Estrategias de Reestruturação Cognitiva - Thomazo

5/24/2018 Estrategias de Reestruturao Cognitiva - Thomazo

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Artigo

RELATO DE CASO

ESTRATGIAS DE REESTRUTURAO COGNITIVA NO TRATAMENTO DA

DEPRESSO

Francys De Thommazo

Psicloga graduada pela Universidade Braz Cubas- Mogi das Cruzes-2002, especialista em Terapia

Cognitiva Comportamental pelo Instituo de Terapia Cognitiva- So Paulo , 2009.

ResumoEstudos comprovam a eficcia da terapia cognitiva para o transtorno depressivo. Oobjetivo deste relato de caso clnico contribuir com a rea da terapia cognitiva,demonstrando a efetividade das estratgias e tcnicas cognitivas na reestruturao cognitivade uma paciente com este transtorno. A paciente do sexo feminino, 33 anos, aprendeu nas dezprimeiras sesses sobre o transtorno e tcnicas de terapia cognitiva, efetuando mudana nospensamentos automticos negativos que a levavam a humor deprimido, com conceitospessimistas sobre si, o mundo e o futuro. Nas dez sesses posteriores, aprendeu a reconhecere a identificar seus pensamentos automticos negativos que influenciavam, em no resolver osproblemas e tomada de deciso do dia a dia.

No incio do tratamento, foram abordadas as reas de maior prejuzo e ao longo doprocesso teraputico obteve melhora da depresso, reestruturando seus esquemas e crenas.As reas de problema inicialmente abordadas foram conflitos na rea familiar: sem terproximidade com os pais nem dilogo, evitava cham-los a sua casa. Na rea profissional, novalorizava o que fazia - croch, tric, pintura em pano de prato e fraldas-, no conseguiaresolver problemas do dia a dia nem planejar o tempo.

Estes fatos atuais, situaes de vida crticas, passadas e presentes, contriburam paraque o problema fosse desenvolvido, instalado e mantido levando instalao de pensamentose crenas disfuncionais.

A paciente tinha experimentado uma reduo dos sintomas substituindo as

disfuncionais por funcionais. Trabalhamos todas as reas e metas estabelecidas diante daqueixa inicial e submetas realizadas e recordamos o uso das tcnicas aprendidas durante oprocesso psicoterpico

Palavras chave: depresso, terapia cognitiva, reestruturao cognitiva


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Introduo

A depresso clnica tem uma alta ocorrncia entre os transtornos psiquitricos, chegando a seridentificada por resfriado da psiquiatria (Seligman, 1975; apud Fennel,1997).Estima-se(Fennel, 1997) que 75% das internaes psiquitricas sejam por depresso.

Os transtornos de humor (afetivos) so caracterizados por manifestaes afetivasconsideradas inadequadas em termos de intensidade, freqncia e durao. Dessasmanifestaes, a mais comum chamada genericamente de depresso e envolve uma intensasintomatologia, que pode incluir

Sentimentos de tristeza, angstia e desesperana; baixa auto-estima;incapacidade desentir prazer; idias de culpa, runa e desvalia; vises pessimistas do futuro Sentimentos detristeza, angstia e desesperana; baixa auto-estima; incapacidade de sentir prazer; idias deculpa, runa e desvalia; vises pessimistas do futuro e pensamentos recorrentes sobre morte,acompanhados de alteraes somticas abrangendo sono, apetite, atividade psicomotora efuno sexual. (CID 10, 1993)

Seus sintomas se dividem em:

Afetivos: desalento, baixa auto-estima, perda de gratificao, perda de vnculos, perodos dechoro e perda de reao de alegria;

Motivao: incluindo: perda de motivao para executar uma srie de atividades, baixo nvelde atividades e desejo de suicdio;

Cognitivos: baixa auto-avaliao, expectativas negativas, culpar-se a si mesmo e criticar-se,indeciso e auto-imagem distorcida;

Sintomas Fisiolgicos: perda de apetite e do interesse sexual, distrbios do sono e fadiga;Sintomas Comportamentais: passividade, evitao e dficit social.

O MODELO COGNITIVO DE BECK PARA DEPRESSO

So os pensamentos, idias e imagens distorcidos a base dos sintomas da depresso.O enfoque cognitivo enfatiza as mal-adaptaes da estrutura cognitiva do indivduo e osmecanismos defeituosos de processamento de informao em uma determinada doena,como por exemplo a depresso ( Beck e cols, 1982).

A terapia cognitiva busca tratar a depresso a partir do entendimento de que ossintomas so o resultado de distores cognitivas isto de uma estrutura cognitivadisfuncional.

FUNDAMENTOS:

-Trade cognitiva;

-Organizao estrutural do pensamento depressivo;

- Erros lgicos ou processamento falho de informaes.

-Trade cognitiva:


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a forma como o indivduo v a si mesmo, o mundo e o seu futuro. Na depresso, pela visoessencialmente negativa, geram-se os sentimentos de desvalia, auto acusao ou derrota. Oindivduo passa a se sentir e comportar conforme essas percepes distorcidas.

- Organizao estrutural do pensamento depressivo:

A trade cognitiva surge a partir de esquemas e crenas ou conceitos inflexveis (umconjunto de elementos cognitivos disfuncionais), modelados em experincias anteriores navida. Estes geram pensamentos ,pressuposio e premissas desadaptativos. As premissasreferem-se a uma instncia precocemente formada no desenvolvimento da personalidade,que pode ser acionada a partir de estmulos internos e externos, e dita a forma como oindivduo pensa frente s diferentes situaes de sua vida.

- Erros lgicos ou processamento falho de informaes:

So o resultado de um esquema hiperativo e da interpretao errnea de eventos, quereforam a trade cognitiva. Esses erros correspondem s concluses das premissas. Elespreservam na pessoa deprimida a crena na validade de seus conceitos, a despeito deevidncias contrrias. So descritos nas seguintes categorias:

Inferncia arbitrria: (conjunto de respostas) refere-se ao processo de se chegar a umaconcluso especfica na ausncia de provas para sustent-la,ou quando as provas socontrrias concluso.

Maximizao ou minimizao: (conjunto de respostas) refletem-se em erros na avaliao dosignificado ou magnitude de um acontecimento, grosseiros a ponto de se constiturem emdistores.

Pensamento dicotomizado ou absolutista: (conjunto de respostas) manifesta-se natendncia a colocar todas as experincias em uma de duas categorias opostas, por exemplo,perfeito ou defeituoso, imaculado ou imundo, santo ou pecador. Na descrio de si mesmo opaciente seleciona a categorizao negativa extrema.

Hipergeneralizao: (conjunto de respostas) refere-se ao padro segundo o qual se chega auma regra ou concluso geral na base de um ou mais incidentes isolados, e se aplica oconceito, em espectro amplo, a situaes relacionadas e no relacionadas ao(s) incidente(s).

Personalizao: (conjunto de respostas) diz respeito propenso do paciente a relacionarocorrncias externas a si mesmo, quando no existe base para estabelecer essa relao.

Abstrao seletiva: (conjunto de estmulos) consiste em focalizar um detalhe retirado docontexto, ignorando outros aspectos mais salientes da situao e conceituando a totalidade daexperincia com base nesse fragmento. Para o enfoque cognitivo, os estmulosdesencadeantes da doena podem ser variados e concomitantes, tanto internos comoexternos. Eles acionam os esquemas e sobrevm, no caso, a depresso. Emergem naconscincia os pensamentos automticos desadaptativos. Dependendo da gravidade dadepresso, tornam-se autnomos e extremamente ativos e prevalentes sobre as demaiscognies.


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Apresentao do caso

A paciente F.B.R. S, 33 anos casada, nvel superior completo, apresentou se terapiade forma espontana e colaborativa durante todo o processo psicoterpico. A mesma,procurou a terapia para obter mudanas em sua vida , diminuir os sintomas (tristeza) e lidarcom problemas do dia a dia. Diante da avaliao psiquitrica, a paciente foi diagnosticada comtranstorno depressivo

Segundo o conceito da trade cognitiva de Beck, o paciente deprimido apresenta trsaspectos cognitivos principais: conceitos negativistas sobre si mesmo, o mundo e o futuro.Estes padres de pensamento induziam a paciente a se considerar feia, inadequada e incapaz,vendo o mundo como ambiente hostil, sentindo-se sem recursos para enfrentar questescorriqueiras, fazendo projees de um futuro em que tudo continuaria da mesma maneira eantecipando que encontraria cada vez mais dificuldades.

As hipteses de conceituao cognitiva levantadas foram de um esquema primrio deincapacidade, quando a paciente verbalizou, em uma das sesses, que no tinha valor em

nada que fazia; e, ainda, esquema primrio de inadequao, quando contou que no escreviana frente de ningum e nem convidava as pessoas para almoarem na sua casa.

Alm desses problemas, a paciente apresentava outros, como: insegurana, baixaestima, sentimento de incapacidade, autodesvalorizao (fazia pintura em tecido e colchas empatwork, mas deixava de aceitar encomendas) e dificuldade de relacionamento interpessoal(incomodava-se com o que os outros diziam e pensavam; deixava de convidar amigas paraalmoar em sua casa e no escrevia na frente de terceiros ). Tudo isso lhe ocasionou cada vezmais depresso e desesperana.

O transtorno de depresso foi desencadeado devido aos pais serem muito rgidos ecrticos, com a me estabelecendo concorrncia entre as filhas, em detrimento da mais nova.Tais comportamentos contriburam para que a paciente assumisse atribuies negativas desdea infncia, que vieram a prejudicar algumas reas de sua vida adulta.

Foi aplicado com a paciente, o modelo cognitivo de depresso de acordo com BECK,(1995), o modelo cognitivo que levanta a hiptese de que a emoo e o comportamento daspessoas so influenciados por sua percepo e eventos. No uma situao por si s, quedetermina o que as pessoas sentem, mais sim o modo que elas interpretam uma situao.Portanto, diante de uma situao elas pensam, se emocionam e se comportam.

De acordo com BECK (1979) , a trade cognitiva, consiste em trs padres cognitivosmaiores que induzem a paciente com depresso ver negativamente a si mesmo, ao mundo e

ao futuro.O primeiro componente da trade cognitiva gira em torno de uma viso negativa quea paciente tem de si mesmo. Neste estudo caso clnico na prtica demonstrado a visonegativa de si mesmo, quando a paciente relatou que via a si prprio como inadequada,incapaz e doente. A F.B.R.S atribuiu sua experincias desagradveis de infncia e tambm dodia a dia como um defeito psicolgico,moral ou fsico a si mesmo. Em sua viso ela acreditouque devido aos seus supostos defeitos no qual ela acreditou, ela era inadequada e sem valor,se criticava e se subestimava por causa destes aspectos.

O segundo componente da trade cognitiva consiste na tendncia da pessoadeprimida a interpretar sua experincias atuais de forma negativa. A paciente via o mundocomo hostil, fazendo exigncias de si mesmo, como cozinhar bem o tempo total,perfeccionista (medo de errar), e apresentou obstculos para atingir suas metas de vida. Elainterpretou erroneamente suas interaes com o ambiente, representando como derrota ouesquiva de certas situaes.


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Devido a estas situaes procuramos com a terapia cognitiva a mostrar a pacientequeas interpretaes negativas iniciais eram tendenciosas, e ela era a todo tempo estimulada arefletir sobre explicaes alternativas menos negativas. Aos poucos, foi se chegando areestruturao cognitiva da paciente transformando os pensamentos disfuncionais emfuncionais para alivio do sintoma e sucesso no tratamento depresso.

O terceiro componente da trade cognitiva consiste em uma viso negativa do futuro.A paciente fazia antes da reestruturao cognitiva uma viso negativa, antecipava osofrimento pensando que as pessoas pensariam mal dela, ou mesmo que as pessoas notassemsua incapacidade e que as coisas no futuro iriam piorar.

Diante do modelo cognitivo, via outros sinais e sintomas da sndrome depressiva comoconseqncia ativao de padres cognitivos negativos. Um exemplo foi quando a pacientepensou incorretamente que todos falariam mal dela ou mesmo pensava que era incapaz, elareagia com o mesmo afeto negativo (tristeza) que ocorria para a paciente como umainadequao e incapacidade para ela real. A paciente esperava um resultado negativo mais atodo momento era estimulada com atividades prazerosas para mudar tal pensamento

disfuncional e ter alivio do sintoma.

Outro fato importante do modelo cognitivo de depresso o conceito de esquemas.

De acordo com BECK (1979), este conceito usado para explicar porque um pacientedeprimido mantm suas atitudes indutoras de sofrimento e auto-derrotistas, apesar dasevidncias objetivas de fatores positivos em sua vida. Padres cognitivos relativamenteestveis formam a base da regularidades e as interpretaes de um conjunto especfico desituaes. O termo esquema designa estes padres cognitivos estveis.

Por exemplo quando a paciente se defrontou com uma circunstncia especfica esteesquema era ativado. Os esquemas especficos determinam diretamente o modo como pessoaresponde. Um exemplo foi quando a paciente diante da situao de sua amiga ir almoar nasua casa , pensou que seria incapaz de fazer uma comida gostosa, e que a amiga tambmpensaria da mesma forma,teve o comportamento de esquiva e deu uma desculpa para amiga,com este pensamento negativo que ela teve neste momento foi ativado o esquema deincapacidade.Um outro exemplo de ativao de esquema foi que diante uma situao que apaciente foi na palestra do salo do reino no escreveu na frente de ningum, porque pensouque todos iriam pensar mal dela, que no sabia escrever e teve o comportamento de noescrever, este esquema que se ativou vou de inadequao.

A organizao cognitiva depressiva conforme Beck menciona, pode tornar-se toindependente de estimulao externa que o indivduo se mostra resistente a mudanas no seu

ambiente imediato, por isso se faz necessrio tcnicas cognitivas complementares parareestruturao cognitiva.

Estes erros de pensamentos no qual descrevemos acima, manteve crena do pacientede incapacidade e inadequao que foi sendo formulado uma conceituao cognitiva dodecorrer do processo psicoterpico . Mantinha alm da crena, a validade dos pensamentosnegativistas apesar de evidncias contraditrias.

A F.B.R.S apresentou erros cognitivos de pensamento como : Identificamos distorescognitivas, como: a) desqualificao e desconsiderao de fatos positivos, por meio depensamentos negativos: Fiz bem aquele almoo, mas isso no significa que cozinho bem,apenas tive a sorte de dar certo a comida; b) magnificao e minimizao, com pensamentoscomo: As pessoas inteligente erram menos; c) leitura mental, com pensamentos como: Se


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eu fizer um almoo e chamar minha amigas, as pessoas vo pensar que no sei cozinhar eminha comida ruim.

Diante destes pensamentos disfuncionais descritos que a paciente apresentava, baseamos natrade cognitiva para montarmos uma conceituao cognitiva. A terapia cognitiva aplicada paciente, foi ativa, diretiva e estruturada se deu em 24 sesses, cujo objetivo foi ensinar apaciente a pensar de forma mais funcional, chegando a uma reestruturao cognitiva e lidandomelhor com dificuldades que surgissem no dia a dia.

Aplicamos o princpio bsico como a relao teraputica como; empatia, cordialidadee genuidade, na qual a paciente se mostrou colaborativa durante todo o processo teraputico.

Estabelecemos durante s sesses exerccios e tcnicas complementares comnecessidade especficas e individuais paciente totalmente planejadas.

A escolha das tcnicas foi feita de acordo com a conceituao geral, e suas metas emsesso especfica que visou, influenciar no pensamento e o humor da paciente. A meta foi

produzir mudanas em atitudes negativistas, e desempenho da paciente e realizao de seusobjetivos nas reas familiar, sade, auto conceito e profissional.

Empregamos as seguintes tcnicas: Agendar atividades o uso desta tcnica foi paraneutralizar a perda de motivao, e verificar atividades obrigao e prazer e estimular a novasatividades, focalizar tarefas especficas importantes a serem feitas de acordo com metas, prestabelecidas para o paciente perceber a sua capacidade de maneira funcional.

Realizamos uma prescrio de tarefa graduada ou seja exposio graduada, a longoprazo como se fosse uma escada em degraus, no qual a paciente visualizou melhor as etapasat o seu objetivo final. Realizamos est tcnica com a exposio em etapas da atividadeprofissional de fazer panos de prato e croch ate a venda propriamente dita.

Utilizamos a tcnica de resoluo de problemas e tomada de deciso com vantagens edesvantagens, fazendo com que a paciente resolve-se problemas do dia a dia e pudessevisualizar melhor como tomar as decises.

Tambm utilizamos Dirio de PANS (dirio de pensamentos negativos) na qual,aparecesse no decorrer da semana pensamentos negativos a paciente preencheria um diriopara cada situao com pensamentos negativos, relacionado a emoo e o comportamentoque teve diante da situao.

Este dirio foi realizado para flexibilizar a paciente diante de seus pensamentosdistorcidos, e tambm reconhecer evidencias contra e a favor daquele pensamento negativo e

pensar de maneira mais funcional,e tambm saber reconhecer o modo como acontecia opensamento disfuncional.

Tambm utilizamos continum cognitivo para a mudana de crena, e pensamentosautomticos, est tcnica foi realizada em escala de 0 a 100% no qual a paciente acreditouque no era incapaz e inadequada, o objetivo desta tcnica foi mostrar paciente que tinhaoutras pessoas que eram mais incapazes que ela. Visualizando assim, e transformandopensamento de disfuncional para funcional.

Usamos a minuta de crena central para que a paciente percebesse, qual foi o mximoe o mnimo que acreditou na crena na semana e diante disso formulamos uma crena mais

funcional.


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Ao final do processo psicoterpico, tambm trabalhamos preveno de recadas com apaciente, o progresso atribudo terapia e o cumprimento das metas, os resultados foramsatisfatrios tendo uma reestruturao cognitiva aps a depresso e comprovando ainda maisque a terapia cognitiva eficaz e satisfatria no somente a depresso como tambm a outrostranstornos.

Resultados

Na vigsima quarta sesso e ltima sesso, os escores de depresso (BDI) edesesperana (BHS) zeraram, devido reestruturao cognitiva e substituio de crenasdisfuncionais por funcionais. F.B.R.S. realizou todas as metas da LPM inicialmenteestabelecidas de acordo com o planejamento de interveno.

Durante as sesses, as reas de vida constantes na Lista de Problemas e Metas foramsendo resolvidas. Na rea familiar, a paciente teve mais proximidade com os pais, foi mais casa deles para conversar e convidou a me vrias vezes para tomar lanche ou mesmo,almoar em sua casa. Assim, livre da mgoa, passou a no se importar com o qu a me dizia.

Na rea da sade, foi ao dentista e nutricionista para reeducao alimentar, e, nofinal do processo teraputico, matriculou-se em uma academia de ginstica. Na rea religiosa,planejou o tempo e se organizou para no chegar tarde igreja, mas, em eventuais atrasos,no se preocupou com o que os outros iriam pensar.

Na rea profissional, aprendeu a valorizar seu trabalho em croch e tric, pintura emtecido, fraldas e panos de prato, aceitando encomendas e vendendo para as amigas. Na reado autoconceito, F.B.R.S. passou a se admirar mais, recuperando a autoestima; e deixou de seimportar com a opinio dos outros sobre sua comida.

Na ltima sesso, trabalhamos preveno de recada. Atribumos progresso paciente,

verificamos as tcnicas adotadas em terapia, a preparamos para eventuais retrocessos erespondemos preocupao sobre diminuir gradativamente as sesses, resumindo o que foiaprendido durante toda a terapia (follow up).

Vrios fatores facilitaram alguns dos progressos do paciente: aliana teraputicaestabelecida e colaborao durante as sesses. Mesmo ativando crenas de inadequao eincapacidade, houve colaborao e entendimento mtuo, realizao das tarefas de casa,cordialidade, presena e empatia, durante as sesses. Dificultaram o processo teraputicoalgumas faltas que a paciente teve, no comeo do processo psicoterpico.

Concluso

A depresso,diagnstico da paciente objeto deste estudo de caso clnico, foicaracterizada pelas manifestaes afetivas consideradas inadequadas, em termos deintensidade, freqncia e durao dos sintomas depressivos e pensamentos negativosapresentados.

De acordo com o CID 10 envolveu os seguintes sintomas: tristeza, angstia, baixa autoestima e vises pessimistas de futuro que tem ligao com a terapia cognitiva comportamentalcom o modelo de Beck de depresso, a trade cognitiva, vises pessimistas que a paciente viade si , do mundo e do futuro. Estas incluram sintomas:afetivos, motivacionais, cognitivos,fisiolgicos e comportamentais.

As mulheres conforme descrito na literatura, tem maior incidncia para a depresso,sendo que o primeiro perodo poder aparecer aps o parto.


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Muitas foram as contribuies da terapia cognitiva comportamental eficciacomprovada , conforme o relato clnico de depresso, uma terapia ativa, diretiva, estruturada,limitada de tempo, que os objetivos principais foram ensinar a paciente a reconhecer ascognies negativas, e as conexes entre cognio e afeto examinando evidncias contra e afavor do pensamentos distorcidos e substituindo por pensamentos funcionais.

Com isso Beck em seus estudos sobre depresso, nos conduziu a pensar e perceber para amaneira disfuncional com que os paciente depressivos pensam, e tambm visualizar a formapessimista e sendimentada do qual demostravam distores cognitivas. Nosso trabalhoenquanto terapeutas cognitivos foi a grande descoberta, de poder ajud-los a perceber essamaneira errada de encarar e interpretar as situaes do dia a dia, a detectar seus esquemassendo ele de inadequao ou mesmo incapacidade, e substitui-los por crenas funcionais.Alem de tudo manter uma aliana teraputica com o paciente, de empatia e cordialidade .Oenfoque cognitivo foi de alivio dos sintomas, buscando resultados mais rpidos, eestabelecendo metas e alcanando objetivos, tomada de deciso e resoluo dos problemas.

Atravs destes aspectos, obter uma reestruturao cognitiva, na vida dos pacientes,

acometidos pela depresso e outros transtornos, j que os estudos de tc frente a depresso,descritos neste estudo de caso clnico tem um papel importante, para aquisio de novoscomportamentos funcionais, na compreenso da forma como o individuo pensa e interpreta assituaes, percebendo o seu eu, o mundo e o futuro, de forma mais realista, promovendo umauto controle; atingindo uma qualidade de vida satisfatria promovendo uma reestruturaocognitiva eficaz aps a depresso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BECK, A.; YOUNG, J. E WEINBERGER, A. (1999) Depresso. Em D.H. Barlow, (org.)Manual clnico dos transtornos psicolgicos, Porto Alegre (RS). Artes Mdicas.

BECK. S JUDITH. Terapia cognitiva teoria e prtica. Porto alegre. Artmed, 1997.

BECK, A.; RUSH, A.J.; Shaw, B.F. e Emery, G.(1979/1997) Terapia cognitiva da depresso.

Porto Alegre (RS). Artes Mdicas.

DORNELLES CLAUDIA(traduo). DSM-IV , MANUAL DIAGNSTICO ESTATSTICO DE

TRANTORNOS MENTAIS, 4 Ed. Art med, 2002.

Correspondncia

Francys De Thommazo

Tel : 11 7500-5698

Email: [email protected]


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