FAHESA-Faculdade de Ciencias Humanas,Economicas e da Saude de Araguaína. ITPAC-Instituto Presidente Antonio Carlos Ltda.

Curso de Bacharel em Enfermagem Acadêmicos:Kelly Cristina;Lillya Luara;Danilo Monteiro Profª.Tatianne Comin

ESTAÇÃO Paciente CMJ, sexo feminino, 78 anos, natural de Jequié-BA, cursando 5º DIH com diagnóstico de ICC, EAP e DM. Foi admitida na clínica médica do HGPV no dia 18/09/08 com quadro de dispnéia e HAS, sendo transferida pelo SAMU do PA em uso de venóclise e oxigenioterapia de baixo fluxo, com cateter nasal com O2 3L/min. Dia 23/09/08, paciente encontrada em DD, mal posicionada, em uso de cateter nasal com O2 3L/min., glasgow 6, respiração superficial, com uso predominante da musculatura acessória, tiragens suplaclaviculares, taquipnéica (34ipm), tosse seca é débil, expansibilidade torácica diminuída ( 2/4), macicez à percussão em todo HTD. À ausculta pulmonar, MV 2/4 em todo HTD e presença de creptos em base posterior de HE. À ausculta cardíaca, bulhas normofonéticas. Ao raio-x de tórax verificou-se apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D, radiodensidade difusa em todo HTD, aumento da radiotransparência em todo HTE, clavículas verticalizadas, hemicúpula diafragmática E horizontalizada. Quanto aos exames laboratoriais, leucograma dentro da normalidade (8.200/mm3), glicose e uréia-UV elevadas (122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente), com regulação posterior da glicose (78mg/dL). Paciente encontrava-se caquética, com hipotonia muscular em MMSS/II, edema duro +/++++ e hematoma em regiões cubitais. Instalou-se dreno de tórax, aguardando o fechamento do sistema com a montagem do selo d´agua. Pede-se: Que seja finalizado o sistema, com a montagem do selo d´agua. A identificação dos problemas interdependentes Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes. ANTES

1º-Realizamos a finalização do selo d’àgua conforme à técnica,porém faltou vedar a conexão e identificação. 2º-Listamos alguns problemas interdependentes,mais não foi satisfatório.

Dispneia;HAS;Glasgow 6;tosse seca;glicose e uréia elevados;caquética;hematoma.

3º-Elaboramos os três diagnósticos.Porém as intervenções foram parcialmente satisfatória.

Risco de infecção relacionado à ruptura da derme. -observar punção quanto a sinais flogísticos. -realizar curativos três vezes ao dia ou sempre que estiver sujo, úmido.

Troca de gases prejudicada relacionado a dispnéia - administrar oxigênio conforme prescrito. - observar sinais de hipoxia.

Nutrição ineficaz menos que as necessidades corporais. - fornecer aporte nutricional. - avaliar peso diário.

DEPOIS

1º -Realizado a finalização do selo d’àgua, bem como a vedação da conexão entre o extensor e o dreno,assim,como a identificação,contendo nome,data ,volume do selo,e assinatura de quem realizou.

2º- Foram levantados todos os problemas interdependentes,definidos como todas as situações ou agravos à saúde e bem-estar do paciente.

ICC;EPA;DM;posicionamento inadequado no leito e/ou maca;glasgow 6;respiração superficial;tiragem;tosse seca e débil;expansibilidade torácica diminuída; macicez a percussão em todo HTD;ausculta pulmonar 2/4;presença de crepito;apagamentos dos seios costofrênicos e cardiofrênicos; radiodensidade difusa;glicose e uréia aumentados (122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente);caquética;hipotonia muscular;edema (+/++++);hematoma em regiões cubitais.

3º - DE 1- Troca de gases prejudicadas relacionado diminuição da expansibilidade torácica.

Realizar gasometria e oximetria de pulso.

Observar sinais de hipoxia e hipotermia.

Promover posicionamento adequado, diminuindo a pressão torácica.

Desobstruir vias aéreas superiores.

Monitorizar a Sat.O2 .

DE 2- Risco de infecção relacionada ao rompimento da barreira protetora por vias invasivas.

Investigar todas as vias invasivas a cada 24 horas quanto a sinais de vermelhidão,inflamação,drenagem e sensibilidade.

Monitorar a temperatura do cliente no mínimo a cada 24 horas;comunicar ao médico se ultrapassar 38,5ºC.

Manter técnica asséptica em todos os equipamentos invasivos, locais de troca, curativos, sondas.

Investigar o estado nutricional do cliente para proporcionar a ingesta adequada de proteína e calorias para a cura.

DE-3- Risco de aspiração relacionado a redução do nível de consciência.

Manter posição em decúbito lateral,se não houver contra indicação.

Manter boa higiene oral.

Aspirar a cada 1 ou 2 horas e sempre que necessário.

Regular a alimentação gástrica,usando horário intermitente que permita períodos de esvaziamento do estômago entre os intervalos alimentares.

Reavaliar freqüentemente a presença de material obstrutivo na boca e na garganta.