234 3,47 0,063

15 - - 1,20 0,274 - - 0,04 0,843 0,00 0,978 0,53 0,468

16 - - - - - - 3,47 0,062 0,79 0,375 0,26 0,611“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.

Resultados 71 Tabela 5.14 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade

cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman.

Estágios de Hassel e Farman - Examinador 3

1 2 3 4 5 6 Idade

χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p

9 0,02 0,879 1,66 0,198 0,68 0,411 1,27 0,259 - - - -

10 1,71 0,191 0,24 0,622 0,05 0,821 1,33 0,250 - - - -

11 - - 15,88 0,000 0,42 0,518 1,99 0,158 6,55 0,011 - -

12 - - 1,21 0,271 4,34 0,037 0,07 0,793 6,00 0,014 - -

13 - - 1,25 0,263 3,88 0,049 0,10 0,750 4,41 0,036 0,85 0,356

14 - - - - 0,05 0,141 4,89 0,027 1,42 0,234 3,47 0,063

15 - - - - 1,20 0,274 0,45 0,502 0,11 0,743 0,53 0,468

16 - - - - - - 1,05 0,306 1,89 0,170 0,92 0,338“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.

Os Gráficos 5.9, 5.10, 5.11 e 5.12, apresentam a distribuição dos pacientes

nas fases da curva proposta para o método de Martins, por idade cronológica.

Resultados 72

Gráfico 5.9 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1.

Gráfico 5.10 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1.

Método do Martins Gênero Masculino - Examinador 1

87,5

0

92,8

6

71,4

3

25,0

0

0,00

0,00

0,00

0,00

12,5

0

7,14

21,4

3

16,6

7

21,4

3

15,3

8

7,69

0,00

0,00

0,00 7,

14

25,0

0

14,2

9

15,3

8

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

33,3

3

50,0

0

38,4

6

7,69

27,2

7

0,00

0,00

0,00

0,00

14,2

9 23,0

8

53,8

5

45,4

5

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00 7,

69

30,7

7

27,2

7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0


idade

perc

enta

gem

Pré Surto Fase Ascendente Pico do surtoFase Descendente Término do Surto Finalização

Método do Martins Gênero Feminino - Examinador 1

69,2

3

18,1

8

5,26

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

23,0

8

63,6

4

15,7

9

0,00

0,00

0,00

0,00

0,007,

69

0,00

10,5

3

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

18,1

8

52,6

3

42,8

6

11,7

6

0,00 6,

67

0,00

0,00

0,00

15,7

9

50,0

0 58,8

2

38,4

6

26,6

7

0,00

0,00

0,00

0,00 7,

14

29,4

1

61,5

4

66,6

7

100,

00

0,0

10,020,0

30,040,0

50,0

60,070,0

80,090,0

100,0


idade

perc

enta

gem


Resultados 73

Gráfico 5.11 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.

Gráfico 5.12 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.

Método do Martins Gênero Masculino - Examinador 3

62,5

0

64,2

9

57,1

4

16,6

7

37,5

0

35,7

1

42,8

6

33,3

3

14,2

9

7,69

7,69

33,3

3 42,8

6

7,69 9,0916

,67 28

,57

30,7

7

14,2

9

46,1

5

61,5

4

63,6

4

7,69

30,7

7

27,2

7

0102030405060708090

100


idade

perc

enta

gem


Método do Martins Gênero Feminino - Examinador 3

53,8

5

18,1

830,7

7

45,4

5

10,5

3

15,3

8

36,3

6

36,8

4

7,14

31,5

8

21,4

3

11,7

6

13,3

321,0

5

71,4

3

64,7

1

61,5

4

20,0

0

9,09

23,5

3

38,4

6

66,6

7

90,9

1

0102030405060708090

100


idade

perc

enta

gem


Resultados 74

Ao examinar as Tabelas 5.15 e 5.16, percebe-se que o maior número de

diferenças significativas entre indivíduos dos gêneros masculino e feminino foi

detectado pelos dois examinadores com a aplicação do método de Martins. As

diferenças ocorreram em muitos grupos etários, inclusive em idades extremas como

10 e 16 anos.

No grupo etário dos 10 anos, a maioria dos meninos estava na fase pré-surto.

Em termos percentuais, para os examinadores 1 e 3, mais de 60% dos meninos e

somente 18 % das meninas encontravam-se na referida fase. Aos 11 anos de idade,

ainda há predominância de pacientes do gênero masculino na fase Pré-surto, porém

o número de meninas nesta fase apresentou-se significativamente reduzido.

Convém ressaltar que, se por um lado há uma concentração de meninos nas duas

fases iniciais do SCP (Pré-surto e Ascendente), por outro, as meninas já estão em

fases mais avançadas. É interessante que, nesse grupo etário os examinadores não

indicaram meninos segundo os eventos de ossificação englobados na fase

Descendente do SCP. No entanto, com base nas avaliações dos examinadores 1 e

3, percentagens relativamente elevadas de meninas já estavam na fase

Descendente (52% e 31%, respectivamente).

Para os examinadores 1 e 3, aos 12 e aos 13 anos de idade, houve

predominância dos pacientes do gênero feminino na fase de Término do Surto,

enquanto que a maioria dos meninos apresentava-se distribuída heterogeneamente

em fases antecessoras. Aos 14 anos de idade, não se observam meninas na fase

Descendente do SCP. Todavia, um pouco mais de 30% dos meninos ainda estão na

fase supracitada. Na idade de 16 anos, são ratificados os achados do modelo de

regressão linear que indicam a tendência à precocidade na maturação esquelética

Resultados 75 para os pacientes do gênero feminino. Mais de 90% das meninas já estariam na fase

de Finalização do crescimento. Os percentuais calculados para os meninos foram

inferiores a 30%, sendo que esses pacientes ainda estariam, predominantemente na

fase de Término do SCP.

Tabela 5.15 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Martins.

Método de Martins - Examinador 1

Pré-surto Fase Ascendente

Pico do Surto

Fase Descendente

Término do surto Finalização

Idade χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p

9 1,46 0,227 0,56 0,453 1,27 0,259 - - - - - -

10 14,31 0,000 9,03 0,003 - - 2,77 0,096 - - - -

11 15,88 0,000 0,17 0,678 0,11 0,738 10,57 0,001 2,43 0,119 - -

12 3,96 0,047 2,53 0,112 3,96 0,047 0,25 0,619 8,21 0,004 0,89 0,345

13 - - 4,03 0,045 2,60 0,107 5,45 0,020 6,42 0,011 4,91 0,027

14 - - 2,17 0,141 2,17 0,141 6,19 0,013 0,72 0,395 8,33 0,004

15 - - 1,20 0,274 - - 0,01 0,916 2,16 0,142 3,59 0,058

16 - - - - - - 3,47 0,062 6,47 0,011 12,57 0,000

“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica. Tabela 5.16 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade

cronológica, para cada estágio do método de Martins.

Método de Martins - Examinador 3

Pré-surto Fase Ascendente

Pico do Surto

Fase Descendente

Término do surto Finalização

Idade χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p

9 0,22 0,638 0,14 0,705 2,64 0,104 - - - - - -

10 5,31 0,021 0,24 0,622 6,06 0,014 - - - - - -

11 14,33 0,000 4,59 0,032 6,55 0,011 5,40 0,020 3,35 0,067 - -

12 2,53 0,112 5,52 0,019 2,85 0,091 0,09 0,759 13,93 0,000 - -

13 - - 2,60 0,107 9,03 0,003 1,39 0,239 8,02 0,005 3,78 0,052

14 - - 1,04 0,308 1,04 0,308 4,73 0,030 0,62 0,431 3,47 0,063

15 - - 1,20 0,274 - - 1,87 0,172 5,04 0,025 3,59 0,058

16 - - - - 1,05 0,306 - - 7,07 0,008 9,21 0,002

“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.

Resultados 76

Levando em consideração que, no grupo etário de 11 anos, foram

evidenciadas diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros, a partir das

análises dos dados relativos aos examinadores 1 e 3, foram selecionadas imagens

radiográficas de dois pacientes para demonstração dos estágios e fases

predominantes. As Figuras 5.3 e 5.4 correspondem à radiografia de mão e punho e

à telerradiografia em norma lateral, respectivamente, de um menino de 11 anos e 7

meses. Segundo o método de Martins, este paciente encontra-se no estágio FD=, ou

seja, as epífises das falanges distais estão da mesma largura que as diáfises das

falanges distais. Isto significa que nenhum outro evento aconteceu e, segundo a

divisão feita neste estudo, o paciente está na fase Pré-surto. De acordo com a

interpretação radiográfica das vértebras cervicais pelos métodos de Hassel e

Farman e Baccetti, Franchi e McNamara Jr, o paciente pode ser enquadrado no

segundo estágio de maturação, pois existem concavidades em desenvolvimento nas

bordas inferiores de C2 e C3, e as vértebras C3 e C4 apresentam formatos tendendo

a retangulares.

A B

Figura 5.3 – Radiografia de mão e punho (A) e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade.

A B

Resultados 77

As Figuras 5.5 e 5.6 correspondem à radiografia de mão e punho e à

telerradiografia em norma lateral, respectivamente de uma menina de 11 anos e 6

meses. De acordo com a interpretação radiográfica pelo método de Martins, este

paciente encontra-se na fase que corresponde ao pico de crescimento, no estágio

FM cap, ou seja, as epífises das falanges médias estão capeando as diáfises.

Quanto às vértebras cervicais correspondentes à mesma paciente, pode-se dizer

que observam-se formato retangular, com concavidades evidentes em C2 e C3, e

início de concavidade em C4 e, portanto, estão classificadas no terceiro estágio de

maturação tanto para Baccetti, Franchi e McNamara Jr, quanto para Hassel e

Farman.

A B

Figura 5.4 – Telerradiografia em norma lateral (A) e sua imagem aproximada (B), de umpaciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade.

A B

Resultados 78

A B

Figura 5.5 – Radiografia de mão e punho (A), e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade.

A

Figura 5.6 – Telerradiografia em norma lateral (A), e sua imagem aproximada (B), de um pacientedo gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade.

BA

6 DISCUSSÃO

80 6 DISCUSSÃO

6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética

A partir da literatura estudada, constata-se que é um motivo de grande

preocupação a determinação do melhor momento para o início do tratamento

ortodôntico nos indivíduos que não atingiram a idade adulta, bem como a época

ideal para a indicação da cirurgia ortognática. O tipo de má oclusão e o grau de

severidade ou acometimento das bases ósseas são fatores que devem ser

considerados. Existe uma tendência entre os autores em afirmar que o

conhecimento acerca da época do SCP é de suma importância para o planejamento

de muitas das correções ortodônticas, especialmente as que necessitam de

alterações ortopédicas (CAMAROTE; KUSHINSKI, 1997; FALTIN JR et al., 2003;

SEIDE, 1959).

O SCP representa o período da adolescência em que os indivíduos

demonstram maior velocidade de crescimento em estatura corporal. Talvez, essa

época não represente exatamente a fase em que a maxila e a base do crânio

cresçam com maior rapidez (FLORES et al., 2004). Segundo Hassel e Farman

(1995), o pico de crescimento estatural geralmente precede o facial em 6 a 12

meses. As dimensões mandibulares, por sua vez, apresentam correlações mais

fortes com as medidas estaturais durante o SCP (MOORE; MOYER; DUBOIS,

1990). Contudo, não se pode negar a existência de uma correlação positiva entre

crescimento em altura corporal e dimensões craniofaciais, principalmente quando

consideradas em populações como um todo (CAMAROTE; KUSHINSKI, 1997;

FLORES et al., 2004; MOORE; MOYER; DUBOIS, 1990).

Discussão 81

Para a identificação da época do SCP, alguns autores sugerem a utilização

de indicadores biológicos tais como, a idade cronológica (GENEROSO et al., 2003;

MARTINS; SAKIMA, 1977), a idade dentária (COUTINHO et al., 1993; MORAES;

MÉDICI-FILHO; MORAES, 1998), o aparecimento de caracteres sexuais

secundários (DERMIJIAN et al., 1985; HÄGG; TARANGER, 1982; TAVANO, 1997) e

a maturidade esquelética (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; BACCETTI;

FRANCHI; McNAMARA Jr, 2002; BJÖRK; HELM, 1967; DERMIJIAN et al., 1985;

FALTIN Jr et al., 2003; FISHMAN, 1979; GRAVE; BROWN, 1976; HÄGG;

TARANGER, 1980; HASSEL; FARMAN, 1995; MARTINS, 1979; MARTINS;

SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 2002; MITO; SATO; MITANI, 2002; SILVA-FILHO;

SAMPAIO; FREITAS, 1992).

A maturidade esquelética tem sido amplamente utilizada como fiel indicador

biológico, devido ao padrão de repetição observado na seqüência dos diversos

estágios maturacionais que se sucedem durante o desenvolvimento ósseo, desde os

centros primários de ossificação até o momento em que o osso atinge seu tamanho

e formato adultos (SANTOS-PINTO, 2001; SIQUEIRA et al.,1999). Como esta

seqüência acontece independentemente do desenvolvimento do indivíduo estar

atrasado ou adiantado em relação à idade cronológica, o que varia é a época de

aparecimento dos centros de ossificação e seus estágios de maturação.

A região da mão e do punho constitui-se na parte do esqueleto humano mais

freqüentemente utilizada para a estimativa da maturidade esquelética, por

apresentar grande quantidade de ossos e epífises localizados em uma área pouco

extensa e de fácil acesso radiográfico (SILVA-FILHO; SAMPAIO; FREITAS, 1992;

SMITH, 1980; TAVANO, 1997). Entretanto, deve-se lembrar que fatores como

Discussão 82 alterações nutricionais, puberdade precoce e algumas doenças sistêmicas podem

afetar o desenvolvimento normal dos centros de ossificação da mão e do punho,

bem como de outras partes do corpo (SIQUEIRA et al.,1999).

A maturidade esquelética pode ser estimada de forma prática por meio do

método de Martins (1979). Este método tem sido amplamente empregado devido à

fácil interpretação de sua curva, que permite a localização dos estágios de

ossificação da mão e do punho ao longo das fases do SCP (MERCADANTE, 2002;

TAVANO, 1997).

A eleição dos centros de ossificação e da radiografia empregada para a

avaliação da maturidade esquelética depende dos critérios de cada profissional. É

possível selecionar um ou mais centros de ossificação, utilizando-se um filme próprio

para a radiografia de mão e punho ou, simplesmente, um filme periapical para a

análise de uma região específica (SILVA-FILHO; SAMPAIO; FREITAS, 1992).

Também existe a possibilidade de exploração de estruturas presentes nas

radiografias que já fazem parte da rotina da documentação ortodôntica como, por

exemplo, a inclusão dos três primeiros dedos da mão direita nas telerradiografias em

norma lateral (LEITE; O’REILLY; CLOSE, 1987). No entanto, convém ressaltar que a

eleição de uma área com diversos centros de ossificação proporciona um maior

número de informações para uma estimativa mais fidedigna do grau de maturidade

esquelética. Os centros de ossificação podem ser avaliados tanto por métodos

quantitativos, identificando-se quantos centros de ossificação estão presentes e

obtendo-se medidas de suas dimensões, quanto por métodos qualitativos,

observando-se as alterações na forma e no tamanho dos diferentes ossos.

Discussão 83

Estudos como o de Ruf e Pancherz (1996) sugerem que a interpretação das

alterações dimensionais do seio frontal, observadas em telerradiografias em norma

lateral, são úteis para avaliação da maturidade esquelética. Entretanto, implicam na

necessidade de se efetuarem registros longitudinais, ou seja, radiografias obtidas de

um mesmo paciente durante o período da adolescência em intervalos regulares. Na

prática clínica, contudo, o mais comum é que se tenha apenas uma radiografia e que

esta seja utilizada para a formulação do diagnóstico.

Um outro aspecto concernente à obtenção freqüente de radiografias é a

preocupação com a biossegurança. A tentativa de reduzir a quantidade de

exposição dos pacientes à radiação ionizante insere-se nesse contexto. Há alguns

anos, têm-se buscado meios de restringir o número de radiografias dos pacientes na

área odontológica. Na Ortodontia, os esforços nesse sentido têm sido concentrados

na busca de técnicas que dispensem radiografias adicionais, ou mesmo na

exploração de estruturas que estejam presentes nas radiografias que já fazem parte

da rotina da documentação ortodôntica. Assim, as avaliações da maturidade

esquelética poderiam ser realizadas por meio da análise do desenvolvimento das

vértebras cervicais (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; BACCETTI; FRANCHI;

McNAMARA Jr, 2002; HASSEL; FARMAN, 1995; HELLSING, 1991; HORLIANA,

2004; O’REILLY; YANIELLO, 1988; ORTOLANI, 2005; SANTOS; ALMEIDA, 1999;

SAN ROMÁN et al., 2002; SANTOS-PINTO, 2001; SANTOS et al., 2005).

Desde 1963, Bench considerou possível a avaliação do desenvolvimento das

vértebras cervicais em telerradiografias em norma lateral, afirmando que, aos dois

anos de idade, a coluna cervical estaria formada, sofrendo alterações morfológicas

ao longo do crescimento. A partir da correlação dessas alterações com as idades

Discussão 84 cronológica e esquelética, Lamparski, em 1972, criou um método dividido em seis

estágios de maturação das vértebras cervicais, que, por observação de C2, C3, C4,

C5 e C6, possibilita a estimativa da maturidade esquelética (ARAÚJO, 2001;

SANTOS-PINTO, 2001). Esse trabalho serviu como base para outros estudos que

abordaram o crescimento esquelético estatural e facial, como o de O’Reilly e

Yaniello (1988), que compararam longitudinalmente o desenvolvimento das

vértebras cervicais C2 a C6 às modificações das dimensões mandibulares durante a

adolescência.

Ao avaliar criticamente a aplicação prática dos métodos que envolvem o

exame das cinco vértebras cervicais, vale ressaltar que, dependendo da técnica

radiográfica utilizada, não é possível a visualização de todas as vértebras

supracitadas. Por isso, Hassel e Farman, em 1995, desenvolveram outro método de

avaliação das alterações morfológicas das vértebras cervicais, que utiliza apenas a

segunda, a terceira e a quarta vértebra cervical (C2, C3 e C4). Esses autores, assim

como Kucukkeles et al. (1999), que correlacionaram o índice de maturação

esquelética das vértebras cervicais com o método de Fishman (1982), afirmaram

que a observação das vértebras cervicais é suficiente para a estimativa da

maturidade esquelética.

Discordando da afirmativa anteriormente exposta, Santos e Almeida (1999),

em um estudo que também correlacionou o índice de maturação esquelética das

vértebras cervicais com o método de Fishman (1982), porém com menor número de

indivíduos na amostra, concluíram mais prudentemente que o método é eficaz, mas

não substitui as radiografias de mão e punho, quando um diagnóstico mais preciso é

necessário.

Discussão 85

Conforme as Tabelas 5.9 e 5.10, houve interação significativa entre os fatores

idade cronológica e gênero nos estágios de maturação esquelética apenas com

base nas avaliações do examinador 3, para os métodos de Hassel e Farman e

Martins (p=0,031 e p=0,024, respectivamente). Ademais, os métodos que

apresentaram maiores coeficientes de correlação foram os de Baccetti, Franchi e

McNamara Jr e Hassel e Farman (Rs≥0,070 e p<0,001). As correlações entre estes

e o método de Martins, em geral, foram consideradas fracas. Infere-se que, embora

os métodos de avaliação das vértebras tenham apresentado boa reprodutibilidade e

correlação satisfatória, não houve correspondência com as características

observadas por um método já consagrado e amplamente empregado no Brasil, que

é a interpretação das características de ossificação da mão e do punho. Diante dos

resultados do presente estudo e de acordo com Santos e Almeida (1999), sugere-se

que, quando um diagnóstico mais fidedigno se faz necessário, deve-se

complementá-lo com uma radiografia de mão e punho.

Tendo em vista o interesse dos ortodontistas por informações acerca do

crescimento mandibular, vários estudos, após o de O’Reilly e Yaniello (1988), foram

realizados com o objetivo de comparar a maturidade esquelética, avaliada pela

observação das modificações das vértebras cervicais, ao desenvolvimento da

mandíbula (BACCETTI; FRANCHI; McNAMARA Jr, 2002; CHEN; TERADA;

HANADA, 2004; CHEN; TERADA; HANADA, 2005; FALTIN Jr et al., 2003;

FRANCHI; BACCETTI; McNAMARA Jr, 2000). Há uma concordância entre esses

autores sobre a possibilidade de estimativa do potencial de crescimento mandibular

por meio da utilização de métodos que se baseiam no exame das vértebras

cervicais. Bench, em 1963, já correlacionava o desenvolvimento do mento com o

crescimento da terceira vértebra cervical (C3).

Discussão 86

Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), ao associar o crescimento

mandibular com as alterações das vértebras cervicais, desenvolveram um método

para a avaliação das vértebras C2, C3 e C4, contendo um estágio a menos que o

proposto por Lamparski (1972) e Hassel e Farman (1995). Os estágios, do primeiro

(CVMS I) ao quinto (CVMS V), também foram utilizados em estudos subseqüentes

por Faltin Jr et al. (2003) e Chen, Terada e Hanada (2004, 2005), que empregaram a

mesma metodologia.

6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados

O objetivo do presente estudo foi correlacionar dois métodos de estimativa da

maturidade esquelética por meio do exame das vértebras cervicais com outro

método qualitativo que envolve a interpretação radiográfica do desenvolvimento dos

ossos de mão e punho. A escolha desses três métodos se baseou em fatores

práticos e resultados científicos.

O método de Hassel e Farman (1995) foi descrito como um método prático,

de boa reprodutibilidade e que permitiria uma estimativa da maturidade esquelética,

após a rápida observação da telerradiografia em norma lateral do paciente

(ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HASSEL; FARMAN, 1995; SANTOS;

ALMEIDA, 1999; SANTOS et al., 2005). A partir da observação radiográfica dos

eventos de ossificação da mão e do punho, a curva descrita por Martins (1979),

segundo Tavano (1997) e Mercadante (2002), permite estimar com clareza a

maturidade esquelética e a fase do SCP em que o paciente se encontra. Essa curva

aparentemente é derivada do método de Grave e Brown (1976), que é composto por

menos estágios e utiliza um gráfico com duas curvas, sendo uma para cada gênero

Discussão 87 (IGUMA; TAVANO; CARVALHO, 2005). E por último, o método de Baccetti, Franchi

e McNamara Jr (2002), que é mais simplificado em comparação ao método de

Hassel e Farman (1995), com apenas cinco estágios de maturação das vértebras

cervicais. Contudo, vale ressaltar que este método foi idealizado para a estimativa

do surto de crescimento mandibular.

O primeiro passo para a avaliação da aplicabilidade de um método de

diagnóstico, nesse caso, de um método de estimativa da maturidade esquelética, é a

análise da consistência das informações emitidas. A consistência implica na

reprodutibilidade das informações quando o método é utilizado por vários

examinadores para um mesmo paciente, ou quando o método é aplicado pelo

mesmo examinador em duas ocasiões distintas.

Em princípio, a escolha de quatro examinadores foi importante para a

avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados. Porém, apesar de todos

terem sido devidamente calibrados, como a interpretação radiográfica não depende

somente do conhecimento sobre os métodos, mas também da prática, experiência e

acuidade visual do examinador, não foram utilizados os resultados de todos os

examinadores. A falta de uma seleção dos examinadores com bom desempenho

poderia ocasionar inferências errôneas sobre a precisão dos métodos, uma vez que

os mesmos seriam julgados pela habilidade dos examinadores e não por falhas

intrínsecas. A estatística Kappa e os testes de correlação de Spearman foram

aplicados entre os examinadores, para que fossem excluídos os que apresentassem

menores índices de concordância e coeficientes de correlação.

Após a seleção dos examinadores 1 e 3, as análises intra-examinador foram

aplicadas e permitiram verificar a boa concordância, entre a primeira e segunda

Discussão 88 interpretação radiográfica, para os métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr

(2002) e Hassel e Farman (1995). Para o método de Martins (1979), ambos os

examinadores atingiram índices que apontam concordância intra-examinador ótima

ou perfeita (1,00). Sugere-se, portanto, que os três métodos estudados, sobretudo o

de Martins (1979), apresentaram reprodutibilidade satisfatória. Esses achados

concordam com os de Horliana (2004); Iguma, Tavano e Carvalho (2005) e Santos

et al. (2005).

6.3 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica

Ao verificar que os examinadores 1 e 3 realmente haviam aprendido de

maneira satisfatória sobre a utilização dos métodos em estudo, minimizando a

possibilidade de erro sistemático, foram desenvolvidos modelos de regressão linear

simples para avaliar a correlação entre os métodos com a idade cronológica, em

ambos os gêneros separadamente. Apesar da idade cronológica não ser um fiel

indicador das fases do SCP, é um parâmetro independente que aumenta

continuamente. Por isso, é interessante analisar o comportamento dos métodos de

estimativa da maturidade esquelética por meio da aplicação de testes de correlação

entre esses e a idade cronológica.

Foi possível constatar, para os três métodos de estimativa da maturidade

esquelética, uma tendência de progressão dos estágios de maturação à medida que

a idade cronológica aumentava. Convém frisar que, a partir dos dados obtidos com

as interpretações dos dois examinadores, foram calculados coeficientes de

regressão (R2) superiores a 73% para o método de Martins (1979). Este achado

Discussão 89 evidencia correlações fortemente positivas entre o referido método e a idade

cronológica, ratificando a idéia de que a maturação esquelética em indivíduos

saudáveis é um processo contínuo e crescente durante o SCP, ainda que seja auto-

limitado. O mesmo pôde ser observado por Araújo (2001), com relação à progressão

da idade cronológica e dos estágios de ossificação da mão e do punho e de

desenvolvimento das vértebras cervicais. Para Lamparski (1972, apud Araújo 2001)

e Generoso et al. (2003) também foi observada correlação direta entre o

desenvolvimento das vértebras cervicais e o aumento da idade cronológica.

Quando comparados os modelos de regressão masculino e feminino, os

resultados, apesar de não terem sido estatisticamente significativos para todos os

métodos, demonstraram que os pacientes do gênero feminino tendem a atingir a

maturidade esquelética mais precocemente, concordando com diversos

pesquisadores (BJÖRK; HELM, 1967; GENEROSO, 2003; MARTINS, 1979;

MERCADANTE, 2002; SANTOS-PINTO, 2001; TAVANO, 1997).

6.4 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética

Ao utilizar o teste de Spearman com o objetivo de correlacionar os três

métodos, em cada idade cronológica e gênero, separadamente, foi demonstrado um

maior número de correlações fortemente positivas (Rs≥0,70) entre os métodos de

Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002). Isto,

provavelmente, aconteceu devido ao fato de ambos os métodos serem derivados do

método de Lamparski (1972 apud ARAÚJO, 2001). Na idade de 11 anos para o

gênero masculino, entretanto, foram obtidas fracas correlações entre esses métodos

(Tabelas 5.5 e 5.6). Este achado talvez possa ser explicado pela dificuldade dos

Discussão 90 examinadores na classificação do segundo e do terceiro estágio dos dois métodos

(Aceleração/Transição e CVMS II/CVMS III). As alterações morfológicas das

vértebras cervicais nos estágios supracitados são sutis, o que, freqüentemente, pode

gerar dúvidas entre os examinadores (HORLIANA, 2004).

Quando considerada a amostra total, o método de Martins (1979) apresentou

correlações fortemente positivas com os demais. Porém, quando os testes de

Spearman foram aplicados separadamente por idades e gêneros, as correlações

encontradas foram fracas na maioria das situações. Aparentemente, à medida que

avançam os estágios de ossificação da mão e do punho também progridem os

estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais, por isso, os métodos se

correlacionaram de uma forma geral. Entretanto, em faixas etárias separadas, com

poucos indivíduos de cada gênero, foram evidenciadas as diferenças entre um

método que leva em consideração diversos eventos de ossificação presentes na

mão e no punho (n=19) e outros dois baseados no desenvolvimento das vértebras

cervicais, cujos estágios progridem em intervalos de tempo mais espaçados. Apesar

da curva de Martins (1979), nesta pesquisa, ter sido dividida em seis fases, infere-se

que é mais fácil a classificação dos estágios quando se observam vários eventos de

ossificação acontecendo em um mesmo paciente.

6.5 Análise do dimorfismo entre os gêneros

A faixa etária dos pacientes em estudo, semelhante à de Araújo (2001),

Armond, Castilho e Moraes (2001) e de Horliana (2004) foi selecionada com o intuito

de que fossem encontrados pacientes dos gêneros feminino e masculino em todas

Discussão 91 as fases do SCP. Todavia, por motivos operacionais, o número mínimo de pacientes

por grupo etário ficou restrito a 11 de cada gênero.

A partir da análise dos modelos de regressão, já havia sido apontada uma

tendência à precocidade na maturação esquelética para os pacientes do gênero

feminino. Embora os testes de coincidência não indiquem um efeito do gênero sobre

o início do SCP e a velocidade da maturação esquelética, para ambos os

examinadores, a precocidade das meninas é fato graficamente demonstrado

(Figuras 5.1 e 5.2). Esta observação está de acordo com os achados de Araújo

(2001), que avaliou os métodos de Grave e Brown (1976) e Hassel e Farman (1995).

Convém salientar que, o modelo de regressão linear, neste estudo, foi prejudicado

por diferenças nas escalas relativas à idade cronológica e aos estágios de

maturação esquelética dos três métodos. Ademais, pacientes com mesma idade

cronológica podem ser categorizados em estágios diferentes.

Algo semelhante pode acontecer quando um método que possui muitos

eventos de ossificação sob análise, como o de Martins (1979), é correlacionado com

o método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), que evidencia menos

alterações morfológicas nos ossos avaliados e é constituído por apenas cinco

estágios de maturação esquelética. Este método, idealizado pelos autores para

estimar o potencial de crescimento mandibular, quando utilizado para a estimativa do

SCP, pode ser insuficiente porque alguns de seus estágios correspondem a mais de

um estágio do método de Martins (1979), gerando intervalos em momentos

importantes como o pico de maior velocidade de crescimento. Isto dificulta a exata

identificação do estágio de maturidade esquelética do paciente em crescimento,

como também constatou Horliana (2004). Além disso, segundo os próprios

Discussão 92 idealizadores do método, o pico de crescimento mandibular deve ocorrer entre os

estágios CVMS II e CVMS III, entretanto, os mesmos afirmaram que este intervalo

pode durar até dois anos. Desse modo, sugere-se que o método não fornece dados

suficientes para a orientação dos ortodontistas com relação à época de intervenção

em determinadas más oclusões.

A análise estatística descritiva, juntamente com a aplicação do teste Qui-

Quadrado, foi utilizada com o propósito de se detectar melhor as diferenças pontuais

nos estágios de maturação esquelética por idade. Considerando os dados de ambos

os examinadores, a constatação de que mais de 90% das meninas na idade de 16

anos já estariam na fase final de crescimento, segundo o método de Martins (1979),

pode ser sugestivo de que esta faixa etária, apenas para o gênero feminino, seja

indicada para o tratamento ortodôntico-cirúrgico de certas más oclusões. Os outros

métodos não demonstraram, nas mesmas proporções, o final do crescimento para o

gênero feminino. Isso se deve, provavelmente, ao fato do desenvolvimento das

vértebras cervicais de alguns pacientes não ter atingido o seu estágio final até os 16

anos de idade. Horliana, em 2004, registrou observações similares. Para

determinados pacientes, esse achado pode ser indicativo da necessidade de

solicitação de uma radiografia de mão e punho para uma estimativa da maturidade

esquelética mais fidedigna, uma vez que um indivíduo pode ter atingido o último

estágio de ossificação da mão e do punho, união total do rádio, sem ter completado

a maturação das vértebras (Gráficos 5.2, 5.4, 5.6, 5.8, 5.10 e 5.12) .

Para o gênero masculino, os três métodos estudados evidenciaram que a

maioria dos indivíduos aos 16 anos de idade ainda não havia finalizado o

crescimento. Talvez, os estudos futuros, abrangendo idades superiores aos 16 anos

Discussão 93 para o gênero masculino, possam chegar a constatações mais conclusivas acerca

da convergência dos métodos de avaliação da maturidade esquelética na finalização

do crescimento.

6.6 Limitações do estudo

A amostra de radiografias examinadas foi transversal, o que possivelmente

influenciou o poder da análise estatística de interação da idade cronológica e do

gênero na progressão dos estágios de maturação esquelética (Tabelas 5.9 e 5.10).

Contudo, a não identificação da idade cronológica do paciente na radiografia sob

avaliação, pelos examinadores, reduziu a possibilidade de julgamento tendencioso,

o que seria mais difícil de evitar em um delineamento longitudinal. Em adição, por

questões de critérios na indicação de exames complementares, radioproteção e

biossegurança, a coleção de uma amostra longitudinal de radiografias de mão e

punho pode ser considerada impraticável.

O presente estudo foi realizado com um número relativamente pequeno de

pacientes por idade, sobretudo aos 16 anos para ambos os gêneros, com apenas 11

indivíduos cada. Isso se deve à solicitação cada vez mais esporádica de radiografias

de mão e punho para pacientes na referida idade. Entretanto, o número total de

pacientes estudados foi considerado satisfatório, sendo possível a aplicação das

análises estatísticas apropriadas.

Apesar das diferenças raciais quanto aos estágios de maturação esquelética,

apontadas por Chaves, Ferreira e Araújo (1999) e Mercadante (2002), os pacientes

selecionados para o estudo não foram todos do mesmo grupo étnico. A população

residente na cidade do Rio de Janeiro é composta por diferentes raças, tornando

Discussão 94 difícil a obtenção de muitos pacientes com as mesmas características étnicas. No

mais, considerando que todos são pacientes ortodônticos e que sofrem as mesmas

influências nutricionais e ambientais, parece ser importante a inclusão de diversos

grupos étnicos em um mesmo estudo.

6.7 Considerações finais

Os resultados obtidos neste estudo, em concordância com a literatura

estudada (BJORK; HELM, 1967; FISHMAN, 1982; GRAVE; BROWN, 1976; HÄGG;

TARANGER, 1979; IGUMA; TAVANO; CARVALHO, 2005; MARTINS, 1979;

MARTINS, SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 2002; SIQUEIRA et al., 1999),

demonstraram que a interpretação de radiografias de mão e punho pode fornecer

dados fidedignos para a estimativa da maturidade esquelética. Entretanto, estas

radiografias não devem ser solicitadas para todos os pacientes ortodônticos,

indiscriminadamente. Em alguns casos, concordando com Hellsing (1991), Hassel e

Farman (1995), Kucukkeles et al. (1999), Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002),

Mito, Sato e Mitani (2002), Grave e Townsend (2003 a e b), Chen, Terada e Hanada

(2005), a observação das alterações morfológicas das vértebras cervicais pode

prover informações suficientes para a estimativa da maturidade esquelética.

A solicitação de um exame complementar deve ter o objetivo de responder a

uma eventual dúvida sobre a época de início, ou sobre a possibilidade de correção

ortopédica de certos pacientes, principalmente os que se apresentam para

tratamento em determinadas faixas etárias, precoces ou tardias, levando-se em

consideração o tipo de má oclusão existente. Por exemplo, um paciente do gênero

feminino aos 13 anos de idade, portador de má oclusão do tipo Classe II, primeira

Discussão 95 divisão de Angle, com meia cúspide de discrepância nos caninos, que necessite de

correção ortopédica da mandíbula. Há a possibilidade de tratamento ortodôntico

compensatório ou tentativa de correção ortopédica, a depender da fase do SCP em

que se encontra o paciente. Se os dados clínicos deixarem margens para dúvidas,

um exame complementar pode ser necessário.

Existem situações em que os métodos para estimativa da maturidade

esquelética devem ser associados, e não utilizados de forma isolada (ARAÚJO,

2001; ARMOND, CASTILHO; MORAES, 2001; HORLIANA, 2004; SANTOS;

ALMEIDA, 1999), levando-se também em consideração os caracteres sexuais

secundários e as características familiares do paciente. Assim, as chances de se

diagnosticar corretamente serão muito maiores, o que acarretará resultados mais

satisfatórios e maior estabilidade.

7 CONCLUSÕES

97 7 CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos, foi possível concluir que:

1. Os métodos de estimativa da maturidade esquelética por meio da observação

radiográfica das vértebras cervicais propostos por Hassel e Farman (1995) e

Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) apresentaram boa reprodutibilidade,

porém foram superados pelo método de Martins (1979), que utiliza a curva

padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão

e do punho;

2. A maioria dos coeficientes de correlação calculados para os métodos propostos

por Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) foram

elevados (Rs≥0,70), denotando correlações fortemente positivas entre os

mesmos;

3. As correlações entre os métodos de interpretação das alterações morfológicas

das vértebras cervicais, de Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e

McNamara Jr (2002), e o método proposto por Martins (1979) apresentaram-se

fortemente positivas para a amostra total. No entanto, os coeficientes de

correlação calculados para as diferentes idades cronológicas segundo o gênero,

em geral, apresentaram-se baixos (Rs< 0,70);

4. A partir dos modelos de regressão linear, foi graficamente demonstrada a

tendência à precocidade na maturação esquelética para o gênero feminino;

5. Embora o dimorfismo sexual não tenha sido estatisticamente comprovado para

todos os estágios de maturação esquelética dos três métodos estudados, nos

Conclusões 98

grupos etários avaliados, constatou-se a predominância de estágios mais

avançados em pacientes do gênero feminino;

6. Para o método de Martins (1979), houve diferenças significativas entre os

gêneros nas idades de 10, 11, 12, 13, 14 e 16 anos. Conforme as interpretações

radiográficas pelo método de Hassel e Farman (1995), as diferenças

significantes ocorreram nas idades de 11, 12 e 13 anos. Por outro lado, de

acordo com o método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), foi possível

identificar diferenças estatísticas somente na idade de 11 anos.

REFERÊNCIAS

100

REFERÊNCIAS1

Araújo TSS. Estudo comparativo entre dois métodos de estimativa da maturação óssea [ Dissertação de Mestrado]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP; 2001.

Armond MC, Castilho JCM, Moraes LC. Estimativa do surto de crescimento puberal pela avaliação das vértebras cervicais em radiografias cefalométricas laterais. Ortodontia. 2001; 34(1):51-60.

Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr JA. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod. 2002; 72(4): 316-23.

Bench RW. Growth of the cervical vertebral as related to tongue, face and denture behavior. Am J Orthod. 1963; 49(3):183-214.

Bergensen E O. The male adolescent facial growth spurt: its prediction and relation to skeletal maturation. Angle Orthod. 1972; 42(4): 319-38.

Björk A, Helm S . Prediction of the age maximum puberal growth in body height. Angle Orthod. 1967; 37(2):134-43.

Camarote EA, Kushinski FB. Estudo das correlações entre altura corporal e dimensões craniofaciais, em crianças brasileiras. Rev Inst Ciênc Saúde. 1997; 15(n. especial):59-65.

Chaves AP, Ferreira RI, Araújo TM. Maturação esquelética nas raças branca e negra Ortodontia Gaúch. 1999; 3(1):45-52.

Chen F, Terada K, Hanada K. A new method of predicting mandibular length increment on the basis of cervical vertebrae. Angle Orthod. 2004; 74(5):630-4.

Chen F, Terada K, Hanada K. A special method of predicting mandibular growth potential for class III malocclusion. Angle Orthod. 2005; 75(2):187-91.

Coutinho S, Buschang PH, Miranda F. Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993; 104(3): 262-8.

Demirjian A, Buschang PH, Tanguay R, Patterson DK. Interrelationships among measures of somatic, skeletal, dental and sexual maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1985; 88(5): 433-8.

1 De acordo com o estilo Vancouver. Abreviatura de periódicos segundo Bases de Dados MEDLINE.

Referências 101 Faltin Jr K, Faltin RM, Baccetti T, Franchi L, Ghiozzi, B, McNamara Jr JA. Long-term effectiveness and treatment timing for bionator therapy. Angle Orthod. 2003; 73(3): 221-30.

Fishman LS. Chronological versus skeletal age – an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthod. 1979; 29(3):181-9.

Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation – a clinical oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod. 1982; 52(2): 88-112.

Flores-Mir C, Nebbe B, Major PW. Use of skeletal maturation based on hand-wrist radiographic analysis as a predictor of facial growth: a systematic review. Angle Orthod. 2004; 74(1): 118-24.

Franco AA, Santana AH, Santana IS, Melo MFB, Santos-Jr JH. Determinação radiográfica da maturidade esquelética e sua importância no diagnóstico e tratamento ortodôntico. Ortodontia. 1996; 29(1):53-9.

Franchi L, Baccetti T, McNamara Jr JA. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation na body height. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118(3): 335-40.

Generoso R, Tavano O, Ribeiro A, Parreira MLJ. Estudo da correlação entre a idade cronológica e a maturação das vértebras cervicais em pacientes em fase de crescimento puberal. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2003; 8(4): 19-36.

Grave KC, Brown T. Hand and head roentgenograms on one film. Aust Dent J. 1972; 17(5): 490-501.

Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthod. 1976; 69(6): 611-9.

Grave KC, Brown T. Carpal radiographs in orthodontic treatment. Am J Orthod. 1979; 75(1): 27-45.

Grave K, Townsend G. Cervical vertebral maturation as a predictor of the adolescent growth spurt. Aust Orthod J. 2003a; 19(1): 25-32.

Grave K, Townsend G. Hand-wrist and cervical vertebral maturation indicators: how can these events be used to time Class II treatments? Aust Orthod J. 2003b; 19(2): 33-45.

Hägg U, Pancherz H. Dentofacial orthopedics in relation to chronological age, growth period and skeletal development. An analysis of 72 male patients with Class II division 1 malocclusion treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod. 1988; 10: 169-76.

Referências 102 Hägg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand. 1980; 38: 187-200.

Hägg U, Taranger J. Maturation indicators and the pubertal growth spurt. Am J Orthod. 1982; 82(4): 299-309.

Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107(1): 58-66.

Hellsing E. Cervical vertebral dimensions in 8-, 11-, and 15- year-old children. Acta Odontol Scand 1991; 49:207-13.

Horliana RF. Estudo da relação entre os estágios de maturidade óssea avaliados em radiografias de mão e punho e das vértebras cervicais em telerradiografias em norma lateral [ Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2004.

Iguma KE, Tavano O, Carvalho IMM. Comparative analysis of pubertal growth spurt predictors – Martins and Sakima method and Grave and Brown method. J Appl Oral Sci 2005; 13(1):58-61.

Kucukkeles N, Acar A, Biren S, Arun T. Comparisons between cervical vertebrae and hand-wrist maturation for the assessment of skeletal maturity. J Clin Pediatr Dent. 1999; 24(1): 47-52.

Leite HR, O’ Reilly MT, Close JM. Skeletal age assessment using the first, second and third fingers of the hand. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987; 92(6): 492-8.

Martins JCR. Surto de crescimento puberal e maturação óssea em Ortodontia [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1979.

Martins JCR, Sakima T. Considerações sobre a previsão do surto de crescimento puberal. Ortodontia. 1977; 10(3): 164-70.

Mercadante MMN. Radiografia de mão e punho. In: Vellini-Ferreira F. Ortodontia – Diagnóstico e Planejamento Clínico. 5. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. p.187-223.

Mito T, Sato K, Mitani H. Cervical vertebral bone age in girls. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122(4): 380-5.

Moore RN, Moyer BA, DuBois LM. Skeletal maturation and craniofacial growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990; 98(1): 33-40.

Moraes MEL, Médici-Filho E, Moraes LC. Surto de crescimento puberal. Relação entre mineralização dentária, idade cronológica, idade dentária e idade óssea – método radiográfico. Rev Odontol Unesp. 1998; 27(1): 111-29.

Referências 103 O’Reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae. Angle Orthod. 1988 Apr: 179-84.

Ortolani CF. Pergunte a um expert. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2005; 4(1):7-14.

Pancherz H, Hägg U. Dentofacial orthopedics in relation to somatic maturation. Am J Orthod. 1985; 88(4): 273-87.

Ruf S, Pancherz H. Development of the frontal sinus in relation to somatic and skeletal maturity. A cephalometric roentgenographic study at puberty. Eur J Orthod 1996;18:491-97.

San-Román P, Palma JC, Oteo MD, Nevado E. Skeletal maturation determined by cervical vertebrae development. Eur J Orthod. 2002; 24(3): 303-11.

Santos ECA, Bertoz FA, Arantes FM, Reis PMP. Avaliação da reprodutibilidade do método de determinação da maturação esquelética por meio das vértebras cervicais. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2005; 10(2):62-8.

Santos SCBN, Almeida RR. Estudo comparativo de dois métodos de avaliação da idade esquelética utilizando telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais. Ortodontia. 1999; 32(2): 33-45.

Santos–Pinto A. Estudo radiográfico do desenvolvimento dos ossos da mão e punho e das vértebras cervicais em crianças dos 8 aos 12 anos de idade. [Tese de Livre-Docência]. Araraquara: Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP; 2001.

Seide LJ. The relationship of dentofacial growth and skeletal maturation to malocclusion. Am J Orthod. 1959; 45(11):801-16.

Silva-Filho OG, Sampaio LL, Freitas JAS. Avaliação de um método simplificado para estimar a maturação esquelética. Ortodontia.1992; 25(1): 21-36.

Siqueira VCV, Martins DR, Canuto CE, Janson GRP. O emprego das radiografias da mão e do punho no diagnóstico ortodôntico. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 1999; 4(3): 20-9.

Smith R J. Misuse of hand-wrist radiographs. Am J Orthod. 1980; 77(1): 76-8.

Tavano O. A radiografia carpal como estimador da idade óssea e do crescimento e desenvolvimento. Bauru, 1997.

105

ANEXO

APÊNDICE

107

APÊNDICE

Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 9 a 11 anos, para o gênero feminino.

CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0,72 6,58 0,000 BACCETTI - EX1 X EX3 0,86 10,79 0,000 BACCETTI - EX1 X EX4 0,89 12,26 0,000 BACCETTI - EX2 X EX3 0,80 8,60 0,000 BACCETTI - EX2 X EX4 0,88 12,00 0,000 BACCETTI - EX3 X EX4 0,91 13,70 0,000

HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0,82 9,05 0,000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0,93 16,79 0,000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0,73 6,85 0,000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0,84 9,87 0,000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0,74 6,96 0,000 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0,70 6,33 0,000

MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0,90 13,58 0,000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0,89 12,77 0,000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0,84 9,95 0,000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0,94 17,76 0,000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0,88 12,46 0,000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0,88 11,63 0,000

BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr.

Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e a sua significância na faixa etária de 9 a 11 anos, para o gênero masculino.

CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0.34 2.35 0.023 BACCETTI - EX1 X EX3 0.77 7.78 0.000 BACCETTI - EX1 X EX4 0.61 4.96 0.000 BACCETTI - EX2 X EX3 0.52 3.91 0.000 BACCETTI - EX2 X EX4 0.68 6.10 0.000 BACCETTI - EX3 X EX4 0.71 6.48 0.000

HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0.54 4.16 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0.97 26.66 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0.55 4.23 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0.55 4.22 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0.59 4.73 0.000 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0.55 4.29 0.000

MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0.61 5.04 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0.65 5.52 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0.72 6.77 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0.71 6.61 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0.77 7.79 0.000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0.69 6.11 0.000


Apêndices 108






Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 12 a 14 anos, para o gênero masculino.





Apêndices 109





BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr. Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 15 a 16 anos, para o gênero masculino.





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