CAMILA LUZ FRADE

ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB

ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE

FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina

SÃO PAULO 2009

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CAMILA LUZ FRADE

ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB

ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE

FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina Área de concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge

SÃO PAULO 2009

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Frade, Camila Luz Estudo comparativo da pressão de perda sob esforço e da pressão máxima de fechamento uretral no diagnóstico da incontinência urinária./ Camila Luz Frade. São Paulo, 2009.

Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Antonio Pedro Flores Auge 1. Incontinência urinária por estresse/diagnóstico 2. Urodinâmica

3. Pressão 4. Estudo comparativo BC-FCMSCSP/08-09

Às mulheres que participaram do estudo. Sem elas nossa pesquisa seria inviável.

Aos meus pais que nunca me deixaram desanimar.

Às minhas irmãs, por tudo que passamos nestes três anos...

Ao meu orientador pelo apoio e carinho.

“Ando devagar porque já tive pressa E levo esse sorriso porque já chorei demais

Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe Só levo a certeza de que muito pouco sei...

Que nada sei...”

Almir Sater e Renato Teixera

AGRADECIMENTOS Agradecimentos a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa e São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Agradecimentos as instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP. Ao Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Ilustríssimo Kalil Rocha Abdalla. Ao Diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. Ttsutomo Aoki. Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge pelo incentivo precoce e apoio na pós-graduação para realização da Tese de Mestrado. Papai que me criticou, atormentou, estressou... no intuito de me impulsionar para este momento. Mamãe que sempre me ajuda e incentiva sem pedir explicações e me orientou nas correções de português. Memel e Nana: irmãzinhas, finalmente cheguei ao fim! Meu sobrinho e afilhado que ficou triste toda vez que eu fiquei com a tese e não com ele. A equipe da Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, pelo convívio, apoio e incentivo para a produção científica. Ao Dr. Ricardo que me auxiliou na avaliação estatística. A amiga e colega de equipe Dra. Thalita Russo Domenich que esteve ao meu lado em todos os bons e, principalmente, nos maus momentos, em que quase tudo deu errado. Aos amigos Thaïs, Fernanda, Carol, Fábio, Andrey, M. Carol, Claudio, Beth, Felipe, Priscila, Fabíola, Audrei, Virgínia, Solange, Elio... que me deram uma tremenda força no decorrer dos anos de tese. A todos os membros das bancas de qualificação e de defesa pública. E aqueles que me ajudaram e que nesse momento final de stress eu esqueci de agradecer.

ABREVIATURAS

EU: estudo urodinâmico

IMC: índice de massa corpórea

ICS: International Continence Society

IU: incontinência urinária

IUE: incontinência urinária de esforço

IUM: incontinência urinária mista

IUU: incontinência urinária de urgência

PAPE: pressão abdominal de perda urinária sob esforço

PMFU: pressão máxima de fechamento uretral

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................1 1.1 - ASPECTOS ANATÔMICOS.........................................................................................5 1.2 - MECANISMOS DE MICÇÃO.....................................................................................10 1.3 - ESTUDO URODINÂMICO.........................................................................................13

2. OBJETIVOS .........................................................................................16

3. CASUÍSTICA E MÉTODO .......................................................................18 3.1 CASUÍSTICA.................................................................................................................19 3.2 MÉTODO .......................................................................................................................20

4. RESULTADOS......................................................................................23

5. DISCUSSÃO.........................................................................................29

6. CONCLUSÕES .....................................................................................37

7. ANEXOS..............................................................................................39

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................45

FONTES CONSULTADAS..........................................................................50

RESUMO.................................................................................................52

ABSTRACT .............................................................................................54

1. INTRODUÇÃO

2

O custo para o sistema de saúde e o impacto na qualidade de vida tornam a

Incontinência Urinária (IU) uma condição de grande importância e objeto de diversos

estudos, mesmo não sendo causa direta de risco de vida (Martin et al, 2006).

Além de problemas higiênicos e sociais, a perda urinária também afeta a

função sexual feminina, conduz a dermatites, vaginites e cistites recorrentes, que

podem ser acompanhadas de dispareunia (Zahariou et al, 2007).

A IU tem prevalência de 10% a 25% na faixa etária de 15 a 64 anos (Diokno,

1995), com aumento gradual de acordo com a idade, chegando a cerca de 40% em

torno dos 70 anos (Hannestad et al, 2000). Metanálises concluem que a prevalência

geral de IU é de 30% na população feminina (Van Geelen, Hunskaar, 2005).

A incidência aumenta na pós-menopausa que também é um fator de risco

para IU. A média de idade para esse evento entre as mulheres ocidentais é 50

anos. No Brasil a média é semelhante, em torno de 51,2 anos (Pedro et al, 2003).

Em mulheres brasileiras climatéricas há uma prevalência de 35% de IUE (Guarisi et

al, 2001).

Muitos estudos, como o de Van Geelen, Huskaar (2005), por meio da análise

de exames e questionários de qualidade de vida, tentam determinar não só a

prevalência da IU, mas também o aumento do grau de severidade da incontinência

urinária com a idade (Fig. 1).

3

FIGURA 1: Prevalência da Incontinência Urinária segundo a faixa etária e o grau de

severidade de acordo com a idade. (Van Geelen, Hunskaar, 2005)

Quando a uretra não é capaz de suportar o aumento da pressão abdominal,

que ocorre principalmente quando são realizados esforços como tosse, espirro,

levantamento de peso, ou qualquer outra manobra, ocorre a perda urinária (Nager et

al, 2001).

Definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda

involuntária de urina, a IU é dividida em três tipos mais freqüentes: Incontinência

Urinária de Esforço (IUE), Incontinência Urinária de Urgência (IUU) e Incontinência

Urinária Mista (IUM), que reúne componentes das duas anteriores.

A IUE é classificada em dois subtipos, permitindo definir dois mecanismos

fisiopatológicos distintos. (Blaivas, Olsson, 1988).

1. Defeito no suporte anatômico da junção uretrovesical e uretra

proximal.

2. Incontinência decorrente de alterações primordiais nos tecidos uretrais

e peri-uretrais.

idade

Prevalência (%)

Severo Leve

Moderado Desconhecido

4

Assim, a IUE, que é a perda involuntária de urina durante esforço , exercício,

espirro ou tosse (Abrams et al, 2002), advém da hipermobilidade do colo vesical ou

da deficiência intrínseca do esfíncter uretral e resulta em perda involuntária de urina

secundária a esforço físico, sem que haja contração do músculo detrusor (McGuire,

Woodside, 1981).

Na IUU há queixa de perda involuntária de urina, acompanhada ou

imediatamente precedida de urgência (Abrams et al, 2002). A urgênncia é uma

conseqüência da contração involuntária do músculo detrusor, decorrente da sua

atividade contrátil, provocada por estímulos locais ou de forma espontânea (Kohli,

Karram, 1998).

A hipermobilidade do colo vesical é o tipo mais comum de IUE, e resulta da

discrepância de pressões entre bexiga e uretra, superando a resistência do

fechamento uretral, no momento em que ocorre o aumento da pressão abdominal.

Na incontinência por defeito esfincteriano intrínseco, há maior associação com

fatores de risco como idade avançada, deprivação estrogênica, mielopatias

congênitas e adquiridas, cirurgias pélvicas oncológicas e radiação, além de cirurgias

prévias para incontinência e prolapso (Bump et al, 1997)..

Os principais procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento da IUE

são a colpossuspensão retropúbica (Burch) e as cirurgias de faixa sub-uretral –

slings (Goutz, Blaivas, 2001). A operação de Burch é o procedimento mais estudado

em longo prazo, apresentando recidivas ao redor de 40% após cinco anos (Marana

et al, 1996; Dia et al, 2003). Os piores resultados desta correção cirúrgica ocorrem

em pacientes com defeito esfincteriano intrínseco, pela maior severidade do quadro

e, também, pela fonte do problema estar na coaptação uretral e não na sua

mobilidade (Feldner et al, 2004)..

5

Os slings com material autólogo – aponeurose do músculo reto-abdominal –

também apresentam recidivas de até 40% no mesmo prazo (Ayoub et al, 2004).

Resultados melhores foram encontrados com a utilização de slings de material

sintético, representados pelas faixas sub-uretrais livres de tensão, com 81,3% de

cura após seis anos (Nilsson et al, 2004).

1.1 - ASPECTOS ANATÔMICOS

Para a melhor compreensão da fisiopatologia da IU, assim como o

mecanismo de micção e, consequentemente, o diagnóstico e o tratamento, o

conhecimento da anatomia pélvica é de vital importância.

Responsável pela sustentação e suporte dos órgãos pélvicos e outras

estruturas como ligamentos e musculatura, o esqueleto da pelve é formado pelos

quadris, ventral e lateralmente; pelo sacro e cóccix, dorsalmente (Fig. 2). O osso do

quadril é constituído pela fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis (Moore,

Dalley, 2007).

A relação dos ossos pélvicos com os ligamentos e fáscias de sustentação é

fundamental para definir o eixo horizontal do suporte pélvico.

6

FIGURA 2: Representação esquemática dos ossos pélvicos na posição ortostática.

Drake RL et al, 2005 (Gray’s Anatomy for Students)

O diafragma pélvico é constituído pelos músculos levantador do ânus (90%) e

coccígeo (10%) e das fáscias que recobrem sua parte superior e inferior.

O levantador do ânus é essencial no suporte dos órgãos pélvicos, sendo que

sua contração e relaxamento promovem o equilíbrio da pelve e seus órgãos, além de

prevenir danos nos tecidos conectivos (Fig. 3). O hiato do levantador, antigo hiato

urogenital, é a denominação dada ao óstio de passagem do reto, vagina e uretra no

músculo levantador do ânus (Wei, DeLancey, 2004).

Didaticamente dividimos esse músculo em duas porções: pubococcígeo e

íleococcígeo (anterior e posterior). A maior porção, o pubococcígeo, é subdividida de

acordo com suas inserções: pubovaginal, puborretal e pubococcígeo. (Macéa,

Macéa, 2005)

sacro

Ligamento sacro-espinhal

Ramo do isquio

Ligamento sacro-tuberoso

Sinfise pubica

Vista sup do ileo

7

FIGURA 3: Diafragma pélvico: vista superior (adaptado de Netter F, 1999).

O complexo ligamentar úterossacro-cardinal é composto por ligamentos

flexíveis que são responsáveis pelo suporte superior do colo e terço superior da

vagina. Os suportes horizontais médios são constituídos pela fáscia pubocervical e

septo retovaginal. São tecidos mais densos, sustentando bexiga e reto. O suporte

inferior é constituído de tecidos muito fortes que se fundem à fáscia parietal do

músculo pubococcígeo e ao corpo perineal estabilizando uretra, terço inferior da

vaginal e canal anal (Wei, DeLancey, 2004).

Dois ligamentos muito importantes na sustentação da uretra devem ser

considerados: o pubo-uretral e o uretropélvico. O primeiro une a superfície inferior do

púbis à uretra proximal e média, sendo componente ativo de contração no esforço. O

segundo é um espessamento da fáscia pélvica, com origem medial no arco tendíneo

com inserção na uretra proximal, importante na mobilidade uretral, auxiliando o

mecanismo de continência. (Klutke, Siegel, 1995).

O ligamento pubo-uretral descrito originalmente por Zacharin em 1961 tem

papel fundamental no mecanismo de continência e participa na oclusão uretral

durante o esforço. Os estudos deste ligamento originaram as cirurgias de sling como

Pubococcígeo

Íleococcígeo

8

conhecemos hoje, pois, inicialmente, foram idealizadas de forma a mimetizá-lo

(Petros, 1998).

Este conjunto formado pela musculatura e ligamentos é recoberto e permeado

pela fáscia pélvica, também conhecida como fáscia endopélvica, que sustenta

mecanicamente as vísceras e também serve como conduto flexível e suporte físico

da rede vascular, nervos e tecidos linfáticos. Esta é uma extensão da fáscia

transversalis, formada por fibras de colágeno entrelaçadas com elastina, algumas

fibras musculares finas e rede vascular delgada (Haderer et al, 2002).

A inervação provém, principalmente, dos nervos espinhais e coccígeos e do

sistema nervoso autônomo (parte pélvica).

O plexo sacral, responsável por grande parte da inervação, geralmente é

formado pelos ramos ventrais do quarto e quinto nervos lombares e dos primeiros

quatro nervos sacrais (Moore, Dalley, 2007)..

A URETRA

Cerca de 60% da continência uretral é dada por seu efeito selante,

dependente da mucosa, submucosa, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos uretrais.

Conjuntamente com o estado hormonal constituem o, mecanismo uretral intrínseco

(McGuire, 1985).

O coxim vascular formado pelo suporte sangüíneo da uretra pode ser

responsável por até um terço da continência (Rud et al,1980). Em estudos com

dopplerfluxometria, foi confirmada a importância desse mecanismo, através da

quantidade de vasos e sua pulsatilidade, permitindo a formação de um coxim

vascular dinâmico na uretra média. (Jármy-Di Bella et al, 2000).

Segundo DeLancey (1988) o mecanismo extrínseco é constituído pelo

músculo esfíncter estriado da uretra, mais espessado na uretra média (Fig. 4). As

9

fibras encontradas nessa região são do tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, que

mantém tônus constante e a luz uretral fechada. As fibras são mais numerosas nas

regiões anterior e laterais (Haderer et al, 2002).

A integração destes mecanismos faz com que a continência seja mantida. A

pressão uretral mantém-se maior que a pressão intravesical, exceto durante a

micção. Desta forma, a uretra apresenta duas funções principais: manutenção da

continência na fase de enchimento e relaxamento na fase de micção, o que vai

facilitar o esvaziamento vesical (Herrmann et al, 2004).

FIGURA 4: Desenho esquemático de corte transversal da uretra

Para completar o mecanismo de continência, temos uma rede de sustentação

formada por fibras do levantador do ânus que envolvem a uretra proximal e vagina,

fixando-se à fáscia pélvica bilateralmente, sendo um dos fatores mais importantes

para a continência urinária (DeLancey, 1994).

O enfraquecimento dos ligamentos da uretra, muda sua localização

anatômica normal. O climatério e, consequentemente, o hipoestrogenismo prejudica

a qualidade dos tecidos conectivos e diminuem o volume do músculo estriado. Estes

fatores deterioram a capacidade funcional da uretra (Haderer et al, 2002).

Ligamento uretro-pélvico

Ligigamento pubo-uretral

Músculo esfíncter estriado

Coxim vascular Músculo liso longitudinal

Músculo liso circular

10

1.2 - MECANISMOS DE MICÇÃO

A micção depende do reflexo espinobulboespinal, centrado na região anterior

do tronco encefálico, o centro pontino da micção (Rocha, 2001).

A bexiga é distinguida de outras vísceras por apresentar uma característica

única, o controle voluntário, que requer a participação do córtex central (Chai,

Steers, 1997). A micção voluntária ocorre pela ativação do reflexo da micção e

relaxamento do músculo estriado da uretra e do assoalho pélvico (Petros, 1998).

A elasticidade vesical e as propriedades eletromecânicas dos músculos lisos

da bexiga e da uretra são responsáveis pela baixa pressão vesical e ausência de

contração involuntária do detrusor.

O sistema parassimpático, que é uma divisão do sistema autônomo, é

responsável pelo estímulo excitatório vesical; é originado nos núcleos sacrais S2-S4

(Fig. 5). Os neurônios pré-ganglionares colinérgicos na espinha ventral formam o

nervo pélvico, que faz sinapse com o os nervos pós-ganglionares no plexo sacral,

que têm contato com os gânglios vesicais (Rocha, 2001).

FIGURA 5: Inervação parassimpática aferente e eferente da bexiga e da uretra.

Chai, Steers, 1997

bexiga

Nervo pélvico

S2-S4 medula espinhal

Plexo pelvico

11

O sistema simpático inerva as vísceras pélvicas e tem origem na espinha

tóraco-lombar de T11 a L2, no núcleo intercaloso (Fig. 6). São neurônios colinérgicos

pré-ganglionares que saem da medula espinhal ventralmente, fazem sinapse em

neurônios noradrenérgicos do plexo sacral e entre bexiga e uretra. Esse sistema

modula a função do trato urinário inferior, inibe os efeitos do sistema parassimpático

e de hiperatividade vesical (Chai, Steers, 1997).

FIGURA 6

FIGURA 6: Inervação simpática aferente e eferente da bexiga e da uretra. Chai,

Steers, 1997

Impulsos aferentes são desencadeados durante a fase de enchimento vesical,

via nervo pélvico até porção dorsal da medula sacral, ascendem até o córtex

cerebral e promovem o controle inibitório da micção.

A partir de um determinado volume, há estímulo de mecanorreceptores na

parede vesical e via nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse na medula sacral,

ascendem até o centro pontino da micção e estimulam o sistema parassimpático,

Nervo hipogástrico Nervo pélvico

T11-L2 medula espinhal

Plexo pelvico

Sistema simpático

12

dessa forma desencadeiam a contração do detrusor. Há inibição simultânea do

sistema nervoso simpático com abertura do colo vesical e uretra proximal,

juntamente com o estímulo do nervo pudendo, que promove o relaxamento do

músculo estriado da uretra, desencadeando o início da micção (Fig. 7).

FIGURA 7: Reflexo da micção. Chai, Steers, 1997

Centro Cortical

ponte

Núcleo parassimpático

Plexo pélvico

S2-S4 medula espinhal

S2-S4 medula espinhal

13

1.3 - ESTUDO URODINÂMICO

Desde 1882 estudam-se meios de aperfeiçoar o diagnóstico da IU e suas

diferentes causas, assim como a melhor conduta, por meio de estudos pressóricos

do trato urinário (Susset et al, 1991).

Em 1975, Asmussen, Ulmsten, por intermédio de microtransdutores e

sistemas de gravação, conseguem captar e mensurar os valores das pressões

vesical e uretral. A partir de 1981, com a utilização de cateteres de três vias

idealizados por Woodside e McGuire, foi possível registrar a pressão uretral

associada à medida da pressão vesical com infusão simultânea de líquido. Esses

estudos permitiram a realização do estudo urodinâmico (EU) como é executado em

nossos dias.

Em revisão sistemática da literatura, o EU foi considerado padrão ouro no

diagnóstico da IU, por apresentar maior acurácia do que outros métodos (Martin et

al, 2006).

O EU é o exame que melhor reproduz e avalia a função miccional. É realizado

como rotina na avaliação pré-cirúrgica, podendo ser feito com a paciente em pé ou

sentada (Frade et al, 2007).

É difícil definir um consenso para o modo de execução, mas na boa prática do

exame o volume infundido na cistometria, para realização das manobras de esforço,

deve ser em torno de 200mL a 300mL de líquido (soro fisiológico ou água destilada),

a temperatura corpórea. Todos os sintomas reportados pela paciente devem estar

discriminados no exame. Para medida da pressão de perda urinária sob esforço

(PPE), a manobra de escolha é a de Valsalva, podendo ser seguida de outros tipos

14

de manobra, se necessário. O exame deve ser realizado com padronização e por

profissional experiente (Schäfer et al, 2002).

A PPE representa a menor pressão intravesical na qual ocorre a perda

urinária, conseqüente ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração

do detrusor, conseguidas atavés de manobras de esforço, representadas

principalmente por Valsalva (Valsalva Leak point pressure -VLPP) e tosse (Cought

Leak point pressure -CLPP(Sand, Dmochowski, 2002).

Uma PPE menor que 60 cmH2O é indicativa de deficiência esfincteriana

intrínseca. Quando maior que 90 cmH2O, hipermobilidade do colo vesical e valores

entre 60 cmH2O e 90 cmH2O são considerados intermediários, ou seja, com

componentes de hipermobilidade e deficiência esfincteriana (McGuire, 1995)

A diferença entre as pressões uretral e vesical no início da micção é

denominada pressão máxima de fechamento uretral (PMFU). Se menor que 20cm

H2O, a PMFU é considerada marcador de severidade de IU, e se relaciona à

deficiência esfincteriana intrínseca (Pajoncini et al, 2002).

Pela dificuldade na escolha do melhor tratamento para IUE, têm-se

aperfeiçoado o diagnóstico desta afecção, assim como se define a severidade da

mesma. Em 1995, Sultana correlacionou a PMFU com a PPE, mostrando

significância estatística. Outros autores demonstraram que a correlação é mais

significativa entre PPE menor que 60 cm H2O e baixos valores de PMFU (Swift,

Ostergard, 1995; Feldner et al, 2004).

15

Estudos mais recentes questionam se essa relação é realmente importante,

demonstrando que a mesma é pequena e até mesmo sem significância estatística

(Martan et al, 2005). O estudo da PMFU é importante na determinação da

severidade da IUE (Nager et al, 2001), e mais um fator na determinação da

deficiência esfincteriana intrínseca (Bump et al, 1997).

Estes dois parâmetros são de difícil avaliação e sua correlação ainda ‘muito

discutível, havendo trabalhos em que não há correlação entre os dois, além de não

haver associação, nem quanto ao grau de severidade. A PMFU é mais relacionada

ao grau de severidade e a PPE aos tipos de IUE, podendo, segundo Martan et al,

2007, não ter relação com o grau e severidade.

No diagnóstico de deficiência esfincteriana, a PPE e a PMFU são as variáveis

mais importantes (Pajoncini et al, 2003), e correlacionadas, são fortes indicadores de

severidade da IUE (Pajoncini et al, 2002).

Apesar de todos os estudos sobre a pressão uretral e sua função no

mecanismo de continência, a International Continence Society ainda considera difícil

distinguir a incompetência uretral de outras desordens assim como determinar o

grau de comprometimento da mesma. Também questiona se realmente é possível

prever taxas de sucesso pós-cirúrgico com os testes diagnósticos que possuímos

atualmente (Salvatore et al, 2007).

Sabemos que o diagnóstico adequado é fundamental para orientar a conduta

terapêutica e responsável pelos melhores resultados na intervenção cirúrgica, por

essa razão interessamo-nos em desenvolver o presente estudo.

16

2. OBJETIVOS

17

Comparar a Pressão de Perda urinária sob Esforço e a Pressão Máxima de

Fechamento Uretral no diagnóstico da Incontinência urinária de esforço feminina.

Também visamos determinar o impacto de ambos os parâmetros na

severidade do quadro de IUE, melhorando, desta forma, o diagnóstico e o

tratamento da Incontinência Urinaria em mulheres.

18

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

19

3.1 CASUÍSTICA

Foram selecionadas oitenta e duas mulheres com IUE entre trezentas

atendidas no Ambulatório de Cirurgia Vaginal e Uroginecologia, do Departamento de

Obstetrícia e Ginecologia (DOGI) do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo, no período de outubro de 2006 a junho de 2008..

Consideraram-se como critérios de não inclusão: Infecção do Trato Urinário,

quadros clínicos (doenças crônicas) descompensados (hipertensão, diabetes) e

pacientes que apresentassem distopia genital acentuada (prolapsos graus III e IV

pelo POP-Q), hiperatividade do detrusor, bexiga neurogênica e exame sem perda

urinária ao estudo urodinâmico.

Para todas as pacientes que participaram do estudo, foi aplicado o termo de

consentimento livre e esclarecido, previamente ao exame e todas acordaram e

assinaram o documento (Anexo1).

20

3.2 MÉTODO

Estudo transversal, feito por meio da avaliação urodinâmica e do pefil

pressórico uretral de dois parâmetros no diagnóstico de IUE.

O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Anexo2).

Em todas as pacientes foram realizados: anamnese, exame físico geral nos

quais também foram incluídas as medidas de peso e altura para cálculo do IMC

(índice de massa corpórea) e exame ginecológico. Foram solicitados urina tipo I e

urocultura para descartar infecção do trato urinário.

O tratamento prévio e a terapia hormonal não foram incluídos como dados

para análise no estudo.

Realizado o estudo urodinâmico com determinação da PPE e, posteriormente,

realizado o Perfil Pressórico Uretral com medida da PMFU.

ESTUDO URODINÂMICO

As pacientes foram cateterizadas, após assepsia a anti-sepsia adequadas,

com sonda vesical de duas vias (uma para infusão de soro fisiológico de 8Fr e outra

para as medidas de PPE e PMFU de 6Fr) e uma sonda retal com balão para a

medida da pressão abdominal.

21

Com a paciente em posição sentada, foi iniciada a cistometria, com infusão de

soro fisiológico a 0,9%, à temperatura corpórea, em velocidade de 40mL-50mL/min.

Nesta fase, foram identificadas as pacientes com contrações involuntárias do

detrusor, excluídas, então, do estudo. Naquelas que não apresentaram alterações

na cistometria, foi procedida a medida da PPE.

Uma vez atingido o volume intra-vesical entre 200mL e 300mL, foram

iniciadas as manobras de esforço (Valsalva e/ou tosse) registrando-se, então, a

menor pressão em que ocorreu a perda urinária, dividido as pacientes de acordo

com estas pressões e também identificando-se os exames sem perda urinária, que

foram excluídos do estudo.

Após determinação da PPE, a avaliação urodinâmica foi concluída com

enchimento vesical até capacidade vesical máxima.

PERFIL PRESSÓRICO URETRAL

As pacientes selecionadas permaneceram com sonda vesical 6Fr para

realização do perfil pressórico uretral. Realizado enchimento contínuo da sonda, com

cerca de 1mL-2mL/min de Soro fisiológico 0,9% para manutenção de pressão

constante nesse cateter, além de impedir seu colabamento.

Foi realizada a tração da sonda para registro do do perfil pressórico uretral e,

desse modo, a determinação da PMFU de forma estática, ou seja, sem manobras de

esforço durante a tração do cateter.

Os exames foram encerrados com a retirada das sondas e orientações

pertinentes a cada caso com encaminhamento para retorno ambulatorial e

continuidade do seguimento e tratamento.

22

MÉTODO ESTATÍSTICO

Fizemos a análise geral dos dados utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov

(Siegel, 2006) de uma amostra para demonstrar a aderência à distribuição normal

das variáveis: Idade, IMC, PPE e PMFU. Sendo assim para hipótese H0 considera-

se que os valores da amostra têm distribuição normal.

Usamos o coeficiente de correlação de Pearson (Zar, 1984) entre os pares de

variáveis: Idade x IMC; Idade x PPE; Idade x PMFU; IMC x PPE; IMC x PMFU e PPE

x PMFU para o total da amostra.

Comparamos as médias da PPE entre os grupos de cada variável acima, por

meio do teste t (Sokal, 1969) para variáveis independentes, fixou-se risco α ≤ 0,05 ou

5% para a rejeição da hipótese de nulidade. Os valores significantes foram

assinalados com um asterisco(*).

23

4. RESULTADOS

24

A, média de idade das mulheres do estudo foi de 52,3 (26 – 82) anos

(Anexo3). A média do IMC foi de 28 (18,5 – 36).Todas realizaram o exame com

medida de pressão máxima de fechamento uretral e pressão de perda urinária sob

esforço.

Na PPE, encontramos a média de 85 cmH2O e, nesses casos, para a análise

estatística, as pacientes foram distribuídas de acordo com os valores da pressão em

dois grupos: pressões menores que 60 cmH2O e maiores que 60 cmH2O. A média

de PMFU foi de 24,8, e esse dado também foi dividido para nossa análise em

valores menores que 20 cmH2O e maiores que 20cmH2O.

A amostra apresentou uma distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-

Smirnov (Anexo 4).

Foram feitas as correlações de Pearson entre os pares de variáveis: Idade x

IMC; Idade x PPE; Idade x PMFU; IMC x PPE; IMC x PMFU e PPE x PMFU para o

total da amostra. Somente as correlações que obtiveram significância estatística

foram apresentadas por meio de tabelas, acompanhadas por gráficos. Somente os

ajustes de curvas com maior coeficiente de explicação foram representados.

As variáveis idade, IMC e PMFU foram divididas em grupos, sendo:

25

Idade: ≤ 50 anos

> 50 anos

IMC: < 30,0 Kg/m²

≥ 30 Kg/m²

PMFU: < 20 cm H2O

≥ 20 cm H2O

Na comparação entre essas três variáveis (ANEXO 5), o coeficiente de

explicação de Pearson foi baixo em todas as equações.

A variável IMC não apresentou correlação significante com as demais, não

sendo relacionada na tabela.

Correlacionando-se a idade com a PPE, houve significância estatística,

mostrando uma diminuição na pressão de perda com o aumento da idade, no

entanto, a explicação estatística não foi satisfatória, mostrando que a correlação não

pode ser aplicada como regra (Fig. 8).

Idade x PAPE

y = 97,615 - 10,426 logx

r2 = 0,176

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0

PAPE (cm H2O)

Idad

e (a

nos)

FIGURA 8: Correlação entre as variáveis idade (anos) e PPE (cm H2O) com n=82.

Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

O mesmo foi feito com a PMFU, apresentando correlação presente, porém, da

mesma forma que ocorreu com a relação PPE X idade, insatisfatória (Fig. 9).

26

Idade x PMFU

y = 38,912 - 0,270xr2 = 0,068

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

PMFU (cm H2O)

Idad

e (a

nos)

FIGURA 9: Correlação entre as variáveis Idade (anos) e PMFU (cm H2O) com n=82.

Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

Correlacionando-se as principais variáveis do estudo: PPE e PMFU, foi

possível achar significância estatística, Como na análise dos outros dados, a

correlação não foi perfeita (Fig. 10).

PAPE x PMFU

y = 1,675x0,588

r2 = 0,256

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0

PAPE (cm H 2O)

PM

FU

(cm

H 2

O)

FIGURA 10: Correlação entre as variáveis PMFU (cm H2O) e PPE (cm H2O) com

n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa, 2008.

Apesar de encontrarmos correlações estatisticamente significantes entre os

nossos dados, pudemos constatar que este não foi o teste estatístico mais adequado

27

para o nosso estudo. Prosseguindo nossa análise, fizemos comparações entre as

médias da PPE e os grupos de cada variável.

Na comparação entre PPE e idade, nota-se que em pacientes com idade

maior que 50 anos a pressão de perda é menor, enquanto que nas pacientes abaixo

dos 50 anos, os casos de IUE por hipermobilidade do colo vesical são os mais

encontrados (Tab. 1).

TABELA 1. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras

independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo idade (n=82). Clínica de

Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

PAPE (cmH2O) ≤ 50 anos > 50 anos

Média 96,9 76,3Mediana 102,3 71,5Desvio-padrão 33,3 35,5N 37 46

t = 2,705*p = 0,008

Idade

28

Comparando PPE com IMC, não houve diferença entre os grupos (Tab.2)

TABELA 2: Comparação de médias, por meio do teste t para amostras

independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo IMC das pacientes do setor de

Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

PAPE ≤ 30 Kg/m² > 30 Kg/m²

Média 87,1 82,2Mediana 93,0 73,2Desvio-padrão 32,6 41,9N 55 28

t = 0,580p = 0,564

IMC

Entre PPE e PMFU o resultado encontrado foi significante, mostrando a

associação presente entre PMFU menor que 20 cmH2O e PPE menor que

60cmH2O, assim como PMFU maior que20cmH2O se relaciona com PPE maior que

60 cmH2O (Tab.3).

TABELA 3. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras

independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo PMFU (cm H2O) com n=82.

Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

PAPE < 20 cm H2O ≥ 20 cm H2O

Média 66,3 97,5Mediana 54,5 97,0Desvio-padrão 33,9 31,8N 32 51

t = 4,247*p < 0,001

PMFU

29

5. DISCUSSÃO

30

A Incontinência Urinária de Esforço é alvo constante de estudos, tanto para a

avaliação diagnóstica, quanto para a revisão e aprimoramento de técnicas cirúrgicas.

Mesmo com todos os tratamentos já propostos, suas modificações e,

atualmente as técnicas de sling, que vêm mostrando resultados promissores, ainda

encontramos um grupo de pacientes cujo tratamento é um desafio, com altas taxas

de recidiva. Na grande maioria dos casos reportamos tais falhas às disfunções

uretrais, que são encontradas principalmente na IU por defeito esfincteriano.

Muito se têm feito para predizer os resultados adversos de nossas falhas de

tratamento. Tentar encontrar o melhor exame para definir esta condição ainda é um

desafio. O estudo urodinâmico através da medida da PPE é o exame complementar

mais utilizado para o diagnóstico por fornecer um resultado objetivo à nossa

pergunta: qual é o tipo de IU neste caso? Mas este mesmo exame é capaz de nos

mostrar a chance de sucesso no tratamento?

Por este motivo, a pressão máxima de fechamento uretral também foi

considerada no diagnóstico da IUE, uma vez que este parâmetro nos mostra a

integridade uretral, podendo melhorar a avaliação do quadro.

A PPE nos dá uma contribuição dinâmica, mostrando a integridade do

mecanismo de suporte e fechamento uretral durante o esforço. A PMFU avalia o

mecanismo passivo da continência. Uma mobilidade uretral diminuída é melhor

31

avaliada com a medida da PPE, já baixos valores de PMFU são mais relacionados

com o comprometimento da função uretral. Pela diferença de avaliação, essas duas

medidas nem sempre são comparáveis e, muitas vezes, se complementam

(Pajoncini et al, 2002).

Existe dificuldade na padronização das medidas da PPE e da PMFU. O

estudo urodinâmico pode ser realizado em diversas posições, o volume total

infundido também não é consensual. O mesmo ocorre na medida da PMFU, que

pode ser realizada de forma estática ou dinâmica, com diferentes cateteres. Em

ambos os casos o calibre dos cateteres utilizados não é padronizado. Esta gama de

adversidades torna difícil a comparação entre os estudos sobre o assunto e a

determinação exata sobre o real papel dessas medidas no diagnóstico da IUE.

Nosso estudo objetivou o máximo de padronização, os mesmos métodos

utilizados para todas as pacientes em ambas as medidas. Usamos o consenso nas

medidas das pressões da PPE e da PMFU quanto ao valor de corte.

Também foram avaliadas as variáveis idade e IMC, e o último, quando

comparado às outras variáveis, não apresentou, com nenhuma delas, qualquer tipo

de correlação ou associação. Mesmo a obesidade, sendo considerada um fator de

risco para a IU, não mostrou, em nossos dados, qualquer tipo de interferência tanto

nos valores de pressão de perda quanto nos de fechamento uretral.

A idade, como já era esperado, influenciou nossos resultados, mostrando que

o envelhecimento da mulher e o hipoestrogenismo que acompanha a pós-

menopausa interferem no curso da IU. O grupo de mulheres mais jovens apresentou

pressões de perda mais elevadas do que os encontrados no grupo de mulheres mais

velhas, mostrando um valor decrescente na função uretral. As pacientes com idade

maior que 50 anos têm quadros mais severos de incontinência urinária.

32

O objetivo principal do estudo foi a comparação entre a Pressão de Perda ao

Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral. Independentemente de nossos

resultados, essas são as variáveis com significado mais importante no diagnóstico

de IUE por defeito esfincteriano (Pajoncini et al, 2003).

Confrontando os nossos dados com os da literatura, vimos que apesar de

diferentes metodologias quanto à realização dos exames, o resultado foi semelhante

aos encontrados pela maioria dos autores.

A PMFU já foi considerada, de forma isolada, um valor para determinar o

defeito esfincteriano; porém, a PPE se mostrou um dado mais fidedigno,

praticamente substituindo a pressão máxima de fechamento uretral. Alguns estudos

foram realizados pra confrontar e correlacionar os dois, mostrando a correlação

presente entre eles (Sultana, 1995).

Mas o que a literatura nos mostra é que na maioria dos trabalhos há uma

correlação de pouca significância entre os valores da PPE e da PMFU (Swift,

Ostergard, 1995; Nager et al, 2001; Feldner et al, 2004; Martan et al, 2005); também

vemos que a associação é encontrada somente quando comparamos baixos valares

de PMFU com baixos valores de PPE.

Inicialmente, foi realizada a análise de todos os dados, e os valores de PMFU

e PPE não foram subdivididos. No índice de correlação de Pearson os resultados

foram estatisticamente significantes, mas, insuficientes para afirmar que a

correlação entre as duas principais variáveis está sempre presente.

Diferente do que esperávamos a relação decrescente dos dois valores não é

uma regra. Uma explicação possível para tal resultado é o fato de que esses dois

valores de pressão refletem aspectos diferentes da função uretral. Um deles mostra

33

a integridade do mecanismo esfincteriano no repouso (PMFU) e o outro, a habilidade

do esfíncter suportar o aumento da pressão nele exercido (PPE).

Estes dados corroboram os encontrados na literatura, mostrando que os dois

parâmetros podem apresentar alguma correlação, mas não podemos afirmar que

forneçam os mesmos dados, portanto, um não exclui o outro. A medida da PMFU

muitas vezes não dá o diagnóstico de IUE por defeito esfincteriano intrínseco e sim,

ajuda na sua avaliação (Martan et al, 2007).

Seguindo as avaliações já realizadas sobre o assunto, também consideramos

que a PMFU apresenta uma contribuição maior para avaliar os casos de IUE por

defeito esfincteriano. Continuamos então nossa análise estatística baseada nos

cortes pré-determinados das pressões, nos dois casos.

Os grupos foram subdivididos e uma nova análise foi realizada com o test t

para variáveis independentes. Utilizando a associação entre os grupos, pudemos

encontrar resultados melhores e mais promissores na avaliação do

comprometimento uretral na IUE.

Os grupos com baixas pressões (PPE <60cmH2O e PMFU < 20cmH2O)

apresentaram associação estatisticamente significante, assim como os grupos com

maiores pressões (PPE≥ 60cmH2O e PMFU ≥ 20cmH2O).

Então, pudemos assumir que os casos de mulheres com baixas pressões de

perda, frequentemente estão associadas a quadros de menores pressões de

fechamento uretral, mostrando que nesses casos realmente há uma disfunção nesta

estrutura, podendo levar a quadros de maior gravidade e, conseqüentemente, maior

impacto dessa comorbidade e um prejuízo maior na qualidade de vida.

34

Segundo Bump et al (1997) e Pajoncini et al (2002), os estudos da pressão de

fechamento uretral contribuem, principalmente, na avaliação do grau de severidade

da IUE esfincteriana e é nesse momento que encontramos a associação com a PPE.

O valor de corte escolhido para a PMFU é aleatório, mesmo assim, parece o

melhor valor para determinar a gravidade da disfunção uretral, uma vez que há

associação maior com a PPE nos valores de PMFU abaixo de 20 cmH2O (Lose,

Brostoms, 2002).

Quando usamos a associação entre os nossos dados, obtivemos respostas

mais objetivas do que os resultados obtidos com a correlação. O mesmo tipo de

análise também foi utilizado na maior parte dos trabalhos que abordam o mesmo

tema. Achar a correlação perfeita é muito difícil quando utilizada nesse tipo de

pesquisa, não há uma fórmula exata para prever o mecanismo de funcionamento da

micção.

A PPE é o parâmetro mais utilizado para a classificação da IUE e a

diferenciação entre defeito esfincteriano e hipermobilidade do colo vesical.

Muitas vezes queremos usar uma ou outra pressão para classificar a IUE,

mas como pudemos ver em nosso estudo e os da literatura atual, eles não devem

ser utilizados de forma isolada, devem se complementar ajudando não só no

tratamento, mas no prognóstico de evolução da incontinência.

A PMFU não é uma medida tão boa para classificação, porém ela avalia a

integridade da uretra e sua função. Quando encontramos pressões mais baixas

dessa medida, podemos notar a associação existente com defeito esfincteriano,

mostrando um quadro de pior prognóstico por um comprometimento maior da uretra.

35

Com o estudo observamos que para o diagnóstico mais objetivo, a medida da

PPE é boa e, além disso, outras disfunções miccionais podem ser verificadas

durante o exame, em conjunto com a avaliação da IUE

Como o EU se tornou uma prática bastante difundida no meio de especialistas

da área, encontramos muitos examinadores aptos na sua execução, mesmo com

algumas nuances na realização do exame.

Já o perfil pressórico uretral requer uma experiência maior do examinador,

sendo, desse modo, mais suscetível a erros. Esse exame tem pouca ou nenhuma

contribuição na avaliação de outros distúrbios (bexiga hiperativa, por exemplo) e,

muitas vezes, não interfere no tratamento final escolhido. É um dado que tem maior

validade para o prognóstico e acompanhamento das mulheres com IUE.

Com nossos resultados pudemos ver que o decréscimo nos valores da PPE

não vêm acompanhados com a baixa progressiva dos valores de PMFU. Podemos

afirmar, sim, que nas pacientes com diagnóstico de defeito esfincteriano intrínseco,

pela avaliação urodinâmica, frequentemente encontramos PMFU menores do que 20

cmH2O, estando relacionadas a disfunções uretrais maiores.

A Pressão Máxima de Fechamento Uretral e a Pressão de Perda urinária ao

Esforço não se excluem. Não devemos usar uma ou outra; esses valores se

complementam.

Quando houver a necessidade de uma avaliação mais detalhada da função

uretral, principalmente para avaliar melhor seu comprometimento, podemos lançar

mão da medida da PMFU.

Deste modo, mesmo com todas as suas limitações, a PPE é o exame de

escolha para avaliação da Incontinência Urinária de Esforço. A PMFU não se faz

necessária para determinação do defeito esfincteriano, mas, pode melhorar a

36

avaliação da uretra se houver necessidade, De forma geral esta medida não é

obrigatória na avaliação da IUE.

Mesmo com todos os estudos sobre a pressão de fechamento uretral, a

medida da pressão de perda se mostra mais objetiva para a avaliação da

incontinência urinária. Ainda assim, não podemos abandonar os estudos de

diferentes parâmetros para melhorar a avaliação da IUE, procurando sempre

melhorar seu manejo.

37

6. CONCLUSÕES

38

A Pressão de Perda sob Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral

são parâmetros diferentes na avaliação da Incontinência Urinária, eles se

complementam. A PMFU pode ser utilizada pra melhorar a avaliação da função

uretral e não para fazer o diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço..

Valores menores de PPE estão freqüentemente associados a valores

menores de PMFU, mostrando uma disfunção uretral maior quando as duas

pressões são baixas.

39

7. ANEXOS

40

7.1 Anexo1 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL PACIENTE.......................................................................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº ............................... SEXO ....................... DATA DE NASCIMENTO: ............./.............../.................. ENDEREÇO:....................................................................................................... BAIRRO: ...................................................................... CEP: ............................ CIDADE: ...................................... ESTADO: ................ TEL: ........................... DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA: TÍTULO DA PESQUISA: ESTUDO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E PRESSÃO MÁXIMA DE ABERTURA URETRAL NO DIAGNÓSTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. PESQUISADOR: CAMILA LUZ FRADE CRM 108855 Departamento: DOGI ISCMSP TEL: 64093247/82685089 AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

A incontinência urinária é um problema higiênico e social que traz para a mulher não somente incômodo, como também constrangimentos, restringindo sua vida social. Pela sua importância tem-se procurado cada vez mais melhorar o diagnóstico para se alcançar o melhor tratamento. Atualmente, o estudo urodinâmico, juntamente com a história e exame físico/ginecológico, desempenha papel importante no diagnóstico da incontinência, permitindo melhorar a escolha do tratamento. A senhora realizará este exame para planejar o melhor tipo de tratamento. A pesquisa que está sendo realizada utilizará somente os resultados do exame, portanto, não havendo nenhum risco adicional. As conclusões do trabalho poderão melhorar o diagnóstico e, conseqüentemente, o tratamento. GARANTIAS

A senhora terá acesso, a qualquer momento, as informações sobre o seu exame, assim como poderá retirar quaisquer dúvidas. Também tem a liberdade de retirar seus dados da pesquisa a qualquer momento.

Os resultados do seu exame serão utilizados dentro das normas do sigilo e da ética médica. CONSENTIMENTO Declaro que, após esclarecimentos sobre o estudo pelo pesquisador, tendo entendido tudo que foi explicado, consinto em participar da pesquisa. São Paulo ...... de ................................ de .......................... _________________________ ____________________ Paciente ou responsável legal Dra. Camila Luz Frade

41

7.3 Anexo 2

42

7.2 Anexo 3 NO NOME IDADE IMC VLPP PMFU

1 MDSS 45 23,0 96,0 6,1 2 IS 42 32,5 124,0 30,3 3 XY 56 29,0 51,0 14,9 4 RCPS 68 35,0 44,0 5,3 5 MSG 53 24,0 30,0 4,0 6 GSFB 48 22,0 54,0 9,1 7 MZGC 51 19,4 46,0 55,5 8 JGBS 29 36,0 160,0 41,4 9 CCS 28 28,0 111,0 9,0

10 STB 37 29,4 81,0 22,3 11 LDCN 44 27,8 152,0 32,5 12 JRTS 61 23,0 91,0 26,6 13 MJF 59 31,0 142,0 13,0 14 MJS 73 26,8 55,0 29,0 15 SMS 41 25,0 93,0 27,9 16 SAMS 45 31,0 100,0 29,2 17 ISP 53 35,0 141,0 8,3 18 MHS 44 26,7 120,0 24,8 19 ARFS 33 29,9 142,0 28,2 20 JNA 49 22,0 107,0 31,7 21 RA 39 26,8 45,0 10,6 22 MAS 44 23,5 114,0 13,6 23 MFTP 52 35,5 115,0 10,3 24 MVS 61 35,5 160,0 33,1 25 ERS 51 25,0 71,0 10,7 26 BPA 62 24,9 96,0 25,4 27 OSM 60 31,7 150,0 23,5 28 MCCC 63 22,0 136,0 35,7 29 JAO 58 26,2 110,0 30,5 30 LS 42 26,0 58,0 41,0 31 ARM 55 20,7 252,0 28,3 32 MCML 50 21,0 144,0 30,0 33 IAG 64 34,0 86,0 15,2 34 AMGB 50 23,6 90,0 31,2 35 CVS 38 26,0 120,0 15,5 36 FGR 40 30,0 110,0 22,2 37 SEM 37 22,6 99,0 32,0 38 KLSS 72 22,5 32,0 12,8 39 PRSC 67 28,0 56,0 20,0 40 MJF 58 30,8 77,0 22,0 41 SRL 42 29,0 112,0 45,3 42 SC 55 28,0 101,0 55,2 43 QMF 27 28,4 115,0 34,2 44 KCS 59 24,7 54,0 23,0 45 SSS 49 32,0 55,0 18,9 46 ALM 57 33,4 89,0 24,5 47 MCSSM 58 29,0 93,0 29,0 48 LC 63 27,5 72,0 12,2

43

49 CRAM 41 28,6 109,0 33,0 50 MLF 69 32,0 66,0 29,0 51 FVS 71 31,0 43,0 16,5 52 KSDF 53 28,0 51,0 14,8 53 GMAM 56 18,5 96,0 22,0 54 LS 62 28,0 76,0 28,4 55 RGS 46 29,6 132,0 57,2 56 ARD 58 31,6 97,0 43,2 57 JSF 80 34,0 23,0 9,0 58 RMLF 39 22,5 120,0 46,7 59 LGP 48 24,0 56,0 18,6 60 AR 53 19,0 108,0 27,1 61 MJSS 49 25,3 77,0 19,0 62 IRC 55 29,0 42,0 13,2 62 KRC 26 28,0 123,0 40,0 63 PMR 77 31,0 56,0 21,0 64 TVQ 69 27,1 82,0 18,5 65 MAS 48 24,6 30,5 11,4 66 GMG 39 25,0 94,0 25,0 67 FAG 59 27,7 72,0 18,2 68 LFAM 47 33,0 78,0 36,0 69 HE 41 30,0 56,5 29,8 70 EMJ 60 32,4 52,0 13,0 71 ET 46 27,6 111,0 47,0 72 LPS 51 28,2 89,5 39,6 73 CRL 43 35,2 24,0 11,9 74 FRTSS 82 23,1 39,3 20,0 75 AMP 51 31,4 67,0 17,4 76 OSVS 44 27,4 102,3 46,9 77 QTF 57 31,0 48,7 22,4 78 DJT 63 22,5 48,0 18,0 79 YCS 58 28,0 134,0 44,5 80 ZS 52 29,9 50,3 19,0 81 PRLS 55 31,7 23,8 10,3 82 SM 49 30,2 69,4 21,3 83 WLAF 67 35,0 45,5 20,4

44

7.3 Anexo 4 Resumo estatístico e teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra para as

variáveis: idade, IMC, VLPP e PMFU (n=82). Clínica de Uroginecologia e Cirurgia

Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

Idade IMC PAPE PMFUMédia 52,301 28,014 85,455 24,771Desvio padrão 11,883 4,218 35,829 12,3471º Quartil 44,0 25,0 54,5 15,1Mediana 52,0 28,0 89,0 22,43º Quartil 59,5 31,0 111,0 31,5Máximo 82,0 36,0 160,0 57,2Mínimo 26,0 18,5 23,0 4,0N 83 83 83 83D 0,390 0,515 1,055 0,749valor p 0,998 0,953 0,216 0,630

Variáveis

7.4 Anexo 5 Correlação entre as variáveis Idade (anos), PPE (cm H2O) e PMFU (cm H2O) para n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.

Variáveis Ajuste de curva Expressão r² Fcalculado Significância de b

Idade x PAPE Logaritma y = 97,615 + 10,426 logx 0,176 17,177* p < 0,001

Idade x PMFU Linear y = 38,912 - 2,270x 0,068 5,883* p = 0,018

PAPE x PMFU Potencial y = 1,675 x0,588 0,256 21,300* p < 0,001

45

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

46

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50

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52

RESUMO

53

O objetivo do estudo foi comparar a Pressão Abdominal de Perda urinária ao

Esforço (PPE) e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral (PMFU) no diagnóstico

da Incontinência Urinária de Esforço (IUE) e avaliar a importância de ambos os

parâmetros para determinar a grau de severidade dessa condição.

Entraram em nossa casuística oitenta e duas pacientes com Incontinência Urinária

de Esforço (IUE), entre 26 e 82 anos, no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia

Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Central da

Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo, no período de outubro de

2006 a junho de 2008. Todas as pacientes realizaram Estudo Urodinâmico (EU) com

medida da PPE e Perfil Pressórico Uretral (PPU) com medida da PMFU.

Para avaliar nossos resultados foi realizada a análise de correlação de Pearson para

todos os valores obtidos, houve significância estatística, porém, a mesma foi

insuficiente. Já fazendo a associação entre a PPE e a PMFU, com teste t para

variáveis independentes, com PPE menor que 60 cmH2O e PMFU menor que 20

cmH2O encontramos um resultado estatisticamente significante, mostrando que

baixos valores de PPE estão freqüentemente associados a baixos valores de PMFU.

Concluímos que a PPE e a PMFU são parâmetros diferentes na avaliação da

Incontinência Urinária, eles se complementam. Valores menores de PPE estão

freqüentemente associados a valores menores de PMFU, mostrando uma disfunção

uretral maior quando as duas pressões são baixas.

Frade CL. Estudo da Pressão Abdominal de Perda sob Esforço e da Pressão

Máxima de Fechamento Uretral no Diagnóstico da Incontinência Urinária.

Tese de Mestrado. São Paulo, 2008.

54

ABSTRACT

55

The aim of this study was compare Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) and

Maximum Urethral Closure Pressure (PMFU) for Stress Urinary Incontinence (SUI)

diagnosis and evaluate their importance on severity of this condition.

Research with eighty two patients with Stress Urinary incontinence (SUI), ages

between 26-82 years old attended at Urogynecology and Pelvic Surgery Ambulatory

of Obstetric and Gynecology Department of Santa Casa of São Paulo, since October

2006 until July 2008. All patients were performed with Urodynamic Investigation (UI),

obtaining VLPP and Urethral Pressure Profile (UPP), obtaining MUCP.

For our data analysis it was used correlation analysis of Pearson to all values, we

found a significant statistical correlation, however, with mean results. The association

between VLPP and MUCP wit t-test to independent values, with VLPP cut off less

than 60 cmH2O and MUCP cut off less than 20 cmH2O, we found significant

statistical results, therefore, mean values of VLPP are frequently in association with

mean values of MUCP.

In conclusion, VLPP and MUCP are different parameters to SUI evaluations, they

complete themselves. Mean values of VLPP have more association with mean

values of MUCP, showing a bigger urethral dysfunction when this two values have

close association.

Frade CL. Valsalva leak-point pressure and Maximum Urethral Closure Pressure

study in Stress Urinary Incontinence diagnosis.

Mastership Thesis. São Paulo, 2008

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