Emergências endocrinológicas - Apoplexia e Insuficiência Adrenal
Esteroidogênese e Hiperplasia adrenal congênita
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ESTEROIDOGÊNESE E
HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÊNITAAlunas: Laiz Laura de Godoy nº37
Leila Rodriguez Martins nº38
ANATOMIA Peso: 8-10g Localização retroperitoneal sobre os pólos
mediais ou superiores dos rins. Envolta por cápsula fibrosa Composição: Córtex-localização externa Medula-localização inerna
HISTOLOGIAMedula: Composta por células cromafins ou
feocromócitos Secretante de catecolaminas, Ex:
dopamina, norepinefrina e epinefina. Hormônios: metencefalina, leuencefalina e adrenomedulina.
HISTOLOGIA Zona glomerulosa: Mais externa, estreita
camada de células pobres em lipídios que secretam aldosterona. Não produzem cortisol, nem andrógenos pela falta da enzima 17-α-hidroxilase.
Zona fasciculada: Camada mais espessa e central, com células maiores, rica em lipídios (células claras), secretantes de cortisol e andrógenos.
Zona reticular: Mais interna, células não tão ricas em lipídios e compactas, secretantes de cortisol e andrógenos. Presença de grânulos lipofucsínicos.
ESTEROIDOGÊNESE O córtex adrenal produz: Glicocorticóides: cortisol Mineralocorticóides: aldosterona Andrógenos: DHEA e seu sulfato
(SDHEA) e a androstenediona em menor quantidade, convertida perifericamente em testosterona e DHT.
ESTEROIDOGÊNESE Presença de uma cascata de enzimas, com
destaque para a família do citocromo p450.
A presença ou não de determinadas enzimas diferencia os produtos sintetizados em cada zona.
A zona glomerulosa não possui a 17-α-hidroxilase, portanto, não produz 17OH-progesterona ou 17OH-pregnenolona, precursores de andrógenos e cortisol.
A zona fasciculada e reticular não possui a enzima p450-aldo ou aldosterona sintetase e, dessa forma não converte11-desoxicortisol em aldosterona.
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO ADRENAL
Sistema renina-angiotensina e K+: Regula secreção de aldosterona pela zona glomerulosa
ACTH: Estimula a função secretora das zonas fasciculada e reticular. Principal regulador da secreção de cortisol e andrógenos. A sua secreção é induzida com a liberação de CRH pelo hipotálamo, vasopressina e NT.
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO ADRENAL
ACTH e cortisol: secretados num ritmo circadiano basal.
Aumento da secreção de cortisol: Alimentação; Exercícios; Distúrbio central; Doença hepática ou renal; Estresse: cirurgia, depressão, hipoglicemia,traumatismos.
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO ADRENAL
A supressão feita pelo cortisol não bloqueia a resposta do ACTH ao estresse, o que ocorre, porém, na utilização de glococorticóides exógenos. A inibição pode ser:
Rápida:supressão da secreção de ACTH velocidade dependente, durando menos de 10min.
Retardada: supressão da secreção de CRH e ACTH dependente do tempo e dose.
Atrofia das zonas fasciculada e reticular, pela falta de estímulo pelo ACTH.
DEFINIÇÃODeficiência enzimática congênita
Comprometimento da esteroidogênese
Maior secreção de ACTH
Hiperplasia adrenal
Distúrbio de secreção dos
esteróides sexuais
FORMAS
Deficiência
11-Beta-hidroxilase
21-hidroxilase
3-Beta-ol-DH
17-alfa-hidroxilase
Colesterol-desmolase
StAR
Não-Clássic
a
Clássica
DEFICIÊNCIA DA STARTransp.do colesterol p/ a mitocôndria
Acúmulo de colesterol na glandula
Insuficiência adrenal global
DEFICIÊNCIA DA COLESTEROL DESMOLASE Genética: gene P450XIA, cromossomo 15 Forma rara Acúmulo de colesterol no córtex adrenal – hiperplasia
lipoídica Produção mínima de todos os esteróides:
Fetos masculinos: • genitália ambígua • genitália externa feminina com vagina em fundo cego Fetos femininos:• Genitália interna e externa normais
Desidratação grave e letal
Sobrevida limitada
p450 scc
DEFICIÊNCIA DA 3-BETA-HIDROXIESTERÓIDE DESIDROGENASE
Compromete adrenal e gônadas
Genitália ambígua: Pouco diferenciada no homem Virilização incompleta na mulher -
clitoromegalia
Desenvolvimento puberal incompleto ou ausente
Crises de perda de sal
LABORATORIAL
•Cortisol•Aldosterona•Andrógenos•Estrógenos
•DHEA•Pregnenolona•17-OH-pregnenolona•Sulfatos
AcidoseHiponatremiaHipercalemia
FISIOPATOLOGIA
Corticosterona e DOCA
Retenção de Sódio
Hipernatremia
Hipertensão arterial Hipocalemia Acidose
MetabólicaInibição Renina
FORMA HIPERTENSIVA NÃO VIRILIZANTE
Andrógenos: Virilização
Hipogonadismo hipergonadotrófico
Cortisol
FORMA HIPERTENSIVA
VIRILIZANTE
Composto S: precursor do cortisol
DOCA: precursor da aldosterona = HAS
Síntese androstenediona e DHEA= virilização
DEFICIÊNCIA DA 21-OH
Clássica Não Clássica
FORMAS
VIRILIZANTE SIMPLES
PERDEDORA DE SAL
oMais comums oAtividade enzimática residualoManifestações clínicas mais tardias
DIAGNÓSTICO
ClássicaMulher: • genitália ambíguaHomem: • Pseudo-
puberdade precoce
• infertilidade
Não ClássicaPuberdade
precoceHirsutismo Irregularidade
MenstrualAnovulaçãoOvários
policísticosEsterilidade
TRATAMENTO Glicocorticóide Hidrocortisona IM 10 mg/m²/dia ou oral 10-
15mg/dia fracionada em 3 doses Sintéticos: prednisona Mineralocorticóides: fludrocortisona0,05-0,1mg/dia ou em dias alternados Monitorização Critérios Clínicos: ausência de progressão
dos sintomas, normalização do crescimento e idade óssea
Critérios Laboratoriais: testosterona, androstenediona e 17-hidroxiprogesterona.
TRATAMENTO DA CRISE RENAL AGUDA
Reposição hídrica IV Hidrocortisona solúvel: 100 mg IV em
bolo + 50-100 mg na hidratação Hidrocortisona: 50mg + 1mg de
deoxicortisona IM nas primeiras 24h Manutenção: Glicocorticóide Deoxicortisona IM ou fludrocortisona
oral.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOS TIPOS DE HAC
Anorma-lidade
enzimáticaStAR2 Desidrogenase dos
3β-hidroxisteróides P450c17
(17α-hidroxilase) P450c11
(11β-hidroxilase) P450c21
(21α-hidroxilase) P450scc³
Cromos-somos sexuais
XX XY XX XY XX XY XX XY XX XY XX XY
Genitália externa (ao nascer)
Feminina Feminina Feminina (com ou sem cli-torome-
galia)
Ambígua Feminina Feminina ou
ambígua
Ambígua4 Masculina Ambígua4 Masculina Feminina Ambígua
Virilizaçâo pós-natal
Puberda- de feminina normal, amenor-réia se-cundária
Infanti-lismo sexual na pu-berdade
+ ou – Branda a mode- rada
– (Infantilismo sexual
na puberdade)
+ + Feminina normal
(?) In-fantilismosexual na pu-berdade
Crises addiso- nianas
+ + ou – – – + em 80% +
Hipertensão – – + + – –
² StAR, proteína reguladora aguda da esteroidogênese. A deficiência de StAR causa deficiência secundária de P450scc.³ Existe descrito apenas um paciente 46,XY com mutação heterozigota. A mutação null dessa enzima seria incompatível com a sobrevivência, pois a placenta depende da P450scc para produzir progesterona.4 Feminina normal nas formas de início tardio e "crítica".