FAHESA – Faculdade de Ciências Humanas Econômicas e da Saúde de Araguaína

ITPAC – Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos ltda. Curso/período: 4 de enfermagem Professora: Tatianne Comin Disciplina: cuidado de enfermagem ao adulto Acadêmicos (as): Erica Alessandra; Dourivones Borges; Kellen Cristina A.da silva.

ESTAÇÃO

Paciente do sexo feminino de 67 anos de idade foi internada no dia vinte e um de

dezembro de 2005, pois, apresentava um quadro clínico de ictus súbito previamente

hígida e insuficiência respiratória severa. Após (TC de encéfalo tomografia

Computadorizada) e arteriografia do encéfalo diagnosticou-se um aneurisma da artéria

cerebral média direita, foi traqueostomizada.

, Pede-se:

Que sejam executados os procedimentos de higiene respiratória neste paciente.

Os principais diagnósticos de enfermagem e intervenções.

Antes

Ao iniciar o procedimento não realizamos:

- lavagem das mãos - explicação do procedimento ao paciente -checagem do material corretamente, dando por falta logo ao se iniciar o procedimento. -conferencia adequada de EPIs na bandeja (luvas estéreis, óculos e gorro). -colocar um lixeiro próximo do local onde seria realizado o procedimento para facilitar o descarte dos materiais

PROCEDIMENTO CORRETO PARA ASPIRAÇÃO DE SECREÇOES PELA TRAQUEOSTOMIA

-Verificar indicação do procedimento na prescrição de Enfermagem;

- A aspiração deve ser realizada quando o paciente apresentar: taquipneia, taquicardia,

- Lavar as mãos; - Preparar o material e levá-lo para leito do paciente; - Orientar o paciente sobre o procedimento; - Conferir o número da sonda de aspiração, com o número da cânula endotraqueal; (A sonda deve ter diâmetro externo não superior ao diâmetro interno do tubo ou cânula, por exemplo: tubo nº 8/sonda nº 18). - Colocar máscara e óculos; - Verificar tipo e características da respiração, condições dos batimentos cardíacos do paciente e simetria da expansão torácica;

- - Calçar a luva na mão que vai manipular a sonda de aspiração;

- - Abrir embalagem da sonda esterilizada e conectá-la à extremidade do látex; - Posicionar a cabeça do paciente no sentido oposto a ser aspirado; - Introduzir suavemente a sonda de aspiração endotraqueal na fase inspiratória, sem fazer sucção, sem forçar, o mais lento possível; - Observar o paciente e fazer manobra de sucção por 3 a 5 segundos na fase expiratória e tracionar a sonda em um único movimento para fora com movimentos circulares; - Repetir o procedimento de remoção das secreções não ultrapassando 15 segundos no tempo total de sucção; - Ventilar o paciente, entre cada aspiração, sempre observando suas reações, coloração da pele e ritmo respiratório; - Introduzir a seguir a sonda de aspiração, alternadamente, em cada manobra, até a faringe, criando sucção e tracionando-a para fora, com movimentos circulares;

- Retirar excesso de secreção da sonda com gaze esterilizada;

- Utilizar uma sonda para cada aspiração, desprezando após o uso; - Desligar o aspirador e deixar o sistema seco para evitar refluxo quando usado novamente; - Proteger a extremidade do látex com saco plástico

hipotensão, agitação, ansiedade, secreções visíveis, e ausculta de estertores bolhosose sibilantes; - O aspirador deve estar desinfetado e ser testado antes de iniciar o procedimento; - Para colaborar com a tranquilidade do paciente; - Sondas de aspiração muito calibrosas podem produzir excessiva pressão negativa, lesar a mucosa e aumentar a hipóxia provocada pela aspiração; - Promover proteção ao paciente e ao funcionário; - Constatando sinais de depressão respiratória, irregularidade no ritmo cardíaco, cianose de extremidade, solicitar avaliação do médico plantonista antes de iniciar o procedimento; - Diminuir a hipoxemia resultante das aspirações; - Evitar contaminação. - O paciente deve estar em decúbito dorsal com a cabeceira da cama ligeiramente elevada (Fowler 35 - 40o); - Não retirar antes para evitar contaminação; - Para a aspiração do brônquio direito, virar a cabeça para o lado esquerdo e vice-versa; - As secreções dever ser removidas com técnica atraumática e asséptica; - Conforme o padrão respiratório do paciente, estar atento ao tempo de aspiração; - Em caso de secreção espessa, rolhas ou mesmo grande quantidade de secreção, avaliar com o médico assistente a indicação de nebulização prévia a este procedimento; - Durante a aspiração observar: PA, freqüência cardíaca, arritmias e SaO2; - Efetuar a troca de frasco coletor e extensão (borracha), se necessário; - Ao desprezar as sondas, lavar a extensão

(tipo bolsa de colostomia) e fixar em um ponto acima do nível do aspirador; - Retirar a luva, recolher o material e deixar em ordem a unidade do paciente; - Registrar no prontuário, data e hora do procedimento, quantidade, cor, odor e aspecto da secreção, além das reações do paciente, intercorrências e assinar.

do látex, aspirando uma boa quantidade de água, para que toda a secreção seja eliminada do sistema, e não permitida que a secreção do látex retorne à água; - Caso a sonda não progrida, ver com o médico plantonista a necessidade de troca do tubo ou cânula; - Neste momento serão usadas luvas de procedimento que, ao término, serão desprezadas no lixo.

Diagnósticos de enfermagem (antes)

-Risco de infecção relacionada a procedimento invasivo -Padrão respiratório ineficaz relacionado à traqueostomia - Risco de integridade da pele prejudicada relacionada à contenção pelo cadarço

Intervenções (antes) -Manter boa higiene na área ao redor da traqueostomia limpando-a pelo menos 2x/dia -Aspirar à secreção sempre que necessário -Realizar a troca do cadarço sempre que estiver sujo ou úmido sem pressionar apele do paciente.

Diagnósticos de enfermagem (depois)

-Risco de infecção relacionada a procedimento invasivo -Comunicação verbal prejudicada relacionado à barreira física (traqueostomia) - integridade da tissular prejudicada relacionada a lesão da pele,evidenciado por inserção de traqueostomia. -limpeza ineficaz das vias respiratórias, relacionado às secreções espessas e ao estreitamento da via aérea. - Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a fatores mecânicos (cadarço) e umidade.

Intervenções (depois)

-Manter boa higiene na área ao redor da traqueostomia limpando-a pelo menos 2x/dia -Manter o dispositivo de chamada da equipe de enfermagem ao alcance do paciente - Frases expressando necessidades, já escrita para ele apontar e código de sinais; -Realizar a troca do cadarço sempre que estiver sujo ou úmido sem pressionar apele do paciente. Ao colocar o cadarço certifique se a cânula não se desloca, solicitar ajuda de outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço estiver sendo posto. -realizar ausculta pulmonar antes e após o procedimento de aspiração traqueal -informar ao paciente sobre o procedimento a ser realizado.