Estratégias para reduzir eventos adversos nas transfusões

Eugênia Maria Amorim Ubiali

Médica hematologista e hemoterapeutaMestre em Ciências Médicas pela Fac. Medicina de Ribeirão Preto-USP

Coordenadora Médica do Hemocentro de Ribeirão Preto

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro ausência de conflito de interesses para esta

apresentação

Ocorrência indesejá-vel e não intencionalantes, durante ouapós a transfusão quepode ser relacionadaà administração desangue/componente.Pode advir de umerro ou de umincidente e pode ounão resultar em umareação adversa noreceptor.

Efeito ou resposta indesejável em umpaciente temporalmente associado àtransfusão. Pode, mas nãonecessariamente, decorre de um erro.

Erros transfusionais e desvios de POs ou depolíticas do serviço que tenham levado auma transfusão errada, com ou sem reaçãotransfusional: paciente transfundido comcomponente que não atende a todos osrequisitos para uma transfusão adequadapara ele ou que era destinada a outropaciente.

Incidente descoberto antes do início datransfusão e que poderia levar a umatransfusão errada ou reação no receptor.

Incidente identificado após oinício ou que ocorre durantea transfusão

Proposed standard definitions for surveillance of non infectious adverse transfusion reactions – ISBT 20113

Resultados de um incidente

Produto(s) relacionado(s) ao incidente foi(ram) transfundido(s) e o paciente

apresentou uma reação adversa. Houve um dano.

Produto(s) relacionado(s) ao incidente foi(ram) transfundido(s) e o paciente não

apresentou uma reação adversa. Não houve dano.

Produto(s) relacionado(s) ao incidente não foi(ram) transfundido(s) porque o incidente foi descoberto casualmente

(acidente, “sorte” ).

Produto(s) relacionado(s) ao incidente não foi(ram) transfundido(s) porque o

incidente foi descoberto pela padronização do processo ou pelas

barreiras de detecção de erros.

Quase-erros

4

Marco conceitual e operacional de hemovigilância: guia para a hemovigilância no Brasil - 2015

Registro, comunicação e notificação de EA

5

6

1125

7

• 3288 relatos sendo 1125 erros.

• 7 transfusões ABO incompatíveis (1 morte e 1 reação séria) e mais 6em pacientes de transplante de CPH.

‒ 288 outros pacientes: quase-erros ABO incompatível (am. ou um erradas).

• 26 mortes e transfusão (2 relac.; 9 provavel/relac.; 15 possível/relac.)dando frequência de 1/100.000; 8 preveníveis.‒ Risco de morte por erro 1/320.000.

‒ 166 pacientes sofreram dano sério.

• SHOT 2012-2015 mostra tendência de aumento de erros laboratoriais(erros humanos = 97% dos eventos adversos graves).

SHOT Annual Report 2015

8

Dzik, 2003; 2006

Segurança do sangue

Padrões de aceitaçãobem definidos

Alta qualidade dos hemocomponentes

Segurança do processotransfusional

Decisão médica

Coleta da amostrapré-transfusional

Preparo e liberação

Checagem beira-de-leito

Efeitos desejados e não-desejados

Segurança transfusional

Prestação de cuidados transfusionais adequados

9

Segui-mento

Teste pré-transfusional

Receptor Efeitos datransfusão

Candidatoa doação ProdutoDoaçãoDoador

Triagem

Tg. ag infec

Preparo Prescrição

Coleta Adminis-tração

Adaptado de Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice, 2a ed - 2005

Cadeia transfusional de eventos

Am. pre-transf.

10

Segurança naadministração de

medicação

Paciente

certo

Drogacerta

Via de

administra-

ção certa

Dose certa

Momento

certo

Mutter, 2003 – Aubuchon, 2006

Cinco Certos

Unidade

certaSegurança naadministraçãode transfusão

11

• Erros das pessoas:

‒ Cognitivos: por falta de conhecimento específico ou máaplicação do conhecimento.

‒ Lapsos/escorregões: tarefa repetitiva realizada incorretamentepor distração, fadiga ou desatenção. Aumentam se hásobrecarga de trabalho, distração, tarefas múltiplas, cansaço,ou treinamento inadequado.

Falibibilidade humana - pessoas

Dados da Mayo Clinic sugerem que o limite humano para erro é, na melhor das hipóteses, de 1/10.000 tarefas.

Motschman et al, 1996

12

Brenndan Moore, 2007 13

P

E

• Vemos o que esperamos ver.

• Podemos rapidamente adaptar e programar nossos cérebrospara ignorar discrepâncias menores.

S

S

• Funções repetitivas de leitura ocular (checagem de números e resultados) são erros prontos para ocorrer.

• Checagens oculares repetidas são tão (ou mais) prováveis de perder um erro quanto a primeira checagem.

O

A

S

• Atividades repetitivas (rotulagem/checagem de identificação) são altamente prováveis de resultar em lapsos.

• Máquinas e computadores em funções repetitivas não se cansam, não se distraem e não estão sujeitas a lapsos.

Brenndan Moore, 2007 14

• Condições sob as quais as pessoas trabalham:construção de defesas visando evitar erros.

‒ Processos seguros e não muito complexos.

‒ Manuais claros.

‒ Educação e treinamentos iniciais e continuados.

‒ Número adequado de profissionais.

‒ Respeito aos limites humanos.

‒ Ambiente de trabalho saudável.

Falibilidade humana - sistema

15

• Têm função de proteger vítimas potenciais de danos, mas têmfraquezas.

• São como fatias de queijo suíco que têm muitos buracos mas,ao contrário daqueles, estes buracos continuamente se abrem,se fecham ou mudam de lugar.

• A presença de um “buraco” em uma fatia usualmente nãoprovoca maus resultados, mas os provoca quando os buracos demuitas camadas momentaneamente se alinham e permitemuma oportunidade de trajetória de acidente.

Reason, 1990; 2000

Defesas, barreiras e salvaguardas

16

• Articulada pelo psicólogo britânico J. T. Reason diz que“Uma série de buracos em um sistema de defesa ou emum processo podem juntos levar à ocorrência de umevento infeliz ou um erro.”

Reason, 1990; 2000

Teoria do queijo suíço

17

• Falhas ativas: atos não seguros cometidos por pessoas em contato diretocom o paciente/sistema com efeito direto e curto na integridade das defesas(escorregões, lapsos, erros, violação de procedimentos).

• Condições latentes: são os “patógenos residentes” no sistema que surgem apartir de decisões dos designers, construtores, escritores de POs e altagestão. Podem se traduzir em condições para erros (pressão de tempo, nãocompreensão, equipamento inadequado, fadiga, inexperiência) e podemcriar buracos de longa duração ou fraquezas nas defesas (alarmes ouindicadores não confiáveis, procedimentos impraticáveis, deficiência dedesenhos e construções).

Reason, 1990; 2000

Condições latentes podem permanecer dormentes no sistema por anos antes de combinarem com falhas ativas e gatilhos locais e criar oportunidade de acidente. Ao contrário de falhas ativas, elas podem ser identificadas e corrigidas antes que um evento adverso ocorra.

Oportunidades de trajetória de acidente

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Pontos frágeis da cadeia transfusional

Decisão clínica de/do que/quanto transfundir

• Pouco/nenhum treinamento formal em terapia transfusional nasescolas médicas.

• Falta de estudos controlados randomizados bem desenhadossobre indicações apropriadas dos hemocomponentes.

• Falhas na prescrição das transfusões:‒ Erros em resultados/interpretação de exames.

‒ Transfusões desnecessárias.

‒ Não prescrição das especificações dos hemocomponentes/paciente.

‒ Na definição de dose/velocidade de infusão adequadas.

20

• Amostra com erro na rotulagem.‒ Rotulagem não atendendo critérios exigidos e sem, pelo menos, dois

identificadores.

• Amostras com o sangue errado no tubo (WBIT-wrong blood in tube).

‒ Falha na checagem da identificação do paciente.

‒ Rotulagem fora do leito, uso de etiquetas previamente impressas.

• Amostra inadequada para exames.‒ Volume/homogeneização inadequados.

‒ Amostra imprópria/coletada em local de terapia EV.

Coleta da amostra pré-transfusional

21

• 1/71 amostras com erro na rotulagem.• 1/2800 WBIT - amostras etiquetadas

corretamente mas com sangue errado.

Lumadue et al Transf 1997;37:1169-72

• 14% das transfusões ABO incompatíveisrelatadas no estado de NY eram por erros decoleta de amostra.

Linden et al Transf 2000;40:1207-13

• 1/165 amostras com erro na rotulagem(6,1/1000).

• 1/1986 WBIT - amostras c/ sangue errado(0,5/1000).690.000 amostras/62 hospitais/10 países.

Dzik et al Vox Sang 2003;85:40-7

22

• Falha na conferência/concordância dos identificadores da requisiçãode transfusão com os dados da amostra.

• Erros de testagem: erros técnicos e clericais em transcrição e registro.

• Liberação da unidade errada.

• Uso de amostra errada nos testes pré-transfusionais.

• Não avaliação da qualidade da amostra.

• Erros laboratoriais ocorrem principalmente fora dos horários de maiormovimento, com pessoal em menor número e menos experiente.‒ A menos que o laboratório tenha número adequado de pessoal durante as

24 h, restringir as transfusões noturnas àquelas clinicamente imperativas.

Laboratório

23

• Instruções verbais imprecisas.• Nomes de pacientes similares/errados/abreviados.

• Falha na conferência da concordância entre produto, receptor erequisição antes da entrega:‒ Identificação do receptor e seu ABO/Rh.

‒ ABO/Rh da unidade.

‒ Interpretação do TC.

‒ Requisitos especiais do hemocomponente.

‒ Validade do produto.

Dispensação da transfusão

24

• Falha na conferência acurada pré-transfusional beira-de-leito deque a unidade correta de sangue está sendo dada ao pacientepretendido.‒ Conferência não realizada por duas pessoas ou uma pessoa com auxílio de

tecnologia.

‒ Conferência bolsa/formulário de compatibilidade realizada fora do leito.

‒ Distração nas conferências.

‒ Perda/ausência/encobrimento do bracelete de identificação.

‒ Maior risco nas transfusões maciças e/ou urgentes.

Instalação da transfusão

25

• Taxa de unidade de sangue errada no estado deNY de 1/12.000 U antes de 1992.

• Taxa de unidade de sangue errada no estado deNY de 1/19.000 U de 1990-1998 (38% adm. aopac. errado apesar de rótulo correto; 13% errode flebotomia; 29% erro do BS e 15% errosmúltiplos).

Linden et al Transf 1992; 32:601-6

Linden et al Transf 2000;40:1207-13

• Automação/informatização: as maiores altera-ções de sistema que preveniram erros clericais.

• Sistema código barras preveniu 113 erros de identificação (pulseira X componente).

Taswell et al Arch Pathol Lab Med

1994;118:405-410

Askeland et al Transf2008;48:1308-17 Spec

No Patient:85-9

• 2002-2005 – antes do sistema comput. decódigo de barras: 388.837 transfusões, 6 errosde identificação com transfusão em pacienteerrado (1,5/100.000); 01 RHA; 01 quase-erro.

• 2007-2010 – após sistema comput. de códigode barras: 304.136 transfusões, 01 erro deidentificação com transfusão em pacienteerrado (0,3/100.000); 34 quase-erros.

Nuttall et al Mayo Clin Proc2013;88:354-9

26

Estratégias para reduzir eventos adversos

Revitalização do processo transfusional

hospitalar

Visão datransfusão

como processo Treinamentos regulares e avaliação

periódica de competência

Monitoramen-to do sistemae quantifica-ção das me-

lhorias: indicadores

Procedim. operacionais adequados

Auditorias do processo

transfusional

Hemovigilân-cia: relato e análise de

eventos adver-sos, erros e quase-erros

Comitês Transfusionais

“TSO Transfusion

Safety Officers”

Soluções humanas

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Monitoração dacadeia

transfusional

Qualidadedo produto

Uso clínico apropriado

da transfusão

Coleta da amostra pré-

transfusio-nal

Liberação do produto para

o local da transfusão

Instalação e monitora-mento da transfusão

Avaliação daefetividade

datransfusão

Estabelecimento de padrões

29

• Protocolos institucionais de indicação de transfusão.

• Uso de hemocomponentes modificados:‒ Leucorreduzidos: redução da frequência de RFNH, redução do risco de

transmissão de CMV, redução do risco de aloimunização HLA erefratariedade a transfusão de CP e redução da mortalidade e disfunção deórgãos em cirurgia cardiovascular.

‒ Irradiados: prevenção da DECH-PT em pacientes imunossuprimidos, nastransfusões HLA-compatíveis e nas transfusões entre parentes de 1o grauou com similaridade HLA.

‒ Lavados: prevenção de reações alérgicas, retirada de Ac plasmático natransfusão de CH/CP da mãe para o RN, remoção de anti-A ou anti-B emaltos títulos na transfusão ABO não idêntica e remoção de solução aditiva.

• Testes pré-transfusionais seguros.

Indicação e escolha do hemocomponente

30

Coleta da amostra pré-transfusionalO paciente deverá portar uma identificação/pulseira com seus dados de

identificação.

Pergunte-lhe seu nome, sobrenome, data nascimento para checar se é o paciente certo

Se inconsciente/incapaz, peça a outro profissional/familiar que confirme a identificação

Cheque as informações com a identificação/pulseira do paciente. Utilize a etiquetaadicional, se existir

Colete a quantidade adequada de amostra no tubo próprio

Depois da coleta e, antes de deixar o paciente, etiquete o tubo da amostra com pelomenos dois identificadores do paciente retirados de sua identificação/pulseira

Assine o tubo com a amostra e coloque a data

Cheque os dados do paciente na amostra com os dados do pedido médico

Envie a amostra e o pedido médico ao laboratório de compatibilidade

31

Paciente certo/Sangue certoRealize esta etapa ao lado paciente em dois profissionais ou com auxílio de

tecnologia, sem interrupções ou a repita se for interrompido.

Identifique positivamente o paciente e confira com sua pulseira

Verifique a concordância dos identificadores da pulseira com o rótulo da unidade e com o pedido médico

Verifique se são atendidas as especificações do hemocomponente solicitadas no pedido médico

Confira se o tipo sanguíneo e o número da unidade são idênticos aos registrados naetiqueta de compatibilidade

Verifique compatibilidadeABO/Rh entre o paciente e o hemocomponente

Verifique a interpretação do teste de compatibilidade, se existir

Verifique a aparência e a validade (dia/hora) do produto

32

Rotulagem de amostra

Sistemas de código de barras para rotulagemde amostras na beirado leito vinculados à pulseira de identifi-cação e contendo

também identificaçãolegível.

Decisão de transfundir

Solic. transf. informatiz: - Crit. pré-estabelecidos- Decisão assistida- Alertas/”guidelines”- Feedback das prescrições- Informação educacional

direcionada para a decisão tomada

Futuro: nanossensoresde oxigênio tissular.

Paciente certo Sanguecerto

Sistemas que transferem pedidos de transfusão da beira do

leito ao SH.Código de barras p/

pulseiras, dispositivosde RF, biometria,

cartões com foto, “red label”, para checagem

pré-transfusional beira-de-leito.

Lacres e bombas inteligentes.

Novas tecnologias

33

• Uma avaliação dos sinais e sintomas pré-existentes, deve ser feita paracomparação com manifestações observadas após início da transfusão.

• Os componentes não devem deixar o ambiente controlado até que o pacienteseja adequadamente preparado, inclusive seu acesso venoso.

• Realizar inspeção no hemocomponente antes que ele seja liberado paratransfusão (cor, turvação, coágulos, grumos, perda da integridade da bolsa),assim como imediatamente antes de sua instalação.

• Deve haver um mecanismo de identificar corretamente o receptor na coletada amostra pré-transfusional, bem como o componente preparado para eleno momento da entrega pelo SH e da instalação da transfusão.

Considerações finais

34

• Assegurar que os registros do paciente e o formulário de compatibilidade nãosejam usados para a conferência de sua identidade longe dele, e que esta sejafeita à beira do leito.

• Os serviços de transfusão usualmente devem permitir a entrega de apenas 01U por vez, a menos que seja emergência ou um grande volume de transfusão.

• Se algo impedir que a transfusão seja iniciada imediatamente, o componentedeve retornar ao SH em 30 min para armazenamento adequado.

• A unidade deve ser infundida até 4h de sua abertura (ou ser descartada) porequipo específico contendo filtro para remoção de coágulos/partículas.

• Se não houver contraindicação pelo fabricante, o equipo de transfusão podeser usado em unidades subsequentes dentro de 4h do início da transfusão.

Considerações finais

35

• As bombas de infusão podem ser preferidas. Consultar o fabricante sobre seuuso para hemocomponentes e realizar validação antes do uso. Cuidar paranão exceder a pressão sobre os catéteres centrais de inserção periférica.

• Nenhuma medicação/solução, além de SF 0,9%, pode ser administrada na viado hemocomponente. Caso outra solução/medicação tenha sido infundidapreviamente, o tubo deve ser lavado com SF 0,9% antes da infusão do sangue.

• A transfusão deve ser iniciada lentamente a 1-2 mL/min nos primeiros 15 minpermanecendo o responsável pela instalação próximo ao paciente. Emseguida, ajustar a velocidade de infusão conforme prescrição médica.

• A identificação do componente não deve ser removida durante a transfusão.

• Os sinais vitais devem ser verificados antes da instalação da transfusão, 5 a 15min após seu início e ao final, quando o paciente deve ser reavaliado.

Considerações finais

36

• O responsável pela instalação da transfusão deve monitorar (ver/ouvir) opaciente durante a transfusão e conferir o acesso venoso e o fluxo.

• O profissional que instalou a transfusão deve ser conhecedor dos sinais esintomas de reações adversas e ser capaz de agir rapidamente, realizandoimediatamente as primeiras medidas: parar a transfusão, administrar SF 0,9%.

• O EAS que realiza transfusão deve ter disponível a descrição das reações maiscomuns e das medidas imediatas a serem realizadas, bem como material paraatendimento de emergências que advenham das transfusões.

• Os receptores de transfusão devem ser monitorados por 4-6 horas após atransfusão. Nas transfusões ambulatoriais, fornecer ao paciente instruçõesescritas sobre sinais e sintomas de reações transfusionais, além de umnúmero de telefone para contato.

Considerações finais

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• O cuidado transfusional adequado inclui mais do que a segurança do sangue!Inclui a segurança do processo transfusional como um todo.

• Os dados mostram que erros ocorrem todos os dias e sua prevenção precisaser um objetivo a perseguir.

• O cuidado transfusional adequado de pacientes depende de:

‒ Profissionais dedicados, em número suficiente.

‒ Tecnologia avançada, bem selecionada, validada, reforçada continuamente.

‒ Sistemas desenhados para reduzir erros.

• Em nível nacional é recomendável que sejam estabelecidos padrõesprofissionais de desempenho para os principais resultados para servir comoindicadores de erros.

Considerações finais

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eugenia@hemocentro.fmrp.usp.br