Esquizofrenia O desafio da esquizofrenia Principal transtorno PSICÓTICO Causas permanecem...

Esquizofrenia

O desafio da esquizofreniaO desafio da esquizofrenia

Principal transtorno PSICÓTICO

Causas permanecem desconhecidas

Comum: desde adolescência ou início idade adulta

Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade

Necessidade de tratamento medicamentoso a longo

prazo

10% morrem por suicídio

Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos

humanos e financeiros

População geral 1%

Filho 13%

Irmão 9%

Pai/Mãe 6%

Neto 5%

Sobrinho/Sobrinha 4%

Tio/Tia 2%

Primo/Prima 2%

Prevalência da esquizofrenia

Caracterização clínicaCaracterização clínica

Considerável heterogeneidade de sintomas e curso Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico

Quadro agudo, florido

(sintomas positivos)

Quadro crônico, resíduos

(sintomas negativos)

Personalidade

prémórbida (?)

Sintomas

prodrômicos

Conceitos básicos - SintomatologiaConceitos básicos - Sintomatologia

Sintomas positivosSintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos) (mais comuns em surtos psicóticos agudos)

• Delírios• Alucinações• Incoerência do pensamento• Alterações afetivas• Alterações psicomotoras

Sintomas negativosSintomas negativos (presentes cronicamente) (presentes cronicamente)

Embotamento afetivo

Pobreza do discurso

Pobreza do conteúdo do discurso

Empobrecimento conativo

Distratibilidade

Isolamento social

Sintomas catatônicos podem predominar numa minoria de quadros agudos

SINTOMAS PSICÓTICOS

Alucinações

Auditivas

Visuais

Falsa percepção sensorial sem estímulo externo real.

Tipo mais comum; pode haver vozes de comando, acusatórias, duas ou mais vozes conversando ou comentando sobre o paciente.

Vultos ou luzes; podem ocorrer em esquizofrenia, mas são mais comuns em outras condições clínicas, como a síndrome de abstinência.

SINTOMASSINTOMAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS


Alucinações

Somáticas ou cinestésicas

Olfativas, táteis

e gustativas

Sensações de estados alterados em

partes ou órgãos do corpo (p.

ex., as vísceras derretendo, o

cérebro queimando); não

sugerem etiologia.

Provavelmente secundárias a

condições médicas gerais

(“orgânicas”).



Delírios

Paranóides

Crença falsa, incoerente com a inteligência ou o meio cultural, que não cede à argumentação lógica

Persecutórios, buscando prejudicar o paciente.

De referência: fatos ou comportamentos referem-se ao paciente ou têm um significado particular para ele (p. ex., o rádio fala com ou sobre ele).

De grandeza: importância ou poder exagerados.



Delírios

Bizarros

De controle

Completamente implausíveis (p. ex., chips implantados no cérebro por alienígenas).

Pensamentos (ou sentimentos) podem ser controlados, ouvidos, retirados ou inseridos por outros ou por forças externas.


Evolução histórica conceitual e dos Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticoscritérios diagnósticos

“Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce

(adolescência) e de curso crônico.

Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes por

serem episódicas, com volta completa à normalidade).

Base orgânica pressuposta, mas não definida.

Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a

longo prazo semelhante:

Kahlbaum ( 1869 ): catatonia

E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia

Emil Kraepelin (1856–1926)

Grupo das Esquizofrenias

(cisão entre pensamentos, emoções e comportamento)

Curso não necessariamente deteriorativo

Atenção para mecanismos psicológicos na formação dos sintomas:

Sintomas Fundamentais (ou primários):

Ambivalência / Associação frouxa de idéias

Afeto incongruente / Autismo Sintomas Acessórios (ou secundários):

Alucinação / Delírio

Eugen Bleuler (1857–1939)


Preocupação com a validação das formas de classificação a partir

de observações clínicas


Kurt Schneider (1887–1967)

Sintomas de 1a ordem: sem papel etiológico, mas de especial valor

na determinação diagnóstica.

Alucinação auditiva sob a seguinte apresentação: a .duas ou mais vozes que converssam entre si

b. vozes que fazem comentários sobre o paciente em terceira pessoa

c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento)

Intereferências no pensamento

Vivências de passividade

Percepção delirante

Evolução histórica do diagnósticoEvolução histórica do diagnóstico

Discordâncias entre continentes

• Projeto de diagnóstico US-UK (Cooper et al 1972)

• Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (OMS, 1973)

Movimento em busca de uniformização de conceitos, Movimento em busca de uniformização de conceitos,

homogeneização de critérios diagnósticoshomogeneização de critérios diagnósticos

Critérios diagnósticos operacionais (até DSM-IV e CID-10)

Entrevistas estruturadas (SCID)

EUA (até final da década de 60):

Influência Bleuler Ampliação e delimitação

Psicanálise frouxa de critérios

diagnósticos

DSM-IV

Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem

estar presentes com duração significativa, por período de

pelo menos um mês:

1. delírios;

2. alucinações;

3. discurso desorganizado;

4. comportamento amplamente desorganizado ou

catatônico;

5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia,

avolição);

DSM-IV

6. disfunções sociais, no trabalho e/ou no

estudo, denotando perdas nas habilidades

interpessoais e produtivas;

Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo

menos um mês, e do quadro deficitário ( sintomas

negativos, déficit funcional, etc.), por pelo menos seis

meses.

Curso heterogêneo:

•Pode haver deterioração progressiva, mas não

é a regra

• Mais de 50% de pacientes crônicos melhoram

a longo prazo (M. Bleuler, 1972)

• Estudos mais recentes: remissão em até 20%

Heterogeneidade clínica: subtipos

Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide / Catatônico /

Simples (?) / Indiferenciado / Residual

Com base na fisiopatologia:

Tipos I (sint. positivos) e II (sint. negativos) (Crow, 1980)

ESQUIZOFRENIA

Subtipos

Paranóide

Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os

seguintes critérios:

A. Preocupação com um ou mais delírios ou

alucinações auditivas freqüentes.

B. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente:

discurso desorganizado, comportamento

desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou

inadequado.

Desorganizado (Hebefrênica)

Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:

A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes: [1] discurso desorganizado [2] comportamento desorganizado [3] afeto embotado ou inadequado

B. Não são satisfeitos os critérios para Tipo Catatônico.

Catatônico

Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro

clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes sintomas:

[1] imobilidade motora evidenciada por cataplexia

(incluindo flexibilidade cérea ou estupor)

[2] atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada

por estímulos externos)

Catatônico

[3] extremo negativismo (uma resistência

aparentemente sem motivo a toda e

qualquer instrução, ou manutenção de uma

postura rígida contra tentativas de mobilização)

ou mutismo

[4] peculiaridades do movimento voluntário

evidenciadas por posturas (adoção voluntária de

posturas inadequadas ou bizarras,

movimentos estereotipados, maneirismo

proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes)

Residual

Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os

seguintes critérios:

A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e

comportamento amplamente desorganizado ou catatônico

proeminentes.

B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas

pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais

sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia,

presentes de forma atenuada (por ex., crenças

estranhas, experiências perceptuais incomuns).

Indiferenciado

Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que

satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são

satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide,

Desorganizado ou Catatônico.

Simples

Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas

progressivo, de conduta estranha, incapacidade para

atender às exigências da sociedade e declínio no

desempenho total.

Na classificação americana DSM-IV, a esquizofrenia simples

é considerada um transtorno de personalidade (transtorno

de personalidade esquizotípico).

CID – 10 (OMS) F20 Esquizofrenia

F20.0 Esquizofrenia paranóide

F20.1 Esquizofrenia hebefrênica

F20.2 Esquizofrenia catatônica

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

F20.4 Depressão pós-esquizofrênica

F20.5 Esquizofrenia residual

F20.6 Esquizofrenia simples

F20.8 Outra esquizofrenia

F20.9 Esquizofrenia, não especificada

Formas de evolução mais freqüentes em esquizofrenia

A

B

C

D

Diagnóstico diferencial da esquizofrenia

Transtornos Psiquiátricosepisódio depressivo com sintomas psicóticos

mania com sintomas psicóticos

outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atípicas, transtorno

esquizofreniforme, etc.

transtorno obsessivo-compulsivo

transtorno esquizoafetivo

farmacodependência: alcoolismo, maconha, alucinógenos, cocaína,

anorexígenos, etc.

transtornos de personalidade: paranóide, esquizóide, esquizotípico

Fatores que melhoram o prognóstico Início tardio e de forma aguda.

Boa adaptação pré-mórbida.

Sintomas afetivos e reativos.

Sintomas positivos.

Bom sistema de apoio social e familiar.

Fatores que pioram o prognóstico

Início precoce e insidioso.

Má adaptação pré-mórbida.

Isolamento social, autismo.

Sintomas negativos.

História familiar de esquizofrenia.

Episódios de reagudização sintomatológica.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

FATORES GENÉTICOS

FATORES AMBIENTAIS

Heterogeneidade etiológica é provável, com

múltiplos fatores envolvidos

Johnstone et al 1976

Alteração dopaminérgica?

A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligadas à potência do bloqueio de receptores

dopaminérgicos

Alterações neuroquímicasAlterações neuroquímicas

Hipótese de hiperdopaminergiaHipótese de hiperdopaminergia

“Os sintomas positivos da esquizofrenia estão

associados a um aumento da atividade

dopaminérgica cerebral” (Davis et al 1991)

Tratamento

Recomendações aos pacientes

Recaída é bastante comum

Uso inconstante da medicação

Reconhecer pródromos

Educar sobre as razões do uso da medicação

Alguns efeitos colaterais estão ligados à não

adesão ao tratamento correto

Antipsicóticos

CLASSIFICAÇÃO TÍPICOS

Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina,

Tioridazina

Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina,

Pimozida

ATÍPICOS

Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,

Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona

Tratamento farmacológico: Tratamento farmacológico: Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)

Efeitos agudos:

- Tranquilização

- Controle de agitação psicomotora / agressividade

Ao longo de dias / semanas:

- Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios

e confusão mental)

A médio / longo prazo:

- Prevenção de recaídas

Neurolépticos: Mecanismo de ação Neurolépticos: Mecanismo de ação básicobásico

Bloqueio de receptores D2

Via córtico–meso-límbica

Via nigro-estriatal

Efeitos colaterais motores dos Efeitos colaterais motores dos neurolépticos (bloqueio D2 estriatal)neurolépticos (bloqueio D2 estriatal)

Precoces – EEPs: Parkinsonismo

Acatisia

Distonia aguda

Via nigro-estriatal

Cronicamente: Discinesia tardia

Problemas associados ao tratamento Problemas associados ao tratamento antipsicótico convencionalantipsicótico convencional

1. Efeitos colaterais (EEPs e outros)

2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem até ser

agravados

3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até 30% dos

casos

ADVENTO DOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Abordagem familiar

Estratégias de educação / orientação para:

Diminuir índices de fatores estressantes

Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos,

curso e tratamento da doença

Como lidar com baixa aderência

Diminuição do estigma

Melhora na comunicação e apoio

Resolução de problemas do dia-a-dia

Diminuição de expectativas sobre o paciente

Eficácia comprovada empiricamente (Goldstein 1994)

Abordagens psicosociaisAbordagens psicosociais

Psicoterapias (não-interpretativas): Educação sobre doença e farmacoterapia; foco em problemas do

dia-a-dia

Terapeuta deve ser:

Suportivo / Assertivo e Direto / Tolerante e Flexível

Outras abordagens Reabilitação ocupacional e social

Treinamento de habilidades sociais

Abordagens cognitivo-comportamentais

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