Acadêmicos: Caroline Tomazi, Eduardo, Elizângela Vieira, Nathália Silva

ESTAÇÃO 4

Paciente CMJ, sexo feminino, 78 anos, natural de Jequié-BA, cursando 5º

DIH com diagnóstico de ICC, EAP e DM. Foi admitida na clínica médica do

HGPV no dia 18/09/08 com quadro de dispnéia e HAS, sendo transferida pelo

SAMU do PA em uso de venóclise e oxigenioterapia de baixo fluxo, com

cateter nasal com O2 3L/min. Dia 23/09/08, paciente encontrada em DD, mal

posicionada, em uso de cateter nasal com O2 3L/min., glasgow 6, respiração

superficial, com uso predominante da musculatura acessória, tiragens

suplaclaviculares, taquipnéica (34ipm), tosse seca é débil, expansibilidade

torácica diminuída ( 2/4), c. À ausculta pulmonar, MV 2/4 em todo HTD e

presença de creptos em base posterior de HE. À ausculta cardíaca, bulhas

normofonéticas. Ao raio-x de tórax verificou-se apagamentos dos seios

costofrênico e cardiofrênico D, radiodensidade difusa em todo HTD, aumento

da radiotransparência em todo HTE, clavículas verticalizadas, hemicúpula

diafragmática E horizontalizada. Quanto aos exames laboratoriais,

leucograma dentro da normalidade (8.200/mm3), glicose e uréia-UV elevadas

(122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente), com regulação posterior da glicose

(78mg/dL). Paciente encontrava-se caquética, com hipotonia muscular em

MMSS/II, edema duro +/++++ e hematoma em regiões cubitais. Instalou-se

dreno de tórax, aguardando o fechamento do sistema com a montagem do

selo d´agua.

Pede-se:

Que seja finalizado o sistema, com a montagem do selo d´agua.

Material:

o Luva de Procedimento

o Máscara

o Gorro

o 02 frascos de 500ml de Soro Fisiológico.

Desenvolvimento do Processo:

Explicar ao paciente e seu acompanhante o procedimento a ser realizado e

sua finalidade;

Lavar as mãos

Usar EPI de precaução de contato POP CCIH Precaução de Contato

Calçar as luvas de procedimento;

Pinçar a extensão do dreno;

Abrir o frasco de drenagem;

Preencher o frasco com solução esterilizada ( soro fisiológico 0,9%), o tubo

do frasco de drenagem deve ficar submerso 2 cm na solução esterilizada;

Fechar o frasco de drenagem

Despinçar a extensão do dreno;

Verificar se está ocorrendo oscilação de líquido no tubo dentro do frasco

Marcar o nível da quantidade de solução, colocada no frasco, com fita

adesiva;

Rotular o frasco de drenagem com: Nome do paciente, nº do prontuário,data,

horário, assinatura de quem realizou a montagem do selo d’água e

quantidade em ml da solução colocada no frasco de drenagem (Selo d’água);

A identificação dos problemas interdependentes

# ICC

# EAP

# DM

# HAS

# respiração superficial

# tiragens suplaclaviculares

# taquipnéica (34ipm)

# tosse seca

# expansibilidade torácica diminuída

# presença de creptos em base posterior de HE

# apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D

# radiodensidade difusa em todo HTD

# aumento da radiotransparência em todo HTE

# clavículas verticalizadas

# hemicúpula diafragmática E horizontalizada

# caquexia

# hipotonia muscular em MMSS/II

# edema duro +/++++

# hematoma em regiões cubitais

# glicose e uréia-UV elevadas

Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas

interdependentes.

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais

relacionada à capacidade prejudicada de ingerir alimentos,

evidenciando caquexia.

Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio ventilação-

perfusão, evidenciando respiração superficial, uso da musculatura

acessória e taquipnéia.

Débito cardíaco diminuído relacionado à volume de ejeção alterado,

evidenciado por edema em MMII.

Risco de perfusão renal ineficaz relacionado à DM.

Intolerância à atividade relacionado à desequilíbrio entre a oferta e

demanda de oxigênio, evidenciado por hipotonia em MMSS/II.

Risco para infecção relacionado à procedimento de inserção de tubo

torácico.